הורידו את טופס בקשת המלגה

‫צבא‬
‫מנהלת‬
‫לישראל‬
‫"עתידים"‬
‫ההגנה‬
‫‪30-300-1995‬‬
‫טלפון‬
‫טלפוני‪:‬‬
‫מענה‬
‫שעות‬
‫‪ ,39:33-53:33‬וגם ‪56:33-58:33‬‬
‫עבור שנת הלימודים תשע"ה‬
‫מועמד יקר‪,‬‬
‫הנדון ‪ :‬בחינת זכאותך למלגת "עתידים" לשנת הלימודים הבאה ‪ -‬תשע"ה‬
‫שלום רב‪,‬‬
‫‪ .1‬שים לב‪ ,‬מכתב זה אינו מאשר קבלה ל"עתידים"‪ ,‬אלא רק פתיחת ההליך לבקשת מלגה‪ .‬יש למלא טופס‬
‫זה ולשלוח אותו בצירוף המסמכים המפורטים בהמשך‪ .‬ללא מילוי טופס זה והגשתו בזמן‪ ,‬לא נוכל לדון‬
‫בבקשת ך למלגה‪ ,‬ולא נאפשר להגיש מסמכים במועד מאוחר יותר מהמפורט בסעיף הבא‪ .‬זכאותך למלגה‬
‫מותנית בקבלתך ל"עתידים"‪.‬‬
‫‪ .2‬תאריכי הגשת המסמכים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫מסמכים אשר יוגשו עד לתאריך ה‪ 18.8.1.-‬יעלו לוועדה אשר תתכנס בחודש נובמבר ‪.2014‬‬
‫‪‬‬
‫בקשות מלגה שלא עלו לועדה הראשונה עקב הגשה מאוחרת‪ ,‬ידונו בועדה מאוחרת שתתכנס‬
‫בחודש דצמבר ‪.2014‬‬
‫‪‬‬
‫הזכאות למלגות שיאושרו תחל מחודש *אוקטובר ‪ 4102‬ובכפוף להשתתפותך בתוכנית‪*(.‬צוות‬
‫מלגות‪ -‬רשאי לשנות את התאריכים הנ"ל בהתאם לצרכי המערכת)‪ .‬המלגות שיאושרו בועדה‬
‫המאוחרת יכנסו לחשבון הבנק בניכוי חודש אחד מהזכאות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שים לב‪ -‬לא יידונו כלל בקשות מלגה שיתקבלו במנהלת "עתידים" לאחר ‪! 11.29.021.‬‬
‫‪ .3‬המכתב להלן מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך פונה לשני המינים כאחד‪.‬‬
‫‪ .4‬לקראת שנת הלימודים תשע"ה תיבחן זכאותך למלגה לשנת תשע"ה‪ ,‬בהתאם לנתוניך האישיים‪ .‬אנא קרא‬
‫בעיון מסמך זה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫לצורך בחינת זכאותך למלגת קיום הינך מתבקש למלא בטופס המצורף למכתב זה פרטים אישיים אודות מצבך‬
‫הכלכלי‬
‫ולצרף‬
‫מסמכים‬
‫התומכים‬
‫בכך‪,‬‬
‫כפי‬
‫שיפורט‬
‫בהמשך‪.‬‬
‫(את הטופס יש למלא גם אם הנך מוותר‪/‬ת על זכאותך למלגה ‪ -‬זאת לצורך עדכון פרטיך האישיים במאגר‬
‫המידע של תוכנית "עתידים")‪.‬‬
‫‪ .6‬אם יש לך אח‪/‬אחות הלומדים או מועמדים לתוכנית עתידים הצבאיות – ניתן להגיש את בקשת המלגה פעם‬
‫אחת בלבד עבור כולכם‪* .‬אלא אם כן אותו אח‪ /‬אחות נשואים – אז נדרשים להגיש כל אחד בנפרד‪.‬‬
‫‪ .7‬להלן רשימת המסמכים והאישורים הנדרשים ‪( :‬ללא מסמכים אלו לא תבחן בקשתך)‬
‫‪‬‬
‫תדפיס עובר ושב של כל חשבונות הבנק של הוריך לתקופה של שלושת החודשים האחרונים (במידה‬
