1. No category

Poštnina plačana pri pošti 1102 Ljubljana | letnik I | 6,9 €
maj | 2014
Prva slovenska znanstveno-strokovna revija za medicino športa
Tematska številka
Poškodbe kolena
in njihova uspešna
rehabilitacija pri
mladih športnikih
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
1
Vsebina
Maja Mikša, dr. med.
Funkcionalna anatomija kolenskega sklepa –
razlike med odraščajočim in odraslim kolenom 4
izr. prof. dr. Matej Supej, dipl. fiz., mag. str.
Martin Zorko, dr. med.
Osnove biomehanike kolenskega sklepa
doc. dr. Janez Brecelj, dr. med.
Skelet pri otroku in mladostniku
Mitija Samardžija Pavletič, prof. šp. vzg.
dr. Petra Zupet, dr. med., prof. šp. vzg.
Funkcionalna diagnostika kolenskega sklepa pri mladem športniku
Uroš Meglič, dr. med.
doc. dr. Oskar Zupanc, dr. med.
Pregled poškodb kolena od otroštva do odrasle dobe
13
19
23
doc. dr. Matej Drobnič, dr. med.
Bolečina v sprednjem delu kolena pri otrocih in mladostnikih
27
Stef Harley, Msc. Rehabilitation Sciences and Physiotherapy
Mitija Samardžija Pavletič, prof.šp. vzg.
Effective Rehabilitation –
The Key Factor for a Successful Return to Sport
Stef Harley, Msc. Rehabilitation Sciences and Physiotherapy
Ali Nassib, dipl. fizioterapevt
Practical review of knee injury prevention exercise
for young athletes
Helena Okorn, mag. farm.
Prehrana mladega športnika
mag. Aleš Vičič, univ. dipl. psih., športni psiholog
Soočanje s stresom ob poškodbah in psihološka priprava mladih
športnikov v rehabilitaciji
Medicina športa
11
asist. Marko Macura, dr.med.
Zlomi ob kolenu pri otrocih in mladostnikih
asist. mag. Klemen Stražar, dr. med.
Poškodbe kolenskih vezi, meniskov in lezije hrustanca
pri otrocih in mladostnikih
2
7
31
36
40
46
52
Kolofon
Medicina športa
Slovenian Journal of Sports Medicine
Odgovorna urednica:
Dr. Petra Zupet
Področni uredniki:
Dr. Katja Ažman Juvan
Dr. Matej Drobnič
Vedran Hadžič
Rudi Čajavec
Dr. Matej Tušak
Mag. Stef Harley
Mitija Samardžija Pavletič
Tadeja Jakus
Lovro Žiberna
Uredniški odbor:
V sestavi
Izdajatelja:
Center za medicino športa,
ZVD Zavod za varstvo pri delu d. o.o.
Slovensko zdravniško društvo – sekcija
Združenje za medicino športa Slovenije
Tip revije:
Znanstveno-strokovni
Kreativno vodenje:
Grega Zakrajšek
Oblikovna zasnova:
Propagarna
Lektoriranje:
Mag. Stef Harley (angleščina),
Grega Zakrajšek (slovenščina)
Impresum:
ISSN 2350-6156
Naslov uredništva:
Medicina športa - Slovenian Journal of Sports
Medicine, Chengdujska 25, 1000 Ljubljana
E-naslov uredništva:
[email protected]
Revija Medicina športa izhaja trikrat letno v
nakladi 600 izvodov. Odpovedni rok je tri (3)
mesece s priporočenim pismom. Prosimo,
da vsako spremembo naslova pravočasno
sporočite naročniški službi.
Cena posamične številke z DDV: 6,9 EUR
Trženje in naročila: Jana Konček Cigula,
(01) 585 51 28 ali na spletni strani
cms-zvd.si
Foto na naslovnici: Shutterstock
Uvodnik
Reviji na pot
Z veseljem pišem uvodne besede za novo revijo,
ki je pred vami. Revijo z naslovom Medicina
športa. Medicina športa je sicer multidisciplinarna
veja medicine, katere dognanja so pomembna
pri delu trenerjev, fizioterapevtov, nutricionistov,
psihologov, fiziologov in drugih. V svetu je dobro
uveljavljena, v Sloveniji pa žal še ne. Pomembna
vloga medicine športa je koordinacija in
načrtovanje aktivnosti, povezanih s športnikovim
zdravjem – od preventivne oskrbe do diagnostike,
zdravljenja poškodb in bolezni, ki so se zgodile ali
so se poslabšale zaradi športa, vodenja obravnave
poškodovanega ali bolnega športnika od
nastanka težav do vrnitve v šport, zagotavljanja
ustrezne komunikacije z različnimi specialisti, kot
tudi uveljavljanje etičnih standardov, vključno
z antidopinškimi aktivnostmi. Medicina športa
pa ni namenjena le vrhunskim športnikom,
temveč vsem, ki se s športom ukvarjajo ali bi se
želeli ukvarjati. Medicina športa se ukvarja tudi s
preprečevanjem kroničnih bolezni, ki so posledica
neaktivnega, sedečega življenjskega sloga. Njena
vloga je tudi promoviranje »telesne aktivnosti
na recept« pri ljudeh, ki že imajo kronične
nenalezljive bolezni.
dr. Petra Zupet,
odgovorna urednica
Vsebina revije bo raznolika tako, kot športnik ob
sebi potrebuje interdisciplinaren tim različnih
strokovnjakov – medicine, kineziologije,
psihologije, fizioterapije in drugih. Zato bodo tudi
pisci prispevkov iz različnih strok. V reviji bodo
objavljeni izvirni in pregledni članki, opisane nove
tehnologije, objavljene bodo strokovne smernice
in razna priporočila, opisani bodo zanimivi klinični
primeri.
Prva številka je posvečena mladim športnikom.
Z različnih zornih kotov so obdelane poškodbe
kolenskega sklepa, saj sodijo med najpogostejše
poškodbe pri športu mladih. Kaj je normalno v
procesu rasti in kaj lahko povzročajo napačne
obremenitve pri treningu, kako se v največji meri
izogniti poškodbam in kako ohraniti zdravega
otroka kljub velikim športnim obremenitvam,
bomo izvedeli iz izbranih člankov v novi reviji.
Verjamem, da bo vsebina nove revije zanimiva za
širok krog bralcev.
Revijo za vas, bralce, soustvarjamo avtorji člankov
in prispevkov, k aktivnemu sodelovanju pa
vabimo tudi vas. Veseli bomo vaših predlogov
in komentarjev.
Medicina športa
3
Pregledni članek
Funkcionalna anatomija kolenskega sklepa –
razlike med odraščajočim in odraslim kolenom
Functional Anatomy of the Knee Joint – Differences Between Developing and Adult Knee Joint
Avtorica: Maja Mikša, dr. med., specialistka medicine dela, prometa in športa
Center za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, Slovenija
Povzetek
Kolenski sklep je največji in zaradi svoje posebne zgradbe najbolj kompleksni sklep v človeškem telesu.
Je sklep med najdaljšima kostema v telesu in je izpostavljen velikim silam, zaradi česar je tudi najbolj
pogosto poškodovani sklep. Za pravilno razumevanje funkcije, mehanizma poškodb in zdravljenja je
bistvenega pomena poznavanje anatomije, biomehanike in razvojnih posebnosti sklepa. Kolenski sklep se
lahko razdeli na tri dele: kosti, ekstraartikularne in intraartikularne strukture. Med kosti sodijo femur, tibia,
fibula in patela. Ekstraartikularne strukture so kolateralna ligamenta, sklepna ovojnica in tetivno-mišični
aparat. Med intraartikularne strukture spadajo križna ligamenta in meniskusa. Razlike med odraščajočim
in odraslim kolenom so pomembne za razumevanje motenj, mehanizma poškodb in pristopa k
zdravljenju v določenih življenjskih obdobjih.
Ključne besede: kolenski sklep, funkcionalna anatomija, razvojne razlike, križne vezi, meniskus.
Abstract
The knee joint is the largest joint in human body and, because of its special structure, the most complex
one. It is the joint between the body’s two largest bones and is exposed to big forces, and is therefore
also the most oftenly injured joint. For a proper understanding of function, injury mechanism and
treatment, it is essential to know the anatomy, biomechanics and development features of the joint.
The knee joint can be separated into three parts: the bones, the extra articular structures and the intra
articular structures. The bones are: femur, tibia and patella. Extra articular structures are ligaments, joint
capsule and tendo-muscular parts. Intra articular structures are cruciate ligaments and menisci. The
differences between developing and adult knee joint are important for understanding the pathological
conditions, the injury mechanisms, and treatment attitude in different stages of life.
Keywords: knee joint, functional anatomy, development changes, cruciate ligaments, menisc.
1.Uvod
Kolenski sklep je zaradi sklepnih teles ter posebne
zgradbe in razporeditve ligamentov najbolj kompleksen
sklep v človeškem telesu (1). Hkrati je zaradi zgradbe,
izpostavljenosti zunanjim silam in velikim funkcionalnim
zahtevam najbolj pogosto poškodovani sklep.
Za pravilno razumevanje funkcije, patofiziologije,
mehanizma poškodb in zadovoljivega zdravljenja poškodb
je bistvenega pomena poznavanje anatomije kolenskega
sklepa (2). Sklep je zveza med kondilli femurja in tibije ter v
sprednjem delu patele. Kolenski sklep sestavljajo trije sklepi:
dva femorotibialna in patelofemoralni. Položaj oziroma
razpored sinovialne membrane nakazuje, da so bili lahko
v enem stadiju evolucije človeka ti trije sklepi popolnoma
ločeni, vendar so danes te sklepne votline medsebojno
povezane v največji sklep v človeškem telesu (2, 3).
4
Medicina športa | Maj 2014
Kolenski sklep nosi težo telesa, pri čemer sodelujejo
podporni mehanizmi, kot so prerazporeditev teže telesa
na sklepne površine femurja in tibije, prisotnost močnih
kolateralnih in intraartikularnih ligamentov, sklepna
kapsula, podprta z aponevrozami in tetivami okolnih mišic.
Ima pomembno vlogo pri premikanju telesa:skrajšuje in
podaljšuje spodnjo okončino, deluje kot močan poganjalec
telesa naprej ter prejema in absorbira močne sile, ki jih
proizvajajo lateralni premiki telesa v frontalni ravnini in
aksialne rotacije v transverzalni ravnini (3).
2.Biomehanika
Po biomehaniki je koleno kombiniran sklep, trohogynglimus
oz. tečajast in čepast s prečno in vzdolžno ležečema
osema. Sklep dovoljuje gibanje predvsem v sagitalni
ravnini (ekstenzija-fleksija) in v transverzalni ravnini okrog
vertikalne osi (medialna in lateralna rotacija).
Mikša, M.
Slednji gibi so možni, ko je koleno v položaju fleksije in
sta kolateralni vezi sproščeni. Običajno sta pri sklepih
stabilnost in mobilnost težko združljivi funkciji, pri čemer
se ena žrtvuje za drugo. Pri kolenskem sklepu sta obe
funkciji omogočeni z interakcijo ligamentov, mišic, sklepnih
površin (2, 3), sklepne ovojnice in intraartikularnih struktur
(križna ligamenta in meniskusa). Mišice delujejo kot
aktivni stabilizatorji, ligamenti in tetivne plošče kot pasivni
stabilizatorji kolena. Če je katera koli struktura poškodovana,
je stabilnost sklepa lahko močno prizadeta.
3. Kostne strukture
Koleno je sklep med distalnim delom femurja, platojem tibije
in patele. Kostne strukture med seboj niso tesno položene
in posledično ne dajejo sklepu večje stabilnosti. Sklepne
površine femurja sta dva kondila, ki ležita na platojih tibije.
Platoja sta med sabo razdeljena z interkondilarno eminenco.
Na sprednji strani sklepa je pogačica, sezamoidna kost, ki
leži v kiti mišice kvadriceps.
Med rotacijske deformacije spada notranja torzija femurja,
ki je napogostejši vzrok za obračanje stopala navznoter
pri otrocih po drugem letu starosti. Pojavi se pogosteje
pri deklicah in pri osebah s splošno ohlapnostjo sklepov. V
večini primerov se deformacija odpravi sama, priporoča se
sedenje po ‘turško’. Velika večina, celo 95° vseh rotacijskih
in angularnih deformacij nastane v okviru fiziološkega
razvoja otroka. Te deformacije ne potrebujejo zdravljenja,
saj se same popravijo nekje do starosti 24 mesecev.
Konzervativno zdravljenje osnih deformacij z ortozami
je večinoma neučinkovito, pri fizioloških oblikah pa ni
upravičeno. Nadaljnja obravnava in morebitno operativno
zdravljenje pride v poštev, ko klinično izmerjeni koti
presegajo fiziološke, pri enostranskih ali hitro napredujočih
deformacijah, pri deformacijah, ki ostanejo po 2. letu
starosti, in kjer je prisotna bolečina (6, 7).
Anatomska os femurja in tibije se ne pokrivata, temveč
delata odprti kot navzven med 170 in 175° zaradi položaja
vratu femurja; t. i. femorotibialni kot. Centri sklepov
kolka, kolena in gležnja ležijo v ravni liniji, tako imenovani
mehanski osi spodnje okončine (3, 4) . Mehanska os
sovpada z osjo tibije, s stegnom pa formira kot 6°. Ker
sta kolčna sklepa bolj narazen kot gleženjska, mehanska
os spodnje okončine formira kot 3° z vertikalno ravnino.
Ta kot je večji, ko je medenica širša, npr. pri ženskah. Pri
določenih bolezenskih stanjih je lahko femorotibialni kot
povečan ali zmanjšan. Klinično se stanje kaže kot valgus
ali ‘X’ položaj kolen in varus ali ‘O’ položaj. V fiziološkem
razvoju človeka se v otroški dobi, ko otrok začne s
samostojno hojo, pojavi varusna oblika kolen, kar se
imenuje fiziološki genu varum.
Ta pojav nastane zaradi kombinacije zunanje rotacije
femurja in notranje rotacije tibije. Varusna oblika kolen
pri večini otrok izgine sama po od 6 do 12 mesecih
samostojne hoje, to je pri večini do 2. leta starosti, v
posameznih primerih tudi do 3. leta (5). V starosti od 3
do 4 let se pojavi fiziološki genu valgum, ki z rastjo izgine
med 5. in 8. letom starosti. Pri zdravih odraslih moških
znaša tibiofemoralni kot -7° (valgus), pri ženskah pa -8°
(valgus). Pri meritvah osi kolena se upoštevajo mehanska
in anatomska os femurja in tibie ter skupna mehanska
os spodnjega uda (6). Deformacije okostja v otroški
dobi so še prirojena ukrivljenost tibie, longitudinalne
deformacije tibie in fibule ter rotacijske deformacije.
Prirojena ukrivljenost tibie v smislu retroverzije oz.
reklinacije oz. ukrivljenosti proksimalnega dela tibie
nazaj se dogaja že intrauterino, v zadnjem mesecu
znaša kot s horizontalno ravnino okrog 30°. Zaradi tega
pri novorojenčkih ekstenzije noge ni možno izvesti
do konca. Pri odraslih znaša ta kot med 4 in 6° in je pri
otrocih in mlajših ekstenzija možna do 5° (4).
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
5
Pregledni članek
4. Ekstraartikularne strukture
Kolenski sklep je ovit v debelo ligmentarno ovojnico,
večinoma sestavljeno iz mišičnih tetiv. Ovojnica je
pomanjkljiva v svojem sprednjem delu, kjer se spaja z mišico
kvadriceps. Sprednj del ovojnice krepi patelarni ligament.
Zelo pomembno stabilizacijsko vlogo s sprednje strani ima
mišica kvadriceps femoris. Daljša telesna neaktivnost ali
motnje, ki privedejo do atrofije mišice, imajo za posledico
večjo možnost (ponovne) poškodbe kolena. Šibkost mišice
je pogosto povezana s sprednjo kolensko bolečino (8).
V zadnjem delu se ovojnica spaja z mrežo ligamentov, od
katerih sta pomembnejša poševni poplitealni in arkuatni
poplitealni ligament. Ligamenti krepijo steno ovojnice, s
čimer dajejo stabilnost in omejujejo gibljivost sklepa (3, 4).
Medialni kolateralni ligament je močna vez, ki poteka od
medialnega epikondila femurja navzdol in nekoliko naprej
in se pripenja na medilni kondil tibie. Dolga je 8 do 9 cm
in v sprednjem delu se spaja s sprednjim retinakulumom.
Lateralni kolateralni ligament je okroglasti trak dolžine
okrog 5 cm, ki poteka od lateralnega epikondila femurja
in se narašča na lateralni del glavice fibule. Skupaj imata
kolateralna ligamenta pomembno vlogo pri bočni stabilnosti
kolena. Pri ekstenziji onemogočata gibe rotacije (3, 4, 6). Na
zunanji strani sklepa ima stabilizacijsko vlogo še mišičnotetivni aparat, ki predstavlja dinamični del stabilnosti. V njega
sodijo traktus iliotibialis, ki se pripenja na lateralni tuberkel
tibie, poplitealna mišica in mišica biceps femoris.
5. Intraartikularne strukture
Križna ligamenta sta poimenovana glede na medsebojni
položaj med tibio in fibulo in glede na narastišče na tibio.
Ligamenta ležita intrakapsularno, vendar ekstrasinovalno.
Sprednja križna vez poteka od notranje strani lateralnega
kondila femurja in se narašča na sprednji medialni del
platoja tibie, pri čemer se zavrti spiralno okrog osi za 110°.
Posterolateralni del je napet med ekstenzijo kolena, medtem
ko je anteromedialni napet pri fleksiji kolena.
Del ligamenta je torej napet skozi celoten gib kolenskega
sklepa, tako deluje ves čas na stabilizacijo sklepa in
preprečuje premik tibije naprej. Zadnja križna vez poteka
od zadnjega dela interkondilarne regije tibije do sprednjega
lateralnega dela medialnega kondila femorja. Ta vez je
krajša in skoraj dvakrat močnejša od sprednje križne
vezi. Ima vlogo preprečevanja premika tibije nazaj. Vezi sta v stalnem dolžinskem razmerju sprednja:zadnja = 5:3.
Razmerje ligamentov in anatomski položaji njunih narastišč
pa so primarni dejavniki, ki kontrolirajo gibe v sklepu. Vezi
onemogočata premik tibie v smeri naprej in nazaj glede na
femur. Sprednja križna vez ima vlogo preprečevanja premika
tibie naprej za skoraj 86 %, zadnja križna pa premik tibie nazaj
za 94 % z ozirom na femur. Imata tudi vloge v preprečevanju
lateralnih premikov tibije, sprednja križna vez zagotavlja 36 %
upora, medtem ko sprednja križna 30 % upora (3).
6
Medicina športa | Maj 2014
Meniskusa sta strukturi oblike črke ‘C’ znotraj sklepa , ki sta
pomembna rotacijska stabilizatorja kolena. Njune funkcije
so: povečati kongruentnost sklepnih površin, sodelovati
pri nošenju in preprazporeditvi teže v sklepu, delovati kot
blažilec zunanjih sil terpripomoči pri lubrikaciji sklepa in
pri stabilizaciji. Na prečnem preseku so klinaste strukture.
V fetalnem obdobju imajo meniskusi visoko vsebnost
celičnih struktur in so zelo dobro prekrvljeni. Po porodu
se njihova struktura postopoma spreminja in sicer upada
število celic, upada prekrvljenost iz centralnega dela proti
periferiji, prihaja do rasti, ki je sorazmerna povečanju tibie
in fibule, poveča se vsebnost kolagena in spreminja oblika
oz. kontaktno področje glede na tibio. Visoka prekrvljenost
v zgodnji mladosti prinaša boljšo moč celjenja poškodb
in zmanjšano nagnjenost k poškodbam (3). Z leti pride do
spremembe deleža kolagenskih in nekolagenskih proteinov,
kar privede do manjše sposobnosti upora tenzijskim silam.
Te spremembe privedejo do histološke prerazporeditve
vlaken, ki postajajo cirkumferentno položena, za lažje
prenašanje večjih sil in teže. Spremembe se dogajajo, ko
otrok zavzame pokončni položaj in shodi (6).
6.Zaključek
Koleno je kompleksen sklep, ki mu stabilnost dajejo
križne vezi, meniskusi, kolateralni ligamenti, sklepna
ovojnica in tetivno-mišični aparat. Zaradi svoje zgradbe ter
izpostavljenosti velikim obremenitvam in funkcionalnim
zahtevam je dovzeten za poškodbe. Pravilno poznavanje
anatomije, biomehanike in razvojnih karakteristik je
bistvenega pomena za razumevanje mehanizmov poškodb
in motenj v kolenu ter pravilnega in uspešnega zdravljenja.
7.Literatura
1.
Pećina M. Ortopedija. Zagreb, Naklada Ljevak; 2000. 247-50.
2.
Wagner M: Der Orthopäde; 1987. 16(2): 88-99.
3.
Palastanga N, Filed D, Soames R. Anatomy and Human
Movement, Structure and Function. Fifth Edition. Elselvier,
2006. 356-94.
4.
Platzer W. Sustav organa za pokretanje. In Kahle W, Leonhardt
H, Platzer W. Priručni anatomski atlas, četvrto izdanje. Jumena,
Zagreb: 1989. 198-211.
5.
Tachdjian MO. Pediatric Orthopaedics, 2nd ed. W.B. Saunders
Company, 1990.
6.
Mavčič B, Antolič V. Fiziološki razvoj in deformacije osi kolena.
In Bolezni in poškodbe kolena, Ortopedski dnevi, Ljubljana,
2004. 21-30.
7.
Nottidge DE. Angular knee deformities in Children . A review.
Ibom Med. J. 2006; 1(1).
8.
Lankhorst NE, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M.Factors
associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic
review. Br J Sports Med. 2013; 47(4): 193-206.
Pregledni članek
Osnove biomehanike kolenskega sklepa
Basic Biomechanics of the Knee Joint
Avtorja:
izr. prof. dr. Matej Supej, dipl. fiz., mag. str.
Fakulteta za šport, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija
Fakulteta za matematiko, naravoslovje in informacijske tehnologije, Univerza na Primorskem, Koper, Slovenija
Martin Zorko, dr. med., specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine
Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, Univerzitetni Klinični Center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Povzetek
Kolenski sklep je največji sklep v človeškem telesu in je hkrati eden od osnovnih sklepov, ki omogočajo
običajno gibanje. Zaradi neprestanih obremenitev je kolenski sklep zelo pogosto podvržen kroničnim
ali pa akutnim preobremenitvenim poškodbam, kjer biomehanika kolenskega sklepa predstavlja eno od
osnovnih orodij za razumevanje principov, ki vodijo do poškodb oziroma do obremenitev kolenskega
sklepa na sploh. V prispevku so v prvem delu predstavljene prostostne stopnje gibanja kolenskega
sklepa. V nadaljevanju se v prispevku posvetimo osnovam razumevanja dinamičnega in kvazi-statičnega
obravnavanja obremenitev kolenskega sklepa. Slednje podkrepimo z neposrednimi referenčnimi
vrednostmi sil med sklepnimi površinami, ki smo jim priča pri različnih dnevnih gibanjih ljudi.
Ključne besede: kinematika, dinamika, obremenitev, sistem prostih teles.
Abstract
The knee joint represents one of the largest joints in the human body and is also one of the basic pivot
points that allow normal movement of a human. Due to continuous loads, the knee joints are very often
subjected to chronic or acute overload diseases. Biomechanics of the knee joint is in this respect one
of the basic tools for understanding 1. the principles that leads to injuries and 2. the forces acting in
the knee. The paper first introduces the degrees of freedom and the range of motion of the knee joint.
Thereafter the paper presents the basics of understanding the quasi-static and dynamic approach to
model the knee joint forces. The latter is supported by reference values of bone-on-bone forces in the
knee joint that appear during regular daily movements of humans.
Keywords: kinematics, kinetics, load, free body diagram.
1.Uvod
2. Osnovna zgradba kolenskega sklepa
in njegova kinematika
Biomehanika je izjemno široko področje, ki se ukvarja s
proučevanjem gibanja živih organizmov s pomočjo orodij
klasične mehanike. Kolenski sklep predstavlja največji
sklep v človeškem telesu (1) in je hkrati eden od osnovnih
sklepov, ki omogočajo običajno gibanje človeka – hoje.
Kolenski sklep omogoča gibanje z minimalnimi energijskimi
potrebami in zagotavlja stabilnost na različnih podlagah;
hkrati pa prenaša, absorbira in transformira sile, ki so
posledica običajnih dnevnih aktivnosti (2).
Zaradi teh lastnosti je kolenski sklep zelo pogosto obravnavan
v biomehaniki. Ob tem pa je kolenski sklep še zelo pogosto
podvržen akutnim ali pa kroničnim preobremenitvenim
poškodbam. V povprečju poškodba kolena prizadene kar
2,3 ljudi na populacijo tisočih, v starostnem obdobju med
15 in 24 let pa celo skoraj vsakega četrtega na populacijo
1000 ljudi (3). V športu in rekreaciji je kar 37 % vseh poškodb
vezanih na kolenski sklep (4).
Kolenski sklep povezuje stegnenico in golenico in ima
dve hrustančni strukturi: eno med stegnenico in golenico,
drugo pa med stegnenico in pogačico.
Kolenski sklep navadno opišemo kot kombiniran tečajast
in čepast in omogoča 6 prostostnih stopenj gibanja:
upogib/izteg, primikanje/odmikanje, notranjo/zunanjo
rotacijo in translacijo v treh smereh (2).
Najpomembnejše gibanje v kolenskem sklepu je upogib/
izteg, ki omogoča do 140º upogiba in -5º hiperekstenzije
(5). Hkrati pri iztegnjeni nogi omogoča 6-8º primika/
odmika in v upogibu 25-30º notranjo-zunanje rotacije.
Ob tem so možne tudi translacije v kolenskem sklepu in
znašajo od 5-10 mm v anteriorno-posterirni smeri, 2-5 mm
kompresije in od 1-2 mm v medio-lateralni smeri.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
7
Pregledni članek
4. Obremenitev kolenskega sklepa
A
B
C
Slika 1: Kolenski sklep, kjer je zgornji del stegnenica, spodnji pa golenica.
Levo (A): kotaljenje, sredina (B): drsenje (translacija) in desno (C): čista
rotacija. Vir: (6)
Središče rotacije pri gibanju v kolenskem sklepu se v fizioloških pogojih ves čas premika in ni vedno na istem mestu.
V sagitalni ravnini pri upogibu/iztegu ločimo tri možnosti
(Slika 1): kotaljenje, drsenje (translacijo) in čisto rotacijo
(6). V vsakem od naštetih primerov je središče rotacije na
drugem mestu. Pogosto so pri gibanju možnosti gibanja
v kolenskem sklepu prepletene. Tako je npr. pri hoji iz
iztegnjene noge, ki prehaja v začetni upogib, najprej
prisotno kotaljenje, ki se ob globokem upogibu spremeni v
drsenje (2). Funkcionalno območje upogiba pri kolenskem
sklepu je pri hoji po ravnem ~60º, pri hoji po stopnicah
navzgor ~80º, pri dvigu z običajnega stola ~90º in pri dvigu
s straniščne školjke ~115º.
Ena od glavnih vej biomehanike se ukvarja s proučevanjem
obremenitev človeškega telesa oz. z delovanjem sil na
mišično-skeletni sistem. Sile je sicer možno meriti tudi z
vgrajenimi senzorji sil, vendar je to izjemno zamudno in
tudi boleče za merjence; večkrat je tako početje tudi etično
sporno, saj je potrebno senzorje vgraditi v telo (10). Zato
se v biomehaniki raje poslužuje metod biomehanskega
modeliranja, pri katerih je možno preko meritev delovanja
sil iz zunanjosti na telo, kinematike gibanja telesa in
antropometrije izračunati notranje delovanje navorov in sil.
V ta namen se anatomski model pretvori najprej v
segmentnega (Slika 3), kjer vsakemu segmentu dodelimo
fizikalne lastnosti, kot so dolžine, mase in vztrajnostni
momenti. Na koncu pa se sistem pretvori v sistem prostih
telesih, kjer se segmentom pripiše kinematiko gibanja, vse
stike med segmenti pa se zamenja z izračunanimi/izmerjenimi
navori in silami. Nato se sistem korakoma rešuje s pomočjo
enačb klasične mehanike oziroma Newtonovih zakonov. Tak
način imenujemo inverzna dinamika. Iz vhodnih parametrov
kinematike, zunanjih sil in antropometrije nam postreže z
neto mišičnimi navori, sklepnimi reakcijskimi silami in silami
med sklepnimi površinami.
3. Sklopljene prostostne stopnje gibanja
kolenskega sklepa
Rotacija (stopinj)
Ob običajnih definicijah gibanja kolenskega sklepa ima
koleno še nekaj zanimivih funkcionalnih značilnosti.
Mednje sodijo tudi sklopljene prostostne stopnje
gibanja, kjer se s povečevanjem kota upogiba povečuje
notranja rotacija in primikanje (7-9). Te spremljajoče gibe
definirata oblika sklepnih površin in napetost ligamentov,
še posebej v bolj iztegnjenih položajih kolena. Študije
poročajo o notranji rotaciji okoli 10° pri upogibu od 0
do 30° in še nadaljnji notranji rotaciji 8,8° pri upogibu od
30° do 114°. Slednje je zaslediti tako pri odprti verigi, ko
je noga dvignjena od tal, kot pri zaprti verigi, ko je noga
obremenjena (Slika 2). Še več, podobne rezultati je moč
zaslediti tudi na kadavrih (9).
30
30
20
20
10
10
0
0
-10
0
20
40
60
80
-10
100 120 0 20
Upogib (stopinj)
40
60
80
100 120
Slika 2: Povprečna notranja/zunanja rotacija in primikanje/odmikanje pri
neobremenjeni (levo) in obremenjeni nogi (desno). Vir: (7)
8
Medicina športa | Maj 2014
Slika 3: Anatomski model (levo), segmentni model (sredina) in sistem
prostih teles (desno). Vir: (10)
Rezultat take obravnave hitro pokaže, da je obremenitev
kolenskega sklepa neposredno povezana z velikostjo
zunanjih sil, pospeškov in kotnih pospeškov segmentov
ter položaja telesa (položaj telesa spremeni ročice sil, ki
povzročajo navore). Navadno so z večjimi silami in pospeški
povezane tudi višje obremenitve, ni pa nujno, saj je potrebno
imeti v mislih tudi položaj telesa in delovanje mišic. V
resnici je sila med sklepnimi površinami vsota modelskih
sklepnih reakcijskih sil in mišičnih sil, ki funkcionalno bodisi
premikajo naše telo bodisi ga ohranjajo v istem položaju ob
delovanju zunanjih sil. Primer na Sliki 4 prikazuje, kako ob
statičnih pogojih (ob enakih zunanjih silah) dobimo trikrat
višji mišično silo zaradi razlike v ročicah in posledično so
višje tudi sile med sklepnimi površinami.
Supej, M., in Zorko, M.
Hoja po klancu navzdol
10
Hoja po ravnem
10
Sila med sklepnimi površinami
Neto mišična sila v kolenskem sklepu
Sila reakcije podlage
6
4
4
2
2
0
Slika 4: Idealizirani model delovanja iztegovalke kolenskega sklepa pri
manjšem upogibu (levo) in pri večjem upogibu v kolenskem sklepu (desno).
V obeh primerih gre za statičen položaj.
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Slika 5: Sila reakcije podlage, sila med sklepnimi površinami in neto mišična
sila v kolenskem sklepu pri hoji po klancu navzdol (levo) in pri hoji po
ravnem (desno). Vir: (11)
la
a si a
ičn
s
Miš ricep
d
kva
Naj opozorimo še na to, da se pogosto pri obravnavi
obremenitev telesa uporablja t. i. kvazi-statični približek,
kar je prikazano na sliki 5. V teh primerih se vektor
delovanja sile uporabi v kombinaciji z ročico, dejansko
kinematiko gibanja pa se zanemari. Taki približki so
uporabni za osnovno razumevanje in veljavni, kadar
gre zares za statičen položaj ali pa je gibanje tako, da
so pospeški in kotni pospeški segmentov zanemarljivo
majhni (10). Npr. pri teku ali sprintu bi s takim približkom
zagrešili veliko napako.
teti
ve p
o
gač
ice
Kompresijska
sila pogačice na
stegnenico
Sila
Pri hoji po ravnem je bilo z dinamično obravnavo pokazano,
da so povprečne maksimalne sile med sklepnimi površinami
v kolenskem sklepu 3.9 krat večje od sile teže, pri hoji po
klancu navzdol pa celo 8 krate večje (11). Celoten diagram
delovanja sil je prikazan na Sliki 5, kjer lahko opazimo,
da je prispevek sile reakcije podlage razmeroma majhen
k celotni sili med sklepnimi površinami. Največji delež
doprinesejo neto mišične sile. Sicer v študiji poročajo še,
da so sile med sklepnimi površinami v kolenskem sklepu
pri hoji po stopnicah 6-kratnik sile teže, pri pokončni stoji
enake sili teže, pri dvigovanju uteži in skakanju pa lahko
celo 20-kratnik sile teže telesa.
