ANGELIN DOMSKI SKLAD Dijaškega doma Tabor Vidovdanska 7 1000 Ljubljana VLOGA ZA PODPORO IZ ANGELINEGA DOMSKEGA SKLADA 1. PODATKI O PROSILCU: Priimek in ime:_______________________________________ Datum rojstva: _________ Naslov stalnega bivališča: ______________________________ Številka pošte: _________ Šola in razred: _______________________________________ Vzgojna skupina: _______ 2. PODATKI O ČLANIH DRUŽINE, ŽIVEČIH V SKUPNEM GOSPODINJSTVU, vključno z vlagateljem: STATUS (označite z ustrezno številko): 1. kmet, 2. obrtnik, 3. podjetnik, 4. delavec, 5. strokovnjak (navedite poklic), 6. gospodinja, 7. nezaposlen, 8. brezposeln, 9. predšolski, 10. osnovnošolec, 11. srednješolec, 12. študent, 13. delo v tujini. priimek in ime sorodstvo 3. ŽIVIM (obkrožite številko): 1. brez staršev 2. z enim staršem leto vpisa v DDT leto rojstva zaposlen oz. se šola v … 3. z obema staršema zavezanec za napoved dohodnine (da / ne) 4. v rejniški družini 4. UČNI USPEH v lanskem šol. letu: ………………… /, v prejšnji konferenci: …………….. 5. ŠTIPENDIJE: 1. DA 2. NE (obkroži) Če DA: V preteklem šolskem letu sem prejemal/a (obkroži črko): A B C D E republiško štipendijo Zoisovo štipendijo kadrovsko štipendijo podjetnikovo štipendijo ………….………………… Navedi, za katero si zaprosil/a v tekočem šolskem letu: ……………………………….………………………………………………………………….. Navedi, zakaj nisi zaprosil/a: …….………………………………………………….................................................................. …………………………………………………………………………….…………………….. .………………………………………………………………………………………………….. 6. PRILOGE  kopija odločbe Centra za socialno delo o otroškem dodatku za leto 2013 (obvezno!),  kopija odločbe o prejemanju štipendije. 7. PRIPIS VLAGATELJA ALI STARŠEV O RAZMERAH, KI LAHKO VPLIVAJO NA PODELITEV PODPORE): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 8. IZJAVA VLAGATELJA IN NJEGOVIH STARŠEV: S podpisom potrjujem, da sem posredoval resnične in točne podatke z vsemi zahtevanimi dokazili. Kraj in datum: Podpis vlagatelja: Podpis staršev (skrbnikov): ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: Mnenje matičnega vzgojitelja (vzgojna odzivnost, aktivnosti v domu): ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Izpolni sklad: štev. vloge datum prejetja vloge datum obravnave vloge oddobreno DA v višini % oddobren znesek v € SKLEP (datum) / NE Predsednik Angelinega domskega sklada: Andrej Čepin, vzgojitelj