1. No category

OSEBAM Z MS* V POMOČ
* multipla skleroza (MS)
pri skupnih odločitvah za zdravljenje.
Multipla skleroza je ena od avtoimunih, kroničnih bolezni za katero zbolevajo mladi ljudje.
Simptomi bolezni so zelo raznoliki in tudi poteki bolezni se med seboj razlikujejo. Ob
postavitvi diagnoze se bolniku poraja cela vrsta vprašanj, ki se nanašajo tako na diagnozo kot na zdravljenje, delo, družino, preživljanje prostega časa in še bi se kaj našlo.
Nemalokrat iščejo odgovore na svoja vprašanja po različnih spletnih straneh, kar pa
prinese še več zbeganosti in negotovosti.
Knjižica bolniku ponuja odgovore na vprašanja vse od postavitve diagnoze do možnih
oblik zdravljenja. Vsako zdravilo je natančno opisano, tako po načinu delovanja kot po
učinkovitosti. Opisani so vsi neželeni učinki zdravljenja, ki jih lahko pričakujeta bolnik in
zdravnik. Dobra ozaveščenost bolnika o bolezni je izrednega pomena v procesu zdravljenja. Le tako se lahko približamo cilju zdravljenja, ki pomeni stabilno bolezen in zadovoljnega bolnika.
Recenzentka: asist. mag. Alenka Horvat Ledinek, dr. med., specialist nevrologije
Članica MS konzilija UKCLJ
Knjižica z naslovom Osebam z MS v pomoč pri skupnih odločitvah
za zdravljenje je nastala po predlogi “Entscheidungshilfe fu�r MS–Patienten”
avtorjev prim. dr. Ulfa Baumhackla in dr. Siegfrieda Mayerhoferja.
Združenje multiple skleroze Slovenije je nacionalna reprezentativna invalidska organizacija s statusom društva, ki deluje v javnem interesu na področju socialnega varstva.
Združenje MS Slovenije je bilo ustanovljeno pred 40 leti z namenom, da pomaga vsem
osebam z multiplo sklerozo pri zdravljenju in rehabilitaciji. Razvili smo 16 posebnih socialnih programov ( rehabilitacijskih in podpornih) s katerimi ohranjamo in še izboljšujemo
naše zdravstveno stanje.
Z Glasilom Združenja MS Slovenije in drugo publikacijo smo člane vsa leta informirali o
novostih zdravljenja in rehabilitacije ter načinu življenja z multiplo sklerozo.
Pričujoča knjižica z naslovom Osebam z MS v pomoč pri skupnih odločitvah za zdravljenje, nam bo vsem obolelim v pomoč, ko se soočamo z boleznijo in iščemo odgovore
na številna vprašanja. Prav zaradi nje bo lahko vsak oboleli svojemu zdravniku lažje in
tudi pogosteje postavil svoja vprašanja.
Alojzij Ješelnik
Predsednik Združenja MS Slovenije
www.zdruzenje-ms.si
Obolelim z multiplo sklerozo pri sprejemanju odločitev
Rezultati sodobnih, z dokazi podprtih biomedicinskih raziskav nedvomno podpirajo dejstvo,
da je pri obolelih z multiplo sklerozo (MS) potrebna čimprejšnja postavitev klinično zanesljive
diagnoze po sodobnih McDonaldovih kriterijih. Izrednega pomena je zgodnja diagnoza in
z njo čimprejšnja uvedba optimalnega zdravljenja in obravnave, da se doseže dolgoročna
klinična stabilnost in zadrževanje škodljivega imunskega vnetnega dogajanja v osrednjem
živčevju obolelih in posledične nevrološke prizadetosti in invalidnosti.
Danes obstaja resnična možnost za izboljšanje zdravljenja ljudi z MS s pravočasnim
ukrepanjem in s krepitvijo njihovega zavedanja pomena pravilnega zdravljenja ČIMPREJ.
Po drugi strani pa tudi zavedanja tveganja z odlašanjem zdravljenja, kadar je bolezenska
aktivnost manj izražena. Zato je v postopku sprejemanja odločitev za zdravljenje potrebno
aktivno sodelovanje zdravnika z bolnikom kot enakovrednim partnerjem, ob predpostavki,
da je seznanjen z osnovnimi dejstvi učinkovitosti, varnosti, tveganja in prenosljivosti zdravila.
Že vrsto let Evropska Platforma MS (EMSP), kot krovna organizacija nacionalnih združenj
MS v 34 evropskih državah in glas več kot 600 000 obolelih z MS v Evropi, preko svojih
medicinskih strokovnjakov opozarja na nujnost, da se obolelim z MS in njihovim predstavnikom omogoči in prizna večji vpliv pri temeljnih vprašanjih zdravstvene politike. Ta naša
zahteva po krepitvi položaja bolnikov je v zgledni meri že upoštevana pri Evropski agenciji za
zdravila (EMA). Potrebno je še izboljšanje na nacionalni, regionalni in lokalni ravni.
Skupno opažanje in skupni interesi obolelih s kroničnimi boleznimi so v končni fazi soodločanje skupaj z zdravnikom pri vprašanjih, ki zadevajo lastno telo in premajhne možnosti
aktivnega sodelovanja pri oblikovanju zdravstvene politike. Za oboje je potrebno osnovno
znanje in poznavanje dejstev, ki jih prinaša ta priročnik za ljudi z MS, za njihove bližnje in vse
tiste, ki jim pomagajo.
Primarij Beatrika Končan Vračko, dr. med., specialist nevrologije
Članica izvršilnega odbora Evropske MS platforme v Bruslju
Predsednica Strokovnega medicinskega odbora Združenja MS Slovenije
Vsebina
Kdaj moramo pomisliti na diagnozo multiple skleroze (MS)
6
Potek bolezni
8
Klinično izoliran sindrom
Potek posameznih oblik MS
Zagon bolezni
Razširjena lestvica stopnje prizadetosti EDSS1
17
Preiskave pri postavitvi diagnoze MS
22
McDonaldovi diagnostični kriteriji
24
Zdravljenje MS
27
MS in ženske
55
Komplementarne metode zdravljenja
57
MS na potovanju
58
Seznam vprašanj za obisk pri zdravniku
62
Slovarček
64
Kdaj moramo pomisliti na diagnozo
multiple skleroze (MS)
Najpogostejši simptomi MS oziroma težave, zaradi katerih bolnik obišče zdravnika, so:
1. Motnje občutljivosti – senzorične motnje v 30–40 %:
To so parestezije (mravljinčenje, odrevenelost) ali moten občutek za dotik v eni ali
več okončinah, navadno najprej distalno (kar pomeni okrajno, na primer v dlaneh
in stopalih) in subakutno2, nato pa se motnje širijo proksimalno (kar pomeni proti
središču, torej proti trupu) in postajajo izrazitejše. Lahko se razširijo tudi na spodnji
del trupa oziroma na drugo stran telesa.
Včasih je prisoten Lhermittov znak (približno v 5 %): občutek potovanja elektrike
navzdol po hrbtu in v noge, ki ga sproži nagib glave naprej.
2. Motnje gibanja – motorične motnje (monopareza ali parapareza) in motnje
ravnotežja v 30–40 %:
Motnje so lahko različnih stopenj: od blagih okvar (okornost, utrujenost, občutek
teže ali okorelosti v nogah) do hude pareze (nemoči).
3. Motnje vida – vnetje vidnega živca (optični nevritis3) v 15–20 %:
4. Simptomi prizadetosti možganskih živcev v 10–15 %:
Gre za simptome, kot sta dvojni vid zaradi motenega gibanja očesnih mišic in periferna pareza obraznega živca (paraliza facialisa).
Manj pogosto (na začetku bolezni) opažamo senzorične motnje na obrazu ali
nevralgijo trivejnega živca – trigeminusa (bolečine v predelu obraza).
Vrtoglavost (omotičnost, motnje ravnotežja) se lahko pojavlja samostojno ali v povezavi z drugimi simptomi prizadetosti možganskega debla.
5. Utrudljivost (neobičajna utrujenost, nezmožnost, da bi dokončali vsakodnevna opravila):
Je eden najpogostejših simptomov MS v zgodnjem poteku bolezni.
6. Redki simptomi v zgodnjem poteku bolezni:
Simptomi prizadetosti malih možganov (na primer motnje gibanja), motnje mokrenja
(težave pri uriniranju), kognitivne motnje (motnje miselnih funkcij, kot so motnje pozornosti, spomina in podobno) in bolečine.
Lahko gre za akutno ali subakutno poslabšanje vida na enem očesu, centralni skotom (slepo mesto v vidnem polju), lahko tudi periferni skotom ali pa je moteno zaznavanje barv.
Pogoste so bolečine pri premikanju očesa: očesno ozadje ni izrazito spremenjeno
(v 5–10 % nastane edem papile vidnega živca), po nekaj tednih je mogoče opaziti
bledico papile vidnega živca.
6
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
7
Potek bolezni
Breme bolezni se povečuje
Bolezen se večinoma začne s prvim zagonom. Če se po določenem, različno dolgem
času, pojavijo še nadaljnji zagoni, imenujemo to obliko recidivno–remitentna MS ali s
kratico RRMS4 (slika 1).
Z leti je kliničnih simptomov čedalje več (več je zagonov in višja je stopnja invalidnosti).
Slikanje z MR7 pokaže vnetna žarišča (lezije).
Klinični potek multiple skleroze se od bolnika do bolnika zelo razlikuje. Nevrološka
funkcija se lahko poslabša zaradi nepopolnega okrevanja po posameznem zagonu ali
zaradi napredovanja bolezni.
Klinično izoliran sindrom (prvi dogodek pri RRMS)
Pri približno 90 % bolnikov se MS najprej pokaže kot klinično izoliran sindrom (KIS),
ki je lahko (slika 2):
predklinična
faza
recidivno–remitentna faza
sekundarno progresivna faza
monosimptomatski (gre za le eno vrsto simptomov):
MS
KIS
KDMS
1.
optični nevritis
(vnetje vidnega živca, ki je najbolj pogosto)
ALI
2.
slika 1
a
ktivnost glede na MR-spremembe
(lezije Gd+, povečane ali nove T2-lezije)
obremenitev z MR-lezijami
prostornina možganov
KIS5: klinično izoliran sindrom; MS: za potrditev diagnoze so potrebne dodatne preiskave;
KDMS6: klinično dokončna MS po naslednjem zagonu MR: magnetna resonanca; GD+: z gadolinijem
obarvane lezije
8
Osebam z MS v pomoč
ALI
slika 2
zagoni in invalidnost
izoliran simptom prizadetosti možganskega
debla/malih možganov
3.
prizadetost hrbtenjače8
(mielitis, vnetje hrbtenjače)
ali polisimptomatski (gre za kombinacijo simptomov)
Osebam z MS v pomoč
9
Med začetnim pojavljanjem kliničnih simptomov, zaradi katerih posumimo, da bi šlo
lahko za MS, je zlasti pomembno, da to bolezen razlikujemo od drugih (slika 3).
Zelo pomembno je, da se opravi MR glave in vratne hrbtenjače. Po potrebi, glede na
klinično sliko pa tudi cele hrbtenjače.
Priporočljivo je opraviti tudi pregled možganske tekočine (lumbalno punkcijo) in meritev
vidnih izvabljenih potencialov (VEP).