6
Ob silah med sklepnimi površinami golenice in stegnenice
je zanimiva tudi kompresijska sila delovanja pogačice na
stegnenico. Pogačica v osnovi omogoča boljši kot vleka
(večjo ročico) za iztegovalke kolena, kot prikazuje Slika 6.
Po drugi strani zaradi vleka iztegovalke kolena (kvadriceps)
in trapeznega delovanja sile preko tetive pogačice
dobimo kompresijsko silo pogačice na stegnenico (11).
Slednje so zaradi velikih mišičnih sil lahko zelo velike in pri
običajni hoji po ravnem znašajo med 0,5 in 2 silama teže,
pri hoji po klancu navzdol ali pa pri teku pa že 7 sil teže;
do rupture tetive pogačice pride nekje v območju sil med
17 in 24 sil teže (11).
Slika 6: Kompresijska sila pogačice na stegnenico je posledica delovanja
mišične sile kvadricepsa in tetive pogačice. Vir: (12)
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
9
0
Sila (večkratnik teže telesa)
8
8
Pregledni članek
Biomehanika se
loteva proučevanja
gibanja živih
organizmov s
pomočjo orodij
klasične mehanike.
(Slika je simbolična.)
5.Zaključek
6.Literatura
Kolenski sklep je že pri vsakodnevnih dejavnostih
izpostavljen obremenitvam, ki presegajo telesno težo, pri
nekaterih športnih obremenitvah pa obremenitev naraste
celo na dvajsetkratnik telesne teže. Zato ni presenetljivo, da
so ob dodatnih nenadnih zunanjih silah kolenske strukture
zelo podvržene poškodbam. Kot smo pokazali, je kolenski
sklep v resnici zelo gibljiva struktura v vseh treh ravninah
in ne samo v sagitalni (tečajno gibanje sklepa), kot se zdi
na prvi pogled. Vendar pa je mišični nadzor nad gibanjem
sklepa v nekaterih smereh slabši. Predvsem pri rotacijskih
obremenitvah in pri silah, ki delujejo v mediolateralni
smeri (frontalna ravnina) je deloma tudi zaradi slabšega
mišičnega nadzora dovzetnost za poškodbe večja. Sklepni
hrustanec je tista struktura, na katerega delujejo v prispevku
obravnavane visoke kompresijske sile, in ki so tudi eden od
vzrokov za njegovo degeneracijo. Sklepni hrustanec je na te
visoke obremenitve dobro prilagojen, težave pa nastanejo
predvsem takrat, kadar sile niso enakomerno razporejene
po celotni hrustančni površini. Že pri običajni stoji je
potek sile teže takšen, da je notranji del sklepa približno
dvakrat bolj obremenjen kot zunanji. V skladu s tem je
tudi notranji del sklepa pogosteje obrabljen. Pri različnih
poškodbah in okvarah kolena in/ali drugih delov telesa pa
so obremenitve na posamezne dele sklepnega hrustanca
še bolj neenakomerne (npr. pri valgus deformaciji kolen,
oziroma nogah na »O« se obremenitve notranjega dela
sklepa še povečajo, zunanjega pa zmanjšajo), zaradi česar
se škodljivi vpliv kompresijske sile še bolj poudari.
1.
Kulowski J. Flexion Contracture of the Knee. The Mechanics
of the Muscular Contracture and the Turnbuckle Cast Method
of Treatment; with a Review of Fifty-Five Cases. J Bone Joint
Surg. 1932; 14; 618-30.
2.
Masouros S, Bull A, Amis A. Biomechanics of the knee joint.
Orthopaedics and Trauma. 2010; 24: 84-91.
3.
Gage BE, McIlvain NM, Collins CL, Fields SK, Dawn Comstock
R. Epidemiology of 6.6 Million Knee Injuries Presenting to
United States Emergency Departments From 1999 Through
2008. Acad Emerg Med. 2012; 19: 378-85.
4.
Majewski M, Susanne H, Klaus S. Epidemiology of athletic
knee injuries: A 10-year study. Knee. 2006; 13: 184-8.
5.
Milner C. Functional Anatomy for Sport and Exercise: Quick
Reference. Taylor & Francis; 2008.
6.
Smith PN, Refshauge KM, Scarvell JM. Development of the
concepts of knee kinematics. Arch Phys Med Rehab. 2003; 84:
1895-902.
7.
Lu TW, Tsai TY, Kuo MY, Hsu HC, Chen HL. In vivo threedimensional kinematics of the normal knee during active
extension under unloaded and loaded conditions using
single-plane fluoroscopy. Med Eng Phys. 2008; 30: 1004-12.
8.
Moglo KE, Shirazi-Adl A. Cruciate coupling and screw-home
mechanism in passive knee joint during extension--flexion. J
Biomech. 2005; 38: 1075-83.
9.
Wilson DR, Feikes JD, Zavatsky AB, O’Connor J J. The
components of passive knee movement are coupled to
flexion angle. J Biomech. 2000; 33: 465-73.
Zaradi vsega naštetega je razumljivo, da imajo velikost
sile, njeno prijemališče in pa smer delovanja na sklep
pomembno vlogo pri poškodbah in okvarah kolena in da
ima lahko korekcija teh parametrov pomembno vlogo pri
njihovem zdravljenju in preprečevanju.
11. Kuster MS, Wood GA, Stachowiak GW, Gachter A. Joint load
considerations in total knee replacement. J Bone Joint Surg
Br. 1997; 79: 109-13.
10
Medicina športa | Maj 2014
10. Winter DA. Biomechanics and Motor Control of Human
Movement. Wiley; 2009.
12. Labotz M. Patellofemoral syndrome: diagnostic pointers and
individualized treatment. Phys Sportsmed. 2004; 32: 22-9.
Pregledni članek
Skelet pri otroku in mladostniku
Characteristics of growing bone
Avtor: doc. dr. Janez Brecelj, dr. med., specialist ortopedske kirurgije
UKCL Ortopedska klinika, Ljubljana, Slovenija
Povzetek
V članku avtor obravnava značilnosti rastočega skeleta in akutne ter kronične okvare lokomotornega
sistema pri otroku in mladostniku. Opozarja na posledico preobremenitvene okvare rastnih hrustancev, ki
jo je težko pravočasno diagnosticirati. Predlaga preventivni ukrep in sicer uvedbo posebnih zdravniških
pregledov, vsaj 6 tednov pred pričetkom vadbe za ovrednotenje telesne in psihične sposobnosti
posameznega otroka pred usmeritvijo v specifično športno aktivnost.
Ključne besede: rastoči skelet, kronična poškodba, rastni hrustanec.
Abstract
Author presents the specifics of the growing skeleton and explains different aspects of acute and chronic
injuries. Danger of late conseguences of over use syndrom which can result in permanent sequelae is
stressed. The author proposes preparticipation physical evaluation 6 weeks before the start of specific
training and competitive sport activities.
Keywords: growing bone, chronic trauma, growth plate.
1. Značilnosti mladega skeleta
Za mladi skelet so značilni: povečana odpornost na
delovanje zunanje sile, debelejši periost, povečana zmožnost
preoblikovanja po nepravilno zaceljenem zlomu, krajši čas
celjenja kosti, prisotnost rastnih hrustancev in razlika v hitrosti
rasti kosti v dolžino in ligamentarnega aparata.
Znano je, da se po zlomu kost podaljša in razlika v dolžini
uda lahko ostane trajna. Mehanizem tega ni pojasnjen. V
rasti lahko razliko v dolžini zmanjšamo z epifizeodezo ene od
rastnih plošč na daljši strani (»biološka« metoda), s skrajšavo
daljše strani ali elongacijo krajše kosti z zunanjim fiksaterjem.
Čeprav otroški organizem poravna osne deformacije po
zlomih skoraj v celoti, ostanejo rotacijske deformacije, ki
niso v celoti korigirane s kirurško oskrbo trajne.
2. Kronične okvare rastnega hrustanca
Pomembna lastnost rastnega hrustanca je njegova večja
odpornost pri hitrejšem delovanju zunanje sile, saj enaka sila
pri kronični obremenitvi povzroči težje okvare fize. Na apofize
delujejo pri obremenitvi trakcijske sile in kost lahko preoblikujejo
(zadebelitev grč – apofiz). Akutno pa povzročajo bolečine, ki
otroka lahko za dalj časa odtegnejo od telesnih aktivnostih,
ne povzročajo pa trajnih osnih deformacij ali skrajšav. Najbolj
pogosti so apofizitisi na petnici, okrog komolčnega sklepa, pod
kolenom in na narastiščih stegenskih mišic na medenico (1).
Epifizni hrustanci so izpostavljeni kompresijskih silam. Ker
je rastna cona do 5 krat manj odporna na obremenitve, kot
vezivno tkivo v okolici, se ta prej poškoduje kot ligamenti ali
formirana kost. Kronične poškodbe epifiznega hrustanca so
pogojene s fiziološkimi značilnostmi rasti.
Dodatni dejavnik pri nastanku epifiznih okvar pri nefiziološki
obremenitvi je dejstvo, da v obdobju hitre rasti nastane
povečana okorelost sklepov zaradi zategovanja obsklepnih
struktur, ki ne dohajajo rasti kosti. Sila, ki pri odraslem
povzroči zvin sklepa, bo pri otroku lahko poškodovala fizo.
Zato je najbolj občutljivo obdobje za nastanek trajnih okvar
fize faza hitre rasti (0.-3. leta in 12.-13. leta deklice, 14.-16.
leta dečki).
Ponavljajoče intenzivne obremenitve pri dolgotrajnem
treningu povzročajo ishemijo fize, to upočasni mineralizacijo
hipertrofiranih hondrocitov kar vodi v razširitev rastne cone.
Vse to poteka brez kliničnih znakov, vendar če se v tej fazi
nastanka okvare obremenitev ne prekine, nastane nekroza
in ustavitev rasti, ki je trajna. Takšne kronične poškodbe so
bile prvič opisane pri mladih telovadcih na zapestju.
Druga pozno spoznana posledica ponavljajočih
nefizioloških obremenitev mladih športnikov pa je
deformacija vratu stegnenice (“cam-type deformity”
= stegnenični tip utesnitve kolka), prvič opisana pri
košarkarjih (2). Ta se klinično ugotavlja šele po koncu rasti,
ko je okvara ireverzibilna.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
11
Pregledni članek
5.Zaključek
3. Akutne poškodbe rastnega hrustanca
Te so v do 30 odstotkih povezane s športno aktivnostjo.
So seveda lažje prepoznavne od kroničnih, saj je klinična
slika dovolj jasna. Odvisno od teže in anatomskega mesta
okvare (razdelitev po Salter-Harrisu) lahko povzročajo
trajne deformacije in prikrajšave kosti. Do 75 % poškodb
rastnega hrustanca pri športu vpliva na rast kosti. Težje
prepoznavne so epifizeoliza glavice stegnenice in
travmatska spondilolisteza.
Otrok je v tekmovalnem športu izpostavljen povečanemu
tveganju za nastanek trajnih okvar lokomotornega
sistema. Z obremenitvami pri športu v fizioloških okvirih
so podane možnosti za normalen razvoj in se zmanjša
možnost okvar gibal.
6.Literatura:
1.
Caine D, DiFiori J, Maffulli N. Physeal injuries in children’s and
youth sports: reasons for concern? Br J Sports Med 2006; 40:
749-60.
Kronične bolečine v križu pri otrocih, ki jih poslabšuje športna obremenitev, so ravno tako posledica neenakomerno
hitre rasti skeleta in ligamentov ter mišic. Zategovanje
femoralnega bicepsa zmanjšuje inklinacijo medenice in
izravna ledveno lordozo, kar boli.
2.
Siebenrock KA, Ferner F, Noble PC, Santore RF, Werlen S,
Mamisch TC. The cam-type deformity of the proximal femur
arises in childhood in response to vigorous sporting activity.
ClinOrthopRelat Res 2011; 469(11): 3229-40. Epub 2011 Jul
15.
3.
Zaradi opisanega neravnotežja v hitrosti rasti različnih
struktur gibal se pogosto pojavlja pri otrocih bolečina pod
pogačico. Relativno kratke mišice, ki stabilizirajo kolenski
sklep povišajo pritisk pod pogačico, to pa obremenjuje
sklepni hrustanec, ki oteka in boli. Telesna aktivnost ta
mehanizem še bolj pospeši, zato je edino zdravilo za
ublažitev bolečin pri spredaj bolečem kolenu počitek.
Sarwark JF, LaBella CR. Pediatric Orthopaedics and Sports
Injuries. ZDA, American Academy of Pediatrics, Il., 2010. str.
245-421.
4.
Bratina N, Hadžić V, Batellino T, Pistotnik B, Pori M, Šajber D, et
al. Slovenian guidelines for physical activity in children and
adolescents in the age group 2–18 years. Zdrav vest 2011; 80:
885-96.
4. Druge težave zaradi preobremenitve
Preventivni ukrepi
•
Pred vključitvijo v določeno športno panogo
uvedba posebnih zdravniških pregledov
za ovrednotenje psihofizičnih sposobnosti
posameznika. Na osnovi rezultatov pregleda
sledi timska ocena in priporočilo za usmeritev
v določen šport in določitev takšne intenzitete
treninga, ki ne bi otroku ogrozil zdravja (3).
•
Trening prilagoditi posamezniku – zmanjšati
obremenitev v obdobju hitre rasti.
•
Pomembna je kakovost in ne količina treninga (4).
•
Občasni zdravniški pregledi za pravočasno
odkrivanje sindroma preobremenitve.
•
Rehabilitacijo otroka športnika po poškodbi naj
vodi izobražen terapevt oz. trener.
•
Ciklični treningi z dovolj časa za počitek.
•
Po epifizni frakturi ne kontaktnih športov vsaj 6
mesecev in zdravniški pregledi z rtg slikanjem na
3-6 mesecev.
•
Za kontakne športe pri razvrščanju v skupine
upoštevati kostno zrelost, moč in spretnost
posameznika in ne le starosti.
12
Medicina športa | Maj 2014
Otrok je v tekmovalnem športu izpostavljen
povečanemu tveganju za nastanek trajnih okvar
lokomotornega sistema. Z obremenitvami pri športu
v fizioloških okvirih so podane možnosti za normalen
razvoj in se zmanjša možnost okvar gibal.
Pregledni članek
Funkcionalna diagnostika kolenskega
sklepa pri mladem športniku
Functional diagnostics of the knee joint of a young athlete
Avtorja:
Mitija Samardžija Pavletič, prof. šp. vzg.
Olimpijski komite Slovenije – Združenje športnih zvez, Ljubljana, Slovenija
Center za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, Slovenija
dr. Petra Zupet, dr. med., prof. šp. vzg., specialistka medicine športa
Center za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana
Povzetek
Razvoj sistemov športne priprave in rehabilitacije po poškodbah je povezan z sodobnimi tehnologijami
in informatiko. Merilne tehnologije s pomočjo specifičnih računalniških programskih rešitev omogočajo
objektivno, hitro in ponovljivo izvajanje meritev. V preglednem članku so opisane glavne metode
funkcionalne diagnostike kolena, ki slonijo na izokinetičnih meritvah, meritvah na plošči za merjenje sile,
stabilometru in sistemu Optogait. S pregledom literature in raziskav je avtor natančno opisal načela, koristi
in praktično uporabnost posameznih merilnih sistemov. Na osnovi pridobljenih podatkov in kakovostne
interpretacije je možno izbrati optimalne metode in sredstva za učinkovit trening ali rehabilitacijo. Osnovni
namen športne diagnostike je namreč, da pomaga pri doseganju maksimalnega rezultata, da zmanjša
pojavnost poškodb, skrajša čas rehabilitacije in da podaljša športno kariero posameznega športnika.
Ključne besede: športna diagnostika, izokinetika, plošča za merjenje sile, meritve športnika,
propriocepcija, odrivna moč.
Abstract
Development of systems of sports preparation and rehabilitation after injuries is associated with modern
technologies and informatics. Measurement technologies using specific computer software solutions enables
an objective, rapid and repeatable measurements. In the review article the main methods of functional
diagnosis of the knee are described, which are based on isokinetic measurements, force plate measurements,
balance system, Optogait system. We carefully describe the principles and benefits of individual metering
systems by using the literature review and research. Based on the obtained information and the qualitative
interpretation it is possible to choose optimal methods and resources for effective training or rehabilitation.
Keywords: sports diagnostics, isokinetics, force plate, sport measurements, proprioception.
1.UVOD
Najpomembnejša opravila v procesu športne vadbe so
načrtovanje, izvajanje, nadzor in ocenjevanje procesa.
Vsa opravila so za doseganje maksimalnega športnega
rezultata enako pomembna in nam omogočajo, da proces
obvladujemo in zmanjšujemo različna tveganja (1).
Športna diagnostika je orodje, s katerim ugotovimo, ali je
prišlo do sprememb v določenih časovnih presledkih oz.
ugotovimo objektivne kazalnike trenutne pripravljenosti
športnika. Izsledke športne diagnostike se uporabi za
načrtovanje programov dviga telesne pripravljenosti,
preventivo poškodb in rehabilitacijo športnika. Gre
za interdisciplinaren pristop in sistemsko ravnanje s
športnikom, kjer se poleg trenerja vključijo ustanove, ki
se ukvarjajo s športom in imajo primeren znanstveni in
strokovni kader (zdravniki, fizioterapevti, kineziologi,
biomehaniki) (2). Sodoben pristop zahteva tudi ustrezno
visoko tehnologijo ter strokovnjake različnih področjih
(biomehanike, kineziologije, medicine, fiziologije itn.).
Razvoj športnikovih sposobnosti ni premočrten in je zaradi
tega večplasten v pristopu. Povezovanje strokovnjakov
različnih področjih delovanja je ob tem nujno potrebno.
Malina s sodelavci (2004) opredeljuje razvoj v različnih
obdobjih: obdobje dojenčka (do 1. leta), zgodnje otroško
obdobje (predšolsko), srednje otroško obdobje (6-10/12
let) in adolescenco (ženske 10-18 let, moški 12-20/22 let).
Za vsako obdobje so različni in specifični funkcionalni,
endokrini in drugi razvojni sistemi. Obdobje adolescence
pogosto imenujemo tudi trening mladih in ga zaradi
omenjenih značilnosti ločimo od vrhunskega treninga.
Poleg fizioloških so v obdobju adolescence burni tudi
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
13
Pregledni članek
procesi socialnega zorenja in oblikovanja osebnosti. Zaradi
tega vsebine in metode dela v procesu vodenja mladega
športnika ustvarijo temelje višji storilnosti v obdobju
doseganja članskega vrhunskega rezultata (3).
Za posamezno športno panogo je bistvenega pomena, da
se meritve lahko implementirajo pri: načrtovanju, določanju
vsebin vadbenih enot, določanju specifičnih prednosti,
pomanjkljivosti in omejitev športnika, merjenju sprememb
gibalnih sposobnosti in lastnosti (4).
Predhodne študije posredno nakazujejo, da v sodobnem
športnem treningu lahko s pomočjo športne diagnostike
pripomoremo k hitrejšemu dvigu gibalnih sposobnosti
in lastnosti, dobimo kakovostne podatke za izdelavo
preventivnih programov, obenem pa so orodja športne
diagnostike izjemnega pomena v klinični in pozni
rehabilitaciji po poškodbi, saj športnika lahko varno,
učinkovito in hitreje telesno pripravimo na raven, na kateri
je bil pred poškodbo, ter zmanjšamo možnost ponovne
poškodbe (5-10).
V preglednem članku se bomo osredotočili na nadzor
športnika in športno-funkcionalno diagnostiko kolena. V
nadaljevanju bomo predstavili protokole, ki so enostavni,
dostopni in hitro izvedljivi ter zagotavljajo objektivnost,
ponovljivost in natančnost.
2. POŠKODBE KOLENA V ŠPORTU
Poškodbe kolenskega sklepa so med najpogostejšimi
poškodbami gibalnega aparata. S povečevanjem količine
vadbe se povečuje tudi tveganje za pojav poškodbe
kolenskega sklepa, ugotavlja Kujala s sodelavci (1995).
Različni viri opredelijo cca 20 % pojavnost poškodb kolena
glede na skupno pojavnost športnih poškodb pri olimpijskih
panogah (11, 12). Epidemiološke raziskave po posameznih
panogah dajo podobne rezultate; judo (13, 14), gimnastika
(15-17), plavanje (18), rokomet (19, 20) itn. Derviševič in
Hadžič (2004) ugotavljata 12 % delež pojavnosti poškodb
kolena v Sloveniji glede na skupno pojavnost poškodb pri
slovenskih športnikih.
Slika 1: Merilna naprava za izokinetične meritve.
(vir: arhiv Centra za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu)
Mišična moč je v biomehaniki opredeljena kot opravljeno
delo na časovno enoto (22); uporablja se za prepoznavanje
maksimalne sile ali navora, ki ga mišica ali mišična skupina
lahko razvije glede na hitrost (23). Mišična moč je odvisna
od mišične silovitosti, ta pa je sposobnost mišic, da s
hoteno kontrakcijo proizvede silo, ki je lahko maksimalna
in eksplozivna (24).
Izokinetične meritve nam dajo naslednje informacije o:
•
mišični silovitosti. Osnovni parameter je navor izražen
v Newton metrih (Nm) (25). Uporabljamo vrednost
absolutnega maksimalnega navora in relativnega
navora (upošteva se telesna teža športnika),
•
konvencionalnem medmišičnem razmerju. Izračuna se
razmerje med maksimalnim koncentričnim navorom
zadnje lože in maksimalnim koncentričnim navorom
sprednje stegenske mišice. Izračun uporabimo za
določanje funkcionalne sposobnosti mišic kolenskega
sklepa (26),
•
dinamičnem znotrajmišičnem razmerju. Izračuna se
razmerje maksimalnih ekscentričnih in koncentričnih
navorov iste mišične skupine. Izračun je vezan na
Hillov graf odnosa med silo in hitrostjo (27). To pomeni,
da mora biti maksimalni ekscentrični navor večji od
maksimalnega koncentričnega navora iste mišice (28).
•
bilateralnem razmerju. Primerjava mišične silovitosti
leve in desne strani. 10 % in manjše razlike zmanjšujejo
tveganja za nastanek poškodb.
Večina zgoraj navedenih avtorjev ugotavlja tudi, da je
največ poškodb sprednje križne vezi (v nadaljevanju ang.
ACL). Pojavnost poškodb ACL je večja v ženskem kot v
moškem športu (8, 21).
3.
IZOKINETIČNO TESTIRANJE
Izokinetično testiranje je sodobna in uveljavljana metoda
za ocenjevanje mišične silovitosti in moči dinamičnih
stabilizatorjev kolena (Slika 1).
14
Medicina športa | Maj 2014
Prikaz 1: Primer izvida, kjer so porušena medmišična in bilateralna razmerja.
(vir: arhiv Centra za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu)
Samardžija Pavletič, M., in Zupet, P.
Glede na informacije, ki jih dobimo, je test smiselno uporabiti
za: oceno trenutnega stanja (Prikaz 1), oceno o morebitnem
povečanem tveganju za nastanek poškodbe z uporabo
podatkov o medmišičnem, znotrajmišičnem in bilateralnem
razmerju (Prikaz 1), ovrednotenje učinkov različnih načinov
vadbenih programov, zbiranje krivulj vrtilnega momenta,
ki bi lahko kazale na prisotnost patoloških procesov ali
značilnosti za določen tip merjenca (Prikaz 2), sposobnosti
mišice, da dlje časa vzdržuje submaksimalne napore
(anaerobna kapaciteta) itn.
Izokinetika je splošno uporabna v športu, saj so normativne
vrednosti za kolenski sklep sprejete in znane za vse starostne
kategorije ter za oba spola od 6. leta naprej (29).
Velike obremenitve v vrhunskem športu povečujejo
tveganje za nastanek poškodbe zaradi prevelikih mišičnih
nesorazmerij in bilateralnih razlik, kar so ugotovili mnogi
avtorji (7, 10, 30). Mišična silovitost zadnje lože je pomembna
pri vzdrževanju stabilizacije kolenskega sklepa (31). Pri
iztegovanju kolena (doskok, zaustavljanje) zadnja loža deluje
ekscentrično, obenem pa onemogoča pomik goleni naprej.
Če je pomanjkljiva mišična silovitost zadnje lože, se golen
premakne v smeri naprej, kar povzroči pretrganje ACL (28).
Prikaz 2: Izsek izvida športnika, pri katerem je ugotovljena poškodba ACL.
(vir: isokinetics.net)
Zaradi kakovosti podatkov so izokinetične meritve
standardni protokol za oceno stanja dinamičnih
stabilizatorjev kolena po poškodbi in rekonstrukciji
ACL. Barber-Westin in Noyes (2011) sta naredila temeljit
pregled 716-ih študij, ki so obravnavale poškodbo
ACL. Podobno študijo je naredil tudi Clark (2001). Ena
izmed ugotovitev in priporočil za športnike, ki so imeli
rekonstrukcijo ACL, je ta, da lahko pristopijo k treningu
brez omejitev, če sta izpolnjena dva osnovna pogoja: 85
% ali več mišične silovitosti iztegovalk kolena in zadnje
lože glede na stanje pred poškodbo in ko je bilateralna
razlika manjša od 15 % (8, 21).
Ob koncu tega poglavja lahko zapišemo, da je koleno najbolj
raziskovan sklep, saj 45 % študij obravnava spremembe
mišične silovitosti pri okvarah in poškodbah kolenskega
sklepa (10, 32).
4. ODRIVNA MOČ
V športu se najpogosteje pojavlja ekscentričnokoncentrični tip mišične kontrakcije, ki se kaže v obliki
odrivne moči. Vertikalni in globinski skoki so pomembna
sredstva za izboljšanje moči, obenem so tudi kakovostno
športno-diagnostično sredstvo odrivne moči. Odrivno moč
v koncentričnih razmerah merimo s skokom iz počepa.
Odrivno moč, pri kateri se aktivne mišice najprej raztegnejo,
nato pa skrčijo (ekscentrično-koncentrična kontrakcija),
merimo z vertikalnim skokom z nasprotnim gibanjem in z
globinskimi skoki (33, 34).
Številni avtorji poudarjajo, da je vertikalen skok dober
pokazatelj moči in anaerobne sposobnosti (35-36). Z
metodami dinamike, kinematike in pEMG lahko analiziramo
mišično koordinacijo športnika pri izvedbi odriva (37).
Meritve lahko izvedemo na plošči za merjenje sile (Slika 2) s
sistemom Optogait ali podobnim sistemom.
Slika 2: Bilateralna plošča za merjenje sile.
(vir: arhiv Centra za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu)
Bistvo diagnosticiranja odrivne moči je v zbiranju podatkov
o časih, pospeških in silah (9, 38).
Meritev je enostavna, varna in primerna za vse starostne
kategorije, informacije, ki jih pridobimo, so specifične in
usmerjene na diagnostiko notranjih dejavnikov (39).
Čeprav največ informacij pridobijo športniki iz panog, ki so
aciklične, kjer sta poudarjeni eksplozivna moč in agilnost,
je za oceno stanja priprave športnika in oceno tveganja za
pojav poškodbe test uporaben za vse športne panoge.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
15
Pregledni članek
Poleg osnovne diagnostike lahko ploščo za merjenje
sile in sistem Optogait uporabimo tudi za odkrivanje
pomanjkljivosti, kot so bilateralno razmerje (leva in desna
noga), bilateralni deficit, bilateralna facilitacija (40, 6). S
pomočjo krivulje odrivne akcije lahko zaznamo določene
patološke procese.
Športniki dnevno izvajajo veliko število enonožnih ali
sonožnih skokov in poskokov v različnih situacijah.
Sistematično spremljanje in meritve na plošči za merjenje
sile ali Optogait sistemu, lahko pomaga pri izboljševanju
rezultata, pri večji varnosti vadbe ali pri odkrivanju napak
pri gibanju. Na osnovi teh izsledkov lahko vadbeni proces
optimiramo in zmanjšamo število poškodb (5, 8, 35, 40, 41).
Funkcionalna stabilnost kolena je večplasten zapleten
sistem, ki ga lahko razvijamo po modelu in zaporedju:
proprioceptivni trening, senzomotorični trening, trening
ravnotežja ter trening funkcionalne sklepne stabilizacije (42).
S pomočjo teh vsebin posredno potekata nadzor kolena in
zmanjševanje pojavnosti poškodb kolena in gležnja (43).
Če preventivno opravljamo vadbo refleksne propriocepcije,
lahko na osnovi refleksnega odziva telesa zaščitimo koleno v
kritični situaciji (nezavedna stabilizacija sklepa). Napredek pri
propriocepciji omogoči bolj učinkovito in pravočasno zaščito
kolena, mnogokrat tudi preprečimo poškodbo (43, 44).
Prejšnje študije so pokazale, da so meritve z FP in BBS
zanesljive in ponovljive tako pri poškodovanih (45) kot pri
nepoškodovanih športnikih (46).
5. INDEKS STABILNOSTI KOLENA
Testi stabilnosti kolena so lahko statični, na stabilni podlagi
in/ali dinamični, na nestabilni podlagi. Zanesljivost in
občutljivost pri ugotavljanju indeksov stabilnosti najlažje
dosežemo na plošči za merjenje sile (ang. force plate) v
nadaljevanju FP (stabilna podlaga) in na stabilometru.
V Sloveniji je uveljavljen Biodex balance sistem (v
nadaljevanju BBS) (Slika 3), nestabilna podlaga.
Tako kot pri izokinetičnih meritvah in odrivni moči tudi pri
stabilometriji poleg osnovnih indeksov ugotavljamo tudi
bilateralno razmerje, ki je še ena od bistvenih informacij pri
oceni tveganja za pojav poškodbe.
Meritve na stabilni in na nestabilni podlagi so varne in
primerne za vse starostne kategorije.
Slika 3: Merilna
naprava in
izpis rezultatov
(indeksov
stabilnosti)
(vir: hectorpt.com, arhiv
Centra za medicino
športa, ZVD Zavod za
varstvo pri delu)
DRUGE MERITVE
Funkcionalno stabilnost kolena in gležnja
opredelimo z naslednjimi indeksi stabilnosti:
•
indeks stabilnosti v smereh anterior-posterior,
•
indeks stabilnosti v smereh medialno-lateralno,
•
skupni indeks stabilnosti.
16
Medicina športa | Maj 2014
Testov za funkcionalno diagnostiko kolena je veliko. Eni
so relativno enostavni, drugi pa kompleksni in zapleteni.
Glede na postavljene kriterije izbire testov, ki so poudarjali
kakovost pred količino, v ta članek namenoma veliko testov
ni bilo uvrščenih.
Kljub temu bi omenili še dva merilna sistema,
tenziomiografijo (v nadaljevanju TMG) in površinsko
elektromiografijo (v nadaljevanju pEMG).
Samardžija Pavletič, M., in Zupet, P.
TMG je diagnostično orodje za ugotavljanje kontraktilnih
lastnosti mišic, funkcionalnem stanju mišice, bilateralnem
razmerju. Zaradi neinvazivnosti je tudi odlično diagnostično
orodje v fazi klinične rehabilitacije kot tudi v fazi pozne
rehabilitacije.
7.Literatura
1.
Ušaj A. Kratek pregled osnov športnega treniranja. Ljubljana:
Fakulteta za šport, Inštitut za šport; 2003.
2.
pEMG je metoda raziskovanja mišične akcije v kinezioloških
študijah. pEMG signal nam pove, kdaj je mišica pri nekem
gibanju aktivna in kdaj ne. Tako lahko opazujemo znotrajmišično in med-mišično koordinacijo in analiziramo vlogo
ene ali več posameznih mišic pri različnih gibanjih (6).
Samardžija Pavletič M., Ravnanje s športniki v ŠG IN RG. In:
Splošni strokovni priročnik Gimnastične zveze Slovenije
2014. Ljubljana: Gimnastična zveza Slovenije; 2014. p. 103.
3.
Malina RM, Bouchard C, Bar-Or O. Growth, maturation and
physical activity. Chapmaign IL: Human Kinetics; 2004.
4.
Bompa TO. Periodizacija: Teorija in metodologija treninga.
Zagreb: Hrvatski košarkarski savez; 2001.
5.
Sattler T. Notranji dejavniki tveganja športnih poškodb pri
odbojki. Ljubljana: Univerza v ljubljani, Fakulteta za šport;
2010.
6.
Bračič M. Biodinamične razlike v vertikalnem skoku z nasprotnim
gibanjem in bilateralni deficit pri vrhunskih sprinterjih. Ljubljana:
Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport; 2010.
7.
Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine. Sydney, Australia:
The McGraw-Hill Companies; 2010.
8.
Clark N. Functional performance testing following knee
ligament injury. Physical Therapy In Sport. 2001; 2: 91-105.
9.
Strojnik V. Spremljanje učinkov vadbe moči – primer
iztegovalk nog. Šport. 1997; 4: 37-41.
