1. No category

ORTODONTIJA
Primer
ortodontskega
zdravljenja s
segmentiranim
pristopom
21
2
Središčnica zgornjega loka je zamaknjena 1mm levo od obrazne simetrale, središčnica spodnjega loka pa 3 mm desno. Prisotna je asimetrija v spodnjem zobnem loku, kar ima za posledico distalno okluzijo na D in nevtralno okluzijo na L. Zaradi globokega griza se pacientka
grize v incizalno papilo.
kalne probleme. Izbrana terapija
asimetrične ekstrakcije treh premolarjev (14, 24, 34) reši problem
povečanega horizontalnega previsa in popravi središčnici brez
vpliva na sedanje ugodne dentalne
kompenzacije. Prav tako omogoča, da se ortodontska terapija začne nemudoma in naslovi vse glavne identificirane probleme.
Načrt posega vsebuje štiri faze.
V maxili je načrtovana retrakcija podočnikov s sidriščem tipa A
in intruzija incizalnega segmenta
(aktivna enota so sekalci, reaktivna oz. sidrna enota pa molarji).
Kasneje je predvidena dograditev
majhnih lateralnih sekalcev s kompozitom (povečan Bolton ratio). V
mandibuli je načrtovano zapiranje
ekstrakcijskega prostora 34 prav
Ortodontija je specialnost, v kateri
še vedno veliko damo na različna
strokovna mnenja, filozofije in sisteme, ki jih iz bogatih kliničnih izkušenj razvijejo »guruji«. Vse lepo
in prav, če jim zaupamo, vendar
je že iz radovednosti težko slepo
slediti korakom, čeprav navodila
prihajajo od priznane avtoritete. Vsak »zakaj« mora imeti svoj
»zato«; ta pa naj bi bil v idealnem
svetu podprt z rezultati nepristranskih raziskav. Včasih teh res (še)
ni, takrat pač zdrsnemo nižje proti
nega zobnega loka (straight wire
orthodontics). Prevladujoče mnenje je, da je bil to velik napredek v
sodobni ortodontiji. Z mnenji je že
tako, da ima vsak svojega in zato
obstaja tudi drugi pol, ki trdi, da je
s tem Andrews ortodontiji naredil
medvedjo uslugo. Preprosto povedano, če imamo pametne ortodontske žice, pametne brackete in
pametne sisteme, sploh ne potrebujemo več pametnih ortodontov.
Pristop, kjer segmentiramo zobni
lok, prepoznamo glavne probleme
Kot primer ortodontskega posega
s segmentacijo loka bi si ogledali
klinični primer 13-letne deklice z
okluzijo razreda II, oddelek 1 po
Anglu, ki ima asimetrijo v zobnih
lokih (C.II na desni in C.I na levi).
Njena glavna težava je velika incizalna stopnica (overjet), ki ji
povzroča težave pri govoru in
hranjenju. Zaradi globokega ugriza se grize v incizalno papilo, pri
jedi pa se večkrat boleče ugrizne v
spodnjo ustnico. Omenja tudi, da
jo zaradi izgleda sošolci dostikrat
Ortodontska terapija je indicirana zaradi travme incizalne papile
in vrivanja spodnje ustnice pod
zgornje sekalce. S tem so povezane tudi težave z govorom. Takšno stanje se brez incizalnega
kontakta s časom slabša in kasneje
lahko povzroča tudi parodontalne
težave. Na dolgi rok je pričakovati
tudi obrabo trdih zobnih tkiv zaradi nestabilne okluzije in povečano
nevarnost poškodbe izpostavljenih
sekalcev.
Ortognatsko-kirurška možnost je
bila opuščena zaradi kompleksnosti in večletne zakasnitve začetka
terapije vsaj do zaključka rasti.
Asimetrični Herbst šarnir bi izničil
trenutne dentalne kompenzacije v
transverzalni ravnini ter povzročil
dodatne težko predvidljive verti-
1a
1b
1c
3
dražijo.
Pregled obraza pokaže simetričen
obraz, konveksni profil in poudarjeno projekcijo ustnic, ki pa je
čisto simpatična upoštevajoč njeno etnično ozadje. Konica brade
je zamaknjena nekaj milimetrov
desno od obrazne simetrale zaradi
skeletne deviacije mandibule (slika 1a-c).
Cefalometrična analiza pokaže skeletni razred II zaradi povečanega maksilarnega prognatizma z displastično povečanim naklonom zgornjih sekalcev in dentoalveolarno kompenzacijo v mandibuli.
Fotografije obraza in pogled od spodaj na mandibulo.
široki bazi piramide dokazov. Gospod Edward Angle je svoj sistem
klasifikacije okluzije postavil na
zelo majhnem vzorcu, vendar se
ga še danes držimo. Andrews je
mnogo kasneje, leta 1972, svojih 6
ključev normalne okluzije (The six
keys to normal occlusion) postavil
na vzorcu le 120 osebkov. S tem je
postavil temelje za ortodontijo rav-
in jim določimo pripadajoče rešitve, morda zahteva malce več razmisleka v načrtovanju, je pa zato
toliko bolj zabaven. Z dobrim biomehaničnim načrtovanjem omogoča širši pogled na zobne premike, predvidi stranske učinke in
jih, kjer je to možno, konsistentno
uporabi za premike zob na drugem
koncu ali pa jih prepreči.