Postopek ob morebitnem pojavu kliničnega simptoma,
zaradi katerega obstaja sum, da gre za MS
(tako imenovani klinično izolirani sindrom – KIS)
Potek posameznih oblik MS
Benigna oblika (MS z ugodnim potekom)
S kliničnimi, radiološkimi in laboratorijskimi testi
je treba izključiti druge bolezni, ki so podobne MS.
Diagnoza KIS = možnost, da ima oseba MS.
Za postavitev diagnoze dokončne MS so potrebni
znaki značilne časovne in prostorske razporeditve simptomov.
Ta oblika po definiciji vključuje zagone brez pomembnih nevroloških okvar, kar lahko
traja od 10 do 15 let.
Ni mogoče napovedati, ali bo taka oblika napredovala, vendar velja, da zgodnji začetek zdravljenja z učinkovitimi osnovnimi zdravili lahko v večini primerov omogoči
ugodnejši potek bolezni.
slika 3
Recidivno–remitentna oblika
10
žilne bolezni, tumorji,
metabolne bolezni, okužbe,
očesne bolezni, razne
avtoimunske bolezni
druge bolezni z demielinizacijo,
ki so podobne MS, na primer
ADEM9, nevromielitis optica10
in podobno
Pri bolniku prihaja do zagonov, pri čemer simptomi povsem ali le deloma izzvenijo (slika 4).
V obdobjih med posameznimi zagoni je lahko bolnikovo zdravstveno stanje popolnoma normalno, lahko pa bolezen napreduje v sekundarno progresivno obliko (slika 5).
Progresivna (napredujoča) oblika
Pri približno 10 % primerov se nevrološki simptomi že od začetka bolezni slabšajo počasi, brez vmesnih izboljšanj. Tako obliko bolezni imenujemo primarno progresivna
– PPMS11 (slika 6). Pri tej obliki se bolezen navadno začne pozneje kot pri recidivno–
remitentni obliki in prizadene enako moške in ženske. Če se stanje po progresivnem
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
11
začetku bolezni (sicer redko) izboljša, imenujemo tako obliko progresivno–recidivna
MS (slika 7).
Recidivno–remitentni potek (RRMS) z nenadnimi poslabšanji:
čas
Potek bolezni je lahko bolj ugoden od poteka, ki je prikazan na slikah, nanj je mogoče
pozitivno vplivati z uporabo tako imenovanih „zdravil, ki spreminjajo potek bolezni“
(DMT)13, ki jih je treba uvesti čim prej.
s popolnim vmesnim okrevanjem
okvara
Osebam z MS v pomoč
z nepopolnim vmesnim okrevanjem
Sekundarni progresivni potek (SPMS) z recidivno–remitentnim začetkom
in sekundarno–progresivnim nadaljnjim potekom:
slika 5
12
čas
okvara
V približno 3–5 % primerov se prvi klinični simptomi pojavijo pred 18. letom. V večini
primerov gre v tej starostni skupini za recidivno–remitenten potek bolezni in le zelo redko za primarno progresivno obliko. Hudo obliko s hitrim napredovanjem invalidnosti so
opisovali le v posameznih primerih. Pomembno je, da diagnozo juvenilne MS večkrat
ponovno preverjamo in izključujemo možnost, da gre za katero od drugih bolezni.
slika 4
MS pri mladih
okvara
okvara
V 80 % nezdravljenih primerov preide v nekaj letih ali desetletjih recidivno–remitentna
oblika v sekundarno progresivno – SPMS12. Klinične izkušnje kažejo, da je mogoče
na prehod iz recidivno–remitentne MS v sekundarno progresivno MS pozitivno vplivati
z imunomodulatornim zdravljenjem.
čas
čas
brez vmesnih zagonov
z vmesnimi zagoni
Osebam z MS v pomoč
13
Zagon bolezni
čas
slika 6
Kot zagon so opredeljeni tisti nevrološki simptomi ali znaki, ki so značilni za akutne
vnetne ali demielinizacijske bolezni osrednjega živčevja. Trajati morajo vsaj 24 ur,
med posameznimi zagoni mora miniti vsaj 30 dni, ob tem pa ne sme biti prisotnih
znakov vnetja ali zvišane telesne temperature (slika 8) (Medicinski razgledi, letnik 50,
supplement 6).
okvara
okvara
Primarno progresivni potek (PPMS):
z občasnimi platoji in
manjšimi izboljšanji
slika 7
14
Osebam z MS v pomoč
1–2 tedna
tedni
ZAGON
izpad
≥ 24 ur, normalna telesna temperatura
Zelo pomembno je, da razlikujemo normalna nihanja zmogljivosti čez dan od navideznih zagonov (poslabšanj zaradi zvišane telesne temperature).
okvara
okvara
Progresivni potek z vmesnimi zagoni:
s popolnim okrevanjem
po posameznih zagonih
≥ 30 dni
klinične
stabilnosti
slika 8
z enakomernim naraščanjem
znakov bolezni in invalidnosti
čas
nekaj dni
ali tednov
čas
čas
z nepopolnim okrevanjem
po posameznih zagonih
Poznamo tudi tako imenovani Uhthoffov fenomen, ki označuje poslabšanje simptomov zaradi zvišanja temperature v telesu (zaradi zvišane telesne temperature, zvišane
temperature okolice, vroče kopeli in podobno). Bolniki opažajo težave pri gibanju ali
zmanjšano ostrino vida, vendar so ti simptomi večinoma kratkotrajni in spadajo med
akutne težave, ki izzvenijo same. Hitro izboljšanje stanja je mogoče doseči z ohlajanjem bolnika.
Osebam z MS v pomoč
15
Zagon lahko vodi v trajen nevrološki izpad, pri čemer se simptomi navadno pomembno izboljšajo le v zgodnji fazi bolezni. Za preprečevanje števila zagonov lahko
koristijo čimprejšnja uvedba imunomodulatornih zdravil, ukrepi proti psihosocialnemu
stresu in preprečevanje virusnih okužb.
Pri virusni okužbi se lahko aktivira celoten imunski odziv in se poslabša avtoimunska
reakcija (ki je usmerjena proti telesu lastnim tkivom). Pri tem je kot »tvegano obdobje«
opredeljeno obdobje 14 dni pred začetkom zagona.
Zdravljenje zagonov bolezni
Razširjena lestvica stopnje
prizadetosti EDSS
Razširjena lestvica stopnje prizadetosti (Expanded Disability Status Scale), v nadaljevanju EDSS, je lestvica za oceno stopnje prizadetosti bolnika z MS (slika 9). EDSS
delno temelji na oceni osmih področij osrednjega žičevja, ki jih imenujemo funkcionalni
sistemi.
EDSS meri delovanje naslednjih funkcionalnih sistemov:
Metilprednizolon
• vid: korigirana ostrina vida, vidno polje, skotom,
To je zdravilo Solu Medrol® 1000 mg, ki ga bolnik prejema tri do pet dni, enkrat dnevno, v obliki infuzije. Zdravnik lahko po presoji poteka pri posameznem bolniku svetuje
postopno zmanjševanje odmerjanja s peroralnimi odmerki zdravila. Če se stanje zaradi
tega ukrepa ne izboljša, je pri posameznih primerih dobro razmisliti o nadaljnjem zdravljenju s plazmaferezo (izmenjavo bolnikove krvne plazme). Ta metoda je namenjena
odstranjevanju protiteles in provnetnih citokinov (proteinov, ki vplivajo na imunski odziv) iz
bolnikovega krvnega obtoka. Običajno zdravljenje s plazmaferezo vključuje pet obiskov.
• možgansko deblo: funkcije, kot so očesni gibi, obrazni občutki in gibi, požiranje,
• piramidni sistem: ocenjevanje grobe moči, spastičnost,
• mali možgani: usklajenost gibov in ravnotežja,
• senzorični sistem: povrhnja občutljivost, občutek za vibracije, za položaj sklepov,
• mokrenje in odvajanje blata: zastoj urina, urgenca in inkontinenca urina, motnje odvajanja blata,
• višje živčne funkcije: depresija, evforija, utrudljivost,
• hoja.
Omenjene sisteme ocenjujemo glede na stopnjo okvare, ki se giblje od normalne funkcije z oceno 0 do največje okvare z ocenama 5 ali 6. Omenjene ocene funkcionalnih
sistemov z znaki pokretnosti in omejitvami v vsakdanjem življenju uporabljamo za opredelitev 20 stopenj lestvice EDSS.
16
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
17
Pri ocenjevanju, na začetnih stopnjah lestvice, povzroči že majhno povečanje števila
simptomov, napredovanje za eno stopnjo ali več stopenj na lestvici EDSS, ker pomeni prizadetost dodatnih funkcionalnih sistemov ali hujšo okvaro oziroma nezmožnost
enega funkcionalnega sistema. Od četrte stopnje naprej pa postane zmožnost hoje
ključni dejavnik pri določitvi ocene na lestvici EDSS. Po drugi strani pa spremembe
v drugih funkcionalnih sistemih na tem delu lestvice, na primer gibanje rok ali živčne
funkcije, ki prav gotovo tudi vplivajo na splošno počutje osebe, ne vodijo do dodatnih
sprememb ocene na lestvici EDSS.
slika 9
Lestvica EDSS
18
Osebam z MS v pomoč
Celotna lestvica EDSS
0
Normalen nevrološki izvid (delovanje vseh funkcionalnih sistemov je ocenjeno z 0).
1.0
Ni okvar. Vidni so le minimalni znaki v funkcionalnih sistemih.
1.5
Ni okvar. Vidni so le minimalni znaki v več kot enem funkcionalnem sistemu.
2.0
Minimalna okvara v enem funkcionalnem sistemu.
2.5
Minimalna okvara v dveh funkcionalnih sistemih.
3.0
Zmerna okvara v enem funkcionalnem sistemu oziroma blaga okvara v treh ali štirih
funkcionalnih sistemih, čeprav je oseba popolnoma pokretna.
3.5
Oseba je popolnoma pokretna, vendar ima zmerno stopnjo okvare v enem funkcionalnem sistemu in oceno 2 pri enem ali dveh funkcionalnih sistemih oziroma 3 pri
dveh funkcionalnih sistemih oziroma 2 pri petih funkcionalnih sistemih (medtem ko
so drugi sistemi ocenjeni z 0 ali 1).
4.0
Oseba je popolnoma pokretna tudi brez pomoči. Je samostojna in zmožna biti pokonci 12 ur na dan, kljub sorazmerno hudim okvaram z oceno 4 v enem funkcionalnem sistemu (pri drugih sistemih pa 0 ali 1) ali s kombinacijo nižjih stopenj invalidnosti, ki pa presegajo meje predhodnih stopenj. Oseba je tudi zmožna prehoditi 500
metrov brez pomoči ali počivanja.
Osebam z MS v pomoč
19
Celotna lestvica EDSS
4.5
5.0
5.5
20
Oseba je popolnoma pokretna brez pomoči in je pokonci večino dneva. Dela lahko
ves dan, čeprav ima delne omejitve glede polnega opravljanja dejavnosti oziroma
potrebuje minimalno pomoč. Tu je opazna sorazmerno huda stopnja okvar, ki je
navadno ocenjena s 4 pri enem funkcionalnem sistemu (medtem ko so drugi sistemi
ocenjeni z 0 in 1) ali s kombinacijo nižjih stopenj okvare, ki pa presegajo meje predhodnih stopenj. Oseba je zmožna prehoditi 300 metrov brez pomoči ali počivanja.