‫וקיים יותר מחשבון בנק אחד להורים יש לשלוח את כל התדפיסים מכל החשבונות של ההורים)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫צילום של תעודת הזהות וספח תעודת הזהות של אחד ההורים‪ ,‬בו רשומים ילדיו (את‪/‬ה ואחיך)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫טופס אימות פרטים אישיים שעליך למלא ‪ 4 -‬עמודים‪ ,‬מצורף בהמשך המכתב‪.‬‬
‫‪‬‬
‫יש למלא טופס פרטי חשבון בנק ולצרף אסמכתא מהבנק – מצורף בסוף הטופס‪.‬‬
‫[בניגוד לכתוב בטופס‪ ,‬אין להחתים בבנק אלא לצרף אסמכתא מהבנק בו מודפסים פרטיך (שם‪ ,‬ת"ז)‬
‫ופרטי החשבון‪( .‬טופס פתיחת חשבון‪ /‬עובר ושב וכו'‪])..‬‬
‫‪‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מצורפת בזאת לשימושך טבלה המפרטת את רשימת המסמכים הדרושים במקרים שונים‬
‫(עליך לעיין בטבלה ולבדוק מה רלוונטי לגביך)‪.‬‬
‫חשוב להבהיר‪ :‬רק טופס מלגה מלא הכולל את כל המסמכים הנדרשים לעיל ידון בועדה‪.‬‬
‫‪ .8‬את המסמכים יש לשלוח באחת הדרכים המפורטות להלן‪:‬‬
‫ב‪.‬‬
‫בדואר אלקטרוני‪ -‬ניתן להעביר את בקשות המלגה סרוקות‪ ,‬בצירוף כלל המסמכים המפורטים לעיל‪,‬‬
‫בדוא"ל לכתובת‪( [email protected] :‬בכל פניה במייל יש לציין שם מלא ומס' ת"ז של הפונה)‬
‫חשוב‪ :‬במידה ושלחת טפסים – ולא קיבלת אישור על כך עד חודש מיום השליחה אנא שלח מייל‬
‫לכתובת‪ [email protected] -‬כדי לוודא את קבלת הטפסים‪( .‬בכל פניה במייל יש לציין שם מלא‬
‫ומס' ת"ז של הפונה)‬
‫ג‪.‬‬
‫בדואר רשום בלבד (לא ייבחנו בקשות שישלחו בפקס)‪:‬‬
‫דואר רשום‪ -‬עבור‪ :‬מנהלת "עתידים"‪ :‬צוות‬
‫מלגות‪ ,‬ת‪.‬ד ‪012.1‬‬
‫ת"א ‪.01012‬‬
‫חשוב‪ :‬במידה ושלחת טפסים – ולא קיבלת אישור על כך מצוות מלגות עד חודש מיום השליחה‬
‫אנא שלח מייל לכתובת‪ [email protected] -‬כדי לוודא את קבלת הטפסים‪( .‬בכל פניה במייל יש‬
‫לציין שם מלא ומס' ת"ז של הפונה)‬
‫‪ .9‬אם יחול שינוי בנתוניך האישיים‪/‬משפחתיים‪/‬כלכליים בין מועד משלוח המסמכים לבין מועד הועדה‪ -‬נא‬
‫עדכן בהתאם את צוות מלגות במנהלת "עתידים"‪.‬‬
‫‪ .10‬נדגיש‪ ,‬כי הזכאות לקבלת מלגת קיום מתוכנית "עתידים" נבחנת בכל שנה מחדש והקריטריונים לזכאות לקבלת‬
‫מלגה עשויים להשתנות משנה לשנה‪.‬‬
‫‪ .11‬הערה חשובה‪ -‬עלייך לשמור אסמכתא‪ /‬אישור (רצוי עם תאריך) המעיד על כך ששלחת את המסמכים‬
‫למנהלת "עתידים" (במקרה של אי הגעת המסמכים‪ ,‬בחינת המלגה שלך תהיה מותנית בהצגת‬
