‫מדרשת שירת‬ ‫חברון מדרשה תורנית לבנות‬ ‫מדרשת שירת‬ ‫מתחברים לאמהות‬ ‫מתחברים לאמהות‬ ‫עמותה ‪580395416‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫חלק זה ימולא ע"י התורם וישלח אלינו‬ ‫אשמח להשתתף בבניין חיים של תורה בדרכן של האמהות בעיר האבות חברון‬ ‫ש"ח‪ .‬יום חיוב‪ 5/20 :‬לחודש‬ ‫בתרומה חודשית בסך‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫סוג ח‪-‬ן‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫לכבוד‬ ‫חברון מדרשה תורנית לבנות‬ ‫עמותה ‪580395416‬‬ ‫שם‬ ‫כתובת‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫מספר טלפון‬ ‫בנק‬ ‫בנק‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫קוד המוסד‬ ‫סניף‬ ‫ש"ח‬ ‫סכום התרומה‬ ‫‪ .1‬ללא הגבלה‬ ‫תשלומים חודשיים‪ ,‬סה"כ‬ ‫‪ .2‬ב‬ ‫‪38329‬‬ ‫כתובת סניף‬ ‫(מס' זהות‪/‬ח"פ)‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ‬ ‫(שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק)‬ ‫כתובת‬ ‫רחוב‬ ‫מס'‬ ‫עיר‬ ‫טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫פלאפון‬ ‫נותן לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה חודשית בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם‬ ‫ש"ח‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫משפחה‬ ‫באמצעי מגנטי או רשימות ע"י מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‬ ‫פרטי‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪ /‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הוראה ממני‪ /‬מאיתנו בכתב לבנק ולמדשה לבנות "שירת חברון"(ע"ר) כמפרט להלן שתכנס לתוקף‪ ,‬יום‬ ‫עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול על פי הוראת דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה ‪/‬נהיה רשאים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שההודעה על כך תמסר על ידי‪/‬נו בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד‬ ‫החיוב‪.‬‬ ‫סוג הכרטיס‪ :‬ויזה‪/‬ישראכרט‬ ‫מספר הכרטיס‬ ‫ג‪.‬אהיה‪ /‬נהיה רשאים לבטל חיוב לא יותר מתשעים יום ממועד החיוב אם אוכיח‪ /‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי ‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלינו להסדירם עם המוטב‪.‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי‪ /‬לנו כי סכומי החיוב ע"פ הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪ /‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪.5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תיהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תעודת זהות (של בעל הכרטיס)‬ ‫(‪ 9‬ספרות)‬ ‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תיהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת‬ ‫החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪.7‬נא לאשר לעמותת מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪/‬ממנו‪.‬‬ ‫כתובת למשלוח קבלה‬ ‫סכום מועד החיוה ומועדו יקבע מעת לעת ע"י מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) עפ"י המסוכם היננינו‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם‬ ‫חתימה‬ ‫סוג ח‪-‬ן‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫ספח זה יש להחתים בבנק או לשלוח‬ ‫אלינו ואנו נשלח לבנק‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫לכבוד‬ ‫כתובת‬ ‫מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר)‬ ‫ת‪.‬ד ‪639‬‬ ‫קרית ארבע ‪90100‬‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫קוד המוסד‬ ‫‪38329‬‬ ‫טל'‪052-8990272 -‬‬ ‫קיבלנו הוראות מ‬ ‫רחוב‪/‬ת‪.‬ד‪/‬ד‪.‬נ‬ ‫מס'‬ ‫עיר‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון‬ ‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או רשימות שתציגו‬ ‫לנו מידי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם והכל בהתאם למפורט בשטר ההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנו לפנינו את ההראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תיהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא‬ ‫תתקבלנה הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון וכל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫משפחה‬ ‫פרטי‬ ‫בכבוד רב‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫נייד‬ ‫את הטופס ניתן לשלוח בדאר או בפקס למדרשה‬ ‫מדרשה לבנות "שירת חברון" (ע"ר) ת‪.‬ד ‪ 639‬קרית ארבע ‪90100‬‬ ‫טלפון‪ 052-8990272 -‬פקס‪E-mail: [email protected] 02-9960555-‬‬