6.ZAKLJUČEK
Glede na zahteve sodobnega vrhunskega športa ter
na veliko pojavnost poškodb kolena je funkcionalna
diagnostika kolena ena najbolj bistvenih za športnika in
njegovo kariero. Osnovni nameni športne diagnostike
so, da pomaga pri doseganju maksimalnega rezultata, da
zmanjša pojavnost poškodb in da podaljša športno kariero
posameznega športnika. Z zmanjševanjem trenerskega
»dela po intuiciji« in z uvajanjem moderne tehnologije lahko
zagotovimo pomembne informacije za potrebe priprave
športnika in doseganja boljšega športnega rezultata.
10. Derviševič E, Hadžič V. Izokinetično ocenjevanje kolena.
Rehabilitacija. 2009; 8: 48-56.
11. Caine DJ, Harmer PA, Schiff MA. Epidemiology of Injury in
Olympic Sports, ZDA: Backwell Publishing Ltd, 2010.
Diagnostična orodja in protokoli meritev, ki so v uporabi
v Sloveniji, so dobri in so v glavnem razviti za članske
kategorije. Zato bi bilo smiselno vložiti dodatne napore
in sredstva ter ustvariti obvezen sistem meritev za mlade
športnike. Slovenija premore veliko število na mednarodni
ravni uspešnih športnikov v mladinskih kategorijah. Tak
ukrep bi lahko dvignil absolutno število športnikov, ki bi
prešli v člansko kategorijo. Predvidevamo, da bi sistemsko
uvajanje sodobnih sistemov nadzora dolgoročno bila
pozitivna naložba v športnika in športno panogo, obenem
pa bi dvignila splošne kazalnike splošne gibalne in športne
uspešnosti države.
12. Hootman JM, Randall D, Agel J. Epidemiology of Collegiate
Injuries for 15 sports: Summary and Recommendations for
Injury Prevention Initiatives. 7 2007. (Elektronski). Available:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1941297/.
13. Kujala U, Taimela S, Antti-Poika I, Orava S, Tuiminen R,
Myllynen P. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball,
basketball, judo, and karate: analysis of national registry data.
Br Med J. 1995; 311; 1465-8.
14. Pocecco E, Ruedl G, Stankovic N, Sterkowicz S, Boscolo F,
Gutierrez C, Rousseau R, Wolf M, Kopp M, Miarka B, Menz V,
Burtscher M. Injuries in judo: a systematic literature review
including suggestions for prevention. Br Sports Med. 2013;
47: 1139-43.
15. Caine D, in Nassar L. Gymnastics injuries. Med and Sport Sc.
2005; 48: 18-58.
16. Kolt GS, Kirkby RJ. Epidemiology of injury in elite and
subelite female gymnasts: a comparison of retrospective and
prospective findings. Br J Sports Med. 1999; 33: 312-20.
17. Marshall SW, Covassin T, Dick R, Nassar LG, Julie A. Descriptive
Epidemiology of Collegiate Women’s Gymnastics injuries:
National Collegiate Athletic Association Injury Surveillance
System, 1988-1989 Through 2003-2004. J Athl Train. 2007; 42:
234-240.
18. Wanivenhaus F, Fox A, Chaudhury S, Rodeo S. Epidemiology of
Injuries and Prevention Strategies in Competitive Swimmers.
Sports Health. 2012; 4: 246-251.
19. Frish A, Seil R, Urhausen A, Crisier L, Lair L, Theisen D. Analysis
of sex- specific injury patterns and risk factors in young highlevel athletes. Scand Jl MedSciSports. 2008; 19: 834-41.
20. Medvešek J. Vključevanje preventivne vadbe v rokometni
trening. Ljubljana: Fakulteta za šport; 2011.
21. Barber-Westin SD, Noyes FR. Factors Used to Determine
Return to Unrestricted Sports Activities After Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction. Arthroscopy. 2011; 27: 1697-1705.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
17
Pregledni članek
22. Supej M. Biomehanika 1. Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut
za šport; 2011.
43. Lephart S, Pincivero D, Rozzi S. Proprioception of the Ankle
and Knee. Sports Med. 1998; 25(3): 149-55.
23. Komi PV. Strength and power in sport. Oxford: Blackwell
Science Ltd; 2003.
44. Laskowski E, Newcomer-Aney K, Smith J. Proprioception.
Physical medicine and rehabilitation clinics of North America.
2000; 11 : 323-40.
24. Markovič G. Mišično-motorička sastavnica fitnesa-zapiski
predavanja DAK 3. stopnja. UP, FAMNIT; 2012.
25. Magnusson S. Passive properties of human skeletal muscle
during stretch maneuvers. A review. Scand J. Med Sci sports.
1998; 8: 65-77.
26. Aagaard P, Simonsen EB, Trolle M, Bangsbo J, Klausen K.
Isokinetic hamstring/quadriceps strength ratio: influence
from joint angular velocity, gravity correction and contraction
mode. Acta Physiol Scand. 1995; 154: 421-427.
45. Testerman C, Vander Griend R. Evaluation of ankle instability
using the Biodex Stability System. Foot Ankle Int. 1999; 20:
317-21.
46. Arnold BL, Schmitz RJ. Examination of Balance Measures
Produced by the Biodex Stability System. J Athl Train. 1998;
33: 323-7.
27. Dvir Z. Muscle testing, interpretation and clinical applications.
London: Churchill Livingstone; 2004.
28. Bračič M, Hadžič V, Erčulj F. Koncentrična in ekscentrična moč
upogibalk in iztegovalk kolena pri mladih košarkarjih. Šport.
2008; 56 (3-4): 76-80.
29. Wiggin MM, Jackson R. Normative Data for quadriceps and
hamstrings in children ages 6-13 years. Pediatric Physical
Therapy. 2005; 17: 65.
30. Madden CC, Putukian M, Young C, McCarty E. Netter´s Sports
Medicine. Philadelphia: Saunders: Elsevier, cop. 2010; 2010.
31. Coombs R, Garbutt G. Developments in the use of the
hamstring qudriceps ratio for the assessment of muscle
balance. JSports Sci Med. 2002; 1: 56-62.
32. Logerstedt D, Grindem H, Lynch A, Eitzen I, Engebretsen L,
Risberg MA, Axe M, Snyder-Mackler L. Single-legged Hop
Tests as Predictors of Self-reported Knee Function After
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med.
2012; 40: 2348-56.
33. Bračič M. Zakaj kontrola načrtovanja in meritve v pripravi
športnika - ciklizacija telesne priprave. In: Splošni strokovni
priročnik GZS, Ljubljana: Gimnastična zveza Slovenije; 2013,
36-49.
34. Bračič M, Polanec A, Vodičar J. Uporaba sodobnih merilnih
sistemov v treningu deskarjev na snegu prostega sloga.
Šport. 2013; 61: 54-9.
35. Ostojić S, Stojanović M, Ahmetović Z. Analiza vertikalne
skočnosti u testovima snage i anaerobne sposobnosti.
Medicinski pregled. 2010; 63): 371-5.
36. Wisloff U, Helgerud J, Hoff J. Strength and endurance of elite
soccer players. Medicine and Science in Sports and Exercise.
1998; 30: 462-7.
37. Stephens TM, Lawson BR, Reiser R. Bilateral asymmetries
in max effort single-leg vertical jumps. Bioengineering
Symposium & International ISA Biomedical Sciences
Instrumentation Symposium; Cooper Mountain, Colorado;
2005.
38. Čoh M. Sodobni diagnostični postopki v treningu atletov.
Ljubljana: Fakulteta za šport, Inštitut za kineziologijo; 2009.
39. Meeuwisse WH. Assesing Causation in Sport Injury: A
Multifactorial Model. Clinical Journal of Sport Medicine. 1994;
4: 166-70.
40. Howard JD, Enoka RM. Maximum bilateral contractions are
modified by neurally mediated interlimb effects. JApplied
Physiol, 1991; 70: 306-16.
41. Šarabon N, Fajon M, Zupanc O, Drakslar J. Stegenske strune.
Šport. 2005; 53: 45-52.
42. Šarabon N. Ravnotežje in stabilizacija-zapiski predavanja DAK
3. stopnja. Koper: UP, FAMNIT; 2012.
18
Medicina športa | Maj 2014
“This article is part of the doctoral study, which
was partly co-financed by the European Union
throughthe European Social Fund. Cofinancing
is carried out within the framework of the
Operational Programme for Human Resources
Development for 2007-2013, Development
Priority 1, Promoting entrepreneurship and
adaptability; 1 . 3: Scholarship Scheme. “
Pregledni članek
Pregled poškodb kolena
od otroštva do odrasle dobe
Knee Injuries from Childhood to Adulthood, a Systematic Review
Avtorja: Uroš Meglič, dr. med., in doc. dr. Oskar Zupanc, dr. med., specialist ortopedske kirurgije
Ortopedska klinika UKC Ljubljana, Ljubljana, Slovenija
Povzetek
Kolenski sklep je zaradi anatomske zgradbe, velike izpostavljenosti zunanjim silam in velikim
funkcionalnim zahtevam najpogosteje poškodovan sklep. Številna poročanja svetovnih medijev o težavah
s kolenom in kasnejši invalidnosti pri vrhunskih športnikih vzbujajo strah, da bo ista usoda doletela tudi
otroke, ki se intenzivnejše ukvarjajo z različnimi športi, mladostnike in rekreativce. V našem prispevku
predstavljamo pregled najpogostejših poškodb kolena pri otrocih, mladostnikih in rekreativcih.
Ključne besede: koleno, športna poškodba, sklep, otroci.
Abstract
Knee is because of its anatomy, exposure to external forces and great functional demands the most
injured joint. The numerous reports in the mass media about knee problems in top-class athletes and
cases of premature invalidity as a result of a knee injury often raise fears in sporty children, adolescents
and recreational athletes that one day they will suffer a fate similar to them. In our paper we present a
review of most common knee injuries in children, adolescents and recreational athletes.
Keywords: knee, sport injury, joint, children.
1.UVOD
2. SINDROMI BOLEČEGA KOLENA
Kolenski sklep je zaradi anatomske zgradbe, velike
izpostavljenosti zunanjim silam in velikim funkcionalnim
zahtevam najbolj poškodovan sklep (1). Poleg kolka je tudi
najbolj obremenjen sklep, saj človeku omogočata svobodno
gibanje po prostoru in sposobnost številnih aktivnosti v
življenju (2).
Poleg fizičnega dela pa predstavlja zdravo koleno tudi izredno
pomemben psihološki vidik kvalitete življenja. Iz njega
izhajajo številni pregovori, ki koleno prikazujejo kot simbol
vsakodnevnih aktivnosti: “spravil ga je na kolena”, “zašibila
so se mu kolena”, “kolena” rodovnikov. Poškodbe kolena v
različnih starostnih obdobjih športnikov predstavljajo enega
največjih problemov v svetu športa. Zgodbe športnikov, ki
so morali predčasno zaključiti svojo kariero zaradi poškodbe
kolena, predstavljajo velik strah otrokom - športnikom,
njihovim staršem, mladostnikom in športno aktivnim
odraslim, ki ne želijo končati kot športni invalidi.
Poškodbe kolena tako pri otrocih, mladostnikih kot odraslih
so lahko posledica akutnega travmatskega dogodka ali pa
preobremenitev – manjših pogostih poškodb. Neredko je
poškodba kombinacija obeh, akutne poškodbe pri kronično
preobremenjenem kolenu.
Patelofemoralni sindrom
Eden najpogostejših vzrokov za bolečino v sprednjem
delu kolena pri mladem športniku je patelofemoralni
sindrom. Vzrok bolečine je bil dolgo časa neznan. Z
razvojem artroskopije pa so pri tej težavi pogosto opazili
nepravilnosti na hrustancu pogačice, zato so ga poimenovali
hondromalacija pogačice. Pozneje se je pokazalo, da
so podobne spremembe prisotne tudi pri bolnikih brez
bolečine za pogačico (3).
Sindrom se večinoma pojavlja pri mladostnikih v času
pubertetne rasti, najpogosteje pri visokih, asteničnih
dekletih s šibko muskulaturo. Bolečina se pojavi pri
obremenitvah z visokimi retropatelarnimi pritiski (hoja
navzdol, sedenje). Simptomi se s koncem rasti izboljšajo (3).
Mb. Osgood-Schlatter
Bolezen uvršamo med osteohondroze. Skupna značilnost te
skupine bolezni je moten normalni proces kostne rasti (4).
Pojavlja se v času pubertetne rasti. Ponavljajoči mehanični
vleki narastišča patelarnega ligamenta na golenico povzročijo
avaskularno nekrozo in aseptično vnetje, ki sčasoma privede
do mikropoškodb hormonsko oslabljene rastne plošče.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
19
Pregledni članek
Bolečina se pojavlja v področju tuberositas tibiae in se
značilno pojavi po športni aktivnosti (5).
Podobno kot Mb. Osgood-Schlatter v področju kolena
poznamo še manj pogosto osteohondrozo, v predelu
narastišča patelarnega ligamenta na pogačico (Mb. SindingLarsen-Johansson) (3).
4. POŠKODBE HRUSTANCA
Hrustančne lezije so najpogostejše v kolenu, sledita mu
gleženj in komolec. Prizadetost hrustanca razdelimo na
degenerativno, ki nastane zaradi postopnega patološkega
procesa, in poškodbeno, ki je običajno povezana z
enkratnim nenadnim dogodkom (9). Izjema so lezije, ki so
posledica osteohondritis dissekansa, v tem primeru težave
nastanejo spontano (10).
Stres zlomi v okolici kolena
Stres zlomi spodnjih okončin so pogoste, predvsem pri
mlajši športni populaciji. Pojavljajo se zaradi ponavljajočih
se obremenitev sicer normalne kostnine. Pri starejših
pa so stres zlomi po navadi posledica ponavljajočega
delovanja normalnih sil na normalno kost, ko s časom
na mestih preobremnitve kosti ta oslabi in ne zdrži
fizioloških obremnitev. Večina stres fraktur se pojavlja na
vratu femurja, diafizi tibije, kalkaneusu in metatarzalah.
V okolici kolena (suprakondilarni del femurja, femoralna
kondila, proksimalna tibija, metafiza fibule in patela) pa se
stres frakture pojavljajo mnogo redkeje (6). Pri otrocih in
adolescentih je najpogostejše mesto stres zloma v okolici
kolena, v predelu proksimalne metadiafize golenice.
Bolniki se običajno pritožujejo zaradi kronične bolečine, ki
je vezana na športno aktivnost, bolečina pa lahko traja ob
zdravljenju tudi več mesecev. Zaradi nespecifičnih znakov in
simptomov je diferencialna diagnostika široka, od burzitisa,
tendinitisa, do mehanskih vzrokov in najpomembnejše
osteid osteoma (3).
3. NESTABILNOST POGAČICE
Nestabilnost pogačice je pogost vzrok bolečine v sprednjem
delu kolena. Najpogosteje je za nestabilno pogačico
krivo porušeno ravnotežje med lateralnimi in medialnimi
stabilizatorji pogačice. Običajno prihaja do lateralizacije
pogačice (7). Nestabilnost se lahko pojavlja pri anatomsko
normalnih kolenih, kadar prevlada m. vastus lateralis nad
m. vastus medialisom (nevromuskularna nestabilnost
pogačice). Vzroki za lateralizacijo pogačice pri patološko
spremenjenem kolenu pa so lahko številna stanja, kot so
poškodbe (akutna poškodbena nestabilnost), displazije
patelofemoralnega sklepa (plitva trohlea, hipoplastičen
lateralni femoralni kondil, oblika pogačice), visoka
pogačica, rotacijske in osne nepravilnosti spodnje okončine
(konstitucijska nestabilnost) (3).
Nestabilnost pogačice se običajno pojavlja pri otrocih in
adolescentih, ki zaradi konstitucijske nestabilnosti običajno
zgodaj poiščejo zdravniško pomoč (8). Medialna dislokacija
pogačice je izjemno redka. Vzrok je običajno travmatski ali
pa huda varusna deformacija kolena, lahko pa pride do nje
zaradi iatrogenega vzroka po korekciji lateralne dislokacije
pogačice (3, 7).
20
Medicina športa | Maj 2014
Poškodbene lezije
Poškodbene lezije so večinoma lokalno omejene in zato
govorimo tudi o hrustančnem defektu. Njihov nastanek
lahko povzročijo neposredni udarci v koleno ali pa so
posledica posrednih preobremenitev hrustanca ob
drugih poškodbah (poškodba sprednje križne vezi, izpahi
pogačice). Pri poškodbah sprednje križne vezi so v več kot
80% poročali o sočasnih udarninah na hrustancu (10).
Osteohondritis dissekans (OCD)
Glede na to, da se OCD pojavlja pogosteje pri zelo aktivni
populaciji, ima poškodba pomembno vlogo pri nastanku
OCD (3). Poleg poškodbe pa igrajo pomembno vlogo tudi
nekateri drugi dejavniki: dednost z družinskim pojavljanjem lezij in multiple lezije (11), endokrine disfunkcije, mot
nje tvorbe kolagena in anomalije epifiz (multipla
epifizarna displazija, diskoidni meniskus). V 70 % se OCD
lezije pojavljajo na laterodorzalnem delu medialnega
femoralnega kondila. To je tudi področje največjih sil pri
obremenitvah kolena v 60° fleksiji. V 7 % se lezije pojavljajo
na medialnem delu medialnega femoralnega kondila, 16 %
na lateralnem femoralnem kondilu, 6 % na pogačici in 1 %
na lateralnem tibialnem platoju.
Poznamo juvenilno obliko bolezni (pojavlja se pri otrocih
s še odprtimi rastnimi conami, redko se pojavlja pred 10
letom starosti) in odraslo obliko (pri osebah z zaprtimi
rastnimi conami). Juvenilna oblika ima boljšo prognozo
kot odrasla (3). Kljub temu se začetne degenerativne
spremembe pojavljajo pri 22 % juvenilnih in 42 % odraslih
oblikah bolezni (12).
5. POŠKODBE MENISKUSOV
Najpogostejši vzrok raztrganja meniskusov so poškodbe.
Najpogosteje se pojavljajo pri športno aktivnih mlajših
odraslih. Z višjo starostjo pa se pojavlja vse več raztrganin
degenerativno spremenjenega meniskusa, kjer v anamnezi
bolniki običajno ne navajajo očitne poškodbe kolena
(13). V primerjavi z odraslimi pa so poškodbe meniskusa
pri otrocih manj pogoste. Dolgo časa je veljalo, da ta
struktura pri otrocih ne more biti poškodovana. Z vse bolj
razširjeno aktivno udeležbo v športu že v otroški dobi pa so
poškodbene raztrganine meniskusa vse pogostejše tudi pri
otrocih in mladostnikih (3).
Meglič, U., in Zupanc, O.
Medialni meniskus je od 5- do 6-krat pogosteje poškodovan
kot lateralni. Pri odraslih je vzročno potrebno vedeti, da je
pri okvarah meniskusa hkrati, ob poškodbi, prisoten tudi
degenerativen proces. Medialni meniskus je pri odraslih
najpogosteje poškodovan v centralnem delu zadnje tretjine
meniskusa. Pri otrocih in mladostnikih pa je poškodba
centralnega dela meniskusa redkejša, pogosteje je
meniskus poškodovan v perifernem delu. Razlikovanje med
perifernimi in centralnimi raztrganinami je pomembna,
ker določa način zdravljenja. Meniskus je na periferiji
dobro prekrvavljen in poškodbe tega dela imajo lastnost
zaraščanja (13). Lateralni meniskus je poškodovan redkeje,
pri otrocih in mladostnikih pa običajno nastane v povezavi
z diskoidnim menskusom (3). Pomembno je vedeti, da je
vloga lateralnega meniskusa pri zaščiti pred nastankom
zgodnjega degenerativnega procesa na kolenu večja, tako
se pri otrocih in mlajših trudimo, da bi ga po poškodbi
ohranili. V teh primerih se odločimo za šiv meniskusa.
6. LIGAMENTARNE POŠKODBE
Ligamentarne poškodbe kolena zaradi vse napornejših
treningov, zahtevnih vrhunskih tekmovanj in višanja
zahtevnosti rekreativnih športov postajajo vse
pogostejše. Večinoma nastajajo pri športih z možnostjo
neposredne travme (kontaktni športi) in športih z
nenadno menjavo smeri.
Kolateralna ligamenta
Poškodbe medialnega kolateralnega ligamenta so pri
športnikih pogoste tako v otroški dobi kot pri mladostnikih in
odraslih. Pogoste so le natrganine vezi, popolne raztrganine
pa se običajno pojavljajo v področju proksimalnega
narastišča na stegnenici. Pri otrocih pa se lahko pojavi
avulzija proksimalnega hrustančnega narastišča.
Večina poškodb medialnega kolateralnega ligamenta
ima dobro prognozo in se običajno zdravi konservativno.
Pomembno pa je biti pozoren pri medialnem odpiranju
kolena za več kot 5 mm, kar nakazuje na pridruženo
poškodbo sprednje križne vezi (3).
Lateralni kolateralni ligament je poškodovan redkeje.
Poškodba je običajno v sklopu poškodbe posterolateralnih
struktur, ki se poškodujejo največkrat pri varus rotacijskem
stresu na koleno. Zdravljenje je običajno kirurško, posebej,
če gre za kronično posterolateralno nestabilnost (14).
Prednji križni ligament (LCA)
Poškodba sprednje križne vezi je pogosta poškodba
kolena. Najpogosteje se pojavlja pri mlajših odraslih,
ker je ukvarjanje s športom v tej starostni skupini
intenzivno. Intraligamentarne strganine LCA pa so pri
poškodovancih s prisotnimi rastnimi conami redke,
pogosteje pride do avulzije interkondilarne eminence, to
je avulzija hrustančnega narastišča distalnega dela LCA
(15). Poznavanje kostne starosti je zato pri odločanju o
zdravljenju izrednega pomena, še zlasti, ker poškodba
rastne cone med operativnim zdravljenjem lahko prinaša
hude posledice za športno aktivnega otroka ali mladostnika
(16). Poškodbe LCA lahko zdravimo konservativno ali
operativno. Način zdravljenja je največkrat odvisen od
zahtev bolnika in njegove pripravljenosti prilagajanja načina
življenja. Dolgoročne raziskave niso uspele prepričljivo
prikazati uspešnosti operativnega zdravljena v primerjavi
s konservativnim pri preprečevanju nastanka osteoartroze
(17). Pri mladih poškodovancih in otrocih – športnikih pa
je nastanek degenerativnih sprememb na kolenu veliko
hitrejša, če nadaljujejo z nivojem prejšnje športne aktivnosti,
zato jim predlagamo operativno zdravljenje, če se želijo še
naprej ukvarjati s športom.
Zadnji križni ligament (LCP)
Zadnji križni ligament je najmočnejša vez kolena. Poškodba
LCP je mnogo redkejša kot poškodba LCA. Poškodba LCP
je veliko resnejša kot poškodba LCA, saj v veliko večji meri
vpliva na stabilnost kolena kot poškodba LCA. Poškodovana
LCA ogroža nadaljevanje športne aktivnosti, poškodba LCP
pa lahko v veliki meri vpliva na sposobnost hoje, saj se
posteriorne subluksacije pojavljajo pri vsakem koraku, kar
poškodovanca ovira pri dnevnih aktivnostih. Poškodbe LCP
lahko zdravimo konservativno ali operativno v odvisnosti
od mesta in stopnje poškodbe. Operativno zdravljenje LCP
je zahtevnejše in dolgotrajnejše v primerjavi z operativnim
zdravljenjem LCA in zahteva upoštevanje navodil zgodnjega
postoperativnega zdravljenja in rehabilitacije (3).
7. ZLOMI OB KOLENU
Zlomi kosti se lahko pojavljajo v vseh starostnih skupinah
športnikov. Zaradi tipa aktivnosti pa se najpogosteje
pojavljajo pri mladostnikih in mlajših odraslih, pri otrocih je
pojavnost redkejša. V otroški dobi so pogostejše poškodbe
rastnih con v kombinaciji z zlomi v predelu kolena. Takšne
poškodbe zahtevajo takojšnje zdravljenja, ki je lahko
konservativno z namestitvijo zloma in imobilizacijo, pogosto
pa tudi operativno. Posttravmatske deformacije in motnje
rasti se lahko pojavijo kljub ustreznemu zdravljenju (3).
8.ZAKLJUČEK
Poškodbe kolena so zaradi vse napornejših treningov,
zahtevnih vrhunskih tekmovanj in višanja zahtevnosti
rekreativnih športov vse bolj pogoste. Ob razvoju moderne
medicine je zdravljenje vse uspešnejše, posledice pa vse
redkejše. Kljub temu je pri profesionalnih in rekreativnih
športnikih prisotno veliko strahu pred športno invalidnostjo
in slabšanjem kvalitete življenja, tudi zato, ker so v
množičnih medijih poškodbe kolena športnikov deležne
velike pozornosti.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
21
Pregledni članek
9.LITERATURA
1.
Travnik L, Košak R. Anatomija in biomehanika kolenskega
sklepa. In: Pavlovčič V, ed. Poškodbe in bolezni kolena;
Ljubljana: Ortopedska klinika; 2004. p. 7-20.
2.
Pavlovčič V. Poškodbe in bolezni kolena. Ljubljana:
Ortopedska klinika Ljubljana; 2004.
3.
Hefti F. Pediatric Orthopedics in Practice. Berlin Heidelberg:
Springer-Verlag; 2007.
4.
Schara K. Boleče koleno pri otroku. In: Pavlovčič V, ed.
Poškodbe in bolezni kolena. Ljubljana: Ortopedska klinika;
2004. p. 39-43.
5.
Kujala UM, Kvist M, Heinonen O. Osgood-Schlatter’s disease
in adolescent athletes. Retrospective study of incidence and
duration. Am J Sports Med. 1985: 13; 236-41.
6.
Drobicki RR, Greer WJ, DeMeo PJ. Stress Fractures Around the
Knee. Clin Sports Med. 2006: 25; 105-15.
7.
Pompe B. Nestabilna pogačica. In Pavlovčič V, ed. Poškodbe in
bolezni kolena. Ljubljana: Ortopedska klinika; 2004. p. 51-9.
8.
Muhr G, Knopp W, Neumann K.. Luxation und Subluxation der
Patella. Orthopäde.1989: 18; 294-301.
9.
Frenkel SR, Di Cesare PE. Degradation and repair of articular
cartilage. Front Biosci.1999: 4; 671-85.
Poškodbe kolena v
različnih starostnih
obdobjih športnikov
predstavljajo enega
največjih problemov
v svetu športa.
22
Medicina športa | Maj 2014
10. Radosavljevič D, Drobnič M. Poškodbe sklepnega hrustanca.
In: Pavlovčič V, ed. Poškodbe pri športu. Ljubljana: Ortopedska
klinika; 2002. p. 157-65.
11. Kozlowski K, Middleton R.. Familial osteochondritis dissecans:
a dysplasia of articular cartilage? Skeletal Radiol. 1985: 13;
207-10.
12. Schenck RC, Goodnight JM. Osteoschondritis dissecans. J
Bone Joint Surg.1996: 78; 439-53.
13. Stražar K. Poškodbe meniskusov. In: Pavlovčič V, ed. Poškodbe
pri športu. Ljubljana: Ortopedska klinika; 2002. p. 135-44.
14. Šimnic L. Ligamentarne poškodbe kolena. In: Pavlovčič V, ed.
Poškodbe pri športu. Ljubljana: Ortopedska klinika; 2002.
p.145-56.
15. Angel KR, Hall DJ. Anterior cruciate ligament injury in children
and adolescents. Arthroscopy. 1989: 5; 197-200.
16. Kocher MS Saxon HS, Hovis WD, Hawkins RJ. Management
and complications of anterior cruciate ligament injuries in
skeletally immature patients: survey of the Herodicus Society
and The ACL Study Group. J Pediatr Orthop. 2002: 22; 452-7.
17. Kannus P, Järvinen M Knee ligament injuries in adolescents.
Eight year follow-up of conservative management. J Bone
Joint Surg.1988: 70; 772-6.
Pregledni članek
Zlomi ob kolenu pri otrocih in mladostnikih
Fractures around the knee in children and adolescents
Avtor: asist. Marko Macura, dr.med., specialist travmatolog
Katedra za kirurgijo Medicinske fakultete v Ljubljani, Slovenija
Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija
Povzetek
Skelet otrok in mladostnikov ima nekaj posebnosti, zato so oblike zlomov pri njih nekoliko drugačne
kot pri odraslih. Predvsem je skelet mladih bogatejši s hrustančnim tkivom. V novejšem času smo priča
spremenjenemu načinu udejstvovanja otrok v športu. Pogosto se otroci ukvarjajo samo z eno vrsto športa
skozi celo leto, spremenjeni so načini vadbe. Pri oskrbi zlomov moramo misliti tudi na možne zakasnele
posledice zaradi vpliva zlomov na dinamiko rasti. Kljub dobri začetni oskrbi lahko kasneje pride do
deformacij in potrebe po njihovi operativni popravi. Poleg poškodovanega otroka ali mladostnika pa so
v proces zdravljenja vključeni tudi starši, ki jih moramo pravilno usmerjati v njihovih pričakovanjih glede
uspeha zdravljenja.
Ključne besede: otroci, mladostniki, zlomi, stegnenica, golenica, pogačica.
Abstract
Children and adolescents share some specific features in skeletal properties therefore fracture patterns
differ from adults. Cartilage tissue is in abundance compared to adults. We can also witness changes
in participation in sports, especially competitive. More children and adolescents take part in only one
sport throughout the year. Practice regimes have changed with emphasis on physical performance. In
dealing with fractures we have to consider the possibility of posttraumatic deformities due to injuriy of
the physis. Despite optimal initial care, changes in growth pattern may develop, warranting prolonged
followup and sometimes demanding late corrective surgery. Besides the young patient, we have to
consider also the parents being involved in the rehabilitation process. Careful guidance and management
of expectations is neccessary.
Keywords: children, adolescents, fractures, femur, tibia, patella.
1.UVOD
2. ZLOMI DISTALNE RASTNE STIKE STEGNENICE
Pri otrocih in mladostnikih je koleno pogosto poškodovan
sklep. Poleg zlomov gre lahko tudi za poškodbo vezi,
sklepnega hrustanca ali meniskusov. Lečeči zdravnik mora
poznati posebnosti nezrelega skeleta, ki narekujejo nekoliko
drugačen vzorec poškodb kot pri odraslih. Zaradi posebnosti
tako v anatomiji kot biomehaniki zlomov rastočega skeleta,
moramo pri obravnavi misliti na možne skrite poškodbe,
ki neodkrite lahko pomenijo težave kasneje. Poznavanje
tovrstne patologije nam bistveno olajša komunikacijo tako s
poškodovanim mladostnikom, kot s starši, ki pogosto tesno
in zavzeto spremljajo otrokov športni razvoj.
tip 1
tip 2
tip 3
Rastni hrustanec distalne stegnenice ima nekaj posebnosti.
Je največji in najbolj aktivno rastoči hrustanec v človeškem
telesu. Prispeva kar 70 % rasti stegnenice in 40 % rasti
spodnje okončine. Vrh pojavnosti poškodb tega predela je
med 11. in 15. letom starosti (1).
Razdelitev
Najpogosteje uporabljamo razdelitev po Salterju in Harrisu
(2). Pri tej razdelitvi delimo zlome glede na obliko. Pri tipu
Salter-Harris 1 in 5 gre za čisto poškodbo rastnega hrustanca
brez poškodbe kosti, pri drugih pa gre tudi za hkratno
tip 4
tip 5
tip 6
Slika 1: Salter-Harris razdelitev zlomov v predelu distalne rastne stike stegnenice. Prekinjena črta označuje smer poteka lomne poke.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
23
Pregledni članek
poškodbo kosti z različnimi poteki lomne poke (3). Zlomi
Salter-Harris tipa II so izvensklepni, zlomi tipa 3 in 4 pa so
znotrajsklepni, kjer lomna poka poteka v sklepni prostor. Pri
tipu 5 gre za stisnjenje rastne stike, pri tipu 6 pa za njeno
robno poškodbo. (Slika 1)
Mehanizem poškodbe
Poškodba distalne rastne stike stegnenice je relativno redka
- 1% vseh poškodb rastnega hrustanca (1). Nastopi lahko
tako pri individualnih športih (moto šport, padci z višine)
kot pri ekipnih kontaktnih športih.
Diagnostika
V diagnostiki uporabljamo nativno rentgensko slikanje,
po potrebi tudi med repozicijo ali operacijo. Posebna
oblika je obremenilno ali »stresno« rentgensko slikanje,
ki ga izvajamo v anesteziji. Na ta način lahko preizkusimo
stabilnost naravnanega zloma ali po potrebi ugotavljamo
stabilnost vezi. Poleg nativnega rentgenskega slikanja lahko
uporabimo tudi računalniško tomografijo (CT) za analizo
morebitnih kasnejših deformacij in magnetno resonanco
(MR) v diagnostiki poškodb mehkih tkiv. MR je še posebno
koristna v ugotavljanju poškodb rastne stike, kjer na nativni
sliki ni vidnega premika. V tem primeru MR pokaže oteklino
v predelu rastne stike in v okolni kosti.