‫האסמכתא‪ /‬האישור על כך ששלחת)‪.‬‬
‫‪ .12‬הדרך של מדור מלגות לשמור קשר עם הסטודנטים הינה באמצעות הדואר האלקטרוני (הרשום מטה)‪.‬‬
‫חשוב לציין‪ ,‬שבאחריותך לבדוק כי כתובת הדואר האלקטרוני שלך מעודכנת במערכות "עתידים"‪.‬‬
‫‪ .13‬דרכי התקשרות‪ :‬לשאלות והבהרות נוספות ניתן לפנות למנהלת "עתידים"‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫בכתובת הדוא"ל‪ ,[email protected] :‬נשמח לסייע ולהשיב לכל מייל שיישלח‪( .‬בכל פניה‬
‫במייל יש לציין שם מלא ומס' ת"ז של הפונה)‬
‫ב‪.‬‬
‫באמצעות מוקד טלפוני שמספרו‪03-7335991 :‬‬
‫בימים א'‪-‬ה'‪ ,‬המענה ניתן בין השעות‪ 09:00-10:00 :‬וגם ‪.11:00-18:00‬‬
‫‪ .14‬בברכה‪,‬‬
‫צוות מלגות‪ ,‬מנהלת "עתידים"‬
‫סוג אישור‬
‫המקרה‬
‫הערות‬
‫אין להעביר תלושים עם תוספות‬
‫שכר חד‪-‬פעמיות כמו‪ :‬דמי הבראה‪,‬‬
‫‪ 4‬תלושי שכר של ארבעת החודשים אחרונים של כל אחד מההורים‬
‫‪ .1‬הורים שכירים‬
‫ביגוד‪ ,‬או בונוסים‪.‬‬
‫במקרה שיש באחד התלושים‬
‫תוספת חד‪-‬פעמית‪ ,‬יש להביא‬
‫תלוש אחר‪.‬‬
‫יש להמציא דו"ח תשומת מס‬
‫דו"ח שומת מס ממס הכנסה (על שנת ‪)2013‬‬
‫‪ .0‬במקרה ויש הורים‬
‫ממס הכנסה לשנת המס‬
‫הקודמת (‪ .)2013‬במידה והדו"ח‬
‫לשנה האחרונה עדיין אינו מוכן‪,‬‬
‫עצמאיים‬
‫אין צורך להעביר דו"חות ישנים‬
‫משנים קודמות‪ .‬יש להמתין‬
‫לקבלת הדו"ח של השנה‬
‫האחרונה ולצרפו כשמתקבל‪.‬‬
‫עליך להביא מסמכים מביטוח לאומי‪:‬‬
‫‪ .3‬במקרה של הורה‬
‫מובטל ‪ /‬אם שהיא‬
‫א‪" .‬אישור מעמד לא עובד"‬
‫יש לוודא כי דמי האבטלה‬
‫ב‪" .‬אישור זכאות לגמלה" ‪ /‬במידה וההורה המובטל מקבל דמי‬
‫שבכוונתכם לשלוח ניתנו‬
‫עקרת בית‬
‫אבטלה יש לשלוח אישור מביטוח לאומי לגביי גובה דמי האבטלה‬
‫עבור חודש שלם‬
‫עבור שלושת החודשים האחרונים‪( .‬על כל חודש להכיל לפחות ‪21‬‬
‫(מעל ‪ 01‬יום)‪.‬‬
‫יום)‬
‫א‪ .‬אישור מביטוח לאומי על גובה קצבת השארים‪.‬‬
‫‪ ..‬במקרה של יתמות‬
‫ב‪ .‬במידה ומתקבלת קצבת שארים נוספת ממקום העבודה או מגורם‬
‫מאחד ההורים‬
‫אחר‪ -‬יש לציין זאת ולצרף אישור על גובה הקצבה (שלושה תלושי‬
‫שכר מעודכנים של גובה הקצבה)‪.‬‬
‫במידה וההורה שאתה מתגורר עמו נישא בשנית‪ -‬יש להעביר מכתב‬
‫הסבר על בן הזוג של ההורה עמו אתה גר‪:‬‬
‫‪ .1‬במקרה וההורה‬
‫שאתה גר עמו‬
‫נשוי בשנית‬
‫א‪.‬‬
‫מה עיסוקו‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ת"ז וספח ילדים של בן הזוג‬
‫נוספים עבור בן הזוג‬