Okvara je dovolj huda, da preprečuje polno opravljanje dnevnih dejavnosti ali delo
ves dan. Oseba je pokretna brez pomoči ali počivanja in lahko prehodi približno 200
metrov. Običajni ekvivalenti funkcionalnih sistemov so: samo en z oceno 5 (vsi drugi
pa so ocenjeni z 0 ali 1) ali pa kombinacija nižjih stopenj invalidnosti, ki navadno
presega meje 4.0.
Oseba je pokretna približno 100 metrov brez pomoči ali počivanja. Okvara je dovolj huda, da preprečuje polno opravljanje dnevnih dejavnosti. Običajni ekvivalenti
funkcionalnih sistemov: samo en z oceno 5 (vsi drugi pa so ocenjeni z 0 ali 1) ali pa
kombinacija nižjih stopenj invalidnosti, ki navadno presega meje 4.0.
6.0
Potrebna je občasna ali stalna enostranska pomoč pri hoji približno 100 metrov, brez
počivanja. Običajni ekvivalenti funkcionalnih sistemov: kombinacije z oceno 3 ali več
pri več kot dveh funkcionalnih sistemih.
6.5
Potrebna je stalna obojestranska pomoč pri hoji približno 20 metrov brez počivanja.
Običajni ekvivalenti funkcionalnih sistemov: kombinacije z oceno 3 ali več pri več kot
dveh funkcionalnih sistemih.
Osebam z MS v pomoč
Celotna lestvica EDSS
7.0
Oseba ne more hoditi več kot približno 5 metrov kljub pomoči in je v bistvu vezana
na invalidski voziček, ki ga uporablja 12 ur na dan. Običajni ekvivalenti funkcionalnih
sistemov: kombinacije z oceno 4 ali več pri več kot enem funkcionalnem sistemu,
zelo redko pa je ocena samo za piramidni sistem 5.
7.5
Oseba sama ne more narediti več kot nekaj korakov in je v bistvu vezana na invalidski
voziček ter lahko pri prevozu potrebuje pomoč. Invalidski voziček uporablja, vendar v
navadnem invalidskem vozičku ne more ostati ves dan, zato lahko potrebuje motornega. Običajni ekvivalenti funkcionalnih sistemov: kombinacije z oceno 4 ali več pri
več kot enem funkcionalnem sistemu.
8.0
Oseba je v bistvu vezana na posteljo ali invalidski voziček oziroma jo prevažajo z invalidskim vozičkom, lahko pa je večino dneva zunaj postelje. Ohranjene so mnoge funkcije
skrbi zase in lahko učinkovito uporablja roke. Običajni ekvivalenti funkcionalnih sistemov: kombinacije z oceno 4 ali več v več sistemih.
8.5
Oseba je vezana na posteljo večino dneva. Ohranjene so nekatere funkcije skrbi zase
in delno lahko učinkovito uporablja roke. Običajni ekvivalenti funkcionalnih sistemov:
kombinacije z oceno 4 ali več v več sistemih.
9.0
Oseba je nemočna in vezana na posteljo, lahko pa komunicira in uživa hrano. Običajni
ekvivalenti funkcionalnih sistemov: kombinacije, večinoma z oceno 4 ali več.
9.5
Oseba je popolnoma nemočna in vezana na posteljo ter ne more učinkovito komunicirati ali jesti in požirati. Običajni ekvivalenti funkcionalnih sistemov: kombinacije,
skoraj vse z oceno 4 ali več.
10.0
Smrt pri MS zaradi paralize dihanja, kome nejasnega izvora ali po večkratnih epileptičnih napadih.
Osebam z MS v pomoč
21
Preiskave pri postavitvi diagnoze MS
Slikanje z magnetno resonanco (MR)
To visoko občutljivo preiskavo čedalje pogosteje uporabljajo za odkrivanje sprememb, ki
se pri MS pojavljajo v osrednjem živčevju. Spremembe, ki jih opažamo pri MR-slikanju,
so lahko zelo značilne, vendar same niso dovolj specifične za postavitev diagnoze MS,
pokažejo pa vnetna žarišča MS.
MR-slikanje je izrednega pomena za zgodnje postavljanje diagnoze MS in za začetek
zdravljenja v zelo zgodnji fazi bolezni, če je to mogoče.
Poleg tega je MR–preiskava pomembna tudi za ocenjevanje napredovanja bolezni in za
razlikovanje od drugih bolezni.
Novi diagnostični kriteriji (McDonaldovi kriteriji) zato večinoma temeljijo na MR-slikanju
osrednjega živčevja, in sicer na začetnih in poznejših kontrolnih slikanjih. Diagnozo MS je
mogoče postaviti že pri pojavu prvega kliničnega dogodka, sumljivega za MS (pri prvem
zagonu ali klinično izoliranem sindromu).
imunoglobulinov v možganski tekočini (prisotnost oligoklonalnih trakov) je mogoče
uporabiti kot napovedni dejavnik.
Merjenje vidnih izvabljenih potencialov (VEP):
• omogoča oceno funkcionalnega stanja vidnega živca oziroma celotne vidne poti,
• omogoča objektivizacijo sicer subjektivnih simptomov,
• razkrije žarišča klinično nemih okvar.
Laboratorijske preiskave
V obdobju postavljanja diagnoze so lahko potrebne številne krvne preiskave za izključevanje možnosti, da gre za katero od drugih bolezni.
Da bi zmanjšali verjetnost postavljanja lažno pozitivne diagnoze, je treba pri MR‑preiskavi
opredeliti zelo specifične diagnostične kriterije.
Preiskava možganske tekočine (lumbalna punkcija)14
Ta preiskava je pomembna v fazi postavitve diagnoze. Negativen izvid lumbalne punkcije ali prisotnost nenavadnega velikega števila celic v likvorju sta na primer lahko razloga za ponovno presojo diagnoze MS. Pozitiven izvid preiskave na prisotnost posebnih
22
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
23
McDonaldovi diagnostični kriteriji
V zadnjih nekaj letih se je pokazalo, da so McDonaldovi kriteriji zelo pomembni za zgodnje postavljanje diagnoze MS (slika 10, slika 11).
Št. zagonov
Če obstaja sum, da gre za MS, je treba opraviti dodatne preiskave, za ugotavljanje
enega izmed treh možnih izidov:
≥2
Št. objektivno
dokazanih lezij
≥ 2 (lahko samo 1 lezija, če ima
oseba zanesljivo anamnezo
predhodnega zagona)
• ne gre za MS,
• možna MS,
≥2
• dokončna diagnoza MS.
1
Dodatne preiskave, ki so potrebne
za postavitev diagnoze MS
druge preiskave niso potrebne, klinični znaki zadoščajo (treba je upoštevati tudi izvide
MR‑slikanja in morebitne preiskave možganske
tekočine)
prostorska razporeditev lezij
MR-slikanje: ≥1 T2-lezija na najmanj 2 od 4
za MS značilnih mest v CŽS*
Predpogoj za postavitev diagnoze MS je odkritje lezij (žariščnih okvar) v CŽS (centralnem živčnem sistemu), ki so značilno časovno in prostorsko razporejene, in sicer:
ali
še en zagon (z okvaro na drugem mestu)
• klinično: objektivno ugotovljivi nevrološki simptomi,
1
• z MR-slikanjem: za MS značilna mesta sprememb vključujejo:
– periventrikularno območje15,
– jukstakortikalno območje16,
– infratentorialno območje17,
– hrbtenjačo.
≥2
časovna razporeditev lezij
MR-slikanje: hkratna prisotnost asimptomatskih lezij s kontrastnim sredstvom (KS+)
in lezij, ki ne privzamejo kontrastnega sredstva (KS–)
ali
slika 10
nove T2-lezije in/ali lezije KS+ na poznejšem
MR–posnetku
ali
še en zagon
* CŽS - centralni živčni sistem
24
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
25
Št. zagonov
1
(KIS)
Št. objektivno
dokazanih lezij
1
Dodatne preiskave, ki so potrebne
za postavitev diagnoze MS
razsoj lezij v prostoru
MR-slikanje: ≥1 T2-lezija na najmanj 2 od 4 za
MS značilnih mest v CŽS*
in razsoj lezij v času
MR-slikanje: hkratna prisotnost asimptomatskih lezij s kontrastnim sredstvom (KS+) in
lezij, ki ne privzamejo kontrastnega sredstva
(KS–)
ali
nove T2-lezije in/ali lezije KS+ na poznejšem
MR–posnetku
ali
še en zagon
0
slika 11
od začetka počasi napredujoči
nevrološki simptomi, ki se
ujemajo z MS (PPMS)
napredovanje bolezni, ki traja 1 leto
(ugotovljeno retrospektivno ali prospektivno)
in dve od naslednjih postavk:
MR-slikanje: ≥1 T2-lezija na značilnem mestu
v možganih**
MR-slikanje: ≥2 T2-leziji v hrbtenjači
pozitiven izvid lumbalne punkcije
Zdravljenje MS
1. Zdravljenje zagona:
• pri akutnem vnetju v osrednjem živčevju.
2. Zdravljenje, ki vpliva na potek bolezni:
• imunomodulacija
(s katero želimo vzpostaviti ravnotežje imunskega sistema),
• imunosupresija
(s katero zaviramo neželni imunski odziv).
3. Zdravila za lajšanje posameznih simptomov:
• simptomatsko zdravljenje spastičnosti, bolečin, motenega delovanja sečnega mehurja, težav pri gibanju, depresije in drugih simptomov, ki se pojavijo v
okviru MS.
4. Rehabilitacija (ambulantna, bolnišnična):
• fizioterapija,
• delovna terapija,
• logopedija,
• druge specifične vrste rehabilitacije,
• nevropsihološka obravnava.
* CŽS - centralni živčni sistem
** V možganih (periventrikularno, jukstakortikalno ali infratentorialno) ali v hrbtenjači.)
26
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
27
Odločitev za zdravljenje
Odločitev o vrsti zdravljenja je treba sprejeti za vsakega bolnika posebej. Z nevrologom
se morate pogovoriti o obliki in vrsti zdravljenja. Nevrolog bo pri tem upošteval vaše
želje in pomisleke.
Stopnjevanje zdravljenja pri recidivnih oblikah MS
Pri recidivno–remitentni MS v večini primerov začnemo z osnovnimi zdravili, ki spreminjajo potek bolezni (interferoni beta ali glatiramer acetat), in sicer kmalu po postavitvi
diagnoze klinično izoliran sindrom ali dokončne diagnoze MS. Cilj zdravljenja vključuje
zmanjševanje aktivnosti bolezni, preprečevanje zagonov in napredovanja bolezni.
Ciklofosfamid, mitoksantron
aktivnost bolezni
Z učinkovitejšimi zdravili (fingolimod in natalizumab) se je pri zdravljenju bolnikov z MS
začelo novo obdobje, ki zahteva tesnejše sodelovanje bolnikov z MS z zdravstvenim
osebjem. Zdravljenje z imunomodulatornimi zdravili se večinoma začne prej kot pred
nekaj leti, saj je iz izsledkov raziskav razvidno, da so ta zdravila učinkovitejša, če jih
bolnik začne uporabljati v zgodnji fazi MS. Če nastanejo med uporabo osnovnih zdravil
novi zagoni in z MR-slikanjem dokažemo, da je bolezen aktivna, pomeni, da zdravljenje
ni uspešno.