V primeru, da opazimo spremenjen vzorec rasti oz. asimetrijo
rasti med poškodovano in nepoškodovano stranjo, se lahko
odločimo za korektivne posege. Vrsto posega izberemo glede
na stopnjo deformacije in pričakovano razliko ob koncu rasti.
Včasih rastno stiko premosti koščeni lok, ki ga je potrebno
operativno odstraniti in sprostiti rast. V tem primeru sta
diagnostično nepogrešljiva CT in MR (2).
3. ZLOMI PROKSIMALNE RASTNE STIKE GOLENICE
Zlomi v tem predelu so še nekoliko redkejši kot zlomi
v predelu distalne rastne stike stegnenice (Slika 2) (1,
4). Razdelitev zlomov je enaka kot pri zlomih distalne
stegnenične stike po Salter-Harris klasifikaciji (3).
tip 1
tip 2
tip 3
tip 4
Zdravljenje
Najpomembnejši cilj zdravljenja zlomov distalne
stegnenične rastne stike je zagotavljanje anatomskega
položaja in dovolj čvrsta imobilizacija za preprečevenje
nadaljne poškodbe rastne stike. Pri teh poškodbah pride
namreč kar v 25-25 % do zavrte rasti (4). Naravnavo
zahtevajo lomne poke širše od 2 mm (1, 4). Če z mavčevo
imobilizacijo ne dosežemo dovolj čvrste imobilizacije, se
odločimo za operativno učvrstitev. V ta namen uporabljamo
gladke Kirschnerjeve igle iz kirurškega jekla. Vijake lahko
uporabljamo samo za oskrbo kostnih zlomov, ne pa tudi
v predelu rastne stike. Praviloma jih zato postavljamo
vzporedno z njenim potekom, da se izognemo vsakršni
dodatni poškodbi občutljivega hrustanca. Pogosto s
Kirschnerjevimi iglami ne dosežemo popolne stabilnosti,
zato se lahko odločimo še za dodatno pooperativno
imobilizacijo z mavcem. Trajanje imobilizacije je pri
tovrstnih zlomih običajno 4 do 6 tednov, glede na vzorec
zloma in potek celjenja.
Uspehi zdravljenja
Zlomi v predelu distalne stegnenične rastne stike v večji
meri vodijo v spremenjen vzorec rasti kot pri drugih rastnih
stikah v telesu. Deloma je to zato, ker so za njeno poškodbo
potrebne večje sile kot pri drugih stikah, deloma pa zato, ker
je ta stika rastno najbolj aktivna (2). Glede na to je potrebno
daljše spremljanje poškodovanih otrok in mladostnikov v 6do 12-mesečnih presledkih, do zaključene rasti.
24
Medicina športa | Maj 2014
Slika 2: Salter-Harris razdelitev zlomov proksimalne rastne stike golenice.
Prekinjena črta označuje smer poteka lomne poke.
Diagnostične preiskavne metode so enake kot pri
diagnostiki zlomov stegnenične rastne stike – nativno
rentgensko slikanje, CT in MR.
Zdravljenje je usmerjeno k popolni naravnavi in učvrstitvi
poškodovanega predela. Za naravnavo se odločimo, če je
lomna poka širša od 2 mm (4). V primeru uspešne zaprte
naravnave lahko zdravljenje nadaljujemo s konservativnim
zdravljenjem z mavčevo imobilizacijo. Trajanje imobilizacije
je od 4 do 6 tednov. V tem času poškodovanec hodi z
dokomolčnimi berglami, poškodovane okončine pa ne sme
obremenjevati. V primeru neuspešne naravnave se odločimo
za operativno zdravljenje. Če zloma ne moremo popolno
naravnati na zaprt način, pristopimo k odprti naravnavi.
Zaprto naravnavo lahko ovira pokostnica ali drugo okolno
mehko tkivo, ki se vrine v lomno poko. Moteče tkivo pri
odprti naravnavi previdno odmaknemo, da se izognemo
dodatni poškodbi rastnega hrustanca. Lomne fragmente
učvrstimo po potrebi z gladkimi Kirschnerjevimi iglami in/
ali vijaki po enakih načelih kot pri stegnenični rastni stiki.
Macura, M.
Po odprti naravnavi lahko po potrebi poškodovano okončino
dodatno imobiliziramo z mavcem. Trajanje imobilizacije je
enako dolgo kot pri konservativnem zdravljenju.
Uspehi zdravljenja so pri zlomih v predelu proksimalne
rastne stike golenice dobri. V primerjavi s poškodbami
distalne stegnenične rastne stike je manj posledičnih
motenj rasti. Delno zato, ker se zlomi v tem predelu
pojavljajo pri starejših otrocih in mladostnikih, delno pa
zato, ker proksimalna rastna stika golenice manj prispeva k
rasti kot distalna rastna stika stegnenice (2).
4. ZLOMI GOLENIČNE GRČE
Zlomi golenične grče (lat. tuberositas tibiae) so po svoji
naravi avulzijski zlomi. Mehanizem poškodbe je torej
izpuljenje kostnega fragmenta oz. narastišča pogačične vezi
iz golenice pri ekscentrični obremenitvi.
Slika 3 (levo): WatsonJones razdelitev zlomov
grče golenice.
tip 1A
tip 2A
5. ZLOMI INTERKONDILIČNE EMINENCE GOLENICE
Med kondiloma golenice se nahaja interkondilična
eminenca, ki jo tvorita medialna in lateralna grčica.
Pred eminenco se nahaja golenično narastišče sprednje
križne vezi, za in pod njo pa narastišče zadnje križne vezi.
Mehanizem poškodbe - pri zlomih v tem predelu gre,
podobno kot pri zlomih golenične grče, za avulzijske
zlome, torej zlome z izpuljenjem. Mehanizem je enak kot
pri poškodbi sprednje ali zadnje križne vezi.
tip 1B
tip 2B
tip 1
tip 3A
Zdravljenje nepremaknjenih zlomov je lahko konservativno
z mavčevo imobilizacijo za 4 do 6 tednov in kasneje
fizioterapijo. Zaradi mehanizma poškodbe, ki jo povzroči
vlek mišice kvadriceps, pa so nepremaknjeni zlomi zelo
redki. Odlomki se praviloma premaknejo navzgor v smeri
vleka mišice. Cilj zdravljenja je ponovna vzpostavitev
delovanja iztegovalne verige kolena, kar pomeni, da
moramo premaknjene odlomke zdraviti z odprto naravnavo
in učvrstitvijo z vijaki. Glede na stabilnost učvrstitve se lahko
po potrebi odločimo za dodatno zunajno imobilizacijo ali pa
takoj pričnemo s pasivnim razgibavanjem na motorizirani
opornici (4). Uspeh zdravljenja je praviloma popoln, saj je
poškodba značilna za adolescente blizu zaključka rasti in ni
pričakovati deformacij (4).
tip 3B
Poškodba je značilna za moške adolescente z vrhom
pojavnosti od 14. do 16. leta starosti (1, 4) Razdelitev
tovrstnih zlomov po Watson-Jonesu je v tri glavne tipe
zlomov glede na velikost in obliko odlomkov, širjenje
lomne poke v kolenski sklep in število odlomkov, Ogdenova
klasifikacija pa tipe razdeli v dodatne podtipe glede na
velikost premika odlomkov (Slika 3). Zlome golenične grče
pa moramo ločiti od Osgood-Schlatterjeve lezije, kjer gre
za površinsko okvaro narastišča pogačične vezi oz. apofize,
zlomi grče pa segajo v globino med apofizo in metafizo
golenice (1). Diagnostično poškodbo potrdimo z nativnim
rentgenskim slikanjem, dodatne slikovne metode praviloma
niso potrebne.
tip 2
tip 3
Slika 4 (zgoraj): Meyers-McKeever razdelitev zlomov interkondilične eminence.
Razdelitev po Meyersu in McKeeverju nam določa tudi način
zdravljenja (Slika 4). Nepremaknjene zlome (tip 1) zdravimo
konservativno z mavčevo imobilizacijo za 4 do 6 tednov.
Premaknjene zlome z nagibom (tip 2) lahko poskusimo
naravnati z iztegom kolena. Če uspemo, lahko zdravljenje
nadaljujemo konservativno, če pa ne, pa pristopimo k
operativnemu zdravljenju. To je praviloma artroskopsko
z naravnavo odlomka in učvrstitvijo z vijakom (5). Poleg
učvrstitve z vijakom, je možna tudi učvrstitev s transosalnimi
šivi. Na enak način zdravimo tudi popolnoma premaknjene
odlomke (tip 3 po Meyers-McKeever razdelitvi). Avulzijske
zlome narastišča zadnje križne vezi zdravimo po enakih
načelih kot zlome narastišča sprednje križne vezi (6).
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
25
Pregledni članek
Uspehi zdravljenja – tako pri konservativnem kot
operativnem zdravljenju so uspehi praviloma dobri.
Občasen nepopoln izteg poškodovanci praviloma dosežejo
po dodatni artroskopski sprostitvi kolena in odstranitvi
vijaka. Motenj rasti pri tovrstnih zlomih ni (4).
da zdravljenje otroka in mladostnika tesno spremljajo
njegovi starši, ki morajo dobro razumeti naravo poškodbe
in možne posledice. Pri poškodbah rastnega hrustanca tudi
optimalna oskrba ne zagotavlja nemotene rasti v prihodnje.
9.LITERATURA:
6. ZLOMI POGAČICE
Pri otrocih in mladostnikih so to redki zlomi, saj je delež
hrustanca pri mladih precej večji kot pri odraslih. Pogačica
je sprva povsem hrustančna in prične zakostenevati v
drugem do tretjem letu starosti (1). Obilno hrustančno
tkivo deluje kot zaščita pri neposrednih udarcih. Zlomi se
lahko pojavijo v kateremkoli delu pogačice, lahko so prečni
ali vzdolžni. Mehanizem poškodbe je lahko neposredni
udarec v pogačico, lahko pa gre za avulzijske zlome
narastišča kvadricepsove tetive, narastišča medialnega
patelofemoralnega ligamenta (ob izpahih pogačice) ali
pogačičnega ligamenta. Zlom v obliki rokava (»sleeve
fracture«) je posebna oblika zloma pogačice, kjer je kostni
del zloma majhen, spremlja pa ga večji del hrustanca vrška
pogačice, ki se izpuli hkrati s kostnim delom pogačice (Slika
5) (7). Preiskovalne metode so v začetku običajno omejene
na nativno rentgensko slikanje, na osnovi katerega lahko
določimo tudi stopnjo premika odlomkov ter načrtujemo
zdravljenje. Nepremaknjene ali malo premaknjene zlome
lahko zdravimo konservativno z mavčevo imobilizacijo,
premaknjene zlome pa operativno. Tovrstni zlomi ob
pravilni oskrbi praviloma ne povzročajo kasnejših motenj
rasti ali prezgodnje obrabe sklepnega hrustanca.
1.
Malek MM. Knee surgery: complications, pitfalls, and salvage.
New York: Springer-Verlag;2001. Chapter 21, Fractures around
the knee in children; 263-85.
2.
Zionts LE. Fractures around the knee in children. J Am Acad
Orthop Surg. 2002; 10: 345-55.
3.
Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J
Bone Joint Surg Am. 1963; 45: 587-622.
4.
von Laer L. Pediatric fractures and dislocations. Stuttgart:
Thieme; 2004. Chapter 23, Knee injuries; 310-370.
5.
Senekovic V, Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation
of avulsion fractures of the tibial eminence with cannulated
screw: five year results. Arthroscopy. 2003; 19: 54-61.
6.
Veselko M, Saciri V. Posterior approach for arthroscopic
reduction and antegrade fixation of avulsion fracture of the
posterior cruciate ligament from the tibia with cannulated
screw and washer. Arthroscopy. 2003;19: 916-21.
7.
Houghton GR, Ackroyd CE. Sleeve fractures of the patella in
children: A report of three cases. J Bone Joint Surg Br. 1979;
61: 165-8.
7. OSTEOHONDRALNI ZLOMI
Ti zlomi so zlomi sklepnih površin in so vedno znotrajsklepni.
Gre za poškodbo kosti in priležnega sklepnega hrustanca.
Običajno gre za zlome, ki so pridruženi izpahu pogačice.
Diagnostične metode obsegajo sprva nativno rentgensko
slikanje, nato pa po potrebi tudi slikanje z MR ali CT za
načrtovanje zdravljenja. Zdravljenje nepremaknjenih
odlomkov je lahko konservativno z mavčevo imobilizacijo,
vendar je zaradi običajno premaknjenih odlomkov
večinoma artroskopsko operativno (2). Če so odlomki
dovolj veliki in na obremenilnih površinah, jih učvrstimo z
vijaki, če gre za drobne okruške, pa je potrebna odstranitev
iz sklepa z artroskopom in izpiranjem. Posledice tovrstnih
zlomov so odvisne od lokalizacije in globine poškodbe ter
od uspešnosti učvrstitve.
8.ZAKLJUČEK
Poznavanje posebnosti otroškega in odraščajočega skeleta
nam pomaga pri razumevanju zlomov v predelu kolena. Ob
poškodbi bomo zaradi razumevanja mehanizma poškodbe
lažje načrtovali nadaljne slikovne preiskave in se odločali o
vrsti zdravljenja. Ker gre za poškodbe v dobi rasti, moramo
poškodovance spremljati dlje kot odrasle, predvsem
zaradi možne motnje rasti. Ob tem se moramo zavedati,
26
Medicina športa | Maj 2014
Slika 5: Zlom pogačice v obliki rokava, t. i. »sleeve fracture«, je
posebna oblika zloma, značilna za otroke in mladostnike.
Pregledni članek
Bolečina v sprednjem delu kolena
pri otrocih in mladostnikih
Anterior Knee Pain in Children and Adolescents
Avtor: doc. dr. Matej Drobnič, dr. med., specialist ortopedske kirurgije
Ortopedska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija
Povzetek
Spredaj boleče koleno popisuje bolečine pod pogačico ali okoli nje, ki se tipično poslabšajo pri fleksijskih
obremenitvah. Ta problematika predstavlja kar četrtino obravnav zaradi težav s koleni pri odraščajočih
športnikih. Za bolečinami v sprednjem delu kolena se skriva več različnih patoloških stanj. Diagnozo
praviloma postavimo klinično; dodatna slikovna diagnostika naj bo ciljana in omejena na bolnike
z atipično ali podaljšano simptomatiko. Zdravljenje bolečin v sprednjem delu kolena je praviloma
konzervativno z ustreznim programom vaj ter s protivnetnimi ukrepi. Rutinska uporaba ortoz za koleno
ni upravičena; kirurško zdravljenje je indicirano le v primerih bolečin z dokazanim mehaničnim ozadjem
(kot je pogačična nestabilnost) ali kadar se bolečina ne izboljšuje niti po dolgotrajnem konzervativnem
zdravljenju.
Ključne besede: koleno, pogačica, mladostnik, bolečinski sindrom, nestabilnost.
Abstract
Anterior knee pain describes pain below or around patella that is typically worsened with knee flexion
activities. This type of pain represents a quarter of adolescent referrals to sports clinics due to knee
problems. Several pathological findings may be hidden under the diagnosis of anterior knee pain. The
diagnosis is usually set on a clinical basis, whereas imaging diagnostics is required in cases with atypical
or prolonged symptoms. Anti-inflammatory therapy and structured exercises represent treatment
cornerstones. Routine bracing is not indicated. Surgical treatment is warranted in patients with obvious
mechanical symptoms (such as patello-femoral instability) and patients with prolonged symptoms that
have not responded to conservative treatment modalities.
Keywords: knee, patella, adolescents, pain syndrome, instability.
1.UVOD
2. ANATOMIJA SPREDNJEGA DELA KOLENA
Bolniki s spredaj bolečim kolenom tipično opisujejo bolečino
pod pogačico ali okoli nje. Bolečine se tipično poslabšajo
pri fleksijskih obremenitvah kolenskega sklepa (počepanje,
klečanje, poskoki, dolgotrajno sedenje). V vsakdanji praksi
so bolniki s tovrstnimi bolečinami vodeni pod različnimi
diagnozami: spredaj boleče koleno (lat. arthralgia anterior
genum), patelofemoralni bolečinski sindrom (lat. syndroma
patellofemorale), hondromalacija pogačice, hondropatija
pogačice (1). Najbolj primeren je izraz »spredaj boleče
koleno«, ker najširše popiše več patoloških dogajanj. Bolečine
v sprednjem delu kolena so pogostejše pri ženskah in imajo
dva starostno pojavna vrhova: adolescenca (običajno v
povezavi s povečanimi obremenitvami pri športnikih) ter
obdobje po 50. letu (kombinacija upadle funkcije kolenskih
mišic in degenerativnih sprememb) (2). Pri bolnikih v starosti
od 10 do 19 let je pojavnost bolečin v sprednjem delu kolena
okoli 3-odstotna. V ambulantah za obravnavo športnikov pa
tovrstne napotitve predstavljajo skoraj 10 odstotkov vseh
obravnav pri adolescentih (3).
V sprednjem delu kolena sta dve kosti: pogačica, ki je
največja sezamoidna kost v telesu in je vpeta v ekstenzorni
mehanizem kvadricepsa, ter trohleja na femurju, ki
predstavlja žleb za drsenje pogačice med fleksijo in
ekstenzijo. Na zgornji pol pogačice se pahljačasto pripenja
kita kvadricepsa, na njen spodnji pol pa pogačična vez, ki
se sidra na tuberositas golenice. Pogačica deluje kot vzvod
v ekstenzornem mehanizmu, kar olajša iztegovanje kolena.
Prav tako pokriva in ščiti globje dele kolenskega sklepa.
Pri polni iztegnitvi pogačica počiva nad trohlejo; kontakt
njunih sklepnih površin se prične šele pri 20º fleksije,
največji stik pa dosežeta pri 90º. Stabilnost med drsenjem
zagotavljajo statični (oblika patelofemoralnih sklepnih
površin, medialne in lateralne pogačične vezi) in dinamični
stabilizatorji (vlek mišic vastus medialis in lateralis) (Slika 1).
Obremenitve na pogačični sklep se gibljejo v razponu med
tretjino do polovico telesne teže pri hoji in sedemkratnikom
telesne teže pri poskokih (1, 2, 4, 5).
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
27
Pregledni članek
VZROK BOLEČINE
TIPIČNI ZNAKI
a. Mesto BOLEČINE: pogačica
Slika 1.: Pomembne anatomske strukture in tipične lokacije bolečin v
sprednjem delu kolena.
A – tendinopatija kvadricepsa, B – hondromalacija pogačice,
poškodbe hrustanca, osteohondritis dissekans pogačice, C –
osteohondroza Sinding-Larsen-Johansson, tendinopatija pogačične
vezi (skakalno koleno), D – Osgood-Schlatterjeva bolezen, E
– sindrom iliotibialnega traktusa, F – sindrom sinovialne plike (Fl lateralne ali Fm - medialne), G – poškodba medialne patelofemoralne
vezi po izpahu pogačice, H – burzitis pes anserinusa. Prirejeno po (4).
Anatomska posebnost otrok in mladostnikov so odprte
rastne cone. Pogačica prične zakostenevati med 3. in 5.
letom v več osifikacijskih centrih, ki se hitro spojijo. Jedri
lahko ostajata dalj časa nezaraščeni na povsem spodnjem
polu (vzrok za osteohondrozo Sinding-Larsen-Johansson)
ali na zgornjem zunanjem polu (vzrok za patelo bipartito),
kar lahko vodi v bolečine na vezivnem spoju. Tudi
tuberositas golenice zakosteneva kot samostojna apofiza,
ki se pojavi med 7. in 9. letom; dokončna spojitev z golenico
nastopi med 12. in 15. letom. To obdobje je predvsem pri
fantih rizično za pojav juvenilne osteohondroze z imenom
Osgood-Schlatterjeva bolezen (6).
3. DIFERENCIALNE DIAGNOZE
Opis različnih diferencialnih diagnoz bolečine v sprednjem
delu kolena pri otrocih in mladostnikih so podane v Tabeli 1.
Nestabilnost pogačice
(nepravilno drsenje,
delni izpahi, popolni
izpahi)
Nenadne bolečine in občutki
preskokov v predelu pogačice; pri
akutnem izpahu: otekanje, bolečnost
nad medialnim epikondilom; pri
kroničnem izpahu: simptomatika blaga
Osteohondritis
dissekans
Aretacije, preskoki, bolečine na
prizadetem delu sklepne površine,
otekanje; anamneze poškodbe
praviloma ni
Osgood-Schlatterjeva
bolezen
Občutljivost in oteklina pripenjališča
pogačične vezi na tuberozitas tibije pri
adolescentih
Patela bipartita simptomatska
Bolečnost na pritisk nad prostim
fragmentom; tipična RTG slika
Patelo-femoralna
artroza
Bolečina, otekanje, preskakovanje,
tipični rentgenski znaki
Poškodba sklepnega
hrustanca
Običajno anamneza poškodbe;
lahko bolečina, otekanje, mehanični
simptomi, občutljivost prizadetega
dela sklepne površine
Sinding-LarsenJohansson sindrom
Bolečnost na spodnjem delu pogačice
pri adolescentih
Stresni zlom pogačice
Bolečnost na osrednjem delu pogačice
brez neposredne poškodbe
Kostni tumorji
Topa, neopredeljiva, nočna bolečina;
lahko tipne čvrste mase in bolečnost
na dotik
b. Mesto BOLEČINE: mehka tkiva
Vnetje Hoffovega telesa
Bolečina in oteklina v mehkih tkivih
pod pogačico
Sindrom iliotibialnega
traktusa
Tipična bolečnost nad lateralnim
epikondilom, vezana na fizične
obremenitve (predvsem tek)
Sindrom sinovialne
plike
Bolečina medialno ali lateralno
ob pateli. Poslabšanje nastopi pri
ukleščenju plike med patelo in kondil
pri okoli 30º fleksije
Tendinopatija
kvadricepsa
Bolečnost v poteku kvadricepsove kite
na zgornjem delu pogačice
Tendinopatija pogačične
vezi
Boleči in zadebeljeni deli pogačične
vezi
Vnetje burze pes
anserinus
Palpatorna bolečnost in otekanje
predela pes anserinus (kite sartorius,
semitendinosus, gracilis)
Vnetje prepatelarne
burze
Tipična oteklina pred pogačo; običajno
po neposredni poškodbi ali klečanju;
kolenski sklep ni prizadet
c. Mesto BOLEČINE: drugo
Tabela 1:
Vzroki bolečine v
sprednjem delu
kolena. Prirejeno
po virih 1 in 4.
28
Medicina športa | Maj 2014
Patelofemoralni
bolečinski sindrom
Bolečina za pogačico in okoli nje;
običajno brez otekanja; lahko
nepravilno drsenje in nagib;
diagnostika izključi druga patološka
dogajanja
Prenesena bolečina iz
hrbtenice ali kolka
Koleno pri pregledu praviloma
normalno; simptomi vezani na izvor
patološkega dogajanja
Nevritis n. safenusa
Bolečina medialno pod kolenom; težko
opredeljivo; lahko anamneza operacije
Drobnič, M.
4. PREGLED IN DIAGNOSTIKA
Bolniki s spredaj bolečim kolenom tipično opisujejo
bolečino pod pogačico ali okoli nje. Bolečine največkrat
nastanejo postopno in so lahko obojestranske. Poslabšajo
se pri dolgotrajnem sedenju s skrčenimi koleni (t. i. gledališki
znak) ter pri obremenitvah kolena v fleksiji (poskoki, tek
ali hoja navzdol po klancu ali stopnicah). Nekateri bolniki
poleg bolečin opisujejo še preskoke, izpahe in aretacije,
kar je potrebno s pregledom in slikovno diagnostiko
objektivizirati. Bolečine v sprednjem delu kolena redko
spremlja večji izliv v sklep, pogosto pa najdemo lokalno
vnetje sinovije okoli pogačice (4, 7).
Pri kliničnem pregledu naj bo bolnik bos in v kratkih
hlačah. Pregled pričnemo s hojo, sledi počep, nato bolnika
posedemo preko roba preiskovalne mize, da izvaja
iztegovanje in krčenje kolena. S takšno analizo lahko
izključimo pomembne kostne ali ligamentarne deformacije
ter ocenimo drsenje pogačice. S sistematično palpacijo
skušamo opredeliti najbolj boleče mesto ob kolenu
(Slika 1). Sledijo testi za nestabilnost pogačice: J-znak,
previdnostni test, nagibni test, test lateralnega pomika.
Preverimo morebitno zakrčenost ali atrofijo zadnjih struktur
(pokrčevalke kolena), sprednjih struktur (kvadriceps s
poudarkom na povsem distalnem delu vastus medialisa,
ki se imenuje vastus medialis obliquus - VMO) ter stranskih
struktur (iliotibialni traktus, adduktorne mišice). Obvezno
pregledamo tudi druge dele kolenskega sklepa zaradi
izključitve morebitnih sočasnih poškodb križnih vezi ali
meniskov (4, 5, 7, 8).
S slikovno diagnostiko počakamo 2-3 mesece, če smo
z ustreznim kliničnim pregledom izključili nujna stanja
(tumorji, prosta telesa, izpah). Začetna preiskava je
praviloma rentgensko slikanje obeh kolenskih sklepov v
AP, stranski ter aksialni projekciji pri 30-40º fleksije. Poleg
izključitve pomembne kostne patologije preverjamo tudi
anatomska razmerja v patelofemoralnem sklepu (višina
in nagib pogačice, displazija trohleje). Če se odločamo za
operativno zdravljenje ponavljajočih se izpahov pogačice,
opravimo CT po programu za nestabilnost. Kadar posumimo
na poškodbo hrustanca, vezi ali druge mehkotkivne
zadebelitve, odredimo MRI. Teh dveh preiskav ne indiciramo
na slepo, ampak na podlagi ciljane delovne diagnoze. V
nasprotnem primeru je njun izvid lahko zavajajoč (2).
5.ZDRAVLJENJE
Začetno zdravljenje običajnih bolečin v sprednjem delu
kolenskega sklepa je konzervativno in naj bi ga vodil
zdravnik v sodelovanju s pristojnim fizioterapevtom. Po
takšnem zdravljenju lahko pričakujemo normalizacijo
stanja pri 75-85 % bolnikov. Prvi ukrep ob nastopu
bolečine je relativni počitek – zmanjšanje intenzitete
ali modifikacija aktivnosti pod bolečinskim pragom.
Popolno mirovanje ni potrebno. V zgodnjem obdobju
je priporočljivo lokalno hlajenje sklepa, predvsem po
aktivnostih (1, 4-6).
Strukturiran program vaj je bistven del celotne
rehabilitacije. Enotnega programa vaj ni, sestavimo ga
glede na parametre, ugotovljene pri pregledu (drsenje
pogačice, lokacija bolečin, zakrčenost ali atrofija mišic, kit
ali vezi). Določene mišice tako potrebujejo raztezno, druge
pa krepitveno vadbo z dodatno elektrostimulacijo. Pri
vnetjih kitnih pripenjališč v kost (entezopatije) je potrebna
ekscentrična vadba (podaljševanje mišice proti uporu).
Splošno uravnoteženo delovanje aktivnih stabilizatorjev
kolena skušamo doseči s proprioceptivnimi vajami na
ravnotežnih deskah ali blazinah (9).
Pri sproščanju zakrčenih vezi ali ovojnice se uporabljajo
manualne tehnike, kot sta mobilizacija pogačice in prečna
frikcija. Dodatno si lahko pomagamo z namestitvijo
elastičnih trakov preko kože (t. i. tapping), ki pomagajo
utiriti pogačico in dodatno mehčajo zakrčene strukture.9
Uporaba ortoz naj bo omejena samo na specifična stanja,
njihovo splošno predpisovanje pri bolečinah v sprednjem
delu kolena pa ni indicirano. Predpis dinamične ortoze za
pogačico je tako upravičen pri dokazani patelofemoralni
nestabilnosti – bodisi v fazi rehabilitacije po akutnem
prvem izpahu bodisi v kroničnih primerih pri odloženem
kirurškem zdravljenju. Pri vnetjih pripenjališča vezi na
pogačice (skakalno koleno) se med izvajanjem športnih
aktivnosti preko vezi namesti trak, ki spremeni njen vlek
in tako razbremeni prizadeti predel (4, 10).
Drugi pomembni del fizikalne terapije so protivnetni
ukrepi: ultrazvočno obsevanje, laser in elektroterapija. Teh
terapij ne smemo izvajati neposredno nad rastno cono
(6, 9). Medikamentozno zdravljenje temelji na lokalnih
masažah protivnetnih mazil ter na ciklusih nesteroidnih
antirevmatikov. Pri predpisovanju sistemskih antirevmatikov pri otrocih je potrebno dosledno upoštevanje smernic
ter indikacij. V fazi rehabilitacije skušamo odpraviti vzroke,
ki bi lahko bili povod za nastanek bolečin: nepravilna
tehnika pri športu, napačna ali izrabljena obutev, korekcija
stopalnih lokov z vložki (1, 11).
Za hitro kirurško zdravljenje se odločamo, kadar naletimo
na nujna stanja, kot je npr. tumor, ali pa gre za mehanični
problem – nestabilnost z izpahovanjem pogačice,
prosta telesa, poškodbe sklepnih površin, zlom. V ostalih
primerih je indicirano od 6- do 12-mesečno konzervativno
zdravljenje in šele nato iskanje morebitne kirurške rešitve
skladno s pregledom in ciljano slikovno diagnostiko. Paleta
kirurških posegov je široka – od navadne diagnostične
artroskopije do obsežne rekonstrukcije displastičnega
patelofemoralnega sklepa (1, 4, 8, 9).
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
29
Pregledni članek
6.ZAKLJUČKI
Pri bolečinah v sprednjem delu kolena pri mladih športnikih
skušamo najprej opredeliti anatomsko lokacijo težav.
Pri veliki večini bolnikov se odločamo za konzervativno
terapijo z vajami in podporno protivnetno terapijo. Uporaba
ortotičnih pripomočkov je upravičena redko, razen pri
jasno opredeljeni patologiji. O operativnem zdravljenju
mladih športnikov razmišljamo pri mehanično pogojenih
patelofemoralnih bolečinah ter pri dolgotrajnih bolečinah
po neuspešnem konzervativnem zdravljenju.
7.Literatura
1.
Waryasz GR, McDermott AY. Patellofemoral pain syndrome
(PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk
factors. Dyn Med 2008; 7: 9.
2.
Christian SR, Anderson MB, Workman R, Conway WF, Pope TL.
Imaging of anterior knee pain. Clin Sports Med 2006; 25: 681702.
3.
Frank JB, Jarit GJ, Bravman JT, Rosen JE. Lower extremity
injuries in the skeletally immature athlete. J Am Acad Orthop
Surg 2007; 15: 356-66.
4.
Dixit S, DiFiori JP, Burton M, Mines B. Management of
patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician 2007; 75:
194-202.
5.
Sanchis-Alfonso V. Patellofemoral pain. Orthopade 2008; 37:
838-40.
6.
Mann G, Constantini N, Hetsroni I, Meidan O, Dolev E,
Morgenstern D, et al. Anterior knee-pain syndrome. Adolesc
Med State Art Rev 2007; 18: 192-220.
7.
Pagenstert GI, Bachmann M. Clinical examination for
patellofemoral problems. Orthopade 2008; 37: 897-903.
8.
Teitge RA. Patellofemoral syndrome a paradigm for current
surgical strategies. Orthop Clin North Am 2008; 39: 287-311.
9.
Bhave A, Baker E. Prescribing quality patellofemoral
rehabilitation before advocating operative care. Orthop Clin
North Am 2008; 39: 275-85.
10. Chew KT, Lew HL, Date E, Fredericson M. Current evidence
and clinical applications of therapeutic knee braces. Am J
Phys Med Rehabil 2007; 86: 678-86.
11. Cheung RT, Ng GY, Chen BF. Association of footwear with
patellofemoral pain syndrome in runners. Sports Med 2006;
36: 199-205.
Pri bolečinah
v sprednjem
delu kolena
pri mladih
športnikih
skušamo najprej
opredeliti
anatomsko
lokacijo težav.
30
Medicina športa | Maj 2014
Pregledni članek
Poškodbe kolenskih vezi, meniskov in lezije
hrustanca pri otrocih in mladostnikih
Injuries of Knee Ligaments, Meniscus and Chondral Lesions in Children and Adolescents
Avtor: asist. mag. Klemen Stražar, dr. med., specialist ortopedske kirurgije
Ortopedska klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Slovenija
Povzetek
V sodobnem svetu, ko se vse več ljudi začne ukvarjati s športom že v rani mladosti, so poškodbe
kolenskih struktur tudi pri otrocih in mladostnikih pogoste. Poškodbe meniskov in hrustančne lezije
pogosto nastanejo sočasno s poškodbo sprednje križne vezi. Cilj zdravljenja poškodb kolena je preprečiti
sekundarne poškodbe in kasneje obrabo sklepa ter otroku omogočiti čim bolj normalne aktivnosti, tudi
športne. S tem mu omogočimo čim bolj normalen telesni in psihosocialni razvoj. V prispevku avtorja
predstavljata sodobne principe zdravljenja poškodb kolenskih vezi, meniskov in hrustančnih lezij, ki
temeljijo na z dokazi podprti medicini ter lastnih izkušnjah.