‫ג‪.‬‬
‫תדפיס חשבון בנק של בן הזוג של שלושה חודשים אחרונים‪.‬‬
‫לאחר בחינת התיק‬
‫ד‪.‬‬
‫יש לפרט על ילדיו של בן הזוג (גיל‪ ,‬עיסוק מקום מגורים ‪,‬דמי‬
‫שים לב‪ -‬ידרשו מסמכים‬
‫מזונות וכו')‬
‫‪ .0‬במקרה שמקור‬
‫פרנסת ההורה הוא‬
‫גמלה‪/‬קצבה מביטוח‬
‫לאומי ‪/‬פנסיה‬
‫יש לצרף‪:‬‬
‫במידה וההורה עובד‬
‫בנוסף לקצבה‪ /‬הגמלה ‪/‬‬
‫א‪.‬‬
‫אישור על גובה הקצבה‪ /‬הגמלה מביטוח לאומי‪ /‬תלושי פנסיה של‬
‫שלושת החודשים האחרונים‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫אישור מביטוח לאומי שנקרא "אישור מעמד לא עובד"‪.‬‬
‫הפנסיה‪:‬‬
‫יש לשלוח ‪ 4‬תלושי שכר‬
‫עבור ארבעה חודשים‬
‫אחרונים ממקום עבודתו‪.‬‬
‫‪ ‬צילום תעודת גירושין‪/‬ת‪.‬ז (כולל את הספח בת‪.‬ז שבו רואים שמצב‬
‫ההורה הוא "גרוש")‬
‫‪ .7‬במקרה של הורים‬
‫גרושים‬
‫‪ ‬אישור על גובה דמי המזונות המשולם ע"י ההורה הנוסף‪.‬‬
‫או מביטוח לאומי או צילום של החלק הרלוונטי בהסכם הגירושין‪.‬‬
‫‪ ‬אין צורך להציג מסמכים עבור ההורה שאינך מתגורר עימו‪.‬‬
‫במידה ואין תשלומי מזונות יש‬
‫לשלוח את החלק הרלוונטי‬
‫בהסכם הגירושין או אישור‬
‫מביטוח לאומי שההורה לא‬
‫מקבל מזונות‪.‬‬
‫‪ ‬אישור מביטוח לאומי המעיד על גובה אחוזי נכות וגובה קצבת הנכות‬
‫‪ .8‬במקרה נכות של‬
‫אחד ההורים או אחד‬
‫בשלושה חודשים האחרונים‪.‬‬
‫‪ ‬במידה וקצבת הנכות שההורה מקבל היא קצבת שיקום ממשרד‬
‫האחים‬
‫הבטחון‪ ,‬יש לצרף שלושה תלושי קצבה אחרונים‪.‬‬
‫‪ ‬עבור הורה נכה‪ -‬יש להציג אישור "מעמד לא עובד" מביטוח לאומי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫צילום של תעודת הנישואין או צילום תעודת זהות ‪+‬הספח – בו‬
‫כתובים פרטי הבעל ‪ /‬האשה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חוזה שכירות של הדירה שבה מתגורר הזוג הנשוי או פרטים לגבי‬
‫הדיור של הזוג הנשוי (אם גרים בבית בבעלותם – האם יש‬
‫משכנתא? אם כן – יש להביא אישור על גובהה המשכנתא‬
‫המשולמת כל חודש)‬
‫‪‬‬
‫פרטים על עבודת בן הזוג‪:‬‬
‫*במידה ובן הזוג עובד‪ -‬יש לציין במה עובד ולשלוח תלושי שכר‬
‫עבור ארבעה חודשים אחרונים ממקום העבודה של בן הזוג‪.‬‬
‫‪ .9‬במקרה של עתודאי‬
‫*במידה ובן הזוג סטודנט‪ -‬יש לשלוח אישור לימודים על כך ממוסד‬
‫נשוי‬
‫הלימודים של בן הזוג‪.‬‬
‫אין צורך במסמכים של הורי‬
‫הסטודנט או המועמד הנשוי‪.‬‬
‫*במידה ובן הזוג אינו עובד יש לשלוח שני אישורים מביטוח לאומי‬