Koncept stopnjevanja zdravljenja vključuje prehod na učinkovitejše zdravilo (slika 12),
kot sta fingolimod ali natalizumab. Tak pristop je potrebno podpreti še z izsledki raziskav. Ker je pri uporabi učinkovitejših zdravil tudi večje tveganje za resne neželene
učinke, je priporočljivo bolnika kar najbolj celovito poučiti.
28
Osebam z MS v pomoč
interferon beta
natalizumab*
glatiramer acetat
i. v. infuzija kortikosteroida
(plazmafereza)
slika 12
Če ima zelo aktivno obliko bolezni (kar imenujemo tudi agresivni potek bolezni z najmanj 2 zagonoma v zadnjih 12 mesecih in z vnetno aktivnostjo, dokazano z MR‑slikanjem) bolnik, ki še ni prejemal imunomodulatornih zdravil, je že takoj na začetku
zdravljenja priporočena uporaba fingolimoda ali natalizumaba.
fingolimod*
stopnjevanje
zdravljenja
osnovno
zdravljenje
zdravljenje
akutnih zagonov
* Fingolimod in natalizumab: v primeru najmanj 2 hudih zagonov na leto, napredovanja invalidnosti in vnetne aktivnosti,
dokazane z MR-slikanjem možganov, je mogoče z njima začeti že osnovno zdravljenje.
Navadno začnemo imunomodulatorno osnovno zdravljenje z interferonom beta ali z glatiramer acetatom.
Osebam z MS v pomoč
29
Imunomodulatorna in imunosupresivna zdravila
Primerjava smiselnosti uporabe posameznih zdravil pri posameznih indikacijah bi bila
mogoča samo na podlagi rezultatov slepih raziskav z neposredno primerjavo zdravil
med seboj. Pri razvoju zdravil za MS pa so take raziskave redke, saj v postopku pridobivanja dovoljenja za promet z novim zdravilom pogosto načrtujejo in izvajajo le velike,
s placebom nadzirane, raziskave.
Pri primerjavi različnih zdravil med seboj lahko zato samo skoraj dobesedno navedemo vprašanja in odgovore, ki jih je objavila Evropska agencija za zdravila (EMA) v
povzetku Evropskega javnega poročila o oceni zdravila (angl. European Public Assessment Report, EPAR). Besedilo je dostopno tudi na domači strani agencije EMA
(www.ema.europa.eu). Odgovor na vprašanje, ali je mogoče zmanjšati tveganja, ki so
povezana z uporabo zdravil, vsebuje besedilo iz lokalnih Navodil za uporabo in večletne izkušnje praktične uporabe osnovnih zdravil.
Sestavili smo primerjavo dejstev po navedbah različnih odgovornih agencij, ki so ocenjevale posamezna zdravila v okviru postopka pridobivanja dovoljenja za promet z
zdravilom in nadaljnjega spremljanja zdravila.
ZDRAVLJENJE
30
Osebam z MS v pomoč
Uporaba / Odmerjanje / Delovanje
Osebam z MS v pomoč
31
Za kaj se zdravilo uporablja?
Učinkovina
Zdravilo
Betaferon®/
Extavia®
Interferon
beta–1b
Za kaj se zdravilo uporablja?
dravilo Betaferon®/Extavia® je namenjeno za uporabo pri
Z
bolnikih:
Učinkovina
Zdravilo
Za kaj se zdravilo uporablja?
Fingolimod
Gilenya®
Zdravilo Gilenya® se uporablja za zdravljenje odraslih z recidivno–remitentno MS, bolj natančno:
• pri bolnikih, pri katerih ni bilo odziva kljub zdravljenju z
• ki so imeli prvi klinični dogodek MS;
• z recidivno–remitentno MS z vsaj dvema zagonoma v zad-
njih dveh letih;
• s sekundarno progresivno MS, ki imajo aktivno bolezen, kar
se kaže z zagoni.
Avonex®
Interferon
beta–1a
interferonom beta (z drugim zdravilom za MS),
oziroma
• pri bolnikih s hitro razvijajočo se hudo MS.
Natalizumab
Tysabri®
Zdravilo Avonex® se uporablja za zdravljenje:
• pri bolnikih, pri katerih ni bilo odziva kljub zdravljenju z in-
• klinično izoliranega sindroma MS,
• recidivno–remitentne oblike MS.
Interferon
beta–1a
Rebif ®
Glatiramer
acetat
Copaxone®
terferonom beta (z drugim zdravilom za MS),
oziroma
• pri bolnikih s hitro razvijajočo se hudo MS.
Zdravilo Rebif® se uporablja za zdravljenje:
• klinično izoliranega sindroma MS,
• recidivno–remitentne oblike MS.
Zdravilo Copaxone® se uporablja za zdravljenje:
Zdravilo Tysabri® se uporablja za zdravljenje odraslih z recidivno–remitentno MS, bolj natančno:
Mitoxantrone
Novantrone®
Zdravilo Novantrone® je namenjeno za zmanjševanje zagonov bolezni in/ali pogostnosti kliničnih ponovitev pri bolnikih
s sekundarno progresivno, progresivno recidivno ali recidivno–remitentno MS.
• klinično izoliranega sindroma MS,
• recidivno–remitentne oblike MS.
Za vsa zdravila, ki imajo dovoljenje za promet v Evropi, je besedilo povzeto iz povzetkov EPAR (European public assessment reports), ki so na voljo
na spletni strani (http://www.ema.europa.eu/ema/). Za zdravila, odobrena po postopku z medsebojnim priznavanjem ali po nacionalnem postopku, je
besedilo povzeto po Navodilu za uporabo ali Povzetku glavnih značilnosti zdravila. Marec 2013.
32
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
33
Pogostnost odmerjanja
Kako zdravilo deluje?
Kako uporabljati zdraOdmerek
vilo
Pogostnost
janja
Betaferon®/
Extavia®
injiciranje pod kožo
vsak drugi dan
Avonex®
injiciranje v mišico
30 μg
enkrat na teden
Rebif®
injiciranje pod kožo
22 μg ali 44 μg
trikrat na teden
Copaxone®
injiciranje pod kožo
20 mg
enkrat na dan
Gilenya®
oralno
0,5 mg
enkrat na dan
Tysabri®
intravenska infuzija
300 mg
vsake štiri tedne
Novantrone®
intravenska infuzija
12 mg/m2
telesne površine
kratka (približno od 5 do
15 minut) intravenska
infuzija vsake 3 mesece, do kumulativnega
odmerka 100 mg/m2
telesne površine
Zdravilo
250 μg
odmer-
Zdravilo
Betaferon®
Extavia®
Avonex®
Rebif®
Kako zdravilo deluje?
Učinkovina v vseh štirih zdravilih je interferon beta, ki sodi med interferone. To
so beljakovine, ki jih proizvaja telo in pomagajo odvračati napade na imunski
sistem, kot so virusne okužbe. Z mehanizmi, ki jih v celoti še ne razumemo,
interferoni pomagajo omejiti škodo v osrednjem živčnem sistemu, ki jo povzroča MS.
Copaxone®
Mehanizem (mehanizmi) delovanja glatiramer acetata pri bolnikih z MS ni(so)
popolnoma pojasnjen(i). Domneva se, da deluje na spremembo imunskih procesov, za katere velja prepričanje, da so odgovorni za nastanek MS.
Gilenya®
Zdravilo pomaga zaščititi osrednje živčevje pred napadi imunskega sistema
tako, da zmanjšuje možnost nekaterih belih krvnih celic (limfocitov), da bi prosto potovali po telesu, zato ne morejo prispeti do možganov in hrbtenjače. S
tem se zmanjša obseg poškodb živčnih celic, ki jih sicer povzroči MS.
Tysabri®
Zdravilna učinkovina v zdravilu Tysabri® je monoklonsko protitelo. To je protitelo (vrsta beljakovine), zasnovano tako, da prepozna in se veže na integrin. Ta je
na površini večine levkocitov (belih krvnih celic v krvi, ki sodelujejo pri vnetju).
Tysabri® tako levkocitom preprečuje prehod iz krvi v možgane. To zmanjšuje
vnetje in poškodbe živčevja zaradi MS.
Novantrone®
Novantrone® je zdravilo, namenjeno zdravljenju različnih rakavih obolenj. V nizkih odmerkih se lahko uporablja tudi za zdravljenje MS. Ima imunosupresiven
in imunomodulatoren mehanizem delovanja.
Za vsa zdravila, ki imajo dovoljenje za promet v Evropi, je besedilo povzeto iz povzetkov EPAR (European public assessment reports), ki so na voljo
na spletni strani (http://www.ema.europa.eu/ema/). Za zdravila, odobrena po postopku z medsebojnim priznavanjem ali po nacionalnem postopku, je
besedilo povzeto po Navodilu za uporabo ali Povzetku glavnih značilnosti zdravila. Marec 2013.
34
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
35
Raziskave
Zdravilo: Betaferon®/Extavia®
Kako je bilo zdravilo raziskano?
Zdravilo Betaferon®/Extavia® so proučevali dve leti pri bolnikih z recidivno–remitentno MS.
Učinkovitost zdravila so primerjali z učinkovitostjo placeba (zdravila brez zdravilne učinkovine).
Zdravilo Betaferon®/Extavia® so proučevali tudi v okviru dveh raziskav pri bolnikih s sekundarno
progresivno MS. Primerjali so ga s placebom.
Raziskava zdravila Betaferon®/Extavia® pri bolnikih s klinično izoliranim sindromom v primerjavi
s placebom.
Katere koristi zdravila so pokazale raziskave?
Pri bolnikih z recidivno–remitentno MS je bilo zdravilo Betaferon®/Extavia® pri zmanjševanju
števila letnih zagonov učinkovitejše od placeba.
Ena od dveh raziskav pri bolnikih s sekundarno progresivno MS je pokazala pomemben odlog
do napredovanja invalidnosti in do priklenjenosti na voziček. V obeh raziskavah so ugotovili
zmanjšanje števila zagonov v primerjavi s placebom.
V raziskavi pri bolnikih s klinično izoliranim sindromom so ugotovili, da je zdravilo Betaferon®/
Extavia® zmanjšalo tveganje za razvoj klinično dokončne MS.
ZDRAVLJENJE
Raziskave
Osebam z MS v pomoč
36
Osebam z MS v pomoč
37
Zdravilo: Avonex®
Zdravilo: Copaxone®
Kako je bilo zdravilo raziskano?
Kako je bilo zdravilo raziskano?
Zdravilo Avonex® so primerjali s placebom v dveh glavnih raziskavah. V prvi raziskavi so bili
bolniki z recidivno–remitentno MS. Zdravljenje je trajalo do dve leti.
V drugo raziskavo pa so vključili bolnike s klinično izoliranim sindromom.
Skupno so izvedli tri raziskave, v katerih so sodelovali bolniki z recidivno–remitentno MS. Bolniki so prejemali bodisi placebo bodisi Copaxone®.
Pri bolnikih s klinično izoliranim sindromom so izvedli eno s placebom nadzorovano raziskavo.
Katere koristi zdravila so pokazale raziskave?
Katere koristi zdravila so pokazale raziskave?
V prvi raziskavi je bilo število bolnikov, katerih invalidnost se je poslabšala, večje v skupini, ki je
prejemala placebo.