Ključne besede: poškodba kolena, sprednja križna vez, menisk, hrustančne lezije, otrok in mladostnik.
Abstract
The percentage of individuals involved in sports in their early youth is increasing in the modern world.
This is the reason why knee injuries are frequent in children and adolescents. Meniscal injuries and
chondral lesions are frequently concomitant to anterior cruciate ligament injuries. The primary goal of
treatment of knee injuries in childhood is to prevent secondary lesions and early joint degeneration. It
is equally important to restore knee function and activity level and enable physical and psychosocial
development of the child. Authors describe treatment principles of knee ligament injuries, meniscal
injuries and chondral lesions on the basis of evidence based medicine and the authors’ own experience.
Keywords: knee injury, anterior cruciate ligament, meniscus, chondral lesions, children and adolescents.
1. POŠKODBA SPREDNJE KRIŽNE VEZI (SKV)
Poškodba SKV je pri otrocih pogostejša, kot sicer mislimo
(1). Vse več ljudi je vključenih v različne športne dejavnosti
že v rani mladosti. Posebej rizični za poškodbo SKV so tisti
športi, pri katerih so prisotne spremembe smeri gibanja
in rotacije, predvsem igre z žogo, na primer nogomet in
košarka (1, 2, 3, 4).
Poškodba SKV v obdobju rasti je v omenjenih športih
pogostejša pri dekletih kot pri fantih. Drugi dejavniki
tveganja za poškodbo SKV so slaba tehnika gibanja,
oslabelost in slabost dinamičnih stabilizatorjev kolena,
splošna ohlapnost sklepov, ozka interkondilarna špranja,
asimetrija spodnjih okončin in hormonski dejavniki (5).
Prepoznavanje poškodbe SKV pri otrocih in mladostnikih
Najpomembnejše za prepoznavo poškodbe SKV je
poznavanje načina poškodovanja. Hemartros (izliv krvi
v sklep) po zvinu kolena je močno sumljiv znak, da se je
poškodovala SKV, čeprav je pri otrocih značilen tudi za
poškodbe meniskov, za osteohondralne poškodbe ter
za zlome kosti v predelu kolenskega sklepa (6). Klinični
pregled je pri odraslih zelo zanesljiv pri ugotavljanju
poškodbe, vendar mlajši kot je otrok, slabše je njegovo
sodelovanje med pregledom, lahko napenja mišice, se
izmika preiskovancu, ki lahko zato spregleda tovrstno
poškodbo. Tudi magnetna resonanca je pri otrocih manj
zanesljiva diagnostična metoda za ugotavljanje poškodbe
SKV kot pri odraslih (7). Pri mlajših od petih let je SKV tako
tanka, da jo rezi pogosto zgrešijo in izvidi so zato lahko
lažno pozitivni.
Načini poškodovanja SKV pri otrocih in mladostnikih
SKV se pri otroku lahko poškoduje na dva načina (6):
1. Ker je SKV v obdobju hitre rasti zelo čvrsta v primerjavi
s kostjo proksimalnega dela golenice, pride pri otrocih
ob poškodbi pogosteje do avulzijske poškodbe
golenične eminence.
2. Epidemiološke študije so pokazale, da se SKV tudi pri
otrocih pogosteje poškoduje v njenem srednjem delu.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
31
Pregledni članek
Odprte rastne cone in dilema o načinu
zdravljenja SKV pri otrocih
Pri deklicah, mlajših od 14 let, in dečkih, mlajših od
16 let, so rastne cone distalnega dela stegnenice in
proksimalnega dela golenice široko odprte in aktivne ter
omogočajo rast kosti v dolžino (5). Poleg tega golenska
grča (lat. tuberositas tibiae) deluje v tem starostnem
obdobju kot apofiza z rastnim hrustancem. Rastna cona
distalnega dela stegnenice je le manj kot 3 mm oddaljena
od zgornjega (proksimalnega) narastišča SKV (8). Rastna
cona proksimalnega dela golenice se v sprednjem delu
nadaljuje v rastno cono golenske grče v smeri naprej in
navzdol ter proti mediani črti golenice. Med intraartikularno
(transepifizarno) rekonstrukcijo SKV kirurgi prevrtajo skozi
mesta, kjer je rastni hrustanec v golenici in stegnenici. S
prevrtavanjem povzročena poškodba rastnega hrustanca
lahko kasneje privede do osne deformacije ali prikrajšave
operirane spodnje okončine (11, 12, 13, 14).
Številni poiskusi rekonstrukcije SKV z različnimi
ekstraartikularnimi tehnikami, katerih osnovni namen je
bil izogniti se prevrtavanju rastnih con, so se dolgoročno
izkazali za neuspešne (15). Kirurško zdravljenje poškodbe
SKV v njenem srednjem delu pri otroku ali mladostniku
zato ostaja velik izziv. Zaradi strahu pred omenjenimi
osnimi deformacijami in prikrajšavami spodnjih okončin
mnogi svetujejo, da se s kirurškim zdravljenjem počaka do
konca hitre rasti.
Tveganje konzervativnega (nekirurškega) zdravljenja
poškodbe SKV pri otroku
Ko se odločamo, kako zdraviti otroka ali mladostnika s
poškodovano SKV, je potrebno poznati naravni potek
take poškodbe. Študije so pokazale, da z odlašanjem
rekonstrukcije SKV in z nekirurškim zdravljenjem tvegamo
nastanek poškodbe meniskov, predvsem notranjega (9,
10, 11, 12, 16). Poleg meniskov pa se lahko že ob poškodbi
SKV poškodujejo tudi hrustančne površine sklepa. V
primerjavi z odraslimi so osteohondralne poškodbe (zlomi,
osteohondritis disekans) po zvinu kolena pri otrocih
pogostejše kot pri odraslih (6). Dolgoročna posledica
sekundarnih poškodb meniskov in hrustančnih površin
so degenerativne spremembe sklepa, zato morajo kirurgi
strmeti po tem, da omenjene poškodbe prepoznajo in jih
čimprej pravilno zdravijo ter tako izboljšajo prognozo po
poškodbi. Posledice konzervativnega zdravljenja poškodbe
SKV pa niso le omenjene sekundarne poškodbe in obraba,
temveč pri večini tudi slabša funkcija kolena (12).
Protokol kirurškega zdravljenja poškodbe SKV pri otrocih
in mladostnikih
Na podlagi lastnih izkušenj in literature smo na Ortopedski
kliniki pred leti pripravili protokol zdravljenja poškodbe SKV pri
otrocih in mladostnikih (17). Avulzijske poškodbe golenične
eminence zdravimo s takojšnjo repozicijo in učvrstitvijo
eminence s kostnimi šivi ne glede na starost otroka.
32
Medicina športa | Maj 2014
Pri otroku, ki je blizu kostne zrelosti, pri deklicah, starejših
od 14 let, in dečkih, starejših od 16 let, lahko napravimo
rekonstrukcijo SKV brez potrebne bojazni, da bi s posegom
povzročili pomembno osno deformacijo ali prikrajšavo.
V primeru, da gre za poškodbo vezi v njenem srednjem
delu in otrok še ni blizu kostne zrelosti, je pomemben
podatek o pričakovani rasti skeleta. Skeletno starost takih
otrok ugotavljamo z metodo po Tannerju (18), pomembni
so podatki o morebitnem mensesu pri dekletih, o višini
najbližjih sorodnikov, predvsem staršev, o rasti in številki
stopala in o hitrosti telesne rasti v preteklih obdobjih. Če
je pričakovati hitro telesno rast še dalj časa, je potreben
natančen pogovor z otrokom in s starši in jih seznaniti
z možnimi posledicami nekirurškega in operativnega
zdravljenja poškodbe SKV. Nekirurško zdravljenje je lahko
uspešno le, če otrok lahko prilagodi svoje telesne aktivnosti
in če je pripravljen z vajami za dinamične stabilizatorje (za
stegenske in golenske mišice) nadomestiti nestabilnost
zaradi poškodbe vezi. Smiselno je poskusiti z nošnjo
štiritočkovne opornice, vendar ta ni vedno učinkovita.
Redni obiski v ambulanti pri specialistu za tovrstne
poškodbe so potrebni, da se sproti ocenjuje uspešno
izvajanje nekirurških ukrepov in sledi skeletno dozorevanje
ter se ujame pravi trenutek za rekonstrukcijo poškodovane
vezi. Pri otrocih, ki še niso dosegli skeletne zrelosti in pri
katerih nekirurški ukrepi niso uspešni ter obstaja nevarnost
nastanka sekundarne poškodbe ali pa je do nje že prišlo,
je priporočena rekonstrukcija SKV s prilagojeno tehniko.
Uporabimo mehkotkivni presadek enkrat prepognjene
tetive semitendinozus ali presadek prepognjenih tetiv
semitendinozus in gracilis. Dokazano je, da predstavlja
rekonstrukcija SKV z mehkotkivnim presadkom iz
prepognjenih tetiv semitendinozus in gracilis pomembno
manjšo stopnjo tveganja za nastanek deformacije ali
prikrajšave operirane spodnje okončine v primerjavi s
presadkom s kostnimi bloki, ki je najpogosteje iz srednje
tretjine pogačične vezi (19). Pri zelo mladih otrocih so
primerni tudi homologni presadki dajalcev, na primer tetive
tibialis anterior. Pomembno je, da kirurg povrta kanale v
golenico in stegnenico na način, ki čim manj poškoduje
rastni hrustanec. Mehkotkivni presadek, ki ga uporabi,
naj bo manjšega premera (največ 6–7 mm), presadek pa
učvrščen z materialom in na način, ki ne poškoduje dodatno
rastnega hrustanca (suspenzijska učvrstitev s t. i. gumbi in s
krajšimi nekovinskimi interferenčnimi vijaki).
2. POŠKODBE OSTALIH KOLENSKIH VEZI
Poškodbe ostalih kolenskih vezi pri otrocih se zdravijo
vedno najprej nekirurško, saj imajo za razliko od SKV v
obdobju rasti boljšo sposobnost celjenja kot pri odraslih
(20) Koleno je potrebno imobilizirati za krajše obdobje v
razbremenjenem položaju (rahla fleksija), ali v opornici
(npr. specialna opornica za poškodbo zadnje križne vezi)
in z berglami razbremeniti. Pomembno je poškodbe
pravočasno prepoznati z natančnim kliničnim pregledom
ali z magnetno resonanco in ne odlašati z zdravljenjem.
Stražar, K.
V primeru poškodbe zadnje križne vezi in če konzervativno
zdravljenje ni bilo uspešno, je priporočljivo z rekonstrukcijo
vezi počakati do konca hitre rasti, to je vsaj do 15. leta pri
dekletih in 17. leta pri dečkih. Če gre za avulzijsko poškodbo
zadnje križne vezi, kar ni redko, pa je priporočljivo napraviti
poseg čim prej. Pri odraslih lahko visokoenergijske poškodbe
kolena povzročijo izpah kolenskega sklepa, pri otrocih z
odprtimi rastnimi conami pa pogosteje zlom ali epifiziolizo,
zato multiligamentarne poškodbe v otroštvu niso pogoste.
3. POŠKODBE MENISKOV
Menisk je pomembna vezivno-hrustančna struktura v
kolenskem sklepu. Nepoškodovan omogoča kongruentnost
sklepnih površin, enakomerno porazdelitev tlačnih
obremenitev v kolenu, absorbcijo sil med obremenitvami,
lubrikacijo (mazanje) sklepnih površin ter propriocepcijo
in stabilizacijo sklepa (21) Meniski so najpogosteje
poškodovane strukture kolenskega sklepa. Zaradi svoje
anatomske lege, oblike in slabše mobilnosti se notranji
menisk poškoduje dvakrat pogosteje kot lateralni. Pri
otrocih in mladostnikih se meniski pogosteje, v več kot 40 %
primerov, poškodujejo sočasno s poškodbo sprednje križne
vezi (SKV). Poškodbe meniska, pridružene poškodbam
kolenskih vezi pri otrocih in mladostnikih, so večinoma
periferne (na kapsularni strani) in vzdolžne po obliki. Tako
poškodovani del meniska se včasih vklešči med sklepne
površine. Za razliko od odrasle dobe so pri mladih izolirane
poškodbe meniskov redke in v takih primerih gre lahko
za diskoidni menisk (22). Diskoidni menisk je razvojna
anomalija, za katero je značilno, da menisk nima značilne
oblike lunice oziroma podkve, temveč pokriva večji del
površine golenice. Ime je dobil zaradi svoje ploščate
oblike. Najdemo ga pri 3 % populacije. Zunanji menisk je
pogosteje diskoidne oblike in v 20 % primerov prisoten na
obeh kolenih pri isti osebi. Diskoidni menisk je debelejši,
slabše prekrvljen tudi pri otrocih in je manj čvrsto zraščen
s sklepno kapsulo. Zaradi omenjenih lastnosti se diskoidni
menisk pogosteje poškoduje v primerjavi z meniski, ki so se
razvili v normalno obliko.
Prepoznavanje poškodbe meniska pri otrocih in
mladostnikih
Poškodovan menisk povzroča bolečino v kolenu, boleče
preskoke, ki so lahko tudi slišni, in zatikanja v sklepu. Koleno
po obremenitvah pogosto zateče.
Da gre za poškodbo meniska, ugotovi specialist za poškodbe
kolena z dobrim kliničnim pregledom (23). Značilen je boleč
pritisk nad sklepno špranjo, notranjo, kadar gre za poškodbo
medialnega, in zunanjo, ko gre za poškodbo lateralnega
meniska. Ponavadi je boleča manipulacija pokrčenega kolena,
prav tako nizek počep. Če gre za vkleščenje meniska med
kondila golenice in stegnenice, otrok ne more iztegniti sklepa
in poskusi iztegnitve so lahko zelo boleči. Magnetna resonance
pokaže, kje je poškodba, kako obsežna je, na katerem mestu in
kakšne oblike je ter ali gre morda za diskoidno obliko meniska.
Zdravljenje poškodbe meniskov pri otrocih in mladostnikih
Poškodbe meniskov pri odraslih najpogosteje zdravimo z
delno odstranitvijo poškodovanega dela, ki jo napravimo
artroskopsko (21, 23). Kontaktne stresne sile na sklepne
površine stegnenice in golenice se po delni odstranitvi
meniska povečajo proporcionalno z velikostjo odstranjenega
dela. Raziskave so pokazale, da se po odstranitvi celega
meniska stresne sile v kolenu povečajo kar za 200 do 300
%. Povečan kontaktni stres med stegnenico in golenico je
pomemben vzrok za degeneracijo sklepnega hrustanca,
ki lahko nastane nekaj let po odstranitvi dela meniska.
Osnovni princip zdravljenja poškodbe meniska otrok in
mladostnikov je zato ohraniti čim več tkiva in tako čim bolj
ohraniti funkcijo te pomembne kolenske strukture. Zaradi
dobre prekrvljenosti imajo poškodbe meniskov pri otrocih
dober potencial celjenja. Pri dojenčkih se namreč žilje iz
kapsule vrašča v cel menisk, v obdobju odraščanja pa počasi
izgineva iz centralnega proti perifernemu delu meniska. V
odrasli dobi je tako prekrvljena le periferna tretjina meniska.
Trudimo se, da poškodbe meniskov pri otrocih, še posebej
če so sveže, enostavne in po obliki vzdolžne, zašijemo. V
takih primerih je uspešnost šivanja meniskov 65 – 95 % (22,
24). Vrnitev na stopnjo aktivnosti, kot je bila pred poškodbo,
je mnogo bolj verjetna po šivu meniska (96 %) kot po delni
odstranitvi meniska (50 %), tudi kadar so bolniki aktivni
športniki. Če šivanje ni uspešno, nam ne preostane drugega,
kot da poškodovani del meniska odstranimo. Funkcijo
meniska po odstranitvi njegovega večjega dela pa je
možno danes povrniti z nadomestkom. V Sloveniji so sveže
globoko zamrznjeni homologni presadki slabo dostopni (ni
zadostnega števila dajalcev), komercialni presadki pa zelo
dragi in biomehansko slabši zaradi obveznega procesiranja
(obdelave pred uporabo) z obsevanjem z visokimi dozami
(21, 23, 24). Alternativa homolognim presadkom so
sintetični vsadki, ki pa so primerni nadomestki po večjih
delnih resekcijah. Srednjeročni rezultati po uporabi nove
generacije sintetičnih vsadkov iz poliuretana (Actifit) so zelo
obetavni (23).
Po šivu meniska, presaditvi homolognega presadka ali po
vsaditvi sintetičnega vsadka je rehabilitacija precej zahtevna.
Po takem posegu je potrebno začasno razbremenjevanje
sklepa z berglami, rehabilitacija pa traja vsaj 4 mesece. Po
delni odstranitvi meniska je dovoljena polna obremenitev
že po treh do štirih tednih.
4. LEZIJE HRUSTANCA
Poškodbene lezije hrustanca povezujejo z enkratnim,
nenadnim dogodkom in so pri otrocih redke (25). Mnogo
pogostejše pa so v otroški dobi lezije, ki so nastale kot
posledica osteohondritis disekansa, ko težave najpogosteje
nastopijo spontano in postopno (25). Vzroki za nastanek
osteohondritis disekansa niso povsem jasni, najverjetneje
pa gre za motnjo lokalne prekrvljenosti subhondralne
kosti zaradi ponavljajočih se mikropoškodb oziroma
preobremenitve sklepa v obdobju rasti.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
33
Pregledni članek
Prepoznavanje lezij hrustanca kolena pri otrocih in
mladostnikih
Simptomi in znaki pri hrustančnih lezijah so lahko zelo
različni (25). Obsegajo celoten razpon od popolnoma
asimptomatskih lezij do takšnih, ki bolnika naredijo
nepokretnega. Pri akutnih poškodbah kolena se hrustančne
lezije pogosto spregleda in se jih odkrije šele med slikovno
diagnostiko ali med posegom, ki ga napravimo zaradi
poškodbe meniska ali vezi. Najpogostejši simptom pri
lezijah kolenskega hrustanca je bolečina, ki jo lahko
spremljata otekanje sklepa in preskoki med gibanjem.
Otroci lahko začutijo tudi prosto telo, ki potuje po sklepu,
se vklešči in izzove nenadne bolečine.
Pri kliničnem pregledu lahko najdemo oteklino sklepa,
omejeno gibljivost, preskoke ter bolečino v sklepni špranji
ali na samem mestu lezije, če je tipno. Tipičnih znakov pri
pregledu ni. Obvezno moramo preveriti morebitne druge
nepravilnosti sklepa (npr. nestabilnost). Kadar pri punkciji
kolena najdemo kri z maščobnimi kapljicami, posumimo
na poškodbo, ki sega v kost. Hrustanec na nativnem
rentgenogramu ni viden, zato lahko o njegovih poškodbah
sklepamo le posredno. V posebnih primerih ga na nativni
sliki vidimo kot kalcinirano prosto telo ali manjkajoč
kostni del osteohondralnega fragmenta. Ugotovili so, da
je za oceno velikosti, globine in lokalizacije hrustančnih
lezij najbolj zanesljivo slikanje z MR. Pokaže tudi stanje
subhondralne kosti, npr. subhondralni edem. Slednji se je
izkazal kot pomemben za ugotavljanje aktivnosti lezije in je
povezan z bolečinsko simptomatiko.
Zdravljenje in prognoza hrustančnih lezij kolena
Ključen podatek pri leziji hrustanca je njena globina in
površina (25). Glede na globino ločimo: udarnino hrustanca,
prelom hrustanca brez kosti (hondralna lezija) in prelom
hrustanca skupaj s subhondralno kostjo (osteohondralna
lezija). Robovi lokalno omejene poškodbe so izpostavljeni
čezmernim obremenitvam, kar lahko povzroči razvoj
nadaljnje okvare robnega hrustanca in postopen prehod
v razširjeno degeneracijo celotnega sklepa. Ni pojasnjeno,
katere lezije (velikost, lega) in v kakšnih okoliščinah
(stabilnost sklepa, stanje ostalih struktur, ponovne
poškodbe) se razširijo v predčasno artrozo in katere ne.
Artroskopija kolena je »zlati« diagnostični in tudi terapevtski
standard pri obravnavi hrustančnih lezij (25). Omogoči
nam natančne podatke o velikosti, globini in lokalizaciji
lezije ter sestavi tkiva v njej. Istočasno je možno razrešiti
še spremljajoče poškodbe na meniskusih, križnih vezeh ter
odstraniti prosto telo.
Subhondralni edem se pokaže že v nekaj dneh po poškodbi
ali operaciji na hrustancu in mine po 6 - 8 mesecih, če je
lezija ustrezno zdravljena (25). Potrebno je dolgotrajno
razbremenjevanje sklepa z berglami. V primeru, da oseba
tako koleno polno obremenjuje ali se celo ukvarja s
34
Medicina športa | Maj 2014
športom, lahko pride do luščenja večjih površin hrustanca
nad mestom subhondralnega edema in do nastanka večjih
hrustančnih defektov.
Lezije hrustanca zdravimo v začetku s fizikalno terapijo,
vajami, ortotičnimi pripomočki ter s protibolečinskimi
zdravili. Če se težave s poškodovanim sklepom ne umirijo,
pristopimo k operativnemu zdravljenju (26, 27, 28, 29). Pri
majhnih lezijah (<1 cm2) se omejimo samo na artroskopsko
čiščenje poškodovanega področja (debridement). Pri
obsežnejših poškodbah lahko dodamo mikrofrakture (<2
cm2), prenesemo kostno-hrustančne čepe (mozaična
plastika) iz manj obremenjenega dela sklepa (2 – 5 cm2)
ali opravimo vsaditev lastnih hrustančnih celic, gojenih
v laboratoriju (>2 cm2). Če pri mlajših bolnikih v sklepu
najdemo dobro ohranjen del hrustanca, ki visi ali je padel
v svetlino sklepa, se lahko odločimo za njegovo pritrditev
nazaj v ležišče. Najboljše uspehe takšnega zdravljenja
lahko pričakujemo pri otrocih z odprtimi rastnimi conami.
Presaditev hrustančnega tkiva od umrlih dajalcev v Sloveniji
trenutno ne izvajamo. Zelo pomembno je, da sklep ob
zdravljenju hrustanca tudi uravnotežimo z osteotomijo
in v primeru sočasne poškodbe vezi, te zašijemo ali
rekonstruiramo.
Posebej rizični za
poškodbo sprednje
križne vezi so tisti športi,
pri katerih so prisotne
spremembe smeri gibanja
in rotacije, predvsem
igre z žogo, na primer
nogomet in košarka.
V obdobju rasti je v teh
športih pogostejša pri
dekletih kot pri fantih.
Stražar, K.
children and adolescents. A prospective review. J Bone Joint
Surg Br 2002; 84: 38-41.
13. Kocher MS, Saxon HS, Hovis WD, Hawkins RJ. Management
and complications of anterior cruciate ligament injuries in
skeletally immature patients: survey of the Herodicus Society
and The ACL Study Group. J Pediatr Orthop 2002; 22: 452-7.
14. Janarv PM, Nyström A, Werner S, Hirsch G. Anterior cruciate
ligament injuries in skeletally immature patients. J Pediatr
Orthop 1996; 16: 673-7.
15. Ahn JH, Lee YS, Lee DH, Ha HC. Arthroscopic physeal sparing
all inside repair of the tibial avulsion fracture in the anterior
cruciate ligament: technical note. Arch Orthop Trauma Surg
2008; 128: 1309-12.
16. McCarroll JR, Shelbourne KD, Porter DA, Rettig AC, Murray S.
Patellar tendon graft reconstruction for midsubstance anterior
cruciate ligament rupture in junior high school athletes. An
algorithm for management. Am J Sports Med 1994; 22: 478-84.
17. Stražar K, Pompe B. Poškodba sprednje križne vezi pri otroku
in mladostniku. In: Kržišnik C, Batellino T, eds. Motnje vida pri
otroku, (Izbrana poglavja iz pediatrije, ISSN 1408-354X, 21).
Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2009. str.
126-34.
18. Tanner JM, Davies PS. Clinical longitudinal standards for height
and height velocity for North American children. J Pediatr
1985; 107: 317-29.
19. Stadelmaier DM, Arnoczky SP, Dodds J, Ross H. The effect of
drilling and soft tissue grafting across open growth plates. A
histologic study. Am J Sports Med 1995; 23: 431-5.
5.LITERATURA
1.
Shea KG, Pfeiffer R, Wang JH, Curtin M, Apel PJ. Anterior cruciate
ligament injury in pediatric and adolescent soccer players: an
analysis of insurance data. J Pediatr Orthop 2004; 24: 623-8.
2. Micheli LJ. Pediatric and adolescent sports injuries: recent
trends. Exerc Sport Sci Rev 1986; 14: 359-74.
3. Arendt E, Dick R.Knee injury patterns among men and women
in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of
literature. Am J Sports Med 1995; 23: 694-701.
4. Powell JW, Barber-Foss KD. Sex-related injury patterns among
selected high school sports. Am J Sports Med 2000; 28: 385-91.
5. Shea KG, Apel PJ, Pfeiffer RP. Anterior cruciate ligament injury
in paediatric and adolescent patients: a review of basic science
and clinical research. Sports Med 2003; 33: 455-71.
6. Fehnel DJ, Johnson R. Anterior cruciate injuries in the skeletally
immature athlete: a review of treatment outcomes. Sports Med
2000; 29: 51-63.
7. King SJ. Magnetic resonance imaging of knee injuries in
children. Eur Radiol 1997; 7: 1245-51.
8. Behr CT, Potter HG, Paletta GA Jr. The relationship of the femoral
origin of the anterior cruciate ligament and the distal femoral
physeal plate in the skeletally immature knee. An anatomic
study. Am J Sports Med 2001; 29: 781-7.
9. Millett PJ, Willis AA, Warren RF. Associated injuries in pediatric
and adolescent anterior cruciate ligament tears: does a delay in
treatment increase the risk of meniscal tear? Arthroscopy 2002;
18: 955-9.
10. Angel KR, Hall DJ.Anterior cruciate ligament injury in children
and adolescents. Arthroscopy 1989; 5: 197-200.
11. Graf BK, Lange RH, Fujisaki CK, Landry GL, Saluja RK. Anterior
cruciate ligament tears in skeletally immature patients:
meniscal pathology at presentation and after attempted
conservative treatment. Arthroscopy 1992; 8: 229-33.
12. Aichroth PM, Patel DV, Zorrilla P. The natural history and
treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in
20. Kocher MS, Shore B, Nasreddine AY, Heyworth BE. Treatment of
posterior cruciate ligament injuries in pediatric and adolescent
patients. J Pediatr Orthop. 2012; 32: 553-60.
21. Stražar K. Artroskopija kolena - delna resekcija meniskusa.
In: Pavlovčič V, ed. Poškodbe in bolezni kolena. Ljubljana:
Ortopedska klinika, Klinični center; 2004. p. 81-9.
22. Kraus T, Heidari N, Švehlík M, Schneider M, Sperl M, Linhart W.
Outcome of repaired unstable meniscal tears in children and
adolescents. Acta Orthopaedica 2012; 83: 261–66.
23. Stražar K, Drobnič M. Sodobno zdravljenje meniskusa: na
Ortopedski kliniki v Ljubljani je na razpolago nov način
zdravljenja poškodb meniskusov s sintetičnimi nadomestki iz
poliuretana. Polet fit. 2013; 14: 75-7.
24. Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P.
Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography
assessment. Am J Sports Med. 2008; 36: 1489-95.
25. Drobnič M, Zupanc O, Stražar K, Radosavljevič D. Sodobni
načini zdravljenja sklepnega hrustanca. In: Pavlovčič V, ed.
Novosti v ortopediji. Ljubljana: Ortopedska klinika, Klinični
center; 2008. p. 39-45.
26. Marlovits S, Zeller P, Singer P, Resinger C, Vecsei V. Cartilage
repair: generations of autologous chondrocyte transplantation.
Eur J Radiol. 2006; 57: 24-31.
27. Potel JF, Neyret P, Ait Si Selmi T, Barnouin L, Chambat P, Dubrana
F. Two years clinical results for chondrocytes in a hydrogel in
lesions of the femoral condyle. Paper presented at: 7th World
Congress of the ICRS, 2007; Warsaw, Poland.
28. Nehrer S, Erggelet C, Dorotka R, Chiari C, eds. Surgical Skills
in Cartilage Repair. ICRS Surgical Skills Course, 2005; Vienna,
Austria.
29. Peterson L. International Experience with Autologous
Chondrocyte Transplantation. In: Scott WN, ed. Insall & Scott
Surgery of the Knee. Vol 1. Fourth Edition ed. Philadelphia, Pa:
Churchill Livingstone Elsevier; 2006: p. 367-79.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
35
Pregledni članek
Effective Rehabilitation –
The Key Factor for a Successful Return to Sport
Pravilna rehabilitacija – ključni dejavnik za uspešno vrnitev v šport
Authors/Avtorja:
Stef Harley, Msc. Rehabilitation Sciences and Physiotherapy
Center za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, Slovenija
Mitija Samardžija Pavletič, P.E. Teacher
Center za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana, Slovenija
Olimpijski komite Slovenije – Združenje športnih zvez, Ljubljana, Slovenija
Abstract
Reconstructed anterior cruciate ligament (ACL) reinjury rates range from 3% to 49%. Rehabilitation plays
a crucial role in returning an athlete safely to sport at a level prior to the injury. Over recent years many
rehabilitation programs have been suggested and reported on but despite their introduction in general
rehabilitation practice reinjury rates remain high. Through a review of the latest literature on ACL rehabilitation
and by drawing on our own practical experience we aim to provide insights into recent developments in ACL
rehabilitation programs for each phase of the process. Successful programs follow a strict protocol with clear
outcome measures for each phase; athletes cannot progress if minimum criteria are not met. In pivoting,
contact sports athletes cannot return to competitive sport if limb symmetry index (LSI) for strength of flexors
and extensors is not 100% and LSI is less than 90% in 2 maximum and 1 endurance hop test.
Keywords: anterior cruciate ligament, injury, return to sport, rehabilitation, training, outcome
measurements.
Povzetek
Po prvi poškodbi se sprednja križna vez ponovno poškoduje v 3 % do 49 % primerov. Skrbno vodena
rehabilitacija je ključna pri varnem vračanju športnika na raven, ki jo je dosegal pred poškodbo. V zadnjih
letih raziskovalci poročajo o uporabi različnih rehabilitacijskih programov, vendar kljub njihovi uporabi delež
ponovnih poškodb ostaja visok. Ob pregledu najnovejše literature o rehabilitaciji ACL in po naših lastnih
izkušnjah je naš cilj omogočiti vpogled v najsodobnejši razvoj rehabilitacijskih programov za sprednjo križno
vez za vsako fazo rehabilitacijskega postopka posebej. Uspešni programi sledijo strogim protokolom z jasnimi
ukrepi. Športnik pri tem ne more napredovati, če niso izpolnjena minimalna merila. Pri kontaktnih športih
in pri športih s hitrimi spremembami smeri gibanja se športnik lahko vrne v tekmovalni šport, ko je LSI (limb
symmetry index, indeks simetrije udov) za moč fleksorjev in ekstenzorjev 100 % in ko je LSI večji od 90 % pri
vzdržljivostnem hop testu.
Ključne besede: sprednja križna vez, poškodba, vrnitev v šport, rehabilitacija, trening, rezultat meritev.
1. Introduction; reinjury rates
In sports, anterior cruciate ligament (ACL) injuries are the
most common type of acute knee injury that will require a
surgical intervention if an athlete wants to continue a sporting
career. Athletes are usually under 25 years and engage in
competitive sports on various levels. The goal of an operation
is to stabilize the knee to prevent future reinjury, allow a safe
return to sports at the previous level of activity and delay
the onset of knee osteoarthritis(1, 2, 5). Despite up to 82%
of athletes returning to sports, the majority will not return to
the same level of competition and as many as half will report
continued and long-term instability, pain and loss of range of
motion(3,4). Rates of either reinjuring an ACL-reconstructed
knee or sustaining an ACL injury to the contralateral knee
range between 3% and 49% (1, 5).
36
Medicina športa | Maj 2014
While ACL reconstruction (ACL-R) will recuperate
ligamentous, static stability of the knee joint, knee function
as whole will not be restored. The main functional issues
after an ACL-R, are dynamic stability and quadriceps
strength deficit, due to activation failure and atrophy,
which may persist for years after the intervention. It cannot
be contested that rehabilitation after ACL-R plays a crucial
role in returning the athlete to sports(1,2,4-6).