KDlab je edini laboratorij v Sloveniji,
ki zobozdravnikom ponuja najnovejšo
inovativno tehnologijo CAD-CAM Lava.
CAD-CAM Lava
Fiksna protetika
Snemna protetika
Ortodontija
KDlab – dentalni laboratorij
Kolezijska ulica 25
SI-1000 Ljubljana
041 333 898
www.kdlab.si
[email protected]
Odlikujejo nas dolgoletne izkušnje in nenehen razvoj
na našem področju. Sledimo znanosti in tehnologiji.
Vsak dan ju uspešno vključujemo v naše delo.
22
ORTODONTIJA
tako s sidriščem tipa A ter retroklinacija in lateralni vlek segmenta
spodnjih sekalcev, da se središčnica spodnjih zob uskladi z obrazno
središčnico (slika 4).
Še pred ekstrakcijo treh premolarjev smo v obeh lokih pripravili
sidrišče. To omogoča, da se retrakcija začne takoj po kirurškem
posegu. Premiki zob v sidrni (reaktivni) enoti niso zaželjeni. Sidrni segmenti so povezani s pasivno
SS (stainless steel) žico od 7-ic
do 5-ic ter zgoraj s transpalatinalnim in spodaj s podjezičnim
lokom (TPA-transpalatal arch,
LLA-lower lingual arch). V izogib temu, da bi bila žica sidrnih
segmentov kakorkoli aktivna, jo
je najlažje prilepiti neposredno na
sklenino brez nosilcev, ki bi zahtevali zvijanje žice v pasivno obliko.
Pasivna žica v sidrni enoti prepreči gibe zob znotraj enote in s tem
neželjeno aktivacijo celic periodontalnega ligamenta. Retrakcija
zob poteka z brezfrikcijsko mehaniko (brez vodilne žice) zato je
možno silo, s katero premikamo
podočnike, natančno predvideti.
Magnitudo in smer vektorja lahko
prilagajamo skozi potek terapije.
Prav tako z ročico poskušamo prijemališče sile čim bolj približati
središču mase zoba (CR-center of
resistance), če želimo doseči pravi
translatorni premik zoba. Ostali zobje do naslednje faze še ne
potrebujejo nosilcev (bracketov),
zato z lepljenjem počakamo (slika
5).
Po 8 mesecih je na vrsti intruzija
in retrakcija segmenta zgornjih sekalcev. To je možno storiti na več
načinov, kot najbolj konsistenten
za ta primer je bil izbran 3-delni
intruzijski lok (3-piece intrusion
base arch- Burstone). Prednost te
mehanike je, da je moč natančno
določiti velikost sile in spreminjati smer vektorja ter tako prilagajati razmerje med intruzijo in
retrakcijo. Segment sekalcev je za
dosego rigidnosti segmenta povezan z oglato SS žico čim večje dimenzije. Ta ima distalno prav tako
podaljšano ročico. Namen tega je,
da se linija delovanja sile približa
centru mase (CR) celotnega sprednjega segmenta in se tako prepreči neželene spremembe naklona
sekalcev (slika 6).
Po končanju prvih dveh faz s segmentiranim pristopom so opravljeni vsi večji premiki zob. Z
odpravo glavnih malpozicij je čas,
da se v lok vključi tudi ostale zobe
brez večjega strahu, da bi prišlo do
neželenih stranskih učinkov. Morebitni relaps dosežene intruzije
zgornjih sekalcev preprečuje dodatni bazni lok, ki je z enotočkovnim kontaktom pritrjen na sredino
glavnega loka in aktiviran za rahlo
intruzijo (slika 7).
Naslednje faze potekajo v tehniki
ravnega zobnega loka, vendar je
tudi tu lok prekinjen za zgornjimi
podočniki. Sprememba oblike spodnjega loka in končni premik središčnice se izvrši s pomočjo elastik
in manjših pozicijskih zvijanj žice.
Spodnja središčnica se s pomočjo
Izgled
Funkcija
Denticija
Okluzija
Problem-cilj
Rešitev
• Popravi izgled zgornjih sekalcev.
• Zmanjšaj protruzijo ustnic.
Retrakcija zgornjih sprednjih zob (ekstrakcija 2 zgornjih
premolarjev).
• Ohrani deviacijo brade na D.
• Odstrani težave povezane z vrivanjem sp. ustnice
pod zg. sekalce.
• Prepreči težave z grizenjem v incizalno papilo.
Sprejmi.
Retroklinacija in retrakcija zgornjih sekalcev.
• Draženje sošolcev.
Napotnica šolskemu zobozdravniku naj po riti nažge
poredne sošolce.