V kliničnih preizkušanjih se je število zagonov bolezni pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Copaxone®,
pomembno zmanjšalo v primerjavi s številom zagonov pri bolnikih, ki so prejemali placebo.
Zdravilo Copaxone® je v primerjavi s placebom pokazalo koristne učinke tudi na parametre
MR, pomembne za recidivno–remitentno MS.
Zdravilo Copaxone® ne učinkuje na napredovanje invalidnosti pri bolnikih z recidivno–remitentno MS.
Ni podatkov o vplivu zdravila Copaxone® na trajanja ali intenziteto zagona bolezni.
Med obdobjem, ki je bilo nadzorovano s placebom in je potekalo do treh let, je zdravilo Copaxone®
zavrlo napredovanje bolezni od klinično izoliranega sindroma do klinično dokončne MS.
V drugi raziskavi so ocenili, da je tveganje za pojav drugega demielinizacijskega dogodka manjše
pri bolnikih, ki so se zdravili z zdravilom Avonex®, kot pri bolnikih, zdravljenih s placebom.
Zdravilo: Rebif®
Kako je bilo zdravilo raziskano?
Zdravilo Rebif® so proučevali pri bolnikih z recidivno–remitentno MS. Dve leti so prejemali bodisi zdravilo Rebif® bodisi placebo. Raziskavo so pozneje podaljšali na štiri leta.
Zdravilo Rebif® so proučevali tudi pri bolnikih s sekundarno progresivno MS.
Zdravilo Rebif® so primerjali s placebom tudi pri bolnikih s klinično izoliranim sindromom. Bolniki so dve leti prejemali bodisi placebo bodisi zdravilo Rebif®.
Katere koristi zdravila so pokazale raziskave?
Zdravilo Rebif® je bilo pri zmanjševanju števila zagonov učinkovitejše od placeba.
V raziskavi bolnikov, s sekundarno progresivno MS, zdravljenje z zdravilom Rebif® ni imelo
večjega vpliva na napredovanje invalidnosti, kljub temu pa se je število zagonov zmanjšalo.
V raziskavi pri bolnikih s klinično izoliranim sindromom je bila verjetnost za razvoj klinično dokončne MS v 24 mesecih manjša pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Rebif® v primerjavi s tistimi, ki
so prejemali placebo.
38
Osebam z MS v pomoč
Zdravilo: Gilenya®
Kako je bilo zdravilo raziskano?
Učinkovitost zdravila Gilenya® pri bolnikih z recidivno-remitentno MS (RRMS) so dokazali v dveh
raziskavah.
Prva raziskava je potekala dve leti in so jo nadzorovali s placebom.
Druga raziskava je potekala eno leto in so jo aktivno spremljali (z interferonom beta–1a).
Katere koristi zdravila so pokazale raziskave?
Zdravilo Gilenya® je bilo bolj učinkovito pri zmanjševanju števila zagonov kot interferon beta–1a
in placebo.
Združeni izsledki obeh raziskav so enotno pokazali zmanjšanje števila zagonov v primerjavi z
uporabo primerjalnega zdravila oziroma placeba za približno polovico.
Osebam z MS v pomoč
39
Zdravilo: Tysabri®
Kako je bilo zdravilo raziskano?
Zdravilo Tysabri® so proučevali v dveh dvoletnih raziskavah. V okviru prve so zdravilo Tysabri®
primerjali s placebom.
V okviru druge raziskave so opazovali učinek dodajanja zdravila Tysabri® interferonu beta–1a
(drugemu zdravilu, ki se uporablja pri MS).
Katere koristi zdravila so pokazale raziskave?
Zdravilo Tysabri® je bilo pri zmanjševanju števila zagonov učinkovitejše od placeba. Prav tako
se je zdravilo Tysabri® izkazalo za učinkovitejše v primerjavi s placebom pri napredovanju invalidnosti, ki jo povzroča MS.
V dodatni raziskavi z interferonom beta–1a sta bila manjša tveganje za poslabšanje invalidnosti
in število zagonov, vendar pa ni bilo mogoče jasno opredeliti, ali so ti rezultati posledica zdravila
Tysabri® samega ali kombinacije.
Zdravilo: Novantrone®
Kako je bilo zdravilo raziskano?
Učinkovitost zdravila Novantrone® za zdravljenje MS kot samostojnega zdravila ali v kombinaciji s kortikosteroidi je bila dokazana s štririmi raziskavami.
Katere koristi zdravila so pokazale raziskave?
Izsledki raziskav so pokazali, da se ob zdravljenju z zdravilom Novantrone® zmanjša število zagonov bolezni ter sprememb, vidnih pri MR-slikanju in nekoliko upočasni napredovanje bolezni
(A. Horvat Ledinek, Medicinski razgledi 2011, 50: suppl 6).
Za vsa zdravila, ki imajo dovoljenje za promet v Evropi, je besedilo povzeto iz povzetkov EPAR (European public assessment reports), ki so na voljo
na spletni strani (http://www.ema.europa.eu/ema/). Za zdravila, odobrena po postopku z medsebojnim priznavanjem ali po nacionalnem postopku, je
besedilo povzeto po Navodilu za uporabo ali Povzetku glavnih značilnosti zdravila. Marec 2013.
40
Osebam z MS v pomoč
ZDRAVLJENJE
Tveganja / Ukrepi
Osebam z MS v pomoč
41
Tveganja in ukrepi
Zdravilo: Betaferon®/Extavia®
Katera tveganja so povezana z zdravilom?
Katera tveganja so povezana z zdravilom?
Najpogostejši neželeni učinki zdravila Betaferon /Extavia so gripi podobni simptomi (vključno
z zvišano telesno temperaturo, mrzlico, bolečinami v sklepih, slabim počutjem, potenjem,
glavobolom, bolečinami v mišicah) in reakcije na mestu injiciranja. Neželeni učinki so pogosti
na začetku zdravljenja, z nadaljnjim zdravljenjem pa navadno izzvenijo. Za celoten seznam neželenih učinkov, o katerih so poročali pri uporabi zdravila Betaferon®/Extavia®, glejte navodilo
za uporabo.
®
®
Zdravila Betaferon /Extavia ne smete uporabljati osebe, ki ste bile v preteklosti preobčutljive
(alergične) na naravni ali rekombinantni interferon beta, humani albumin ali drugo učinkovino
zdravila. Zdravljenje z zdravilom Betaferon®/Extavia® se ne sme uvesti med nosečnostjo. Če
bolnica zanosi med jemanjem zdravila, se mora posvetovati z zdravnikom. Zdravila Betaferon®/
Extavia® prav tako ne smete uporabljati bolniki s hudo depresijo in/ali samomorilnimi mislimi.
Ne smete ga uporabljati tudi bolniki z dekompenzirano boleznijo jeter (kadar jetra ne delujejo
normalno).
®
Zdravilo: Avonex®
®
Najpogostejši neželeni učinki zdravila Avonex® (opaženi pri več kot 1 bolniku od 10) so glavobol, gripi podobni simptomi, zvišana telesna temperatura, mrzlica in potenje. Ti neželeni
učinki s trajanjem zdravljenja upadajo. Neželeni učinki so podobni pri odraslih in otrocih. Za
celoten seznam vseh neželenih učinkov, o katerih so poročali pri uporabi zdravila Avonex®,
glejte navodilo za uporabo.
Zdravila Avonex® ne smete uporabljati osebe, ki ste preobčutljive za (alergične na) naravni
ali rekombinantni interferon beta, humani albumin ali katero koli drugo učinkovino zdravila.
Napolnjene injekcijske brizge in peresniki ne vsebujejo humanega albumina. Zdravljenje z
zdravilom Avonex® se ne sme začeti med nosečnostjo. Če bolnica zanosi med jemanjem,
se mora posvetovati z zdravnikom. Zdravila Avonex® prav tako ne smete uporabljati osebe s
hudo depresijo in/ali samomorilnimi mislimi.
Ali obstajajo previdnostni ukrepi za zmanjšanje tveganja?
Ali obstajajo previdnostni ukrepi za zmanjšanje tveganja?
Vaš zdravnik ali medicinska sestra lahko na začetku zdravljenja postopoma povečuje odmerek
zdravila Avonex®. To pomaga pri blaženju gripi podobnih simptomov.
Za zmanjšanje tveganja za neželene učinke bo vaš zdravnik na začetku zdravljenja začel z
majhnim odmerkom zdravila Betaferon®/Extavia® in ga bo postopoma povečeval.
Vzemite paracetamol ali ibuprofen pol ure prej, preden si injicirate zdravilo Avonex®.
Gripi podobne simptome je mogoče ublažiti z jemanjem paracetamola ali nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot je ibuprofen.
Treba je spremljati krvno sliko in jetrne teste.
Zdravnik ali njegovo osebje vas bo naučilo postopka samoinjiciranja zdravila.
Treba je spremljati krvno sliko in jetrne teste.
42
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
43
Zdravilo: Rebif®
Zdravilo: Copaxone®
Katera tveganja so povezana z zdravilom?
Katera tveganja so povezana z zdravilom?
Najpogostejši neželeni učinki zdravila Rebif (opaženi pri več kot 1 bolniku izmed 10) so gripi
podobni simptomi, nevtropenija, limfopenija in levkopenija (nizka koncentracija belih krvnih celic),
trombocitopenija (nizka koncentracija trombocitov), anemija (nizka koncentracija rdečih krvnih
celic), glavobol, vnetje in druge reakcije na mestu injiciranja ter povečanje transaminaz (jetrnih
encimov). Za celoten seznam neželenih učinkov, o katerih so poročali pri uporabi zdravila Rebif®,
glejte navodilo za uporabo.
V vseh kliničnih preskušanjih so bili najpogostejši neželeni učinki, povezani z zdravljenjem z zdravilom Copaxone®, reakcije na mestu injiciranja, saj je o njih poročala večina bolnikov. V kontroliranih preskušanjih je bil delež poročil o vsaj enkratni reakciji na mestu injiciranja večji pri bolnikih,
zdravljenih z zdravilom Copaxone®, kot pri bolnikih, ki so prejemali injekcije placeba. Največkrat
so se na mestu injiciranja pojavili eritem, bolečina, zatrdlina, srbenje, edem, vnetje in preobčutljivost.
Zdravila Rebif® ne smete uporabljati osebe, ki utegnete biti preobčutljive za (alergične na)
naravni ali rekombinantni interferon beta ali katero koli drugo učinkovino zdravila. Zdravljenje
z zdravilom Rebif® se ne sme uvesti med nosečnostjo. Če bolnica zanosi med jemanjem, se
mora posvetovati z zdravnikom. Zdravila Rebif® prav tako ne smete uporabljati bolniki, ki trpite
za hudo depresijo ali imate samomorilne misli.
Za reakcijo, ki se pojavi takoj po injiciranju zdravila, je značilen najmanj eden od naslednjih simptomov: vazodilatacija, bolečina v prsih, dispneja, palpitacije ali tahikardija. Reakcija se pojavi v
nekaj minutah po injiciranju zdravila Copaxone®. Za celoten seznam neželenih učinkov, o katerih
so poročali pri uporabi zdravila Copaxon®, glejte navodilo za uporabo.
®
Ali obstajajo previdnostni ukrepi za zmanjšanje tveganja?
Ali obstajajo previdnostni ukrepi za zmanjšanje tveganja?