‫שנקראים "אישור מעמד לא עובד"‪ ,‬ואישור "אי זכאות לגמלה"‪.‬‬
‫*במידה ובן הזוג מקבל קצבה מביטוח לאומי יש לשלוח אישור‬
‫לגבי גובה הקצבה שהנ"ל מקבל עבור שלושת החודשים האחרונים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫במידה ויש לזוג חשבון משותף יש להביא תדפיס חשבון בנק של‬
‫הזוג הנשוי של שלושה חודשים אחרונים‬
‫‪‬‬
‫במידה ולבני הזוג יש חשבונות נפרדים‪ -‬יש לשלוח תדפיס של כל‬
‫אחד מהם‪.‬‬
‫‪ .12‬במידה והנך בוגר‬
‫תכנית נעל"ה‬
‫‪‬‬
‫במידה ולזוג הנשוי יש ילדים‪ -‬יש לציין את הגילאים שלהם‪.‬‬
‫‪‬‬
‫יש למלא את טופס אימות פרטים אישיים ולציין כי הינך בוגר תוכנית‬
‫כל זאת במידה ומשפחתך‬
‫נעל"ה‪.‬‬
‫אינה בארץ‪ .‬במידה‬
‫‪‬‬
‫אישור שהינך בוגר תוכנית נעל"ה‪.‬‬
‫ומשפחתך בארץ אז אינך‬
‫‪‬‬
‫תדפיס חשבון הבנק שלך לשלושת החודשים האחרונים‪.‬‬
‫צילום ת‪.‬ז של הסטודנט‪.‬‬
‫נחשב סטודנט בודד ועליך‬
‫לשלוח את כל המסמכים‬
‫של הוריך כמו כל סטודנט‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אישור ממזכירות הקיבוץ או הגזבר על גובה התקציב המשפחתי‬
‫החודשי או ארבעה תלושי משכורת לכל הורה במקרה של קיבוץ‬
‫מופרט‪.‬‬
‫‪‬‬
‫יש להציג מסמך שמקביל לע"וש (תקציב חודשי‪ /‬דוח שעון‪/‬‬
‫חשבונית‪ /‬חשבשבת) עבור ‪ 3‬חודשים אחרונים‪.‬‬
‫‪ .11‬במידה והנך בן קיבוץ‬
‫‪‬‬
‫התייחסות הקיבוץ לגבי תשלום (או אי תשלום) שכר הלימוד של‬
‫הסטודנט‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הצהרה של הקיבוץ לגבי חסכונות של ההורים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫התייחסות הקיבוץ למענק העתודאי המועבר מצה"ל – האם מועבר‬
‫אליך או אל הקיבוץ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫התייחסות של הקיבוץ לגבי חובות של הסטודנט לקיבוץ לאחר‬
‫הלימודים והשירות‬
‫‪‬‬
‫‪ .10‬במידה והנך מנותק‬
‫‪‬‬
‫קשר מהוריך‬
‫הצהרה מעורך דין שבה כתוב‪" :‬קיים ניתוק קשר כללי בין הסטודנט‬
‫להוריו"‪.‬‬
‫סטודנט שיש בינו לבין הוריו‬
‫מכתב הסבר מפורט על המצב בבית – האם קיימת תמיכה כלכלית‪,‬‬
‫ניתוק קשר כלכלי לא יחשב‬
‫מערכת יחסים בין הסטודנט ההורים והאחים‪ ,‬היכן הסטודנט‬
‫כסטודנט בודד‪.‬‬
‫מתגורר וכדומה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אין צורך בהעברת מסמכי ההורים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫יש לציין זאת ולצרף אישור על כך ממוסד הלימוד (כמו כן יש לציין‬
‫על האישור להכיל את‬
