Slovenske smernice in novosti na področju cepljenj in kemoprofilakse pri potnikih Asist. Zoran Simonovid, dr.med.,spec. jav. zdrav. Ambulanta za potnike NIJZ OE Maribor Ondina Jordan Markočič, dr.med., spec.epid., Ambulanta za potnike NIJZ OE Ljubljana Potovalna medicina • hiter strokovni razvoj zadnjih 25 let • dinamično področje medicine • zahteva stalno sledenje novim dognanjem: – spreminjanje tveganj za bolezni – hiter razvoj preventivnih strategij – spreminjanje smernic in doktrin • neenotnost mednarodnih smernic – pridobivanje z dokazi podprtih dejstev o • tveganju za bolezni na potovanju • učinkovitosti preventivnih ukrepov Obravnava potnikov pred potovanjem • ZNB; Program cepljenja in zaščite z zdravili 2014: “Cepljenje potnikov, zaščito z zdravili proti malariji in svetovanje pred potovanjem opravljajo območne enote NIJZ” • ambulante za potnike na vseh OE NIJZ • zdravniki epidemiologi/spec.jav.zdrav. – z dodatnimi znanji iz potovalne medicine • zdravniki primarnega nivoja ? – svetovanje, nekatera cepljenja • infekcijska klinika Obravnava potnikov pred potovanjem • Ambulante za potnike na OE NIJZ – – – – LJ: 3000 potnikov /leto KR: 700 potnikov /leto MB, CE: 400 potnikov /leto MS, GO, NM, RK: <150 potnikov /leto Slovenske smernice • 5. kongres preventivne medicine 2012 – delavnica • razlike v obravnavi potnikov z enakim tveganjem • razlike v znanju iz potovalne medicine • neenakomerno sledenje spremembam in novostim • izvajalci sledijo različnim smernicam – kemoprofilaksa malarije – indikacije za posamezna cepljenja • tveganje za strokovne napake • sklep: priprava nacionalnih smernic Mednarodne smernice • neusklajenost/nasprotujoče si • CDC, WHO, HPA, PHA Canada, DTG, BAG Švica… • antimalarična zaščita • cepljenje • npr. cepljenje proti tifusu – inaktivirano cepivo - poživitveno cepljenje » Evropa na 3 leta » ZDA na 2 leti – oralno cepivo proti tifusu » Evropa – 3 kapsule » ZDA – 4 kapsule Slovenske smernice • konec leta 2012 zdravniki iz ambulant za potnike pripravili smernice za izvedbo nekaterih cepljenj in predpisovanja malarične kemoprofilakse – še niso implementirane in uradno objavljene • SPM • portal ZDRAVI NA POT IN NAZAJ • vodilo zdravniku v ambulanti za potnike • vodilo ostalim zdravnikom, ki se srečujejo s potniki • usklajena obravnava potnikov • svetovanje in izvedba preventivnih ukrepov so individualno prilagojeni – lahko odstopajo od smernic Slovenske smernice • • • • • cepljenje proti rumeni mrzlici cepljenje proti trebušnemu tifusu cepljenje proti japonskemu encefalitisu cepljenje proti steklini cepljenje proti meningokoknemu meningitisu • kemoprofilaksa malarije • manjkajo smernice za cepljenje proti hepatitisu A in B, gripi, pnevmokoknim okužbam, davici-tetanusuoslovskemu kašlju… Cepljenje proti hepatitisu A • navidezno manj neusklajenosti • dejansko različni pristopi • smernice morajo biti zapisane – spremembe in novosti • tveganje za okužbo pri potnikih upada – 1980 (švicarski neimuni potniki): 1/300 potnikov/mesec – 2000 (švicarski neimuni potniki): <1/3000 potnikov/mesec – 2000 (kanadski neimuni potniki): 1/3000potnikov/mesec Steffen R et al. J Infect Dis, 1987, Mutsch M et al. Clin Infect Dis, 2006, Steffen R. Am J Med, 2005, Teitelbaum P. J Travel Med, 2004 • starost anti-HAV + slovencev raste – odločitve ekspertnih skupin (2005) • cepljenje proti hepatitisu A priporočljivo za potovanja v – – – – – Azerbajdžan, Kazahstan, Kirgizistan, Tadžikistan, Turkmenistan, Uzbekistan Rusija, Belorusija, Ukrajina, Moldavija, Gruzija, Armenija BIH, Srbija, Črna gora, Makedonija, Kosovo, Bolgarija, Romunija, Albanija Turčija, Egipt, Izrael, Jordanija, Libanon, Sirija, Libija, Maroko, Tunis ne glede na trajanje potovanja in tip namestitve Nothdurft HD et al, J Trav Med, 2007 Kemoprofilaksa malarije • razlike v mednarodnih priporočilih • razlike v dojemanju tveganja, pomanjkanje dokazov in različne interpretacije, razlike v mnenju strokovnjakov, vpliv javnosti… – konservativen pristop • WHO, CDC: kemoprofilaksa