Zdravljenje se začne s štiri tedenskim obdobjem postopnega povečevanja odmerka (tako
imenovano titriranje odmerka), za zmanjšanje nekaterih neželenih učinkov je priporočljivo, da:
• se prvi in drugi teden zdravljenja zdravilo Rebif® 8,8 mikrograma injicira trikrat na teden,
• se tretji in četrti teden zdravljenja zdravilo Rebif® 22 mikrogramov injicira trikrat na teden.
Po ustreznem izobraževanju lahko vi, član družine, prijatelj ali negovalec uporabljate injekcijske
brizge zdravila Rebif® za dajanje zdravila doma.
Gripi podobne simptome je mogoče ublažiti z jemanjem paracetamola ali nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot je ibuprofen.
Treba je spremljati krvno sliko in jetrne teste.
44
Osebam z MS v pomoč
Lečeči zdravnik vam mora pojasniti, da se lahko v nekaj minutah po injiciranju zdravila
Copaxone® pojavi reakcija z najmanj enim od naštetih simptomov: vazodilatacija (rdečica),
bolečina v prsih, dispneja, palpitacije ali tahikardija. Večina teh simptomov je kratkotrajnih in
izzvenijo sami brez posledic. Če se pojavi hud neželen učinek, morate nemudoma prekiniti
zdravljenje in o tem obvestiti lečečega zdravnika ali zdravnika z nujne zdravniške pomoči, ki se
lahko odloči za uvedbo simptomatskega zdravljenja.
Priporočamo previdnost, če imate bolezni srca. V tem primeru vas bodo med zdravljenjem
redno spremljali.
Redko so poročali o alergičnih reakcijah. Redko se lahko pojavijo tudi resne preobčutljivostne
reakcije (bronhospazem, anafilaksija ali urtikarija). Zdravljenje z zdravilom Copaxone® morate
prekiniti, kadar so reakcije hude, in poiskati ustrezno zdravljenje.
Osebam z MS v pomoč
45
Zdravilo: Gilenya®
Katera tveganja so povezana z zdravilom?
Zelo pogosti stranski učinki zdravila Gilenya® (lahko se pojavijo pri več kot 1 od 10 ljudi):
– okužba z virusom gripe s simptomi, kot so utrujenost, mrazenje, boleče grlo oziroma žrelo,
bolečine v sklepih ali mišicah, zvišana telesna temperatura,
– glavobol,
– diareja,
– bolečine v hrbtu,
– kašelj,
– povečana koncentracija jetrnega encima (ALT) v krvi.
Celoten seznam neželjenih učinkov najdete v navodilu za uporabo.
Ne jemljite zdravila Gilenya®, če:
– imate zmanjšan imunski odziv (zaradi sindroma imunske pomanjkljivosti, bolezni ali zdravil, ki
zavirajo delovanje imunskega sistema),
– imate aktivno hudo okužbo ali aktivno kronično okužbo, kot sta hepatitis in tuberkuloza,
– imate aktivno maligno bolezen – raka (razen, če gre za vrsto kožnega raka, ki ga imenujemo
bazalnocelični karcinom kože),
– imate hude težave z jetri,
– ste alergični na fingolimod ali katero koli učinkovino tega zdravila
Če jemljete zdravila, ki lahko povzročijo upočasnitev bitja srca, zdravilo Gilenya® morda ni primerno za vas. Pregledati vas bo moral kardiolog, ki bo preveril, ali namesto opisanih zdravil
lahko jemljete druga, ki ne upočasnjujejo bitja srca, tako da bi ob tem lahko jemali zdravilo
Gilenya®.
Ali obstajajo previdnostni ukrepi za zmanjšanje tveganja?
Družba, ki izdeluje zdravilo Gilenya, mora zagotoviti, da bodo vsi zdravniki, za katere se pričakuje, da bodo predpisovali zdravilo Gilenya, prejeli informativno gradivo, ki bo vsebovalo
pomembne varnostne informacije, vključno s seznamom tveganj, povezanih z zdravilom
Gilenya, in primeri, pri katerih njegova uporaba ni priporočena. Seznam bo prav tako vključeval
informacije o testih in spremljanju, ki jih je treba izvajati pri bolnikih pred začetkom zdravljenja z
zdravilom Gilenya in po njem. Komplet bo prav tako vključeval informacije o registru, ki ga bo
družba pripravila za zbiranje podatkov o dojenčkih, ki so se rodili ženskam, zdravljenim z zdravilom Gilenya, ter opozorilno kartico za bolnike z glavnimi varnostnimi informacijami.
Na začetku zdravljenja zdravilo Gilenya® povzroči, da se bitje srca upočasni. Zaradi tega zdravila
je lahko zlasti po prvem odmerku, bitje srca nepravilno.
Če imate nepravilen ali nenormalen srčni utrip oziroma je tveganje, da se bo to zgodilo, večje,
če imate nenormalen elektrokardiogram (izvid EKG), če imate katero od bolezni srca ali srčno
popuščanje, zdravilo Gilenya® morda ni primerno za vas.
46
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
47
Zdravilo: Tysabri®
Katera tveganja so povezana z zdravilom?
Ali obstajajo previdnostni ukrepi za zmanjšanje tveganja?
Pri zdravljenju z zdravilom Tysabri® lahko nastane okužba možganov, imenovana PML (progresivna multifokalna levkoencefalopatija), in sicer pri bolnikih, pri katerih najdemo protitelesa proti
JC–virusu. S tem virusom se lahko okužimo kadarkoli, pot okužbe pa so zgornja dihala. Povečano tveganje za PML je povezano z dolžino zdravljenja in predhodnim zdravljenjem s citostatiki. Ob
morebitnem sumu, da gre za PML, mora zdravnik prekiniti zdravljenje, dokler ni jasno, da bolnik
nima okužbe.
Poročali so o primerih redke okužbe možganov, imenovane PML (progresivna multifokalna
levkoencefalopatija).
Najpogostejši neželeni učinki zdravila Tysabri® (opaženi pri 1 do 10 bolnikih izmed 100) so okužbe
sečil (okužbe struktur za odvajanje urina), nazofaringitis (okužbe nosu in žrela), urtikarija (izpuščaji),
glavobol, omotica, bruhanje, navzeja (slabost), artralgija (bolečine v sklepih), mrzlica (drgetanje),
zvišana telesna temperatura in utrujenost. Za celoten seznam neželenih učinkov, o katerih so
poročali pri uporabi zdravila Tysabri®, glejte navodilo za uporabo.
Pri približno 6 % bolnikov so se razvila obstojna protitelesa proti natalizumabu. Zaradi tega je bilo
zdravilo manj učinkovito.
Zdravila Tysabri® ne smete uporabljati osebe, ki utegnete biti preobčutljive za (alergične na) natalizumab ali katero koli drugo učinkovino zdravila. Zdravilo se ne sme dajati bolnikom, ki imajo PML
ali pri katerih obstaja nevarnost okužbe, kot so npr. bolniki z oslabljenim imunskim sistemom.
Zdravilo se ne sme dajati z interferonom beta ali glatiramer acetatom (drugima vrstama zdravil za
zdravljenje MS), bolnikom, ki imajo raka (razen če gre za kožnega raka, imenovanega bazocelularni karcinom kože), ali mlajšim od 18 let.
48
Osebam z MS v pomoč
Te informacije najdete tudi na kartici s posebnimi opozorili za bolnika, ki vam jo je dal vaš
zdravnik. Pomembno je, da to kartico shranite in jo pokažete svojemu partnerju ali negovalcu.
Vaš zdravnik vam bo morda pred začetkom zdravljenja z zdravilom Tysabri® dal pregledati kri,
da bo ugotovil morebitno prisotnost protiteles proti JC-virusu. Ta protitelesa so znak, da ste se
okužili z JC-virusom.
Pred začetkom zdravljenja je treba podpisati Obrazec za začetek zdravljenja.
Če naj bi zdravljenje trajalo dlje kot 24 mesecev, boste obveščeni o povečanem tveganju za
razvoj PML in boste prejeli kopijo obrazca za nadaljnje zdravljenje.
Zdravnik mora biti še posebno pozoren na simptome, ki nakazujejo PML, ki jih sami morda ne
opazite (npr. kognitivni ali psihiatrični simptomi). Svetovali vam bodo, da svojega partnerja ali
negovalca o zdravljenju obvestite, ker lahko opazi simptome, ki se jih sami morda ne zavedate.
Če razvijete PML med jemanjem zdravila Tysabri®, je treba zdravljenje trajno prenehati.
Med zdravljenjem je treba biti pozoren na morebitno poslabšanje delovanja jeter. Treba je tudi
spremljati krvno sliko.
Osebam z MS v pomoč
49
Zdravilo: Novantone®
Katera tveganja so povezana z zdravilom?
Ali obstajajo previdnostni ukrepi za zmanjšanje tveganja?
Neželeni učinki, o katerih so poročali, so naslednji:
Pred vsakim ciklom terapije z zdravilom Novantrone® in med zdravljenjem boste morali opraviti
tudi preiskave celotne krvne slike in preiskave delovanja jeter.
– okužbe, okužbe sečil, okužbe dihal, pljučnica, sepsa,
– akutna mieloična levkemija, mielodisplastični sindrom, akutna levkemija,
– mielosupresija (zavora delovanja kostnega mozga), hiperplazija kostnega mozga, trombocitopenija (zmanjšanje števila trombocitov), zmanjšanje števila belih krvnih celic (levkopenija, granulocitopenija, nevtropenija),
slabokrvnost, krvavitve/modrice, krvavenje, nenormalno število belih krvnih celic,
– anafilaksa/anafilaktoidne reakcije, vključno s šokom (preobčutljivostne in njim podobne reakcije),
– tesnoba, zmedenost, dremavost, nenormalen občutek (mravljinčenje, zbadanje), neješčnost, glavobol,
– kongestivno srčno popuščanje, asimptomatsko zmanjšanje iztisne frakcije levega ventrikla, kardiomiopatija,
sinusna bradikardija (upočasnjeno bitje srca), miokardni infarkt, neenakomeren utrip srca, nenormalen elektrokardiogram, znižan krvni tlak,
– težave z dihanjem,
– siljenje na bruhanje, bruhanje, krvavitve v prebavilih, driska, zaprtost, trebušne bolečine, vnetje ustne sluznice,
– toksična okvara jeter, zvišane ravni aspartat aminotransferaze,
– lokalno odmrtje tkiva, izpuščaj, modrikasta obarvanost kože in očesnih beločnic, izpadanje las, spremembe
nohtne posteljice, ekstravazacija* (izstop ali izliv telesnih tekočin (npr. krvi, limfe, urina) iz žil ali izvodil),
– toksična okvara ledvic, modro–zelena obarvanost urina, zvišan serumski kreatinin in zvišanje ravni BUN
(dušik sečnine v krvi) v krvi,
– izostanek menstruacije,
– zvišana telesna temperatura, slabotnost, utrujenost, spremembe telesne mase, bolečine v trebuhu, edem.
Pred dajanjem začetnega odmerka zdravila Novantrone® priporočamo oceno iztisne frakcije
levega ventrikla (LVEF).
Ponovne ocene LVEF je priporočljivo opraviti, če se pojavijo znaki ali simptomi kongestivnega
srčnega popuščanja in pred vsakim odmerkom, danim bolniku, ki je prejel kumulativni odmerek
>100 mg/m2.