Despite decades of ACL-R rehabilitation experience and
research reinjury rates have remained surprisingly high. This
highlights potential shortcomings of current management
of post-ACL reconstruction patients (4): 1. deficits related to
the initial injury and subsequent surgical intervention may
not be effectively addressed by the rehabilitation programs
Harley, S., in Samardžija Pavletič, M.
currently in use, 2. the decision to let athletes return to play
may not be based on criteria that are adequate to identify
functional deficits, 3. the risk factors that were present
before the injury may not have been addressed putting
the rehabilitated knee and uninjured contralateral knee at
higher risk.
Through a review of the latest literature on ACL-R
rehabilitation and by drawing on our own practical
experience we aim to provide insights into recent
developments in ACL-R rehabilitation programs for each
phase of the process.
2.Prehabilitation
There is no functional advantage to be gained from
early surgery after an ACL injury in athlete patients (7). It
may even be associated with a higher incidence of postoperative range of motion (ROM) deficits and arthrofibrosis
(6, 8, 9). In addition, pre-operative quadriceps strength
deficits have been found to have a negative impact
on long-term knee function after ACL-R (6). Additional
advantages of a prehabilitation program are that this phase
give the patient time to become accustomed to many of
the exercises and exercise principles that will be used postoperatively and it provides an opportunity for mental and
practical preparations for the athlete, as well as giving time
for the athlete’s entourage to prepare for post-operative
rehabilitation and return-to-sports training.
Pre-operative rehabilitation is mainly focussed on restoring
knee symmetry in ROM and gaining strength symmetry
of at least 80% compared to the uninjured leg (6, 8-10).
Inflammation and swelling are controlled using cold
compression therapy and elevation 3-4 times per day until
they are eliminated. Other conventional physiotherapeutic
means such as therapeutic ultrasound, manual lymph
drainage techniques and taping may assist the process.
Restoring fully symmetrical passive ROM (PROM), compared
to the uninjured knee, is fundamental to the process both
in flexion and extension or hyperextension.
Continuous passive motion is an option although there
is no high level evidence that it contributes to early
restoration of ROM. Exercises that assist hyperextension
are towel stretches, heel props and quadriceps sets; for
flexion heel slides and wall slides can be used. Gait training
to restore a normal gait pattern, neuromuscular training for
the quadriceps and hamstrings to assist muscle activation
and muscle strengthening exercises are started when
inflammation, swelling and ROM have improved and are
under control. Closed kinetic chain (CKC) exercises are
advisable to strengthen the quadriceps in the early phase;
patients may move on to open kinetic chain exercises (OKC)
later but should initially exclude work between 30° and 0°
flexion as this range generates peak forces in anterior tibial
translation (11) Furthermore, if concomitant meniscus
damage is present it is advisable to avoid work beyond
70° flexion in CKC and flexion in association with rotations
(11). Injury to the medial collateral ligament should also be
taken into consideration during strength training. Exercises
should be carried out avoiding varus or valgus stresses and
work should be focussed between 70° and 30° of flexion,
regardless of being CKC or OKC (11).
If the damage is present in the proximal origin or
midsubstance a more aggressive extension regime should be
adopted to avoid excessive scar tissue formation to achieve
complete PROM in extension. This may present a challenge
due to the potential increased pain patients can undergo due
to the injury; pain suppressing therapeutic modalities can be
considered. Distal origin MCL injuries can be associated with
increased knee laxity and a valgus tendency, in these cases
bracing may be considered as an option (10).
Outcome measures and goals for the pre-surgery phase
can be self-assessment questionnaires to assess overall
knee function, functional performance testing to test
neuromuscular adaptations, clinical measures for ROM and
isokinetic testing to assess strength symmetry (6, 8-10).
3. Immediate post-operative phase
The main goal of this phase is to restore ROM (8-10, 12). The
immediate focus is on controlling pain and swelling using
NSAIDs, cold compression and CPM (8-10, 12). To speed up
the recovery from post-operative swelling, inflammation
and pain, bed rest is recommended for one week (8, 9). The
purpose of CPM is to elevate the leg to reduce swelling and
regain and maintain flexion between 0° and 30° flexion(9).
Hyperextension and flexion exercises are emphasized
and carried out 4 times per day (8-10, 12). Strength is not
emphasized but quadriceps activation should be started
immediately to aid restoration of neuromuscular control
(8-10, 12). The use of NMES is advocated by some (10),
although evidence is inconsistent (13).
Maintaining aerobic fitness is also proposed, for example
an arm ergometer can be used effectively as well as pool
sessions (2). Patellar mobilizations are also recommended to
avoid scar tissue and fat pad restrictions; limitations in patellar
mobility, especially in the superior direction, can lead to ROM
limitation (10). When extension is regained, weightbearing
(WB) activities can be started and progressed over a 2 week
period until normal gait is achieved (8-10). Immediate WB
with a locked knee brace is advised by some (10), although
there is very little evidence this contributes significantly to
outcome (8, 13). However, the authors believe that the elastic
pressure and proprioceptive feedback provided by the
elastic resistance of a brace may also contribute to limiting
swelling and pain. WB exercises incorporate weight shifting
from bilateral to unilateral and in multiple directions.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
37
Pregledni članek
Patients go from using 2 crutches in the first 7 days postoperatively to 1 crutch and eventually unassisted gait to train
normal gait between 10-14 days. WB should be progressed
cautiously or may be delayed if concomitant injury to the
menisci or chondral surfaces is present. At the end of the
immediate post-operative phase joint positioning exercises
can be started to initiate kinaesthetic reconditioning (10).
Clinical outcome measures for this phase are resolved
swelling, symmetry in hyperextension and 110°-125° flexion.
Functional measures are regaining static balance, performing
unassisted straight leg raises with quadriceps activation and
without lag and achieving normal gait (8-10, 12).
4. Intermediate post-operative rehabilitation
The main goal is to rehabilitate the injured knee, and if
applicable the donor knee, to a symmetrical pre-operative
state (8,9). ROM exercises are continued; extension remains
more emphasized than flexion (8,9), flexion ROM gain is
aimed at 10°/week with full flexion being achieved 4 to 6
weeks post-operatively (10). Normal gait patterns can be
further trained and progressed with floor and treadmill
exercises; progressions could be changes in speed, incline,
stride length and surface, with or without upper body
perturbations (12). Leg flexors and extensors strength can
be initiated and progressed when flexion is complete (812). In strength training, CKC and single leg exercises are
preferred in the initial phases since double-leg exercises
will emphasize the stronger leg; single leg press, lunges
and step-up exercises are commonly performed (8-12).
Functional exercises that stimulate dynamic stabilization
mechanisms are also initiated and can be progressed with
controlled perturbations (10, 12). Mini squats progressed
through stable to unstable surfaces, without or with
perturbations and single leg stance exercises are the most
commonly applied exercises. At this stage it is advised to
have patients perform these exercises in approximately
30° flexion, since flexor and extensor co-activation levels
are highest in this range (10). Light sport-specific exercises
that maintain skill can be introduced at this stage and when
strength symmetry reaches 70% light agility drills may even
be introduced (8, 9). If pain or swelling is induced by any
of the above activities, intensity should be lowered and
therapeutic modalities applied.
Commonly outcome measures for this phase are isokinetic
strength, functional testing (e.g. star excursion, hop
testing), single leg press test, anterior drawer (with KT2000
or GenuRob) and self-assessment surveys (e.g. IKDC) (8-12).
Late post-operative rehabilitation
A late post-operative rehabilitation phase is not clearly
defined in the researched literature; various phases overlap
depending on the authors. We distinguish this phase from
38
Medicina športa | Maj 2014
the return-to-sports training or post-rehabilitation phases
by the continued focus on increasing lower limb strength,
intensifying cardiovascular work and postural control with
an emphasis on neuromuscular training components that
increase dynamic stability of the knee joint (2, 10, 12, 14).
Typical exercises in this phase are controlled balance with
double- and single limb support on uneven surfaces,
without and with upper body perturbations, controlled
dynamic stability exercises involving the injured leg,
step-up – step-down exercises, double-leg squatting on
uneven surfaces. In preparation of running, walking can be
continued to be intensified and can include retrograde and
sideways walking exercises on a treadmill. An increase in
sports-specific exercise intensity, within patient tolerance,
can be included to increase cardiovascular load, improve
skill and agility (2). Functionally all exercises should be
performed symmetrically. At this point it is opportune
to include functional tests to assess hip, trunk and pelvic
stability in order to identify potential risk factor that
may have led to the initial injury. This will also identify
shortcomings that put the contralateral, uninjured limb at
risk of injury.
In the following phase the athlete will be prepared to
return to sport through predominantly sport-specific, postrehabilitation training (2, 10, 14). The criteria for progression
in this last phase mainly come from functional performance
testing and thus athletes must attain minimal criteria for
this type of testing. Important criteria are, but not limited to,
isokinetic extensor strength symmetry ≥ 85%, 1RM single
leg press relative strength index ≥ 125%, single leg stance
and isometric half-squat duration of ≥ 45 seconds (15).
5. Return to sport, post rehabilitation phase
The aim is to return the athlete to sport at a level equal to
that prior to injury with improved lower limb biomechanics
to avoid reinjury or injury to the uninjured knee (2, 10, 12,
14, 15). The athlete is taken through a progression of lowrisk, high demand exercises that become increasingly sportspecific while avoiding exposure to high risk injury positions
(14). This phase can be subdivided into stages with specific
goals and target functional and performance outcomes
for each (2, 14, 15). It is probably useful to select outcome
measurements that are as sports-specific as possible.
The first stage of this phase should focus on increasing
dynamic stability and building core strength. The exercise
program should be designed to develop a solid basis of core
strength and stability that will assist the athlete in controlling
the center of mass during acceleration and deceleration.
Hip and torso should be focussed on since weakness in
these areas present a significant risk of ACL injury (16, 17).
Examples of appropriate exercises are walking lunges,
running progressions, lateral steps with elastic resistance,
single leg bend over dead lifts, deep holds with perturbations
on uneven surfaces and swiss ball planks and sideplanks (14).
Harley, S., in Samardžija Pavletič, M.
Functional strength is increases in a second stage during
which lower extremity WB strengthening and high intensity
balance exercises are continued, with the addition of
OKC extension and flexion exercises (14). It is also a good
opportunity to introduce plyometric exercises as they
should precede sport-specific running and cutting drills.
Plyometrics increase muscle strength by activating the
stretch – shortening cycle leading to stronger concentric
contractions. Before initiating plyometrics, graft sites
should be taking into consideration; it is recommended
that plyometrics is introduced 12 weeks after a patellar
tendon autograft, and 16 weeks after a semitendinosus
autograft(10).
In the final two stages power development and symmetry in
sport-specific movements are focussed on. Plyometric and
cardiovascular intensity are increased in this phase with the
aim to increase power production and fatigue resistance.
An emphasis should be placed on improving biomechanics
during plyometric phases of sport-specific movements.
6.Literature
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Myer et al (14) propose the following criteria for allowing
a full return to sport: 1. drop vertical jump landing force
bilateral symmetry (within 15%), 2. modified agility T-test
(MAT) test time (within 10%), 3. single-limb average peak
power test for 10 seconds (bilateral symmetry within 15%),
4. tuck jump (20 percentage points of improvement from
initial test score or perfect 80-point score). Thomee et al
(18) propose that the leg symmetry index (LSI) for strength
should be 100% for pivoting, contact sports and 90% for
non-pivoting, non-contact sports for both flexors and
extensors. They suggest and LSI in hop test performance
of 90% in at least 2 maximum and 1 endurance test for
pivoting, contact sports and 90% in at least 1 maximum and
1 endurance test for non-pivoting, contact sports.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Po prvi poškodbi se sprednja križna vez ponovno poškoduje v 3 % do
49 % primerov. Skrbno vodena rehabilitacija je ključna pri varnem
vračanju športnika na raven, ki jo je dosegal pred poškodbo. V zadnjih
letih raziskovalci poročajo o uporabi različnih rehabilitacijskih
programov, vendar kljub njihovi uporabi delež ponovnih poškodb
ostaja visok.
18.
Barber-Westin S, Noyes F. Factors used to determine return to
unrestricted sports activities after anterior cruciate ligament
reconstruction. Arthroscopy. 2011; 27: 1697-705.
Della Villa S, Boldrini L, Ricci M, Danelon F, Snyder-Mackler L, Nanni
G, Roi G. Cinical outcomes and return-to-sports participation of
50 soccer players after anterior cruciate ligament reconstruction
through a sport-specific rehabilitation protocol. Sports Health.
2012; 4: 17-24.
Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjolberg A, Olsen OE,
Bahr R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female
team handball players: a prospective intervention study over
three seasons. Clin J Sport Med. 2003: 13: 71–8.
Simoneau G, Wilk K. The challenge for return to sports for patients post-ACL reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42:
300-1.
Gokeler A, Benjaminse A, Hewett T, Paterno M, Ford K, Otten
E, Myer G. Feedback techniques to target functional deficits
following anterior cruciate ligament reconstruction: Implications
for motor control and reduction of second injury risk. Sports Med.
2013; 43: 1065-74.
Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is
a significant predictor of knee function two years after anterior
cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2009; 43: 371-6.
Meighan A, Keating J, Will E. Outcome after reconstruction of the
anterior cruciate ligament in athletic patients. J Bone Joint Surg.
(Br) 2003; 85-B: 521-4.
Shelbourne KD, Klotz C. What I have learned about the ACL:
utilizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee
symmetry after cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sci.
2006; 11: 318-25.
Biggs A, Jenkins W, Urch S, Shelbourne KD. Rehabilitation for
patients following ACL reconstruction: a knee symmetry model.
N Am J Sports Phys Ther. 2009; 4: 2-12.
Wilk K, Macrina L, Cain EL, Dugas J, Andrews J. Recent advances in
the rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries. J Orthop
Sports Phys Ther. 2012; 42: 153-71.
Zanobbi M, Buckthorpe M. Open and closed kinetic chain in the
knee rehabilitation. In Roi GS, Della Villa S, eds. 23rd International
Conference on Sports Rehabilitation and Traumatology; 22-23
March 2014, Milan, Italy.
Risberg MA, Holm I, Myklebust G, Engebretsen L. Neuromuscular
training versus strength training during first 6 months after
anterior cruciate ligament reconstruction; a randomized clinical
trial. Phys Ther. 2007; 87: 737-50.
Lobb R, Tumilty S, Claydon LS. A review of systematic reviews on
anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. Phys Ther
Sport. 2012; 13: 270-8.
Myer G, Paterno M, Ford K, Hewett T. Neuromuscular training
techniques to target deficits before returning to sport after
anterior cruciate ligament reconstruction. J Strength Cond Res.
2008; 22: 987-1014.
Clark N. Functional performance testing following knee ligament
injury. Phys Ther Sport. 2001; 1: 91-5.
Myer G, Ford K, Paterno M, Nick T, Hewett T. The effects of
generalized joint laxity on risk of anterior cruciate ligament injury
in young female athletes. Am J Sports Med. 2008; 36: 1073-80.
Leetun D, Ireland M, Willson J, Ballantyne B, Davis I. Core stability
measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med
Sci Sports Exerc. 2004; 36: 926-34.
Thomee R, Kaplan Y, Kvist J, Myklebust G, Risberg MA, Tsepis
E, Werner S, Wondrasch B, Witvrouw E. Muscle strength and
hop performance criteria prior to return to sports after ACL
reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011; 19:
1798-805.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
39
Pregledni članek
Practical review of knee injury prevention
exercise for young athletes
Praktičen prikaz vadbe za preprečevanje poškodb kolena pri mladem športniku
Authors/Avtorja: Stef Harley, Msc. Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Ali Nassib, dipl. fizioterapevt
Center za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana Slovenia
Abstract
Sports-related acute knee joint injuries incidence is high. Anterior cruciate ligament injuries are common;
female athletes in pivoting sports are particularly at risk. Anterior cruciate ligament injuries impose shortand long-term physical impairments, limit future sporting careers and lead to early onset of osteoarthritis.
Anterior cruciate ligament injury prevention is a high priority in sports. Numerous preventive exercise
programs have been proposed with varying success. To ensure efficacy in high risk populations, injury
mechanisms and risk factors must be well-understood. Multi-component programs are the most successful
and primarily aim to alter landing strategy and lower limb mechanics to reduce ground reaction forces
thereby avoiding injury provoking posture. Compliance is an issue in implementing a prevention program;
education and motivation of all stakeholders is crucial. Biomechanical and functional performance
measures that are integrated into the programs may increase compliance by providing feedback to athletes
and trainers on progress in reducing risk factors.
Keywords: anterior cruciate ligament, injury, return to sport, rehabilitation, training, outcome
measurements.
Povzetek
Akutne poškodbe kolena, povezane s športom, so pogoste. Pogoste so poškodbe sprednje križne vezi.
Še posebej so ogrožene športnice pri športih, v katerih se vrti okoli lastne osi. Poškodbe sprednje križne
vezi povzročajo kratkoročne in dolgoročne fizične omejitve, lahko ogrozijo nadaljnjo športno kariero in
vodijo v prezgodnji osteoartritis . Preprečevanje poškodb sprednje križne vezi je v športu velika prioriteta.
Predlagani so bili številni preprečevalni vadbeni programi z različnimi končnimi rezultati. Za zagotovitev
učinkovitosti v populaciji z velikim tveganjem morajo biti mehanizmi poškodb in sami dejavniki tveganja
dobro razčiščeni. Najuspešnejši so sestavljeni programi, ki spremenijo strategijo pristanka in biomehaniko
spodnjih okončin in zmanjšujejo sile pri stiku s tlemi. Na ta način se športnik izogne drži oz. položaju,
ki povzroča tovrstne poškodbe. Sodelovanje pri vpeljavi takega programa je lahko problem; ključni
sta motivacija in izobraževanje celotne ekipe športnika. Biomehanski in funkcijski ukrepi, ki so del teh
programov, lahko povečajo sodelovanje športnika, saj športniku in trenerjem dajejo povratne informacije
pri procesu zmanjševanja dejavnikov tveganja.
Ključne besede: sprednja križna vez, preprečevanje, adolescenti, vadba.
1.Introduction
From elite to recreational levels, all athletes face the risk
of injury. Knee joint injuries are among the most common
type of sports-related joint injuries and of those, anterior
cruciate ligament (ACL) injuries show the highest incidence;
particularly in adolescents involved in pivoting sports(1-3).
In high risk sports ACL injury incidence is up to 6 times
higher in women (4, 5); surprisingly the gender difference is
even higher in elite levels (2) and adolescent girls seem to
be particularly at risk (5, 6). Up to 63% of reported sportsrelated injuries are joint sprains in pre-adolescent athletes,
the majority occur in the knee (6). In pre-puberty athletes
ACL injuries are rarer and gender differences do not appear
to be present (6). ACL injury incidence in handball can be
as high as 1.6 injuries per 1,000 h in games, 3.7/1,000 h in
active soccer playing and 1.1/1,000 h in basketball (2, 7, 8).
40
Medicina športa | Maj 2014
In soccer athletes ACL injury incidence increases around the
age of 12 and steadily rises until 18 years old (7).
ACL injury prevention is a high priority in sports traumatology.
Traumatic knee injury increases the risk of developing knee
osteoarthritis at a later age. Approximately 50% of patients
will display radiological signs of osteoarthritis 10 years after
injury and almost all will develop osteoarthritis after 1520 years regardless of treatment type (3, 7). Conversely, the
majority of the 5% of the population, aged between 35 and 54
years with radiological signs of osteoarthritis, sustained a knee
injury in the past (9). Associated knee instability and damage
to the menisci and chondral surfaces of the knee joint lead to
progressive chondropenia and ultimately to the degenerative
processes of tibiofemoral osteoarthritis. In addition, muscular
deconditioning associated with knee injury contributes to
increased joint loads which further exacerbate the progression
of knee osteoarthritis (6, 9, 10).
Harley, S., in Nassib, A.
Therefore, knee joint injury is the most common risk factor
for developing osteoarthritis in young adults (9). ACL injuries
to not only lead short- and long-term physical impairments;
they have serious personal and professional implications for
athletes. ACL injuries and their sequelae can prevent athletes
from developing a successful future athletic career which
poses a high economic cost to both them and supporting
institutions (4). Adding to these strains is the fact that athletes
who do return to competition from knee injury require 41%
more recovery time than from injuries to hip, back, thigh or
ankle (11). Up to 82% of athletes do return to sport but as
many as half report continued and long-term instability, pain
and loss of range of motion (2).
The aim of this paper is to review recent studies in ACL
injury prevention and provide practical insights for physical
therapists, trainers and strength and conditioning coaches on
how injury prevention exercise programs may work to prevent
injury, what the benefits are and where pitfalls can be for
successful implementation. In order to better understand the
effects an injury prevention program can have in preventing
ACL injury, it is important to firstly understand the injury
mechanisms and risk factors that lead to injury.
2. ACL injury mechanisms
In both male and female athletes the 70 to 84% of ACL injuries
occur in a non-contact situation (4). An injury will most often
take place, without the direct involvement of any other player,
during a dynamic task such as landing or cutting during
which the athlete decelerates or changes (12). In female
athletes the majority of injuries occur during deceleration
with high knee internal extension torque (with or without
visual perturbation) combined with dynamic valgus rotation
with the body weight shifted over to the injured leg and the
plantar surface of the foot fixed flat on the playing surface
(4). Inadequate absorption of ground reaction forces by the
lower leg in addition to quadriceps and hamstring contraction
properties contribute lead to an excessive compressive force
acting on the posterior tibial slope, resulting in a posterior
displacement of the femoral condyle on the tibial plateau and
excessive, detrimental strain on the ACL (13).
3. Risk factors and preventive exercise
strategy
External and internal risk factors for ACL injury relating
to environmental, anatomical, hormonal, neuromuscular
and biomechanical conditions have been identified and
studied; some of these factors are modifiable, others are nonmodifiable through intervention (3, 4). Literature generally
supports the benefits of injury prevention training; however
the underlying mechanisms of prevention are not well
understood. For example, it is not clear whether in-season
injury prevention training alters lower-extremity kinematics
to such an extent that it could decrease ACL injury risk (12).
From an injury prevention training perspective it is probably
more useful to see which risk factors can be modified through
training intervention and understand the effects of nonmodifiable risk factors so that they can be taken into account
in order to minimize their impact.
One example of non-modifiable risk factors are growth,
development and hormonal fluctuations after puberty that
may contribute to alterations in joint laxity and increased
ACL injury risk in female athletes (6). Both males and females
experience a rapid increase in height and mass, and changes
in hormonal concentrations after the start of puberty.
However while joint flexibility and ligament laxity in males
decrease with age, in females they increase (6). From an injury
prevention training perspective little can be done to directly
modify female hormone levels. However it does highlight the
specific need for prevention training in this population and
that attention should be paid to the phases of the menstrual
cycle in female athletes that may put them periodically at
higher risk of injury.
Landing strategy and posture are modifiable risk factors that
can be addressed in prevention strategy. Reduced plantar
flexion and increased hip flexion reduce the dampening
capabilities of the leg during initial ground contact and place
the lateral tibial compartment closer to the subluxated position
(13). In athletes with a knee valgus tendency - most commonly
female athletes - the compression forces needed to produce an
ACL injury may thus actually be lower (13). It should therefore
be logical that ACL injury prevention programs should address
these issues in order to minimise ground reaction forces during
landing. Paradoxically, from an athletic performance viewpoint
a stiffer landing and shorter foot contact time are necessary
for more efficient stretch-shortening cyclic movements such
as running, bounding, and repeated jumping. This may be an
important insight into why athletes naturally adopt landing
strategies and postures that are high-risk in terms of potential
ACL injury; these athletes may be competing at the upper limits
of their physical capacities.
Others have linked lower extremity stability and alignment
during athletic movements with core stability. Excessive and
uncontrolled hip adduction and internal rotation, combined
with knee abduction can lead to a position of no return and
imminent ACL injury. The same position is has also been
linked to iliotibial band friction and patellofemoral pain
syndromes (11). A decrease in core stability and strength
may underlie a tendency towards increased dynamic lower
extremity valgus load (i.e. hip adduction and knee abduction)
during athletic movements, particularly in female athletes
that reach maturity. As puberty sets in adolescents undergo
a growth spurt which increases both tibia and femur lever
lengths. Combined with increases in body mass and center
of mass height, core stability or trunk motion control during
dynamic tasks decreases if the strength and recruitment of hip
and trunk musculature are not addressed (6). Hip and trunk
weakness decrease hip and trunk stability, making athletes
more vulnerable to large external forces by these segments
during athletic movements, especially in the transverse
and frontal planes. Excessive movement in these planes
frequently submits the lower extremities into a dynamic lower
extremity valgus load thereby increasing the risk of injury.
Strengthening hip external rotators and abductors decreases
the tendency for femoral internal rotation and adduction (11).
It is of particular importance that athletes gain high peak force
development in these segments in order to generate sufficient
force and resist external forces during high-speed events (11).
Preventive programs should therefore include a plyometric
component that trains muscle, connective tissue and nervous
system responses to increase efficiency and efficacy of the
stretch-shortening cycle while focusing on proper technique
and body mechanics (14, 15). Plyometrics will enhance knee
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
41
Pregledni članek
joint stability through dynamic stiffening of the knee joint
while proprioceptive training stimulates the somatosensory
system, thereby improving muscle coactivation and joint
stiffness (15). However, proprioceptive feedback reactions
may take too long to elicit motor responses and are thought to
be more involved in maintaining posture and controlling slow
movement. It is contestable whether proprioceptive training
alone can be sufficient to prevent ACL injury. Feed-forward
mechanisms prepare the muscles for activation through preactivation responses. Training programs should therefore
seek to primarily address these feed-forward mechanisms in
order to appropriately anticipate external forces and loads to
stabilize the joint and thus protect inert structures (10).
It is also contended whether flexibility contributes to ACL
injury prevention (6). Although increasing flexibility may
modify passive restraints in body mechanics, it may also lead
to slower onset of muscle activation. Increased hamstring
flexibility may lead to a greater delay in effective hamstring
and quadriceps co-contraction, predisposing athletes to
knee flexor laxity and knee hyperextension during dynamic
movement thereby increasing ACL injury risk (6). Slower onset
of muscle activation and development of peak power in the
knee flexors is evident in female soccer athletes, compared
to male athletes. This leads to less muscle functional stability
in the knee joint and as agonists to the ACL, the knee flexors
provide less support (16). Muscle activation exercise increases
peak power development significantly, thereby increasing
functional stability (17).
4. Review of ACL injury prevention programs
During the last decade numerous knee injury prevention
programs have been proposed and their efficacy researched.
These programs were predominantly applied to and
researched in pivoting sports and adolescent female athlete
population because both pose a particularly high risk for
ACL injuries. Several conclusions can be made from these
studies (15). There is no consensus to date, which dictates
that one particular standardized intervention can be applied
to prevent acute knee injury. Programs that address the
multiple components of ACL injury mechanisms and risk
show better results. Program success depends on decreasing
landing or ground reaction forces, decreasing varus/
valgus moments and increasing muscle activation patterns
through targeted core, hip and trunk control. Crucial training
components are therefore lower extremity plyometrics,
dynamic core and trunk balance and strength, stretching
and increasing athletes’ body awareness and in-game
decision-making. Pre-season injury prevention combined
with an in-season, on-field maintenance program seems to
increase effectiveness in ACL injury prevention. There is very
little evidence to suggest the ideal duration of prevention
programs; most are 6 to 8 weeks in duration, are applied
during pre-season training, at a frequency of 2 to 3 weekly
sessions. When integrating a prevention program, fatigue
may be an important factor to consider, especially when the
program contains complex neuromuscular components. The
ability to attain new motor skills and movement patterns
may be compromised in fatigued athletes and may even lead
to or reinforce pathokinematic patterns.
Compliance to the prevention program is an obvious factor that
affects its efficacy (15, 18). Programs that are cost-effective, do
42
Medicina športa | Maj 2014
not require complex organization and can be easily integrated
into existing sports-specific training schedules are likely
to increase compliance. There is however a risk that these
programs will lack the high intensity and key performance
measures, in order to ensure the efficacy and efficiency of the
program. Skilled, biomechanical analysis of each athlete prior
to the onset of, and during the prevention program may be
useful in order to identify additional risk factors that require
attention during the prevention program. Although there is
evidence to suggest that prevention programs that address
specific movement patterns do not show better results
than a standardized, “one-size, fits-all” program (7); skilled,
biomechanical analysis and testing will provide performance
measures that can be used to assess progress of the positive
effects of prevention training in specific individuals. This may
also increase compliance to the program, eventually leading
to more long-term benefits.
Lephart et al (14) found that a basic resistance training
program focussed on improving neuromuscular and
biomechanical characteristics induced positive changes in
landing mechanics. They introduced their program to young
female athletes, with average age 14, in soccer and basketball.
Results of their investigation showed increased knee extensor
isokinetic strength and power in both hip and knee, thereby
resisting hip adduction and knee valgus tendencies during
landing. In addition, they found that a plyometric program
may be beneficial to further improve muscle activation
patterns. The resistance training program is provided in 2
phases. Phase 1, 4 weeks in duration, introduces flexibility,
balance and resistance exercises and is followed by phase 2
during which resistance exercises are increased in intensity
and complexity of movement by introducing more planes.
The plyometrics training introduces a variety of different hop
and jump exercises and an agility component that includes
cutting, sliding and spins. The proposed program does not
address specific biomechanical shortcomings in individual
athletes, nor does it specifically address core and trunk
strength and stability. However it can be assumed that in
their particular population athletes were not yet in full blown
growth spurt. Given compliance issues, which are largely
based on efficiency and time related factors, this program may
be suitable to apply to younger athletes in pivoting sports.
Engebretsen et al (18) introduced a knee injury prevention
program to adult male soccer players that were identified
through a pre-season questionnaire to be at particular high
risk of injury. The questionnaires focussed mainly on previous
injury and reduced function. The program consisted of a
progression of balance-based exercise for 10 weeks pre-season
at a frequency of 3 sessions per week, in addition to regular
club training which also included prevention training. They
could not show any significant decrease in injury compared to
the control group. Compliance to the program was reported to
be low. Questionnaires were a cost-effective and efficient way
to identify athletes at high risk of injury or reinjury. However,
although the proposed program did address proprioception
and balance, it did not address potential landing technique
issues nor trunk, core and hip strength issues that athletes may
have had. This highlights a potential shortcoming of a program
that is largely based on balance and proprioception. Indeed
proprioception and balance are largely feedback mechanism
that take too long to elicit an appropriate motor response;
feed-forward mechanisms utilizing reflexive preactivation
and anticipation of forces muscles need to absorb were not
addressed in this program. In addition, the program did
Harley, S., in Nassib, A.
not include specific performance outcome measures nor a
biomechanical analysis, which may have provided athletes
and trainers with more specific data and information that may
have led to higher compliance by highlighting specific issues
that need to be addressed in prevention training.
Kiani et al (19) introduced the HarmoKnee preventive
program to female soccer players aged between 13 and 19
years old. The multi-component, soccer-specific program is
aimed at increasing overall awareness of injury risk, providing
a structured warm-up program that can be utilized in-season
and on-field and a strengthening component aimed at
improving movement patterns that strain the knee joint. The
program thus combines education, motor learning, strength
and balance. They reported high compliance leading to a 77%
decrease in overall knee injury incidence and 90% decrease
in non-contact injuries. One aspect of the high compliance to
the program may be the injury awareness component which
was delivered through a theoretical seminar to athletes,
parents and team leaders. In addition, the HarmoKnee
program takes approximately 25 minutes to complete. The
balance component of the program uses jump exercises
during which particular focus was put on proper landing and
take-off technique muscle activation and core stability. The
program also included specific muscle activation exercises as
well as core strengthening exercises. In this way the program
may have successfully addressed all risk factors within the ACL
injury mechanisms as well as having ensured high compliance
by closely involving and educating all stakeholders. Kiani et al
suggest the prevention program may be introduced to ages
as low as 6 to 10 years old, since it may be easier to instruct
safe movement patterns to athletes younger than 12-16 years
old when sex differences in movement patterns become
established.
The results obtained by Kiani et al are similar to those
observed by Mandelbaum et al (10) for their prevent injury
and enhance performance program (PEP). The PEP program
was introduced to female soccer athletes matched for skill
and aged between 14 and 18 years old. In a two year followup study, ACL injury incidence decreased with 88% in the
first year and 74% in the second. The PEP program is a 20
minute warm-up exercise program consisting of stretching,
strengthening, plyometrics, and sports-specific agility
drills designed to replace the traditional warm-up. In this
program trainers were educated through a seminar and
instructional video. Instruction heavily emphasized proper
landing technique; stressing “soft landing” and deep hip
and knee flexion as opposed to landing with a “flat foot”
in lower extremity extension. Similar to the HarmoKnee
program, jump exercises are incorporated in the plyometrics
component. However no particular emphasis is placed
on core stability or trunk and hip strengthening exercises.
Mandelbaum et al do not provide more detailed information
on the mechanisms that caused their registered ACL injuries.
