‫תורם יקר! אנא שלח טופס זה באמצעות מעטפת תגוביינא המצורפת )בכנס העבר ישירות לנציג(‬ ‫‪03-6166614‬‬ ‫’הידברות‘ ת‪.‬ד‪ 4189 .‬פתח‪-‬תקוה טלפון‪:‬‬ ‫)שלוחה ‪(5‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫‪073-2221265‬‬ ‫הוראה לחיוב בכרטיס אשראי‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫שם‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫טל‘‪:‬‬ ‫ישוב‪:‬‬ ‫ת"ז‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫ש"ח‬ ‫מצ"ב המחאות על סך‪:‬‬ ‫ויזה‬ ‫נא לחייב את כרטיס אשראי‬ ‫דוא"ל‪:‬‬ ‫דינרס‬ ‫ישראכרט‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫בתוקף עד‪:‬‬ ‫מס‘ אשראי‬ ‫ש"ח‬ ‫בסכום חודשי של‪:‬‬ ‫חודשים‬ ‫למשך‬ ‫ש"ח‬ ‫סכום חד פעמי של‪:‬‬ ‫הוראה לחיוב באמצעות הוראת קבע בבנק*‬ ‫*באמצעי תשלום בנק‪ ,‬כל השדות הן שדות חובה למילוי‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מס' חשבון בבנק‬ ‫סניף‬ ‫לכבוד בנק‪:‬‬ ‫בנק‬ ‫קוד‬ ‫מוסד‪:‬‬ ‫מס' הסניף‪:‬‬ ‫‪.1‬אני‪/‬ו החת"מ‪:‬‬ ‫‪39183‬‬ ‫ת"ז‪:‬‬ ‫שם בעלי החשבון‬ ‫רח'‪:‬‬ ‫ישוב‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי ע"י "הידברות" כמפורט מטה בפרטי ההרשאה‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬נו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ול"הידברות" כמפורט להלן‪ ,‬שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם "הידברות" כמפורט להלן‪.‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ .6‬ל"הידברות" תהיה אפשרות‪ ,‬בתיאום מראש עם הלקוח‪ ,‬לגבות בסיום התקופה‪ ,‬סכום אשר יסוכם עם הלקוח וכן תקופה אשר גם היא תסוכם עם הלקוח מראש‪ ,‬ללא צורך בטופס הוראת‪-‬קבע חדשה‪.‬‬ ‫‪ .7‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב ההרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .8‬נא לאשר ל"הידברות" בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‬ ‫‪ .1‬סכום החיוב ומועדו יקבע מעת לעת ע"י "הדברות" ארגון לקרוב לבבות עפ"י )העקרונות לקביעתם(‬ ‫‪ .2‬פרטי החיוב‪) :‬סמן במשבצת המתאימה(‬ ‫‪₪60‬‬ ‫‪₪100‬‬ ‫‪₪120‬‬ ‫‪₪150‬‬ ‫‪₪180‬‬ ‫מס'‬ ‫תשלומים‪:‬‬ ‫לחייב בתאריך‪:‬‬ ‫‪ ₪260‬סכום אחר‬ ‫"הדברות" ארגון לקרוב לבבות מתחייב בזאת שלא למשוך מעבר לסכומים הרשומים בטופס זה‪.‬‬ ‫‪ 2‬לחודש‬ ‫‪10‬לחודש‬ ‫‪ 20‬לחודש‬ ‫‪ 30‬לחודש‬ ‫בהוראת הרבנים שליט"א ניתן לתרום מכספי מעשרות‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הידברות‪ -‬ארגון לקרוב לבבות )ע“ר(‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 4189‬מיקוד ‪ 49513‬פתח תקוה‬ ‫טל‘ ‪ ,073-2221205‬פקס‪073-2221265 :‬‬ ‫חתימת בעלי החשבון‪:‬‬ ‫אישור הבנק‬ ‫מס' חשבון בבנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫קוד‬ ‫מוסד‪:‬‬ ‫‪39183‬‬ ‫בנק‬ ‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח‪:‬‬ ‫קיבלנו הוראות מ_________________ לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מידי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק‬ ‫יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬ ‫שמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול‬ ‫בכתב ע“י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪ .‬אשור זה לא יפגע בהתחיבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫תאריך__________________________‬ ‫בנק________________________________‬ ‫מקור טופס זה על שני חלקיו ישלח לסניף הבנק העתק הימנו ימסר למשלם‪.‬‬ ‫סניף________________________________‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