Pri zdravljenju z zdravilom Novantrone® lahko nastanejo funkcionalne spremembe v delovanju srca,
vključno z zmanjšanjem iztisne frakcije levega ventrikla (LVEF) in nepovratnim kongestivnim srčnim
popuščanjem.
Ženske med zdravljenjem z zdravilom Novantrone® ne smete zanositi. Moški med zdravljenjem in še
6 mesecev po končanem zdravljenju z zdravilom Novantrone® ne smete spočeti otroka.
Ženske potrebujete med zdravljenjem in še 6 mesecev po končanem zdravljenju zanesljivo zaščito
pred zanositvijo.
50
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
51
Pomen dolgotrajnega zdravljenja
Pomen vztrajanja (adherence) pri dolgotrajnem zdravljenju
Predpogoji za dobro sodelovanje pri jemanju zdravila
Adherenca se nanaša na deljeno odgovornost za vztrajnost in rednost pri zdravljenju,
ki jo nosita bolnik in zdravnik. Nezadostna adherenca (ki jo v pogovoru pogosto in nepravilno označujemo kot sodelovanje bolnika) je težava pri razmeroma veliko bolnikih z
MS, ki prenehajo uporabljati zdravilo v prvem letu zdravljenja. Pri tem opažamo velike
razlike glede na urejenost in prakso zdravljenja v posameznih ustanovah, kjer spremljajo zdravljenje bolnikov z MS. Največji osip opažamo v prvih 6 mesecih zdravljenja.
Mednarodni podatki kažejo, da do ena tretjina bolnikov preneha uporabljati injekcije
imunomodulatornih zdravil v petih letih.
Zdravnik mora:
Pomembno izboljšanje pri vztrajnosti uporabe zdravil omogočajo izboljšave pri vodenju zdravljenja, in sicer gre za obsežno pomoč v obliki:
• MS sester/pomočnikov,
• pomoč pri uvajanju zdravila in spremljanju neželjenih učinkov,
• pripomočkov za injiciranje (izboljšanih sistemov),
• izobraževanja bolnikov o koristnosti uvedbe zdravljenja.
Besedo adherenca bi lahko pojasnili kot upoštevanje navodil in vztrajanje pri zdravljenju, izraz sodelovanje bolnika pa pomeni bolnikovo pripravljenost, da prevzame
aktivno vlogo pri diagnostiki in zdravljenju.
•
•
•
•
pravilno postaviti diagnozo,
dobro opredeliti cilj zdravljenja z njegovimi značilnimi učinki,
poznati mehanizem delovanja zdravila,
oceniti razmerja med koristjo in tveganjem.
Zdravilo:
• mora biti učinkovito,
• mora bolnik dobro prenašati,
• naj se preprosto uporablja.
Bolnik:
•
•
•
•
•
mora razumeti pomen zdravljenja,
se mora zavedati, da je izboljšanje simptomov le malo verjetno,
mora poznati naravni potek bolezni,
se mora zavedati, da pozitivni učinki zdravljenja niso neposredno vidni,
mora sprejeti, da lahko neželeni učinki zlasti na začetku prikrijejo učinke zdravljenja.
V pojem adherence so vključena tudi prizadevanja zdravnika, ki želi z bolnikom vzpostaviti terapevtsko zavezništvo. Pri tem ne gre samo za bolnikovo »sledenje« oziroma
za upoštevanje navodil in mnenja strokovno usposobljene osebe. Adherenca označuje
tudi bolnikov resen namen in zanesljivost pri redni uporabi zdravil. Zdravniki, bolniki in
njihovi svojci pogosto podcenjujejo opisani vidik zdravljenja.
52
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
53
Izboljšanje vztrajanja pri zdravljenju je mogoče doseči:
•
•
•
•
•
•
s pravočasnim in celovitim informiranjem na začetku zdravljenja,
z usposabljanjem zdravnikov, medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev,
z izobraževanjem bolnikov in svojcev,
z vključevanjem posebej usposobljenih MS-sester,
s pomočjo pri učenju samoaplikacije zdravil,
z zagotavljanjem napolnjenih injekcijskih brizg, injekcijskih pripomočkov, hladilnih
blazinic in podobnih pripomočkov,
• z obvladovanjem neželenih učinkov (s postopnim zmanjševanjem odmerkov, s
sočasno uporabo drugih zdravil 19),
• z oskrbo s pisnimi gradivi, CD–ji, DVD–ji in podobnim,
• z omogočanjem ustrezne dostopnosti zdravnikov, ki vodijo zdravljenje MS.
Iz izsledkov raziskave, ki so jo izvajali v centrih, kjer vodijo zdravljenje MS, je razvidno,
da bolniki dobro sodelujejo, če:
• njihov zdravnik pokaže razumevanje za njihove težave,
• zdravstveno osebje ustvarja občutek, da je zdravljenje pomembno,
• vzpostavijo dober oseben odnos z zdravstvenim osebjem.
Tudi prepoznavanje in zdravljenje simptomov depresije izboljša bolnikovo sodelovanje.
V raziskavi pri 85 bolnikih, od katerih jih je 41 % kazalo znake depresije, je 86 % bolnikov uporabljalo imunomodulatorno zdravljenje po tem, ko so prejeli tudi antidepresive
ali obiskovali psihoterapijo. Brez take podpore je imunomodulatorno zdravljenje sprejelo le 38 % bolnikov.
Izsledki več raziskav kažejo na korelacijo med prekinitvijo zdravljenja in stopnjo invalidnosti, ki prizadene bolnike (po oceni na lestvici EDSS).
Z uvedbo imunomodulatornega zdravljenja v čim bolj zgodnji fazi bolezni dosežemo
ne le boljše učinkovitosti, ampak tudi več možnosti za dobro sodelovanje bolnika pri
dolgotrajnem zdravljenju.
54
Osebam z MS v pomoč
MS in ženske
MS je najpogostejša nevrološka bolezen pri mladih odraslih (navadno se začne med
20. in 40. letom starosti) in lahko povzroči hudo invalidnost.
Pred puberteto je bolezen zelo redka. Recidivno–remitentna oblika je nekoliko pogostejša pri ženskah (3x pogostejša pri ženskah, kot pri moških).
Nosečnost
• Ni znakov, da bi bolezen sama lahko škodovala nerojenemu otroku.
• Dojenje otroka je načeloma smiselno, vendar lahko pri uporabi nekaterih zdravil
veljajo omejitve glede dojenja. Ne pozabite se o tem pogovoriti s svojim nevrologom.
• Med nosečnostjo je uvedba zdravljenja z interferonom beta, z glatiramer acetatom, z natalizumabom ali s fingolimodom kontraindicirana 20.
• Če bolnica zanosi med jemanjem katerega izmed teh zdravil, to ne pomeni nujno
indikacije za prekinitev nosečnosti, o nadaljevanju se je treba odločati pri vsaki
bolnici posebej.
• Zdravljenje akutnih zagonov s kortikosteroidi je mogoče izvajati tudi med nosečnostjo.
• Socialni status bolnice in pomoč pri varstvu otroka je najbolje urejati vnaprej.
• Pomembno je, da se bolnica s sorodniki ali drugimi dogovori za pomoč med nosečnostjo in po rojstvu otroka. Tudi partner lahko izkoristi del dopusta.
• Nosečnost ne vpliva na dolgoročen potek MS.
• Nosečnost spreminja stanje imunskega sistema in zato lahko (ugodno) vpliva na
trenutno stanje MS.
Osebam z MS v pomoč
55
• Pogostnost zagonov je zmanjšana v vseh treh trimesečjih nosečnosti, še zlasti
v zadnjem.
Komplementarne metode zdravljenja
• Po rojstvu otroka se aktivnost bolezni lahko povrne, tako da je pogostnost
zagonov v prvih mesecih po porodu lahko povečana. To je mogoče preprečevati z zgodnjim začetkom imunomodulatornega oziroma imunosupresivnega
zdravljenja.
Zelo pomembno je, da pri rednem pregledu zdravniku postavite tudi vprašanja
o komplementarnih metodah zdravljenja.
• Porod in dojenje ne vplivata negativno na potek MS.
Z zdravnikom se pogovorite o različnih vidikih, med drugim tudi:
Kdo vam je predlagal zdravljenje?
• Če gre za posameznika:
Peroralni kontraceptivi 21
Peroralni kontraceptivi ne vplivajo negativno na potek MS, pa tudi neugodno učinkovanje na bolezen ni zelo verjetno.
– Ali ima ta oseba potrebno specifično znanje in dokaz o izkušenosti na tem področju?
– Koliko ta oseba ve o MS?
– Ali bo imela ta oseba finančno korist od vašega zdravljenja?
– Koliko to zdravljenje stane?
– Na katerih načelih temelji to zdravljenje? Ali gre za znanstven koncept?
– So to zdravljenje že preizkusili pri bolnikih z MS? Je dokazano, da je učinkovito?
Bolnike je treba opozoriti, naj ne privolijo v kakršnokoli zdravljenje samo na podlagi zgodb
o uspehu pri posameznih ljudeh.
Kako zdravljenje poteka in kako dolgo je potrebno?
Katera so tveganja in neželeni učinki takega zdravljenja?
Kakšne so kontraindikacije za to zdravljenje v primerjavi z drugimi uradnimi metodami
zdravljenja, ki jih bolnik trenutno uporablja?
Prekinitev imunomodulatornega zdravljenja lahko na primer poveča tveganje
za nov zagon.
Po ponovni uvedbi zdravila po začasni prekinitvi lahko traja več tednov, mesecev ali celo
dlje, da se spet vzpostavi poln terapevtski učinek.
Poleg tega je treba vedeti, da nekatere komplementarne metode spodbujajo delovanje
imunskega sistema, kar lahko negativno učinkuje na MS.
56
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
57
MS na potovanju
Bolniki z MS načeloma lahko potujete, je pa zelo priporočljivo, da se na pot dobro
pripravite. To vključuje posvet z nevrologom in pripravljanje svojih izvidov, ki jih nesete
s seboj, če je le mogoče v angleškem jeziku oziroma odvisno od kraja potovanja. Če
se le da, se s svojim nevrologom dogovorite, da ga lahko pokličete, če bi nujno potrebovali njegov nasvet.
Vprašanja pred potovanjem:
• Kritična presoja svoje fizične in psihične kondicije.
• Ali moje trenutno zdravstveno stanje dopušča, da grem na pot?
• Kako si predstavljam svoje potovanje? Kaj si želim ogledati oziroma početi?
• Ali potrebujem posebne odmore?
Nekaterim bolnikom z MS lahko vročina predstavlja dodaten vzrok za utrujenost in
morda za poslabšanje nevroloških simptomov. Po drugi strani pa bolniki navajajo, da
se v toplejšem podnebju počutijo precej bolje. Uporaba hladilnega jopiča je le redko
potrebna, več podatkov pa lahko najdete na spletu.
• Ali so kakršnekoli omejitve z zdravstvenega vidika?
• Ali je kakršno koli posebno tveganje glede bolezni in kraja potovanja?
• Za katere zdravstvene ukrepe bo treba poskrbeti in kako bo mogoče nadaljevati
zdravljenje?
• Ali je potrebno kakršnokoli cepljenje?
(Pri MS se je tehnično mogoče cepiti z mrtvimi cepivi ali s toksoidi, o uporabi
cepiv z živimi mikroroganizmi pa se je treba posvetovati z vašim nevrologom.)