‫הפרטים הבאים‪ :‬סוג התואר‪,‬‬
‫‪ .13‬במידה ואחד האחים‬
‫במשפחה הינו‬
‫סטודנט‬
‫מסלול הלימוד‪ ,‬מספר נקודות‬
‫לאיזה תואר לומד האח‪ -‬ראשון‪/‬שני‪)...‬‬
‫הזכות לסמסטר וגובה השכ"ל‬
‫המשולם‪ .‬במידה והסטודנט‬
‫מקבל מלגה או סיוע מגורם‬
‫כלשהו‪ -‬יש לציין זאת‪.‬‬
‫‪ .1.‬במידה ואחד האחים‬
‫הוא חייל‪/‬ת בשירות‬
‫צילום תעודת חוגר‪ /‬תלוש משכורת‪ /‬אישור מקצין העיר‪.‬‬
‫חובה או בשירות‬
‫חובה ולא בקבע‪.‬‬
‫לאומי‬
‫‪ .11‬במידה ואחד האחים‬
‫משתייך לתכנית‬
‫יש לציין זאת בטופס‬
‫"עתידים"‬
‫‪ .10‬במידה והמשפחה‬
‫משלמת משכנתא‬
‫כל זאת במידה והאח הוא חייל‬
‫יש לציין זאת ולצרף אישור על גובה ההחזר החדשי‬
‫(כגון תדפיס בנק – בו רואים את ההורדה של המשכנתא כל חודש)‬
‫‪ .17‬במידה והמשפחה‬
‫מתגוררת בשכירות‬
‫יש לצרף חוזה שכירות‪.‬‬
‫‪ .18‬במידה ולמשפחה‬
‫בעלות על דירה‬
‫יש לצרף חוזה שכירות‬
‫נוספת מושכרת‬
‫‪ .19‬במידה והסטודנט‬
‫יש לצרף צילום של חוזה השכירות‪.‬‬
‫מתגורר בשכירות‬
‫בניגוד לכתוב בטופס‪ ,‬אין להחתים‬
‫‪ .02‬במידה והינך משתייך‬
‫למסלול "פעמי‬
‫יש למלא טופס פרטי חשבון בנק ולצרף אסמכתא מהבנק‪.‬‬
‫עתידים" או ל"מכינה‬
‫מצורף בסוף הטופס‬
‫הקדם אקדמית"‬
‫בבנק אלא לצרף אסמכתא מהבנק‬
‫בו מודפסים פרטיך (שם‪ ,‬ת"ז)‬
‫ופרטי החשבון‪( .‬טופס פתיחת‬
‫חשבון‪ /‬עובר ושב וכו'‪)..‬‬
‫צבא‬
‫מנהלת‬
‫ההגנה‬
‫לישראל‬
‫"עתידים"‬
‫‪30-300-1995‬‬
‫טלפון‬
‫טלפוני‪:‬‬
‫מענה‬
‫שעות‬
‫‪ ,39:33-53:33‬וגם ‪56:33-58:33‬‬
‫עבור שנת הלימודים תשע"ה‬
‫טופס אימות פרטים אישיים‬
‫(עבור עתודאים או סטודנטים במסלול פעמי עתידים או תלמידי המכינה)‬
‫*יש למלא את כל סעיפי הטופס‪.‬‬
‫טופס שיתקבל לא מלא או לא חתום ‪ -‬לא ייבדק‪ ,‬ולא תבחן הזכאות למלגה‪.‬‬
‫אין לשנות ‪ /‬לערוך את הטופס בשום צורה!‬
‫מסלול (נא לסמן בעיגול את המסלול אליו אתה משתייך)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ליבה (עתודה אקדמית)‬
‫‪‬‬
‫פעמי עתידים‬
‫‪‬‬
‫הוראת המדעים והאנגלית‬
‫‪‬‬
‫מכינה‬
‫מקצוע לימוד‪_________________:‬‬
‫מוסד לימודים‪__________________:‬‬
‫שנה אקדמית – נא לסמן בעיגול‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ראשונה‬
‫‪‬‬
‫שנייה‬
‫‪‬‬
‫רביעית‬
‫‪‬‬
‫אחר (נא לפרט)‪_____________:‬‬
‫שלישית‬
‫פרטים אישיים‪:‬‬
‫שם משפחה‪ _______________ :‬שם פרטי‪_________________ :‬‬
‫מס' ת‪.‬ז‪_________________ :.‬‬
