הוראה לחיוב בכרטיס אשראי הוראה לחיוב באמצעות הוראת קבע בבנק* אישור הבנ

‫תורם יקר! אנא שלח טופס זה באמצעות מעטפת תגוביינא המצורפת )בכנס העבר ישירות לנציג(‬
‫‪03-6166614‬‬
‫’הידברות‘ ת‪.‬ד‪ 4189 .‬פתח‪-‬תקוה טלפון‪:‬‬
‫)שלוחה ‪(5‬‬
‫פקס‪:‬‬
‫‪073-2221265‬‬
‫הוראה לחיוב בכרטיס אשראי‬
‫כתובת‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫טל‘‪:‬‬
‫ישוב‪:‬‬
‫ת"ז‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫ש"ח‬
‫מצ"ב המחאות על סך‪:‬‬
‫ויזה‬
‫נא לחייב את כרטיס אשראי‬
‫דוא"ל‪:‬‬
‫דינרס‬
‫ישראכרט‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫בתוקף עד‪:‬‬
‫מס‘ אשראי‬
‫ש"ח‬
‫בסכום חודשי של‪:‬‬
‫חודשים‬
‫למשך‬
‫ש"ח‬
‫סכום חד פעמי של‪:‬‬
‫הוראה לחיוב באמצעות הוראת קבע בבנק*‬
‫*באמצעי תשלום בנק‪ ,‬כל השדות הן שדות חובה למילוי‬
‫קוד מסלקה‬
‫סוג חשבון‬
‫מס' חשבון בבנק‬
‫סניף‬
‫לכבוד בנק‪:‬‬
‫בנק‬
‫קוד‬
‫מוסד‪:‬‬
‫מס' הסניף‪:‬‬
‫‪.1‬אני‪/‬ו החת"מ‪:‬‬
‫‪39183‬‬
‫ת"ז‪:‬‬
‫שם בעלי החשבון‬
‫רח'‪:‬‬
‫ישוב‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי ע"י "הידברות" כמפורט מטה בפרטי ההרשאה‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬נו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ול"הידברות" כמפורט להלן‪ ,‬שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם "הידברות" כמפורט להלן‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ .6‬ל"הידברות" תהיה אפשרות‪ ,‬בתיאום מראש עם הלקוח‪ ,‬לגבות בסיום התקופה‪ ,‬סכום אשר יסוכם עם הלקוח וכן תקופה אשר גם היא תסוכם עם הלקוח מראש‪ ,‬ללא צורך בטופס הוראת‪-‬קבע חדשה‪.‬‬
‫‪ .7‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב ההרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .8‬נא לאשר ל"הידברות" בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫‪ .1‬סכום החיוב ומועדו יקבע מעת לעת ע"י "הדברות" ארגון לקרוב לבבות עפ"י )העקרונות לקביעתם(‬
‫‪ .2‬פרטי החיוב‪) :‬סמן במשבצת המתאימה(‬
‫‪₪60‬‬
‫‪₪100‬‬
‫‪₪120‬‬
‫‪₪150‬‬
‫‪₪180‬‬
‫מס'‬
‫תשלומים‪:‬‬
‫לחייב בתאריך‪:‬‬
‫‪ ₪260‬סכום אחר‬
‫"הדברות" ארגון לקרוב לבבות מתחייב בזאת שלא למשוך מעבר לסכומים הרשומים בטופס זה‪.‬‬
‫‪ 2‬לחודש‬
‫‪10‬לחודש‬
‫‪ 20‬לחודש‬
‫‪ 30‬לחודש‬
‫בהוראת הרבנים שליט"א ניתן לתרום מכספי מעשרות‬
‫תאריך‪:‬‬
‫לכבוד‬
‫הידברות‪ -‬ארגון לקרוב לבבות )ע“ר(‬
‫ת‪.‬ד ‪ 4189‬מיקוד ‪ 49513‬פתח תקוה‬
‫טל‘ ‪ ,073-2221205‬פקס‪073-2221265 :‬‬
‫חתימת בעלי החשבון‪:‬‬
‫אישור הבנק‬
‫מס' חשבון בבנק‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫קוד‬
‫מוסד‪:‬‬
‫‪39183‬‬
‫בנק‬
‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח‪:‬‬
‫קיבלנו הוראות מ_________________ לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מידי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק‬
‫יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬
‫שמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול‬
‫בכתב ע“י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪ .‬אשור זה לא יפגע בהתחיבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬
‫תאריך__________________________‬
‫בנק________________________________‬
‫מקור טופס זה על שני חלקיו ישלח לסניף הבנק העתק הימנו ימסר למשלם‪.‬‬
‫סניף________________________________‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