Dograditev zgornjih zob s kompozitom.
Vzpostavi interincizalni kontakt.
• Bolton ratio: majhni zgornji sekalci v primerjavi
s spodnjimi.
SAGITALNO: Vzpostavi distalno okluzijo molarjev D
in nevtralno okluzijo L.
Asimetrična ekstrakcija dveh premolarjev zgoraj in enega
spodaj:14, 24, 34.
Vzpostavi normalni horizontalni previs.
Zapiranje prostora s sidriščem tipa A.
VERTIKALNO: Ohrani vertikalne odnose.
TRANSVERZALNO: Popravi spodnjo središčnico.
Vzpostavi dober interincizalni kontakt.
Ekstrakcija 34 in zapiranje prostora s sidriščem tipa A.
4
VTO prikaže predvidene premike zob in pomaga pri načrtovanju sidrišča. Med potekom terapije je koristen za hiter pregled načrtovanih ciljev in za oceno kje in koliko sidrišča si
lahko privoščimo izgubiti. V zgornji čeljusti je predvidena izguba sidrišča; molarji se lahko
mezializirajo 2-3mm. Molar 36 prav tako lahko potuje mezialno 2mm, medtem ko 46 ostaja
na poziciji. Obnašanje sidrišča se med terapijo spremlja in po potrebi ga lahko ojačamo,
tako da za sidrenje izkoristimo okluzijo (s kompozitom pojačamo interdigitacijo) ali pa se
poslužimo skeletnega sidrenja.
vzvoda (cantilever) premakne v
levo, korigira se tudi rotacija prvih
molarjev (slika 8).
Sledi koordinacija zobnih lokov
ter popravki zadnjih neujemanj
med lokoma. Ob koncu je na molarjih dosežena distalna okluzija
desno in nevtralna okluzija levo.
Sekalce se dogradi s kompozito
(slika 9).
Retencija obsega fiksni žični retiner (13 do 23 in 43 do 35) ter
Essix vakumski retiner, ki se nosi
od vsakodneve prakse, a je le ena
izmed mnogih poti do istega cilja.
O avtorju
Študij dentalne medicine sem
opravil na Medicinski fakulteti
v Ljubljani. Po zaključku sem se
odločal katero vejo stomatologije
bi specializiral; ortodontska specializacija najprej ni bila na prvem
mestu. Po 3 mesečnem obisku
Ortodontskega oddelka v Aarhusu
na Danskem sem spoznal, da me
5
9
Priprava sidrišča in začetek retrakcije takoj po ekstrakciji.
Končni rezultat po 24 mesecih terapije z dograditvijo zgornjih sprednjih zob.
6
ponoči. Potek terapije je dosegel
na začetku zastavljene cilje. Načrtovani premiki so bili doseženi,
kot je bilo predvideno na VTO-ju,
kar kažejo tudi superimpozicije
(slika 10).
Dobro načrtovanje in polna škatla
ortodontskega znanja, ki za en problem lahko poišče več rešitev, tudi
v večje izzive prinese užitek, saj
k njim lahko pristopimo s popolnim zaupanjem. Tukaj je prikazan
način, ki se morda malo razlikuje
Intruzija in retrakcija segmenta zgornjih sekalcev. Smer in magnitudo vektorja je možno med
posegom prilagajati.
7
privlači prav ortodontija, takšna,
kot jo učijo na redkih drugih univerzah. Imel sem nekaj sreče in
predvsem dovolj zagona, da sem
lahko nadaljnja 3 leta opravljal
specializacijo in magisterij v Aarhusu. Zaradi študija v tujem jeziku
mi morda res manjka kakšna slovenska ortodontska beseda. Tako
kot Lego kocke, ki tudi prihajajo z
Danske, me ortodontija navdušuje
zaradi širokega spektra možnosti,
ki jih lahko sestavimo v uspešno
10
Miha Bobič
pred
potem
Potem ko so opravljeni glavni premiki je lahko v lok vključiti vse zobe.
8
Tudi v končnih korakih se lahko odločimo za segmentacijo loka, kar omogoča konsistentne
premike in izogibanje stranskim učinkom.
Superimpozicija maxille (best fit +zygoma)
ter modelov (raphe maxille): Zgornji sekalci
so retroklinirani (controlled tipping), opaziti
je intruzijo apexa. Molarji so rahlo mezializirani kar gre pripisati izgubi sidrišča in
rasti maxille.
rešitev. Našel sem poklic, ki je
hkrati hobi. Načrtovanje in sodelovanje z drugimi vejami dentalne medicine, ki jim s premiki zob
omogočimo, kar so prej imeli za
nemogoče. Cilj teksta, ki sem ga
spisal je, da s kratkim primerom
predstavim segmentiran način
dela. Vsekakor bi dodal prijazno
povabilo za vsa vprašanja oziroma debate, ki jih bom zelo vesel.
Brez zadržkov mi lahko pišete na
e-mail: [email protected].