‫מס' טל' בבית‪______________ :‬‬
‫מס' אישי‪________________ :‬‬
‫מס' טל' נייד אישי‪_______________ :‬‬
‫מס טלפון של אחד ההורים‪ :‬אבא ‪ /‬אמא ______________________‬
‫תאריך לידה _______‪ ____/____/‬ארץ לידה _______________ שנת עליה ________‬
‫דובר שפה נוספת (מלבד עברית‪ ,‬אנגלית וערבית)‪__________________________ :‬‬
‫דובר אנגלית ברמת שפת אם‪ :‬כן ‪ /‬לא‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪4‬‬
‫כתובת אימייל = הדרך שלנו ליצור איתך קשר!‬
‫יש לציין שכתובת המייל היא הדרך היחידה בה נתקשר איתך לגבי בקשת המלגה שלך‬
‫לכן אנא מסור כתובת מייל עדכנית שבה הינך זמין באופן קבוע (כמו כן אנא בדוק את‬
‫כתובת המייל שלך בתקופה של בקשת המלגה שלך)‬
‫[email protected]_____________________________‬
‫כתובת מגורים‪:‬‬
‫עיר‪__________________ :‬‬
‫מיקוד‪____________ :‬‬
‫רח'‪____________________:‬‬
‫מס' בית‪_______ :‬‬
‫ת‪.‬ד‪_____________ .‬‬
‫פרטים על בני המשפחה‪:‬‬
‫קרבה‬
‫שם מלא‬
‫גיל‬
‫מצב משפחתי‬
‫(רווק‪/‬נשוי)‬
‫מקצוע‬
‫עיסוק (בפועל)‬
‫אב‬
‫אם‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫* האם אתה בן‪/‬בת בכור ? כן ‪ /‬לא (הקף בעיגול)‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪4‬‬
‫פרטים על דיור המשפחה (סמן ‪ V‬במקום המתאים)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫משפחתי מתגוררת בדירה שבבעלותה‪ .‬מס' החדרים בדירה‪( _____ :‬כולל הסלון לדוגמא‪2 -‬‬
‫חדרי שינה ‪ +‬סלון = ‪ 3‬חדרים)‬
‫‪‬‬
‫למשפחתי אין בעלות על דירה ואנו מתגוררים בשכירות (יש לצרף חוזה שכירות)‪.‬‬
‫מס' החדרים בדירה‪( _____ :‬כולל הסלון לדוגמא‪ 2 -‬חדרי שינה ‪ +‬סלון = ‪ 3‬חדרים)‬
‫‪‬‬
‫למשפחתי‬
‫בעלות‬
‫על‬
‫דירה‬
‫נוספת‬
‫לא‬
‫מושכרת‪/‬‬
‫מושכרת‬
‫(יש‬
‫להקיף‬
‫בעיגול)‬
‫(במידה והדירה מושכרת יש לצרף צילום של חוזה השכירות)‪.‬‬
‫פרטים על רכבים (סמן ‪ V‬במקום המתאים)‪:‬‬
‫(דוגמא‪ :‬סוג הרכב‪ :‬סוזוקי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מודל‪ :‬בלנו‪/‬סוויפט‪.‬‬
‫שנת יצור‪)'97 :‬‬
‫בבעלות משפחתי רכב פרטי‪ .‬סוג הרכב‪_______________ :‬‬
‫מודל‪_________ :‬‬
‫שנת ייצור‪_______ :‬‬
‫‪‬‬
‫בבעלות משפחתי רכב פרטי נוסף‪ .‬סוג הרכב‪ ___________ :‬מודל‪__________ :‬‬
‫שנת ייצור‪_______ :‬‬
‫‪‬‬
‫בבעלותי רכב אישי ‪ /‬אופנוע‪ .‬סוג הרכב‪ ____________ :‬מודל‪____________ :‬‬
‫שנת ייצור‪________ :‬‬