It may well be that the majority of their recorded injuries
where sustained during a movement that countered an
external force on the trunk or upper body which destabilized
the body in the transverse and frontal place, thus increasing
the risk of placing the lower extremity in an ACL injury prone
position. However, Pollard et al (12) did show that female
soccer players exhibited less peak hip internal rotation
and greater peak hip abduction during landing following a
season of PEP training which in turn induces lower extremity
movement patterns that protect the knee. No data on
program compliance was made available.
Myklebust et al (2) applied a proprioceptive training program
in adult elite female handball players. Fifty-eight teams (855
players) participated in the first season (1999-2000), and 52
teams (850 players) participated in the second season (20002001). Sixty teams (942 players) in the 1998-1999 season
served as the control. The program consisted of 5 training
phases each including on-court, agility-type exercises and
wobble board and balance mat activities. The program was
performed 2 to 3 times per week during 5 to 7 weeks preseason and once a week during the course of the competitive
season. While results were statistically not significant the
study did report a 21% reduction in ACL injuries in the first
season and a further 31% reduction in the second season
after implementing the program compared to the control
season. Compliance to the program was extremely low; only
26% and 29% of teams reached compliance criteria in the
first and second season respectively. This may be one of the
reasons for the lower success rate in reducing ACL injuries.
While the program was designed to improve awareness and
knee control during standing, cutting, jumping, and landing,
it does not directly address core stability and hip and trunk
strength issues, which may have been an additional reason for
its failure to reduce ACL injury incidence. In handball, upper
body perturbations are frequent. It is therefore reasonable to
assume that this program did not sufficiently assist athletes
with weak trunk and hip stabilizers to address these injury
risks and avoid injury mechanisms, particularly in young adult
female athletes.
Olsen et al (1) investigated the effect of a structured warmup programme designed to reduce the incidence of knee
and ankle injuries in young people (aged 15-17) participating
in sports. The main focus of the program was to improve
awareness and control of knees and ankles during typical
dynamic situations in handball. It consisted of exercises with
the ball, including the use of the wobble board and balance
mat for warm up, technique, balance, and strength. The players
were encouraged to be focused and conscious of the quality
of their movements, with emphasis given to core stability and
position of the hip and knee in relation to the foot. The authors
report a reduction of up to 50% in knee and ankle injury rates.
Olsen et al found a significantly higher compliance rate of
87% in youth clubs, compared to the compliance of elite clubs
reported by Myklebust et al.
Myer et al (6) report that neuromuscular training can change
lower extremity mechanics thereby reducing ACL injury risk,
however they also point out that retrospective studies tend
to show that prevention programs aimed at changing lower
extremity mechanics do not significantly change injury risk
in high risk populations. They identified that core stability
and strength are a critical modulator of lower extremity
alignment and load during dynamic tasks. Pre-activation of
trunk and hip stabilizers counterbalance trunk motion and
regulate lower extremity posture. Reduced pre-activation can
increase loads from the trunk in the frontal and transversal
planes and can decrease the control over the center of mass,
thus facilitating knee abduction loads, thereby increasing the
risk of knee joint injury. Myer et al propose a neuromuscular
training targeted to trunk (TNMT) protocol to target deficits
in trunk and hip control. The protocol consists of 13 exercises
in 5 progressions which are designed to improve the athletes’
ability to control the trunk and improve core stability during
dynamic activities. According to the authors, pilot studies
have determined that the program does increase hip
abduction strength in high risk population.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
43
Pregledni članek
However evidence that altered hip abduction strength and
core stability alone are linked to a decrease in knee valgus
moments has yet to be found.
Walden et al report that their prevention protocol reduced
acute knee injuries by 64% in female soccer players aged 12
to 17, who completed the protocol at least once a week. They
proposed a 15-minute neuromuscular warm-up programme
containing exercises for knee control and core stability. The
six exercises were a one legged knee squat, a pelvic lift, a two
legged knee squat, the bench, the lunge, and jump/landing
technique. Each exercise is subdivided into four steps of
progressive difficulty and a pair exercise.
5.Conclusions
Over the last decade many studies have proposed injury
prevention exercise programs that have a positive outcome
in terms of acute knee injury incidence. Common elements
in all programs are lower extremity strength, flexibility,
proprioception and balance, and plyometrics. The more
successful programs discussed in this review also included
training aimed at improving landing technique and increasing
core stability and hip and trunk strength; both assist in
decreasing landing and ground reaction forces. However,
it must be noted that the latter elements may only apply
to certain high risk groups, in particular female athletes in
puberty, during which trunk and hip weakness may increase. In
pre-puberty athletes these gender differences were not found.
Many of the programs also include an awareness building
and educational element, which seems to be able to increase
compliance to the program, especially if all stakeholders are
involved. Compliance may also be increased if the program has
clear performance measures and if a biomechanical analysis
can identify which individuals are at higher risk and which risk
factors are present. In this way the athlete can receive some
type of feedback throughout the process of training in order to
keep motivated. Lastly, there seems to be very little evidence
on the ideal duration and frequency of prevention training.
Most successful programs ran between 6-8 weeks pre-season
with regular maintenance during the season. Programs took
approximately 20 to 30 minutes to complete. In order to
ensure compliance balance needs to be sought between
program efficacy and intrusion of the program in regular
training activities. It is therefore important that performance
measures are frequently monitored in order to define ideal
training frequency and intensity. Lastly, it may be beneficial to
compliance that prevention training is not provided by regular
team training staff. In this way interruption to regular training
activities is minimal and athletes and teams are more likely to
stick with the program.
6.Literature
1.
2.
3.
Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises
to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised
controlled trial. BMJ. 2005; 330: 449.
Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjolberg A, Olsen OE,
Bahr R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female
team handball players: a prospective intervention study over three
seasons. Clin J Sport Med. 2003; 13: 71–8.
Bahr R, Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key
component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med. 2005;
39: 324-9.
44
Medicina športa | Maj 2014
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, LazaroHaro C, Cugat R. Prevention of non-contact ACL injuries in soccer
players. Knee surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009; 17: 705-29.
Walden M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hagglund M.
Prevention of acute knee injuries in adolescent female football
players: cluster randomized controlled trial. BMJ. 2012; 344: e3042.
Myer G, Ford K, Paterno M, Nick T, Hewett T. The effects of
generalized joint laxity on risk of anterior cruciate ligament injury in
young female athletes. Am J Sports Med. 2008; 36: 1073-80.
DiStefano, Padua D, DiStefano M, Marshall S. Influence of age, sex,
technique, and exercise program on movement patterns after an
anterior cruciate ligament injury prevention program in youth
soccer players. Am J Sports Med. 2009; 37: 495.
Cumps E, Verhagen E, Meeusen R. Prospective epidemiological
study of basketball injuries during one competitive season: Ankle
sprains and overuse knee injuries. J Sport Sc Med. 2007; 6: 204-11.
Roos E. Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults. Curr
Opin Rheumatol. 2005; 17: 195-200.
Mandelbaum B, Silvers H, Watanabe D, Knarr J, Thomas S, Griffin
L, Kirkendall D, Garrett W. Effectiveness of a neuromuscular and
proprioceptive training program in preventing the incidence of
anterior cruciate ligament injury in female athletes: 2 year followup. Am J Sports Med. 2005; 33: 1003-10.
Leetun D, Ireland M, Willson J, Ballantyne B, Davis I. Core stability
measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med
Sci Sports Exerc. 2004; 36: 926-34.
Pollard C, Sigward S, Ota S, Langford K, Powers C. The influence of
in-season injury prevention training on lower-extremity kinematics
during landing in female soccer players. Clin J Sport Med. 2006; 16:
223-7.
Boden B, Sheenan F, Torg J, Hewett T. Noncontact anterior cruciate
ligament injuries: mechanisms and risk factors. J Am Acad Orthop
Surg. 2010; 19: 520-7.
Lephart S, Abt J, Ferris C, Sell T, Nagai T, Myers J, Irrgang J.
Neuromuscular and biomechanical characteristic changes in high
school athletes: a plyometric versus basic resistance program. Br J
Sports Med. 2005; 39: 932-8.
Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, LazaroHaor C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate
ligament injuries in soccer players. Part 2: A review of prevention
programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates.
Knee surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009; 17: 859-79.
Manara M, Harley S, Rozman S, Urbanc J, Dordevic S. Knee injury risk
and muscle time domain parameters in soccer. In: Roi GS, Della Villa
S., eds. 23rd International Conference on Sports Rehabilitation and
Traumatology, 2014 March 22-23; Milan, Italy.
Harley S, Rozman S, Urbanc J, Gerbec Cucek M, Dordevic S.
Short-term effects of biceps femoris activation exercises on
knee stability of female soccer players. In: Roi GS, Della Villa S.,
eds. 23rd International Conference on Sports Rehabilitation and
Traumatology, 2014 March 22-23; Milan, Italy.
Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R.
Prevention of injuries among male soccer players; a prospective,
randomized intervention study targeting players with previous
injuries or reduced function. Am J Sports Med. 2008; 36: 1052-60.
Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Michaelsson K, Byberg
L. Prevention of soccer-related knee injuries in teenaged girls. Arch
Intern Med. 2010; 170: 43-9.
Kako
na rezultate in
razvoj mladega
športnika vpliva
prehrana?
Helena Okorn, mag. farm.
Prehrana je v kombinaciji s primerno vadbo eden ključnih faktorjev, ki vplivajo
na uspešnost športnika v različnih obdobjih življenja. Primerna prehrana v
obdobju odraščanja je še posebno pomembna tako za rast in razvoj ter zaščito
zdravja in preprečevanje poškodb odraščajočega kot tudi za optimizacijo
njegovega treninga in uspešno regeneracijo.
Pregledni članek
Prehrana mladega športnika
Nutrition for young athletes
Avtor: Helena Okorn, mag. farm.
Center za medicino športa, ZVD Zavod za varstvo pri delu, Ljubljana
Povzetek
Prehrana je pomemben del športnikovega življenja, posebno v obdobju odraščanja. Primerna prehrana
otrok, predvsem pa mladostnikov, ki so v obdobju intenzivne rasti, omogoča pravilno rast in razvoj ter
ščiti njihovo zdravje. Hranilne in energijske potrebe so še dodatno povečane zaradi telesne dejavnosti.
Zaradi pomanjkanja raziskav se za mlade športnike velikokrat uporabljajo priporočila, namenjena
odraslim. Pri njihovi interpretaciji je potrebno upoštevati pomembne razlike, kot so slabša metabolična
učinkovitost otrok med gibanjem, razlika v porabi substratov med vadbo in razlika v termoregulaciji.
Kronično nezadosten energijski in hranilni vnos lahko vodi do slabše telesne zmogljivosti ter do
nepravilnega razvoja in povečanega tveganja za poškodbe. Uživanje prehranskih dodatkov naj bo
namenjeno le dopolnjevanju primerne osnovne prehrane. Priporočljivo je izobraževanje na področju
primerne prehrane, tako za mlade športnike, trenerje kot tudi za starše.
Ključne besede: mladi športnik, rast, prehrana, hidracija, prehranski dodatki.
Abstract
Nutrition is an integral part of an athlete’s life and the importance of proper nutrition is even greater
for the young athletes. Children and adolescents need to consume an appropriate diet to maintain
health and optimize growth. In addition, the requirements may further increase with increasing exercise
training. Due to lack of evidence, many of the sport nutrition principles are extrapolated from the
adult population; however, there are some important differences such as metabolic cost of locomotion,
preferential fat oxidation and differences in thermoregulation in young athletes during exercise; that can
result in slightly different advice for young athletes.
Chronic inadequate nutrition may not only result in diminished performance, but could lead to
impairment of growth and development and increase risk of injuries. Appropriate diet rather than use of
supplements is recommended to ensure young athletes to participate successfully and safely in athletics.
Proper education for athletes, coaches as well as parents should be implemented.
Keywords: adolescent athletes, growth, nutrition, hydration, supplements.
1.Uvod
Prehrana je v kombinaciji s primerno vadbo eden
ključnih faktorjev, ki vplivajo na uspešnost športnika
v različnih obdobjih življenja. Primerna prehrana v
obdobju odraščanja je še posebno pomembna tako za
rast in razvoj ter zaščito zdravja in preprečevanje poškodb
odraščajočega kot tudi za optimizacijo njegovega treninga
in uspešno regeneracijo. Mladi športniki se razlikujejo od
svojih sovrstnikov in odraslih v pomembnih fizioloških,
metaboličnih in biomehanskih vidikih (1), kar vpliva na
njihove energijske in hranilne potrebe, porabo substratov
in termoregulacijo med telesno aktivnostjo; z leti se te
razlike zmanjšujejo. Poseben izziv je zadostiti potrebam
intenzivnih in dolgotrajnih naporov hkrati s šolskimi ter
drugimi obšolskimi dejavnostmi.
46
Medicina športa | Maj 2014
Obenem mladostniki v dobi zorenja, torej v obdobju
osamosvajanja, sprejemajo samostojne odločitve tudi na
prehranskem področju (hranjenje izven doma, izpuščanje
obrokov, slabša kakovost »hitre hrane« ...). Žal njihova
izbrana hrana velikokrat ne zadosti potrebam za rast in
razvoj ter za telesne napore. To lahko vodi v upočasnjen
razvoj in rast, ponavljajoče se okužbe ter poveča tveganje
za poškodbe.
Pregledni članek se osredotoča na najpomembnejše
prehranske potrebe mladega športnika.
Okorn, H.
2. Potrebe po energiji
Zadostna preskrba mladih športnikov z energijo je nujno
potrebna za pokritje njihovih potreb za rast in razvoj, zaščito
zdravja, vzdrževanje primerne telesne teže ter za vsakodnevne
aktivnosti in vadbo. Otroci in mladostniki, ki se ukvarjajo s
športom, imajo energijske potrebe povečane zaradi večje
energijske porabe pri povečani telesni aktivnosti.
Določitev priporočljivega energijskega dnevnega vnosa je
težavna zaradi velike variabilnosti med mladostniki (2). Pri
mladostnikih je začetek hitre rasti, ki je eden pomembnih
vzrokov za povečane potrebe, nepredvidljiv. Prav tako je
energijska potreba posameznika odvisna od intenzivnosti,
trajanja in pogostosti vadbe. Razlike so tudi znotraj
posameznega športa in med spoloma (1, 2). Na podlagi
prehranskega dnevnika tekačev je bil povprečni energijski
vnos pri fantih ocenjen na 3600 kcal, pri dekletih pa na
2500 kcal (3).
V primerjavi z odraslimi imajo mladostniki med gibanjem
zaradi slabše metabolične učinkovitosti višjo energijsko
porabo na kilogram telesne teže (4), višji bazalni
metabolizem ter večjo frekvenco in krajšo dolžino korakov.
Z leti in s treningom se ta razlika zmanjšuje. Orientacijske
vrednosti za primeren energijski vnos se lahko ocenjujejo
na podlagi stopnje telesne aktivnosti (physical activity level
- PAL) in bazalnega metabolizma, ki ga lahko izračunamo s
pomočjo različnih formul (npr. Schofieldova formula). FAO/
WHO/UNU (5) predlagajo vrednosti PAL od 1,8 do 2,15;
nedavno objavljena raziskava (6) pa predlaga nekoliko
nižje vrednosti, in sicer od 1,75 do 2,05. Ti izračuni naj se
uporabljajo le kot ocene (1).
Za oceno zadostnega energijskega vnosa se danes priporoča
uporaba »energijske razpoložljivosti«; to je razlika med
energijskim vnosom in energijsko porabo za telesno aktivnost.
Razlika - preostanek energije je »na razpolago« za preostalo
delovanje telesa, rast in razvoj (7). Energijska razpoložljivost
se razlikuje od »energijskega ravnotežja«, ki je opredeljen
kot razlika med energijskim vnosom in energijsko porabo.
Priporočljive vrednosti za energijsko razpoložljivost so med
30 in 45 kcal na kilogram puste telesne mase. Dolgotrajno
prisotna prenizka energijska razpoložljivost prinaša številne
zdravstvene težave kot so zakasneli nastop pubertete, motnje
menstrualnega ciklusa, slabše zdravje kosti, nizka rast, razvoj
motenj hranjenja in povečano tveganje za poškodbe (1,8,9).
Športniki iz določenih športnih panog (gimnastika, skakalci),
kjer sta zunanji izgled in telesna teža pomembna, so zaradi
velikokrat prisotne prenizke energijske razpoložljivosti
izpostavljeni večjemu tveganju za zgoraj naštete težave.
Utrujenost je eden od tipičnih pokazateljev prenizke
energijske razpoložljivosti (10).
Prav tako pa lahko kronično prekomerno povečan energijski
vnos vodi do razvoja debelosti, metabolnega sindroma,
bolezni srca in ožilja, kakor tudi do poškodb (11). Čeprav je
izguba prekomerne telesne teže pri športnikih lahko zaželena,
dolgotrajna in nizko energijska prehrana za športnika ni
priporočljiva (8).V praksi je priporočljivo periodično preverjanje
energijskega vnosa in sledenje energijskim potrebam mladih
športnikov, kakor tudi preverjanje energijske razpoložljivosti
(10). Za ocenitev energijskega vnosa je na razpolago vrsta
metod, pri katerih je potrebno upoštevati tudi njihove
pomanjkljivosti (12). Obenem je potrebno slediti rasti in razvoju
posameznika (spremembam v telesni višini in teži, obsegih in
kožnih gubah, motnjam v menstrualnem ciklusu) (10).
3.Beljakovine
Vnos beljakovin je pomemben za izgradnjo telesu lastnih
beljakovin in drugih metabolno aktivnih substanc, pri
mladostniku pa še posebej za rast. Potrebe po beljakovinah,
izražene relativno na telesno težo, se zmanjšujejo od otroštva
in najstništva v odraslo dobo; priporočljivi dnevni vnosi so
0,9 g/kg v starosti od 4 do 15 let ter nato 0,8 g/kg v starosti
od 15 do 19 let (13). Beljakovinske potrebe se izračunavajo
s pomočjo faktorske metode na podlagi raziskav dušičnega
ravnovesja. Potrebe vključujejo vrednosti za vzdrževanje in
rast nemaščobnega tkiva (13), vendar ne upoštevajo dodatnih
morebitnih potreb pri mladostnikih, ki se intenzivno ukvarjajo
s športom (2,10).
Raziskave, v katere so bili vključeni mladostniki (nogometaši,
šprinterji), so pokazale, da je za pozitivno dušično ravnovesje
potreben dnevni vnos beljakovin 1,35 do 1,6 g/kg telesne teže
(14-16). Priporočen dnevni vnos beljakovin za športnika je 1,3
do 1,8 g/kg telesne teže, ki ga športnik zaužije v obrokih preko
dneva. Višji vnosi do 2,5 g/kg telesne teže so priporočljivi le
v obdobjih intenzivnejše vadbe ali v obdobjih zmanjšanega
energijskega vnosa (17). Čas uživanja beljakovin je pomemben.
Za ohranjanje pozitivne dnevne beljakovinske sinteze je
pomembno, da so beljakovinska živila prisotna v vseh glavnih
obrokih (zajtrk, kosilo, večerja) in takoj po vadbi. Zaužitje
zmerne količine visoko kvalitetnih beljakovin, približno 20 g,
takoj po vadbi moči pa še zviša sintezo beljakovin (17-19).
Glede na rezultate raziskav je vnos beljakovin pri najstnikih z
običajno prehrano zadosten in znaša od 1,2 do 1,6 g/kg telesne
teže (14, 20-22), kar nakazuje, da ni potrebe po beljakovinskih
dodatkih, razen v primerih, ko uživanje običajne beljakovinske
hrane ni mogoče.
V kolikor pa je mladostnik vegetarijanec ali na nizko energijski
prehrani, je priporočljivo spremljanje količine in vrste
beljakovin, ki jih zaužije (2).
4. Ogljikovi hidrati
Že dolgo je znano, da ogljikovi hidrati (OH), ki jih odrasli
športnik zaužije pred in med vadbo, zakasnijo nastop
utrujenosti in izboljšajo telesno vzdržljivost športnika. Za
razliko od priporočil za vnos beljakovin, ki so precej splošna,
so priporočila za vnos OH odvisna od intenzivnosti, trajanja in
vrste športne dejavnosti.
Kot pri odraslih so tudi pri odraščajočih OH ključni vir
energije za uspešno izvedbo vadbe in regeneracijo po
naporu. Nezadosten vnos vodi do nezadostnih glikogenskih
zalog in hitrejšega nastopa utrujenosti. Tehnika polnjenja
glikogenskih zalog, imenovana »carbohydrate loading«,
se pri odraščajočih ne priporoča(1). Namesto tega je pred
tekmovanjem priporočeno zmanjševanje obsega vadbe in
ohranjanje vnosa OH.
Uživanje OH med športno dejavnostjo ohranja njihovo visoko
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
47
Pregledni članek
stopnjo oksidacije, zmanjšuje porabo notranjih glikogenskih
rezerv in pomaga ohranjati optimalno koncentracijo glukoze v
krvi ter intenzivnost športne dejavnosti, posebno pri dalj časa
trajajoči dejavnosti (23). Poleg tega lahko zmanjša mentalno
utrujenost (24).
Koncept splošnih priporočil, ki so športnikom določala
prehrano z visokim deležem OH (50 – 60% celotnega
dnevnega energijskega vnosa), je zamenjalo priporočilo o
zadostnem uživanju OH, ki se določi na kilogram telesne mase
posameznega športnika (g OH/kg telesne mase (TM)) in se
glede na vrsto, intenzivnost in čas trajanja športne dejavnosti
spreminja (25).
Takoj po naporu (od 0 do 4 ure):
1 – 1,2 g/kg TM/h
Dnevne potrebe:
Nizka intenzivnost vadbe: 3 – 5 g/kg TM
Srednja intenzivnost vadbe (npr. vadba 1 ura/d): 5 – 7 g/kg TM
Vzdržljivostna vadba (npr. vadba 1 do 3 ure/d): 6 – 10 g/kg TM
Zelo intenzivna vadba (npr. vadba 4 do 5 ur/d): 8 – 12 g/kg TM
Med vadbo:
Kratkotrajna vadba (0 – 75 min): ni potrebe ali majhne količine
Dolgotrajnejša vadba (75 min – 2,5 h): 30 – 60 g/h
Zgoraj navedena priporočila so osnovana na rezultatih raziskav
na odraslih športnikih. Potrebno pa je upoštevati možne razlike
med odraslim in mladim športnikom, saj te lahko vplivajo na
drugačne potrebe odraščajočega športnika.
Glikogenske zaloge so pri otrocih manjše kot pri odraslih
(26) in aktivnost laktatne dehidrogeneze je nižja, kar je lahko
vzrok njihove manjše anaerobne zmogljivosti (27). Z leti, skozi
obdobje najstništva, ta razlika izgine.
Prav tako obstaja med otroki razlika pri koriščenju substratov
med vadbo. Mlajši otroci uporabljajo pri dolgotrajnejši vadbi
več maščob in manj OH kot starejši (26), vendar ni jasno, če to
v praksi zahteva spremembo priporočil za vnos OH in maščob.
Raziskave tudi nakazujejo, da otroci ob uživanju OH med
vadbo v primerjavi z odraslimi oksidirajo relativno več zaužitih
OH; z leti se ta razlika manjša, prisotna pa je predvsem pri
fantih (28, 29).
uživanja tekočin z OH pri kratkotrajnih vadbah visoke
intenzivnosti je vprašljiva (2).
Živila z večjo vsebnostjo kompleksnih OH (polnovredna žita,
sadje) naj bodo sestavni del obrokov. Uživanje enostavnih
OH (športne pijače, ploščice, geli) lahko dopolnjuje osnovno
prehrano za potrebe vadbe (33). Zaradi tveganja za nastanek
zobne gnilobe je potrebna dosledna higiena (1) .
5.Maščobe
Zadosten vnos maščob je potreben za oskrbo telesa z v
maščobi topnimi vitamini in esencialnimi maščobnimi
kislinami; obenem zagotavlja zadostno energijo za rast in razvoj
odraščajočega športnika (22). Telesna maščoba, shranjena v
maščobnih depojih in v triacilglicerolih v mišicah, predstavlja
največjo endogeno zalogo energije za mlade športnike.
Primarna adaptacija na vzdržljivostno vadbo je povečana
kapaciteta oksidacije maščobnih kislin in zmanjšano koriščenje
glikogenskih zalog (34). Zaradi velikih maščobnih zalog tudi
pri suhih športnikih proaktivno nadomeščanje porabljenih
maščob med vadbo ni potrebno (35). V zadnjem času zelo
zanimivo področje »adaptacije povečanega koriščenja maščob
kot goriva« pri mladostnikih ni raziskano (10).
Čeprav velja splošno priporočilo, da 30% celokupne energije
prispeva prehranski vnos maščob (13), je priporočljiva
količina odvisna od energijske potrebe. Tako pri odraslem
kot pri mladem športniku je pomembna zadostna oskrba z
beljakovinami in ogljikovimi hidrati, maščobe pa predstavljajo
preostali del potrebne energije. Vnos nasičenih maščob skupaj
s trans maščobami naj bo pod 10% celotnega energijskega
vnosa, kar vodi do izogibanja živilom z visoko vsebnostjo
nasičenih maščob in do zadostnega vnosa za zdravje potrebnih
nenasičenih maščob. Raziskave kažejo, da je prehranski vnos
maščob pri mladih športnikih zadovoljiv (36, 37).
Omejevanje vnosa maščob pri otrocih in mladostnikih, ki niso
debeli, lahko vodi do zastoja rasti (38). Odraščajoča dekleta,
pri katerih energijski vnos ne sledi potrebam, so izpostavljena
večjemu tveganju za motnje menstrualnega ciklusa in
slabšemu zdravju kosti (9).
V kolikor je potrebno zmanjšanje telesne teže pri mladih
športnikih, ki izvajajo naporno vadbo, je smiselna omejitev
vnosa maščob ob nespremenjenem vnosu beljakovin in
ogljikovih hidratov (2).
6.Tekočina
Rezultati raziskav uživanja OH med vadbo prikazujejo
izboljšanje telesne zmogljivosti pri najstnikih, čeprav niso
povsem enotni. Riddel (28) je prikazal, da uživanje mešanice
glukoze in fruktoze izboljša telesno zmogljivost mladih
kolesarjev. Poleg pozitivnega vpliva v vzdržljivostnih športnih,
uživanje OH zvišuje zmogljivost tudi pri visoko intenzivnih
prekinjajočih se športnih aktivnostih: poviša eksplozivno moč
in hitrost pri rokoborcih (30) ter natančnost izvajanja meta pri
košarkarjih (31).
Zadostna oskrba telesa s tekočinami, ki preprečuje
dehidracijo in ohranja zadostno prepojenost z vodo, je
nujna za normalno delovanje telesa tako v mirovanju
kot še posebno pri telesni aktivnosti. Že odstotek do dva
dehidriranosti zmanjša telesno zmogljivost in pregretje
organizma lahko v dehidriranem stanju hitro povzroči
vročinsko izčrpavanje ali celo vročinski udar.
Uživanje OH med vadbo lahko povzroči gastrointestinalne
težave. Pri izvajanju visoko intenzivne intervalne vadbe je
vnos tekočine, ki je vsebovala 8 % OH, povzročila večje težave
kot tekočina z nižjo koncentracijo OH (6 %) (32). Smiselnost
Mehanizmi termoregulacije se pri otrocih razlikujejo od
odraslih, a so po kapaciteti primerljivi (39-41). Otroci imajo
višje razmerje telesne površine proti telesni teži, kar pomeni,
da se na vročini hitreje segrevajo in v mrzlem hitreje ohlajajo;
48
Medicina športa | Maj 2014
Okorn, H.
Tabela 1: PRAKTIČNI NAPOTKI za PREHRANo MLADIH ŠPORTNIKOV
PRED VADBO
Primeren obrok ti dopolni energijske zaloge in pomaga, da med vadbo nisi lačen.
Hrana
bogata z ogljikovimi hidrati,
z zmerno količino beljakovin
ter nizko vsebnostjo maščob
in vlaknin
tekočina
200 - 400 ml v dveh urah
pred vadbo
Na treningih preskušaj različno
hrano in pijačo, da ugotoviš, katera
je primerna zate.Hkrati preskušaj
primernost časa hranjenja. Tako
zaužita hrana ti med vadbo ne bo
povzročala težav.
Pij redno čez cel dan, posebno ob
vročih dneh.
Primerni obroki pred vadbo
3 - 4 ure pred
vadbo
• testenine z manj mastno omako (zelenjavno ali s
pustim mesom)
• sendvič s puranom, tuno ali šunko, solato ter juha
• pečeno meso na žaru z rižem in zelenjavo
2 - 3 ure pred
vadbo
• kruh, debelo namazan z marmelado, kozarec
mleka, banana
• kosmiči za zajtrk z jogurtom, banana
• tekoči nadomestek obroka
1 - 2 uri pred
vadbo
• športna pijača
• žitna ali športna ploščica, gel (preveri deklaracijo)
• sadni jogurt
• kos sadja ali sadni sok
voda
športna pijača (preveri deklaracijo)
Začni trening/tekmo dobro hidriran (barva urina mora biti svetlo rumena) in z napolnjenimi energijskimi zalogami.
Če je začetek tekme zakasnjen, imej vedno pri sebi dodatno hrano in pijačo (žitne ali športne ploščice, bombone, športno pijačo, gele). Jej po grižljajih
in pij po požirkih.
MED VADBO
Prepreči oziroma zakasni nastop utrujenosti in dehidracije ter pomaga vzdrževati intenzivnost v zadnjih fazah tekme/treninga.
Hrana: ogljikovi hidrati
30 - 60 g na uro
tekočina
100 - 200 ml na vsakih
15 - 20 minut
Primerna hrana in pijača, ki vsebuje 50 g ogljikovih hidratov
• 800 -1000 ml športne pijače (preveri deklaracijo)
• žele bomboni (preveri deklaracijo)
• 2 srednje veliki banani
• žitne in športne ploščice, geli (preveri deklaracijo)
• suho sadje (15 g rozin je 10 g ogljikovih hidratov)
Pij po požirkih (3-4 požirke).
Ob vročih dneh pij več!
Pij glede na svoj plan pitja, ki si ga
ugotovil na treningih (nihanje v
telesni teži naj ne bo večje od 2 %)!
Žeja ni dober pokazatelj (de)
hidracije; ko si žejen, si že
dehidriran!
Če se močno znojiš, dodaj sol v
pijačo oz. jej slano hrano.
voda
športna pijača (preveri deklaracijo)
PO VADBI
Nadomesti izgubljeno tekočino in elektrolite ter ogljikove hidrate. Pomaga popraviti mišične poškodbe.
Začni s hranjenjem čimprej po zaključku tekme/treninga. To je posebno pomembno, če je obdobje do naslednje tekme/treninga kratko.
ogljikovi hidrati
1 g/kg telesne teže
Če igraš naslednjo tekmo v roku 30
- 60 minut, začni takoj po zaključku
piti (športno) pijačo (preveri
deklaracijo). Lahko dodaš še
majhno količino lahko prebavljive
hrane v trdi obliki.
plus 10 - 20 g beljakovin
Drugače pojej obrok z visoko
vsebnostjo ogljikovih hidratov in
nekaj beljakovinami v obdobju do
90 minut po tekmi.
tekočina
Popij do 1,5 l tekočine za vsak
med tekmo/treningom izgubljeni
kilogram telesne teže.
Primerni obroki, ki vsebujejo 50 g ogljikovih hidratov in vsaj
10 g beljakovin
• 400 ml čokoladnega mleka
• 250 - 350 ml tekočega nadomestka obroka
• 250 - 350 ml sadnega šejka (sadje v mleku ali jogurtu)
• regeneracijski napitek (razmerje med OH in B mora biti 3-4:1 - preveri
deklaracijo)
• športne ploščice (preveri deklaracijo)
• sendvič s piščancem, sirom in kos sadja
voda
športna pijača (preveri deklaracijo)
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
49
Pregledni članek
zaradi manjše stopnje znojenja ne morejo oddajati toplote
z izhlapevanjem (42), temveč se ohlajajo preko periferne
redistribucije (39). Mladostniki se lahko ob redni vadbi na
vročini aklimatizirajo s povečano periferno redistribucijo (43).
Dostopnost in vpliv medijev ter sovrstnikov in trenerjev
so veliki. Vir nasvetov se za različna dopolnila razlikuje (2).
Zanimivo je, da se veliko odraščajočih za jemanje dodatkov
odloči samostojno, celo brez vednosti trenerjev ali staršev.
Ker obstajajo velike razlike med posamezniki kakor tudi med
samimi telesnimi aktivnostmi, ni mogoče dati splošnega
priporočila za primeren vnos tekočine med telesno aktivnostjo.
Priporočljivo je, da se pri posamezniku periodično preverja
stopnjo hidracije in njegove navade pitja tekočin. Pitje
tekočine med športno dejavnostjo mora ustrezati izgubam
tekočine s potenjem. Praktična metoda akutnih sprememb v
stopnji hidracije je tehtanje pred in po vadbi. Izguba telesne
teže za več kot dva odstotka zmanjšuje telesno zmogljivost
športnika (31).