tudi za potovanja na območja z nizkim oz. zelo nizkim tveganjem (npr. Mehika, Kostarika, Nikaragva, Panama, Dominikanska republika, Filipini, Butan…) – liberalni pristop • • Švica, Nemčija, Avstrija: kemoprofilaksa le za Afriko, majhen del Amazonije, PNG, Solomonove otoke in Indonezijo vzhodno od Balija ostalo SBET – srednji pristop: VB Kemoprofilaksa malarije Kemoprofilaksa malarije Primer Indija • največje absolutno število primerov malarije, nizka incidenca • izjemno nizko tveganje za potnike (večinoma P.vivax, ampak P. falciparum možen) • ZDA,2008: 114 zbolelih potnikov (2.mesto za Nigerijo) • SLO (2003-2012): 13 potnikov (največ iz posamične države) Kemoprofilaksa malarije Primer Indija • WHO,CDC : za celotno Indijo, razen Himachal Pradesh, Jammu in Kashmir ter Sikkim (nad 2000 m) • UK: • • Švedska: le za Assam Švica, Avstrija, Nemčija: - za nobeno območje - le SBET v odsotnosti možnosti obiska zdravnika v 24 urah Smernice za predpisovanje antimalarikov 1. VISOKO IN SREDNJE TVEGANJE - antimalarike priporočimo vedno in za vse potnike – Afrika: vse države subsaharske Afrike • IZJEME: Mauritius in Reunion – NE Sejšeli – NE Zelenortski otoki – NE Namibija - le za območje severno od Windhoeka Bocvana - le za območja severno od črte Charles Hill – Mahalapy JAR - le za skrajni vzhod - Krüger park Lesoto – NE Svaziland - NE – pacifiški otoki: PNG, Vanuatu, Solomonovi otoki – srednja Amerika: Nikaragva (le SV tretjina države), Honduras, Gvatemala, Belize (le južni del države – južno od Belmopan City), Panama, Haiti, Dominikanska republika (le za zahodno 1/3 države na meji s Haitijem) – južna Amerika: amazonski predeli Brazilije, Venezuele, Gvajane, Surinama, Francoske Gvajane, Peruja, Bolivije, Ekvadorja (tudi pacifiška obala), Kolumbije – Azija: Jemen, Afganistan, Iran (le JV del države), Pakistan, Indija (le SV del in osrednji del države med črtama Udajpur – Kolkata in Goa – Chenai), Mjanmar, Laos, Kambodža, Indonezija (vsi otoki razen Balija in Jave), Filipini, Malezija (le notranjost Bornea), Vietnam (le notranjost države) Smernice za predpisovanje antimalarikov 1. VISOKO IN SREDNJE TVEGANJE - antimalarike priporočimo vedno in za vse potnike o IZJEME: • mesta v Afriki: Nairobi, Harare, Addis Abeba • srednja Amerika: Gvatemala city • Azija: Aden, Manila in osrednji otoki Filipinov, velika mesta v Indiji, Daka, Rangun in Mandalay, Angkor Wat in Siem Reap Smernice za predpisovanje antimalarikov 2. NIZKO TVEGANJE - antimalarikov načeloma ne predpisujemo (razen v primeru večjega tveganja - nosečnice, otroci, asplenični, posebna izpostavljenost – po individualni presoji) – Južna Amerika: Paragvaj (JV države) , Argentina (skrajni sever in SV) – Srednja Amerika: Mehika (na meji z Gvatemalo), Dominikanska republika (vzhodni dve tretjini države), Salvador, Kostarika – Azija: Turčija, Gruzija, Armenija, Azerbajdžan, Sirija, Irak, Oman, Uzbekistan, Kirgizistan, Tadžikistan, Nepal, Butan, Sri Lanka, Bangladeš, Kitajska (razen ruralni deli Junana), Južna Koreja, Severna Koreja, Tajska, Malezija (razen notranjost Bornea), Singapur, Brunei, Vietnam (razen notranjost) Smernice za predpisovanje antimalarikov 3. NI TVEGANJA OZ. ZANEMARLJIVO TVEGANJE - antimalarikov ne predpisujemo – – – – – Evropa Severna Amerika Avstralija, Nova Zelandija in tihomorski otoki (razen Solomonovih otokov) Saharska Afrika: Zahodna Sahara, Maroko, Alžirija, Libija, Egipt Srednja Amerika: Jamajka in vsi ostali karibski otoki razen Haitija in Dominikanske republike – Južna Amerika: Urugvaj, Čile – Azija: Japonska, Mongolija, Kazahstan, Turkmenistan, Maldivi, arabski polotok z izjemo Jemna Smernice za predpisovanje antimalarikov • • • • PREDPISOVANJE GLEDE NA REZISTENCO klorokin – izključno za srednjo Ameriko Malarone, doksiciklin – lahko za vsa malarična območja Lariam – za vsa malarična območja, RAZEN za Mjanmar, Kambodžo, Laos in JZ Vietnama • • • • • DOVOLJENO TRAJANJE KEMOPROFILAKSE klorokin – do 6 let Malarone – do 1 leta doksiciklin – do 2 leti Lariam – do 3 leta