‫‪‬‬
‫במידה ובשימוש המשפחה רכב ממקום העבודה של אחד ההורים יש לציין זאת‪:‬‬
‫סוג הרכב‪__________ :‬‬
‫יש‪/‬אין‪.‬‬
‫מודל‪ ____________ :‬שנה‪________:‬‬
‫פרטים על דיור אישי – בזמן הלימודים (סמן ‪ V‬במקום המתאים)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫במהלך שנת הלימודים תשע"ה אני אתגורר בבית משפחתי ‪ /‬קרובי משפחה‪( .‬יש להקיף‬
‫בעיגול)‬
‫‪‬‬
‫במהלך שנת הלימודים תשע"ה אני אתגורר במעונות (יש לציין את גובה התשלום החודשי‬
‫בגין השימוש במעונות)‪ ₪ ___________ :‬לחודש‪.‬‬
‫‪‬‬
‫במהלך שנת הלימודים הבאה (תשע"ה) אני אתגורר בדירה שכורה (יש לצרף חוזה שכירות בו‬
‫מופיע גובה התשלום החודשי)‪.‬‬
‫פרטים על מימון שכר לימוד לשנת הלימודים תשע"ה‬
‫‪‬‬
‫(הקף בעיגול)‪:‬‬
‫עבור שנת הלימודים תשע"ה קיבלתי ‪ /‬אקבל מלגות נוספות מלבד עתודה ו"עתידים"‪:‬‬
‫כן ‪ /‬לא‪ .‬אם כן פרט‪______________________________________________ :‬‬
‫‪‬‬
‫אני משתייך ‪ /‬איני משתייך לתכנית נוספת במסגרת העתודה האקדמית של צה"ל‬
‫("פסגות" או "ברקים" וכו')‪ ,‬שם התכנית‪.______________ :‬‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪4‬‬
‫הערות על מצבי הכלכלי‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________‪.‬‬
‫הנני‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מעוניין‪/‬ת במלגה‪.‬‬
‫לא מעוניין‪/‬ת במלגה‪.‬‬
‫הצהרת מבקש המלגה‪:‬‬
‫‪ ‬הנני מצהיר‪/‬ה שכל הפרטים שמסרתי לעיל הנם נכונים ומלאים‪.‬‬
‫‪ ‬הנני מתחייב לעדכן את מנהלת "עתידים" בשינויים שיחולו במצבי‬
‫המשפחתי או בנתוני הכלכליים‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ויופסקו לימודיי (ביוזמתי או ביוזמת צה"ל ‪/‬המוסד האקדמי) הנני‬
‫מתחייב להודיע על כך למנהלת עתידים באופן מיידי‪.‬‬
‫‪ ‬הנני מתחייב להודיע למנהלת עתידים אודות מלגות המתקבלות אשר איני‬
‫זכאי‪/‬ת להן וידוע לי כי צה"ל רשאי לנקוט בכל האמצעים על מנת לגבות‬
‫תשלומים אלו בחזרה‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים ו‪/‬או העלמת פרטים מהווה עבירה‬
‫פלילית‪ ,‬אשר תגרום לשלילת זכותי לקבל סיוע ו‪/‬או להפסקת הכשרתי‬
‫בתכנית "עתידים"‪ ,‬ולהחזרת כספי המלגות‪ ,‬והכל בהתאם לדעת רשויות‬
‫הצבא‪.‬‬
‫שם מלא‪____________________ :‬‬
‫תאריך‪______/______/________ :‬‬
‫חתימה‪_____________________ :‬‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪4‬‬