Spodbujanje uživanja dopolnil za mlade športnike za
povečanje telesne zmogljivosti ni priporočljivo (1, 2, 10, 53).
To ne vključuje zdravstveno utemeljenega uživanja dopolnil
(kalcija, železa, vitamina D), ki poteka pod strokovnim
nadzorom. Poleg tveganj povezanih z varnostjo pri uživanju
dopolnil, lahko pričakovanja mladostnikov presegajo njihov
dejanski vpliv na povečanje zmogljivosti. Mladim športnikom
je potrebno zagotoviti rast in razvoj predvsem preko primerne
vadbe, prehranjevanja in počitka. Na tak način se tudi zavrača
miselnost »zmagati za vsako ceno«.
Priporočljivo je pitje tekočin v količinah, ki preprečijo izgubo
telesne teže za več kot dva odstotka (44). Mladi športniki
uživajo velikokrat premalo primernih tekočin, da bi preprečili
dehidracijo. Raziskave so pokazale, da mladi športniki
pogosto začnejo vadbo že v dehidriranem stanju (45, 46),
po naporih pa ne popijejo dovolj primernih tekočin, kar je
še posebej izraženo na tekmovanjih, ko si nastopi sledijo
zaporedno in ni dovolj časa za uspešno rehidracijo. Mladi
športniki podcenjujejo količino tekočine, ki bi jo morali
popiti med dolgo trajajočim naporom, posebno v vročem in
vlažnem (2). V raziskavah, kjer so mladostniki izvajali telesno
aktivnost v vročini, so poročali o precejšnji izgubi tekočin (do
4% telesne teže) (47, 48).
Ker občutek žeje ni dober indikator za zadostno hidracijo, je
za preprečitev dehidracije pomembno spodbujanje uživanja
primernih tekočin v primernih količinah pred, med in po
naporu (2, 45).
Pitje športnih pijač, ki vsebujejo elektrolite ter OH, je
priporočljivo pri posameznikih pri dolgotrajnejši, intenzivni
telesni aktivnosti v vročem in vlažnem, ali kadar si nastopi /
vadbe sledijo zaporedno v kratkih časovnih presledkih. Pitje
energijskih pijač je odsvetovano (49).
Prekomerno pitje tekočin, predvsem vode, lahko v kombinaciji
z visoko stopnjo znojenja povzroči hiponatriemijo (serumska
koncentracija natrija pod 135 mmol/l), ki je življenjsko
ogrožajoče stanje (50).
7. Prehranski dodatki
8.Zaključek
Mladi športniki morajo biti pozorni na primeren energijski
vnos, vnos ogljikovih hidratov in tekočine. Zaradi kombinacije
treningov/tekmovanj, šolskih ter obšolskih obveznosti
velikokrat težko zadostijo povečanim potrebam.
Vnos ogljikovih hidratov mora slediti vsakodnevnim
potrebam, ki se lahko bistveno razlikujejo iz dneva v dan.
Vzdrževanje primerne hidracije je ključnega pomena za
telesno zmogljivost in termoregulacijo. Priporočljivo je,
da začnejo vadbo dobro hidrirani in med vadbo in po njej
nadomeščajo izgubo tekočine glede na svoje potrebe.
Priporočljivo je, da se otroci in mladostniki kakor tudi trenerji
in starši izobražujejo na prehranskem področju, da s primerno
izbrano prehrano zadostijo povečanim potrebam za rast in
razvoj, optimizirajo trening in regeneracijo ter zaščitijo zdravje.
Nadaljnje raziskave so potrebne za določitev prehranskih
priporočil, ki bi se še bolj približale dejanskim potrebam
mladih športnikov.
9.Literatura
1.
2.
3.
Kljub pogosti uporabi prehranskih dodatkov pri mladih
športnikih (vitamini, minerali, aminokisline, beljakovine,
rastlinski preparati), poglobljenih raziskav o učinkovitosti in
dolgoročni varnosti na odraščajočih športnikih pravzaprav ni
(10). Uživanje dodatkov v večini primerov tudi ni zdravstveno
utemeljeno, lahko pa vodi do pozitivnega dopinškega
rezultata (51).
Glede na rezultate raziskav uporabe dodatkov med mladostniki
so najpogosteje uporabljeni vitamini in minerali (52). Čeprav
sta bila skrb za zdravje in preprečevanje bolezni glavna
navedena razloga za njihovo uživanje, je bila želja po povečanju
telesne zmogljivosti in energije prav tako močan motiv. Razlogi
za jemanje so se med spoloma razlikovali: dekleta so navajala
predvsem zdravje, boljšo regeneracijo in dopolnjevanje
neustrezne prehrane; fantje pa povečanje telesne zmogljivosti.
50
Medicina športa | Maj 2014
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Meyer F, O’Connor H, Shirreffs S. Nutrition for the young athlete.
J Sports Sci. 2007; 25(1 Suppl): s73-82.
Jeukendrup A, Cronin L. Nutrition and elite young athletes. Med
Sport Sci. 2011; 56: s47-58.
Eisenmann JC, Wickel EE. Estimated energy expenditure and
physical activity patterns of adolescent distance runners. Int J
Sport Nutr Exerc Metab. 2007; 17: 178-88.
Krahenbuhl GS, Williams TJ. Running economy: changes with
age during childhood and adolescence. Med Sci Sport Exerc.
1992; 24 (4 Suppl): s462-6.
FAO/WHO/UNU. 2005. Human energy requirements. Report of
a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Oct 17-24, 2001.
Rome, Italy. Food and Nutrition Technical Report Series. 35ff.
Carlsohn A, Scharhag-Rosenberger F, Cassel M, et al. Physical
activity levels to estimate the energy requirement of adolescent
athletes. Pediatr Exerc Sci. 2011; 23: 261-9.
Loucks A, Kiens B, Wright H. Energy availability in athletes. J
Sports Sci. 2011; 29(1 Suppl): s7-15.
Bass S, Inge K. Nutrition for special populations: children and
young athletes. In Burke L, Deakin V, ed. Clinical Sports Nutrition.
McGraw Hill; 2006 (3th ed). p. 589-632.
Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J,
Okorn, H.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Warren MP. American College of Sports Medicine position stand.
The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39: 1867-82.
Desbrow B. Sports dietitians Australia position statement: Sports
nutrition for the adolescent athlete. Int J Sport Nutr Exerc Metab.
In press 2014.
Yard E, Comstock D. Injury patterns by body mass index in US
high school athletes. J Physic Activ Health. 2011; 8: 182-91.
Deakin V. Measuring nutritional status of athlete: clinical and
research perspectives. In: Burke L, Deakin V, ed. Clinical Sports
Nutrition. McGraw Hill; 2006 (3th ed). p. 21-52.
Referenčne vrednosti za vnos hranil. 1. izdaja. Ljubljana:
Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. 2004.
Aerenhouts D, Van Cauwenberg J, Poortmans JR, Hauspie
R, Clarys P. Influence of growth rate on nitrogen balance in
adolescent sprint athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2013; 4:
409-17.
Boisseau N, Le Creff C, Loyens M, Poortmans JR. Protein intake
and nitrogen balance in male non-active adolescents and soccer
players. Eur J Appl Physiol. 2002: 88: 288-93.
Boisseau N, Vermorel M, Rance M, Duché P, Patureau-Mirand P.
Protein requirements in male adolescent soccer players. Eur J
Appl Physiol. 2007; 100: 27-33.
Phillips SM, Van Loon LJ. Dietary protein for athletes: from
requirements to optimum adaptation. J Sports Sci. 2011; 29
suppl 1: s29-s38.
Hawley JA, Burke LM, Phillips SM, Spriet LL. Nutritional
modulation of training-induced skeletal muscle adaptations. J
Appl Physiol. 2011; 110: 834-45.
Kurpad AV, Thomas T. Methods to assess amino acid requirements
in humans. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011; 14: 434-9.
Aerenhouts D, Deriemaeker P, Hebbelinck M, Clarys P. Energy
and macronutrient intake in adolescent sprint athletes: a followup study. J Sports Sci. 2011; 29(1 Suppl): s73-82.
Heaney S, O’Connor H, Gifford J, Naughton G. Comparison of
strategies for assessing nutritional adequacy in elite female
athletes’ dietary intake. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2010: 20:
245-56.
Petrie H, Stover E, Horswill C. Nutritional concerns for the child
and adolescent competitor. Nutrition, 2004; 20: 620-31.
Jeukendrup A. Carbohydrate feeding during exercise. Eur J
Sports Sci. 2008; 8: 77-86.
Chambers ES, Bridge MW, Jones DA. Carbohydrate sensing in
the human mounth: effects on exercise performance and brain
activity. J Physiol. 2009; 587: 1779-94.
Burke LM, Hawley JA, Wong SH, Jeukendrup AE. Carbohydrates
for training and competition. J Sports Sci 2011; 29 suppl 1:
s17-s27.
Boisseau N, Delamarche P. Metabolic and hormonal responses to
exercise in children and adolescents. Sport Med. 2000; 30: 40522.
Kaczor JJ, Ziolkowski W, Popinigis J, Tarnopolsky MA. Anaerobic
and aerobic enzyme activities in human skeletal muscle from
children and adults. Pediatr Res. 2005; 57: 331-5.
Riddell MC, Bar-Or O, Wilk B, Parolin MI, Heigenhauser GI.
Substrate utilization during exercise with glucose and glucose
plus fructose ingestion in boys ages 10 – 14 ys. J Appl Physiol.
2001; 90: 903-11.
Timmons BW, Bar-Or O, Riddell MC. Oxidation rate of exogenous
carbohydrate during exercise is higher in boys than in men. J
Appl Physiol. 2003; 94 suppl 1: s78-s84.
Horswill C, Curby D, Bartola W, Stofan J, Murria R. Effect of
carbohydrate intake during wrestling practice on upper-body
work in adolescents. Pediatr Exerc Sci. 2006; 18: 470-82.
Dougherty KA, Baker LB, Chow M, Kenney WL. Two percent
dehydration impairs and six percent carbohydrate drink
improves boys basketball skills. Med Sci Sports Exerc. 2006; 38:
1650-8.
Shi, X, Horn MK, Osterberg KL, Stofan JR, Zachwieja JJ, Horswill
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
CA, et al. Gastrointestinal discomfort during intermittent highintensity exercise: Effect of carbohydrate – electrolyte beverage.
Int J Sport Nut Exerc Metab. 2004; 14: 673-83.
Burke LM, Millet G, Tarnopolsky MA. Nutrition for distance
events. J Sports Sci. 2007; 25 suppl 1: s29-s38.
Shaw CS, Clark J, Wagenmakers AJ. The effect of exercise and
nutrition on intramuscular fat metabolism and insulin sensitivity.
Ann Rev Nutr. 2010; 30: 13-34.
Burke LM, Kiens B, Ivy JL. Carbohydrates and fat for training and
recovery. J Sports Sci. 2004; 22 suppl 1: s15-s30.
Croll JK, Neumark-Sztainer D, Story M, Wall M, Perry C, Harnack L.
Adolescents involved in weight-related and power team sports
have better eating patterns and nutrient intakes than nonsport-involved adolescents. J Am Diet Assoc. 2006; 106: 709-17.
Juzwiak CR, Amancio OMS, Vitalle MSS, Pinheiro MM, Szejnfeld
VL. Body composition and nutritional profile of male adolescent
tennis players. J Sports Sci. 2008: 26: 1209-17.
Butte NF. Fat intake of children in relation to energy requirements.
Am J Clin Nutr. 2000; 72 suppl 5: s1246-s52.
Falk B, Dotan R. Children’s thermoregulation during exercise in
the heat: a revisit. Appl Physiol Nutr Metab. 2008; 33: 420-7.
Inbar O, Morris N, Epstein Y, Gass G. Comparison of
thermoregulatory responses to exercise in dry heat among
prepubertal boys, young adults and older males. Exp Physiol.
2004; 89: 691-700.
Rowland T. Thermoregulation during exercise in the heat in
children: old concepts revisited. J Appl Physiol. 2008; 105: 71824.
Shibasaki M, Inoue Y, Kondo N, Iwata A. Thermoregulatory
responses of prepubertal boys and young men during moderate
exercise. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1997; 75: 212-8.
Roche D, Rowland T, Garrard M, Marwood S, Unnithan V. Skin
microvascular reactivity in trained adolescents. Eur J Appl
Physiol. 2010; 108: 1201-8.
Sawka M, Burke L, Eichner E, Maughan R, Montain S, Stachenfeld
N. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise
and fluid replacement. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39 suppl 2:
s377-s90.
Meyer F, Volterman KA, Timmons BW, et al. Fluid balance and
dehydration in the young athlete: assessment considerations
and effects on health and performance. Amer J Lifesyle
Medicine. 2012; 6: 489-501.
Arnaoutis G, Kavouras SA, Angelopoulou A, Skoulariki C,
Bismpikou S, Mourtakos S, Sodossis LS. Ad libidum fluid intake
does not prevent dehydration in suboptimally hydrated young
soccer players during a training session of summer camp. Int J
Sport Nutr Exerc Metab. 2013; 23: 245-51.
Aragon-Vargas L, Wilk B, Timmons B, Bar-Or O. Body weight
changes in child and adolescent athletes during a triathlon
competition. Eur J Appl Physiol. 2013; 113: 233-9.
Silva R, Mündel T, Natali A, Filho M B, Lima J, Alfenas R, et al.
Fluid balance of elite Brazilian youth soccer players during
consecutive days of training. J Sports Sci. 2011: 29: 725-32.
Committee on Nutrition and the Council on Sports Medicine
and Fitness. Sports drinks and energy drinks for children and
adolescents: Are they appropriate? Pediatr. 2011; 127: 1182-9.
Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB. Hyponatremia associated
with exercise: risk factors and pathogenesis. Exer Sports Sci Rev
2001; 29: 113-7.
Meyer F, Timmons BW. The young athlete. In: Maughan R, ed.
Sports nutrition; volume XIX of the encyclopaedia of sports
medicine; IOC medical commission publication. UK: John Wiley
& Sons; 2014. p. 359-68.
McDowall J. Supplement use by young athletes. J Sports Sci
Med. 2007; 6: 337-42.
Committee on Sports Medicine and Fitness. Use of performanceenhancing substances. Pediatr. 2005; 115: 1103-6.
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
51
Pregledni članek
Soočanje s stresom ob poškodbah in psihološka
priprava mladih športnikov v rehabilitaciji
Coping with Injury Related Stress and Psychical Preparation af Young Athletes in Rehabilitation
Avtor: mag. Aleš Vičič, univ. dipl. psih., športni psiholog
Povzetek
Športne poškodbe ne prinašajo samo fizioloških, ampak tudi psihološke spremembe. Zato je poleg
strokovnjakov s področij medicine in fizioterapije v različnih fazah rehabilitacije zelo pomembna tudi vloga
športnega psihologa. Namen članka je predstaviti področje psihološke priprave mladih športnikov ob
rehabilitaciji z vidika aplikativnega športnega psihologa. Ključna faza rehabilitacije za psihološko pripravo
je vrnitev v običajni trening in tekmovanja, ko je zaradi neustreznih mišljenjskih in vedenjskih vzorcev
prisotna velika verjetnost ponovnih poškodb. Prikazani so konkretni primeri, kako neustrezni vzorci
mišljenja vplivajo na vedenjske vzorce oz. na izvedbo športnih veščin. Prikazane so tudi najpogosteje
uporabljene psihološke tehnike, ki se uporabljajo ob rehabilitaciji. Glavni cilj psihološke priprave
poškodovanega športnika je zmanjšanje verjetnosti novih poškodb in povečanje učinkovitosti športnika.
Ključne besede: športne poškodbe, psihološka priprava, soočanje s stresom, mišljenjski vzorci, vedenjski
vzorci.
Abstract
Sport injuries lead to physiological and psychological changes. Therefore, beside medical and
physiotherapeutic assistance, sports psychologist can play an important role in various stages of
rehabilitation. The purpose of this article is to present psychological preparation of young athletes in
rehabilitation from the practical view of sports psychologist. The most important stage for psychological
preparation during rehabilitation is the stage when the athlete is returning to normal training and
competition after injury. In this stage there is high possibility of new injuries because of distorted thinking
and behavioural patterns. Examples are presented, which demonstrate negative impact of distorted
thinking on performance. Several psychological techniques are used to help athletes coping with stress by
rehabilitation. The main goal of psychological preparation of injured athletes is to avoid new injuries and
support peak performance.
Keywords: athletic injuries, psychological preparation, coping with stress, cognitive response,
behavioural response.
1.Uvod
Poškodbe so v športu pogoste in ne prinašajo samo
fizioloških, temveč tudi psihološke spremembe. Te
so vidne predvsem v povečanem doživljanju stresa,
negativnih čustvih, izkrivljenih mišljenjskih vzorcih, nižjemu
samospoštovanju, izgubi identitete ipd.
2. Športne poškodbe, stres
in psihološka priprava
Ko govorimo o vzročno-posledičnem odnosu med
poškodbo in stresom, je potrebno poudariti, da
1. je lahko stres vzrok nastanka poškodbe in
Zato včasih, kljub veliko dela na telesni rehabilitaciji,
prihaja do upočasnjenega procesa rehabilitacije in
do ponovitve podobnih poškodb. Športni psihologi
poudarjamo, da je pomembno delati tudi na razumevanju
psiholoških sprememb in na soočanju z njimi. Stres je
najbolj pogost spremljevalec poškodb pri športnikih, ki
se lahko hkrati pojavlja v dveh vlogah: kot povzročitelj in
kot posledica poškodb.
52
Medicina športa | Maj 2014
2. da so lahko poškodbe vzrok za nastanek stresa, kar
znova povečuje verjetnost novih poškodb (1-3).
V članku želimo prikazati izkušnje aplikativnega športnega
psihologa, ki se v svoji svetovalni praksi ukvarja predvsem
z izboljševanjem učinkovitosti športnikov (npr. kontrola
čustev, dvigovanje samozavesti, spodbujanje motivacije,
Vičič, A.
koncentracija…) in z drugo športno psihološko
problematiko. Sem spada tudi soočanje s stresom ob
poškodbah in psihološka priprava v času športnikove
rehabilitacije. Delo športnega psihologa je pomembno v
vseh fazah rehabilitacije (1, 3, 4 ):
Operativna faza
Vloga psihologa je predvsem umirjanje emocionalnega
šoka, iskanje rešitev za operacijo in rehabilitacijo,
izobraževanje o operativnih in rehabilitacijskih postopkih
(spodbujanje športnika, da sam najde informacije pri
različnih strokovnjakih, se pozanima o svoji poškodbi).
Fizioterapevtska faza
Glavna tema pri psihološki pripravi je premagovanje
bolečine in spodbujanje motivacije za redno in kakovostno
delanje rehabilitacijskih vaj.
Faza prilagojenega treninga
Še vedno je pomembno spodbujanje motivacije za
rehabilitacijske vaje, v ospredje pa prihaja nova zelo
pomembna tema: premagovanje strahu in ponovno
vzpostavljanje pravilnih gibalnih vzorcev (izvedba brez
varovalnih mehanizmov).
Faza običajnega treninga in tekmovanj
Razmišljanje o poškodbi in ukvarjanje z njo v tej fazi
pri športniku stopi v ozadje. Športnik se ponovno v
pretežni meri posveča izboljšanju svoje učinkovitosti.
Tudi psihološka priprava sledi tej logiki. Vendar smo v naši
praksi v tej fazi opazili veliko neustreznih mišljenjskih in
vedenjskih vzorcev, ki lahko povečajo verjetnost novih
poškodb. Menimo, da je potrebno te vzorce odkrivati in
spreminjati, da bi zmanjšali verjetnost novih poškodb.
3. Vpliv mišljenjskih vzorcev na verjetnost
nastanka poškodb
V Tabeli 1 so prikazani primeri iz prakse, ki kažejo, kako
neustrezni mišljenjski vzorci negativno vplivajo na
vedenjske vzorce športnika – in ti potem zvišujejo verjetnost
poškodb. Predpostavka izhaja iz vedenjsko-kognitivne
terapije, ki pravi, da so kognicije (naše misli oziroma naše
»interpretacije realnosti«) tiste, ki preko čustev, razpoloženj,
telesnih reakcij in sprememb v pozornosti vplivajo na naše
vedenje (5). Primer: športnik, ki »interpretira realnost«
na sledeč način: »Če naredim napako, to pomeni, da sem
slab.«, bo med tekmami in treningi občutil več strahu, saj
so napake nekaj povsem običajnega v vsakem športu.
Posledično bo v mišicah stalno povečana mišična napetost,
zaradi katere bo izvajal bolj zakrčene in manj koordinirane
gibe. Strah bo vplival tudi na slabšo pozornost na pravilno
izvedbo. Na tak način bo bolj izpostavljen tveganju za
poškodbe. V Tabeli 1 shematsko prikazujemo primere po
principu: mišljenjski vzorec vpliva na psihološko stanje/
lastnost in ta na (tvegano!) vedenje.
MIŠLJENJSKI
VZOREC
STANJE/
LASTNOST
»Vzrok za poškodbo je bil
izven moje kontrole in
takšne situacije so pogoste
v športu.«
strah, brezup
»Vzrok je bila moja napaka
… to se meni vedno
dogaja… jaz sem kriv ... ne
znam drugače.«
strah, občutki
krivde
»Če se spet poškodujem,
potem bo katastrofa, npr.
konec kariere.«
strah
»Da se ne bi spet
poškodoval, moram vse
paziti.«
strah, previdnost
»Med rehabilitacijo sem
veliko zamudil, zato se
moram hitro vrniti.«
strah, nestrpnost
»Bolečina je strašna,
neznosna, grozna,
nepremagljiva …«
strah
»Jaz sem zdaj (fizično)
OK, zato ne potrebujem
preventive.«
nizka motivacija
»Druge stvari so
bolj pomembne kot
preventivne vaje.«
nizka motivacija
»Zaradi poškodbe ne bom
več nikoli tako dober, kot
sem bil.«
žalost, obup, nizka
motivacija
»Ne vem, katere so
preventivne vaje in kako jih
izvajati.«
neznanje,
sramežljivost
»Če hočem biti uspešen,
potem moram veliko in
neprestano tvegati.«
pogum in strah
»Vedno moraš dati 110 %
od sebe: za uspeh v športu,
za vrnitev po poškodbi …«
odločnost,
jeza, previsoka
motivacija
»Če hočeš uspeti v športu,
moraš biti močan, junak in
nikoli pokazati šibkosti!«
»Bolečina ne obstaja!«
nerealno
samozaupanje,
pogum in strah
»Če sem poškodovan, sem
nevreden.«
nizko
samospoštovanje,
strah, žalost
»Ne znam, ne morem, sem
nesposoben … sem šibek
in pomoči potreben.«
nizko
samozaupanje,
nemoč
»Sem nevreden,
nepomemben.«
nizkoospoštovanje
VEDENJSKI
VZOREC
• zakrčeni gibi,
• slabo koordinirani
gibi,
• gibanje izven
težišča,
• izogibalna in
varovalna vedenja
… in potem
»brezglavo« v
tvegane situacije,
• pazljiva in počasna
gibanja,
• gibanja s
pozornostjo
na »nevarnih«
dražljajih, ne pa na
pomembnih …
• ne dela
preventivnih vaj,
• nezbrano in
»napol« dela vaje,
• se izogiba
fizioterapevta,
kondi-trenerja,
• ne upošteva
navodil …
• prevečkrat v
tvegane situacije,
• nepripravljen v
tvegane situacije,
• pretiran obseg
in intenzivnost
treninga,
• preveč agresivna
oz. borbena
gibanja,
• pregrobi gibi »na
silo«, na moč,
• ne pove za
bolečine,
• trenira kljub
bolečinam
• veliko nejasnih
bolečin in majhnih
poškodb
• (pre)pogosto
na terapijah in
počasen napredek,
• velikokrat
»udeležen«
v nesrečnih
okoliščinah
Tabela 1: Vpliv mišljenjskih vzorcev na vedenjske vzorce športnika .
Medicina športa | Poškodbe kolena in njihova uspešna rehabilitacija
53
Pregledni članek
Opisani mišljenjski vzorci niso nujno samo posledica
poškodbe, ampak lahko nastanejo že prej in predstavljajo
športnikove trajno naučene mišljenjske vzorce. Opazimo jih
lahko predvsem pri mladih športnikih (16-21 let), ki imajo malo
ali še nič izkušenj s poškodbami. Hkrati pa so v zelo stresnem
obdobju, saj se ravno v teh letih odloča, ali se jim bo uspelo
prebiti do vrhunske ravni in posledično do profesionalnega
ukvarjanja s športom v naslednjih 10-15 letih.
4. Psihološka priprava v fazi prilagojenega
in običajnega treninga
V obdobju po uspešni rehabilitaciji, ko se športnik vrne
v običajen trening in tekme, se delo na t. i. psihološki
rehabilitaciji še ne konča. Nasprotno: vztrajno odkrivanje
in spreminjanje nekoristnih mišljenjskih vzorcev in
hkrati učenje novih mentalnih strategij za soočenje s
stresom predstavlja izjemno čvrst branik pred novimi
poškodbami. Športnik, ki je že prej sodeloval s športnim
psihologom, se je nekaterih strategij že naučil in nekatere
nekoristne mišljenjske vzorce že spremenil, vendar je vse
to zdaj potrebno prilagoditi novim okoliščinam. Postopki
psihološke priprave v tem obdobju bi po našem mnenju
morali izvirati iz treh temeljnih smeri: iz športne psihologije,
iz vedenjsko-kognitivne terapije in iz teorije motoričnega
učenja. Najpogostejši postopki pa so (2, 3, 5-9):
a. spreminjanje nekoristnih prepričanj,
b. učenje konstruktivnih vedenjskih vzorcev (npr. tehnike
gibanj v posameznih športih, preventivne vaje, splošno
športno-zdravo življenje ipd.),
c. usmerjanje pozornosti na varovalne in hkrati učinkovite
ključne dražljaje,
d. tehnike sproščanja,
e. tehnike predstavljanja učinkovite izvedbe, varovalnih
vedenj in reševalnih vedenj.
5.Zaključek
Pri rehabilitaciji športnih poškodb je ključnega pomena
interdisciplinarnost, saj gre za kompleksen proces,
kjer največjo učinkovitost dosežemo ob sodelovanju
strokovnjakov iz različnih področij. Vloga športnega
psihologa pri poškodbah pa ni pomembna zgolj v času
rehabilitacije, ampak tudi v postrehabilitacijskem obdobju,
ko se športnik že vrne v običajni trening in tekme. Takrat
lahko z dobrim delom na psihološki pripravi preprečimo
nove poškodbe, ki izvirajo iz nekoristnih mišljenjskih
vzorcev in s tem športnika uspešno ohranjamo v procesu
treninga in tekmovanj.
6.Literatura
1.
Brewer BW. Psychology of sport injury rehabilitation. In:
Singer RN, Hausenblas HA, Janelle CM, ed, Handbook of sport
psychology, New York: John Wiley&Sons; 2001. p. 787-809.
2.
Cox RH. Sport psychology: concepts and applications, Boston:
McGraw-Hill; 2002.
3.
WeinbergRS, Gould D. Foundations of sport and exercise
psychology, Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
4.
Kandare M, Tušak M. Premagovanje športnih poškodb:
psihološki vidiki rehabilitacije po športni poškodbi. Ljubljana:
Fakulteta za šport; 2010.
5.
Beck, JS. Cognitive behavior therapy: Basics and beyond.
Guilford; 2011.
6.
Magill RA. Motor Learning: concepts and applications, Boston
MA: Mcgraw-hill; 1998.
7.
Mcmullin RE. The new handbook of cognitive therapy
techniques, New York: W.W. Norton & Company; 2000.
8.
Schmidt RA, Wrisberg CA. Motor learning and performance.
Champaign, IL: Human Kinetics; 2004.
9.
Willliams JM. Applied sport psychology: personal growth
to peak performance, CA: Mayfield publishing company,
Mountain View; 1998.
Stres je
najpogostejši
spremljevalec
poškodb pri
športnikih, ki se
lahko hkrati pojavlja
v dveh vlogah: kot
povzročitelj in kot
posledica poškodb.
54
Medicina športa | Maj 2014
Napovednik
Strokovna srečanja
v letu 2014
1. Evropski kongres
medicine športa v hokeju
5.-7. 6., Bratislava.
Organizator: Slovaška hokejska zveza
Namenjeno: zdravnikom, maserjem,
reševalcem, medicinskim sestram,
trenerjem, sodnikom in za vse, ki
jih zanima športna medicina
Kotizacija: 95 EUR
Spletna stran:
www.hockeycongress.com
Šola športne kardiologije
12.-13. 6., Portorož.
Organizator: Združenje kardiologov
Slovenije - Sekcija za športno
kardiologijo
Namenjeno: specializantom in
specialistom kardiologije, interne
medicine, medicine dela, prometa
in športa, splošne in družinske
medicine, šolske medicine, pediatrije
Kotizacija: člani ZKS 100 EUR + DDV,
ostali 150 EUR + DDV, študenti in
speciaizanti 50 EUR + DDV
Spletna stran: www.sicardio.org
33. svetovni
kongres medicine športa
18.-21. 6., Quebec City.
Organizator: Canadian Academy of
Sport and Exercise Medicine
Namenjeno: zdravnikom specialistom
medicine športa in drugim, ki delajo v
športu
Kotizacija: Člani FIMS $675/$750, ostali
$850/$900, specializanti $450/$500
vse, kar bi bilo dobro
vedeti o teku
10. 9., Ljubljana.
Organizatorja: ZVD Center za
medicino športa, Timing Ljubljana
Namenjeno: rekreativnim tekačem,
kineziologom, osebnim in tekaškim
trenerjem, zdravnikom spec. družinske
medicine in MDPŠ ter fizioterapevtom
Kotizacija: 50 EUR. Študentje, stranke
CMŠ, partnerji CMŠ, udeleženci
Ljubljanskega maratona 2014, Adidas
šole teka 2014, šole teka Tekač.si,
člani Fit kluba, študenti in zdravniki
specializanti imajo 50 % popust.
Spletna stran: www.cms-zvd.si
KAKO DO ZDRAVEGA
ŠPORTNIKA V ZRELIH LETIH?
2. del: Preprečevanje in zdravljenje
bolečin v spodnjem delu hrbta
26. 11., Ljubljana.
Organizatorji: ZVD Center za
medicino športa, Združenje za
medicino športa Slovenije, Olimpijski
komite Slovenije
Namenjeno: zdravnikom spec.
pediatrom, MDPŠ in šolske medicine
ter trenerjem, kineziologom, osebnim
trenerjem in fizioterapevtom, ki
delajo v športu otrok in mladine
Kotizacija: 40 EUR. Študentje, partnerji
CMŠ in zdravniki specializanti imajo
50% popust.
Spletna stran: www.cms-zvd.si
Naročanje
Prva slovenska znanstveno-strokovna revija za medicino športa
Zahvaljujemo se vam za branje prve številke revije Medicina športa.
Smo prvi na področju specializiranih znanstvenih in strokovnih publikacij o medicini športa v Sloveniji.
V letošnjem letu bosta izšli še dve številki, ki prav tako prinašata aktualne, izvirne članke izpod peres vodilnih
strokovnjakov, namenjene nadaljnjemu raziskovanju in predvsem uporabi znanja v praksi.
Za najboljše rezultate.
Želite revijo prejemati kar po pošti na svoj naslov? Izkoristite 20-odstotni popust pri naročilu do 30. 6. 2014!
Pokličite: (01) 585 51 28
ali obiščite spletno stran: [email protected]
oglas
Center za
medicino
dela.
Center za
tehnično
varnost in
strokovne
naloge.
Center za
fizikalne
meritve.
Center za
medicino
športa.
Imate
težave z
dolgotrajno
poškodbo?
V Centru za medicino športa izvajamo
najsodobnejšo funkcionalno diagnostiko
v Sloveniji. Uspešno povezujemo športno
stroko in medicino. Ker ne ugotavljamo le
zdravstvenega stanja, temveč tudi telesno
zmogljivost, lahko pripravimo smiselne
programe okrevanja in vadbe za rekreativne in
profesionalne športnike.
Za najboljše rezultate.
Naša dejavnost temelji na visoki tehnologiji in
vrhunskih strokovnjakih s področij medicine
športa, biomehanike, kineziologije, fiziologije,
biokemije, nutricionistike, psihologije športa,
ortopedije in fizioterapije.
Celovite rešitve s področja
medicine dela in športa ter
varnosti pri delu.
ZVD Zavod za varstvo pri delu d.o.o.
Chengdujska cesta 25, 1260 Ljubljana-Polje
T: +386 (0)1 585 51 00, F: +386 (0)1 585 51 01
Poslovna enota Koper: T: 05 630 90 35
Poslovna enota Celje: T: 05 908 38 30
E: [email protected], www.zvd.si
Center za medicino športa