• Ali bom potoval sam ali bom imel ob sebi koga, ki mi lahko pomaga?
• Sem se o kraju potovanja dovolj pozanimal vnaprej? Ali potrebujem nastanitev v
objektu, ki je prilagojeno za invalide?
• Ali je (na primer) plaža ustrezno dostopna tudi za osebe, ki imajo težave pri hoji?
• Če moram pogosto urinirati, ali bodo na voljo ustrezni toaletni prostori?
• Bo tam na voljo zdravstvena pomoč ali celo nevrolog?
• Ali je napovedano zelo vroče vreme? Je soba opremljena s klimatsko napravo in
s hladilnikom za zdravila?
• Kako dobro prenašam spremembe podnebja, zlasti visoke temperature in močno
sonce?
58
Osebam z MS v pomoč
Seveda morate s seboj vzeti dovolj zdravil, da vam zdravljenja ne bo potrebno prekinjati.
Da bi se pri potovanju v tujino izognili zapletom na carini, morate glede na zakonodajo,
ki prepoveduje transport tekočin v ročni prtljagi, imeti s seboj zdravniško potrdilo za
zdravilo, ki ga je treba injicirati. V potrdilu mora biti navedeno, da vam je zdravilo predpisal zdravnik in da morate zdravilo nositi s seboj v ročni prtljagi.
Dokumentacija o posameznem zdravilu lahko vključuje tudi podatke o priporočilih glede uporabe hladilnih vrečk ali hladilnih enot in podobno. Pri peroralnih zdravilih tovrstnih zapletov ne pričakujemo.
Osebam z MS v pomoč
59
Shranjevanje zdravil
Kaj je treba storiti ob morebitnem zagonu?
Avonex®
Blag zagon bi bilo mogoče zdraviti s kortikosteroidno infuzijo, če je blizu ustrezna
zdravstvena ustanova, pri hudem zagonu pa je treba potovanje odpovedati oziroma
prekiniti.
Shranjujte v originalnem pakiranju (zaprt plastični ovoj) za zagotovitev zaščite pred svetlobo.
Shranjujte v hladilniku (2 °C–8 °C).
Ne zamrzujte.
Avonex® lahko do teden dni shranjujete pri sobni temperaturi (med 15 °C–30 °C).
Betaferon®/Extavia®
Shranjujte pri temperaturi do 25 °C. Ne zamrzujte.
Copaxone®
Vsebnik shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo. Shranjujte
v hladilniku (2 °C–8 °C). Ne zamrzujte. Kadar napolnjenih injekcijskih brizg ni mogoče
shraniti v hladilniku, jih lahko shranjujete pri sobni temperaturi (15 °C–25 °C), za enkratno
obdobje do največ enega meseca.
Rebif®
Shranjujte v hladilniku (2 °C–8 ºC).
Ne zamrzujte.
Shranjujete pri temperaturi do 25 °C, največ 14 dni.
Gilenya®
Shranjujte pri temperaturi do 25 °C.
Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred vlago.
Če kortikosteroidna infuzija ni mogoča, se je treba pri vsakem bolniku posebej odločiti
glede druge možnosti.
Zdravstveno zavarovanje za tujino
Kje in kako si uredite zdravstveno zavarovanje za tujino?
Evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja (ki velja v državah članicah EU, EGP in
Švici, ter Makedoniji, Hrvaški, Srbiji in Črni gori) oz. obrazec SI/BIH 3 (ki velja za uveljavljanje nujnih zdravstvenih storitev v Bosni in Hercegovini) pridobite od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Kartico lahko naročite na spletni strani ZZZS
ali z SMS-sporočilom, lahko pa se zglasite na najbližji območni enoti ZZZS. V drugih
državah, s katerimi Slovenija nima sklenjenih meddržavnih pogodb oz. za njih ne velja
evropski pravni red pa morajo slovenske zavarovane osebe storitve plačati same. Na
ZZZS lahko zaprosite za povračilo stroškov, a vam jih povrnejo le za nujne zdravstvene
storitve po povprečni ceni, ki za tako storitev velja v Sloveniji. To povračilo je velikokrat
precej nižje od dejanskih stroškov, zato svetujemo za te države zavarovanje za medicinsko asistenco pri eni od komercialnih zavarovalnic. Ob tem moramo poudariti, da
evropska kartica in obrazec SI/BIH 3 ne pokrivata načrtovanega zdravljenja v tujini, niti
reševalnega prevoza v domovino.
Tysabri®
Shranjujte v hladilniku (2 °C–8 °C).
Ne zamrzujte.
Vialo shranjujte v zunanji ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.
60
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
61
Seznam vprašanj za obisk
pri zdravniku
Pripravili smo seznam izbranih vprašanj, ki jih lahko postavite zdravniku pri rednem
pregledu, glede na okoliščine. Pomembno je, da zdravniku poveste, kako natančen
oziroma obsežen odgovor potrebujete.
• Rada bi imela otroke. Zanima me, kako je v nosečnosti.
• Je MS dedna bolezen?
• Je cepljenje dovoljeno?
• Ob morebitnem sumu, da gre za MS: Kaj sploh je MS? Kako zanesljiva je postavljena diagnoza?
• Ali se razpoloženje spreminja? Kaj naj storim, kadar to opazim?
• Kakšen je pričakovani potek bolezni? Kakšna je napoved?
• Kako pogosto moram hoditi na nevrološke preglede? Kako pogosto je potrebno
MR-slikanje?
• Kako poteka postavljanje diagnoze pri MS? So možnosti za druge bolezni
izključene?
• Kaj naj rečem svojim otrokom, svojemu delodajalcu, prijateljem in sorodnikom?
• Katero obliko MS imam?
• Kaj je zagon? Kako se mu lahko izognem?
• Kako poteka zdravljenje ob morebitnem zagonu? Kaj moram storiti?
• Ali obstajajo možnosti zdravljenja, ki ugodno vplivajo na potek bolezni?
• So razvili kaj novega? Kaj obljubljajo v povezavi z novostmi?
• Ali je treba zdravljenje začeti takoj ali lahko še počakam?
• Kateri so morebitni neželeni učinki zdravljenja?
• Kdaj je treba moje zdravljenje spremeniti oziroma zamenjati?
• Kako to vpliva na moje življenje, osebno in poklicno?
• Ali moram spremeniti način življenja?
• Kako na bolezen vplivajo prehrana, nikotin, stres, telesna vadba, operacija?
62
Osebam z MS v pomoč
Osebam z MS v pomoč
63
Slovarček
V slovarčku so razloženi kratice in medicinski izrazi iz besedila. Podani so tudi drugi
izrazi, ki jih je mogoče uporabiti za opis istega pojma (sinonimi).
kar pomeni, da se razvijejo subakutno (v nekaj urah ali dneh), povzroča pa jih vnetna
okvara z demielinizacijo v CŽS.
Obsežen slovar izrazov, ki jih pogosto uporabljamo pri multipli sklerozi, lahko najdete
na spletni strani www.bolezen.si/medicinski–slovar.
6 K
DMS: kratica za klinično dokončno diagnozo MS (angl. Clinically Definite Multiple
Sclerosis), torej za klinično potrjeno diagnozo MS.
Nadaljnje informacije lahko poiščete tudi na spletni strani www.mscenter.si ali pri Združenju multiple skleroze Slovenije, Maroltova 14, 1000 Ljubljana oz. na njihovem spletnem naslovu www.zdruzenje–ms.si ali pri ustreznem lokalnem društvu.
Na spletni strani www.emsp.org v poglavju »Multiple Sclerosis« lahko najdete več podatkov
o veljavni EU-zakonodaji.
Za izraz zagon v posameznih navodilih za uporabo, ki so jih odobrile posamezne
evropske agencije, pogosto najdemo naslednje sinonime: poslabšanje, napad, recidiv,
relaps, napad demielinizacije, demielinizacijski dogodek, egzacerbacije.
1 EDSS: kratica za razširjeno lestvico stopnje prizadetosti (angl. Expanded Disability
Status Scale).
2 Subakuten: izraz uporabljamo za simptome, ki so manj izraženi kot akutni simptomi.
3 Optični nevritis: vnetje vidnega živca.
4 R
RMS: kratica za recidivno–remitentno MS s potekom, za katerega je značilno
pojavljanje zagonov, ki jih imenujemo tudi poslabšanje.
5 KIS: kratica za klinično izoliran sindrom (angl. clinically isolated syndrome).
Bolniki s KIS imajo nevrološko okvaro zaradi lezije, ki je v določenem delu centralnega živčnega sistema (CŽS). Simptomi, ki jih povzroča lezija, so tipični za zagon,
64
Osebam z MS v pomoč
7 MR: kratica za magnetno resonanco oziroma magnetnoresonančno slikanje oziroma preiskavo, diagnostično slikovno tehniko izrednega pomena pri postavljanju
diagnoze in spremljanju poteka MS. V angleškem jeziku uporabljajo kratico MRI za
Magnetic Resonance Imaging.
8 Hrbtenjača: del centralnega živčevja v hrbteničnem kanalu.
9 A
DEM: kratica za akutni diseminirani encefalomielitis, vnetno demielinizacijsko bolezen centralnega živčevja. Bolezen poteka podobno kot (pogosto hud) prvi zagon
MS, vendar se pozneje ne pojavlja več (ima monofazen potek).
10 O
ptični nevromielitis: verjetno gre za specifično obliko MS s simptomi vnetja
vidnega živca, ki jim kmalu sledi paraplegija zaradi okvar v zgornjem delu hrbtenjače.
11 PPMS: kratica za primarno progresivno MS.
12 S
PMS: kratica za sekundarno progresivno MS s sekundarnim razvojem v kronično
in progresivno obliko MS.
13 DMT: kratica za zdravila, ki spreminjajo potek bolezni (angl. disease modifying therapy), enako se lahko uporablja tudi kratica DMD (angl. disease modifying drug).
14 M
ožganska tekočina: vodena, bistra tekočina, ki jo najdemo v možganskih prekatih (ventriklih), kjer tudi nastaja, in kot tekoča ovojnica varuje možgane in hrbtenjačo.
Osebam z MS v pomoč
65
15 Periventrikularno: okrog možganskih prekatov (ventriklov); značilno mesto demielinizacije pri MS.
16 Jukstakortikalno: najmanj ena lezija, ki je tik pod skorjo možganov ali malih možganov.
17 Infratentorialno: najmanj ena lezija, ki je pod strukturo med zatilnim predelom
možganov in malimi možgani. Infratentorialno dobesedno pomeni pod tentorijem
(tentorij ali šotor je guba trde možganske ovojnice dure, ki ločuje zatilni predel možganov od malih možganov).
18 D
okument o soglasju: v dokumentu o soglasju so podane standardizirane opredelitve in diagnostični postopki pri pomembnih boleznih.
19 S
očasna zdravila: druga zdravila, ki jih mora bolnik jemati poleg osnovnega zdravila.
20 K
ontraindiciran, kontraindikacija: razlog, zaradi katerega bolnik ne sme prejeti
določenega zdravila ali opravljati diagnostičnega postopka.
21 P
eroralni kontraceptivi: sredstva za preprečevanje zanositve, ki jih oseba zaužije
(na primer tablete).
66
Osebam z MS v pomoč
Recenzentka: asist. mag. Alenka Horvat Ledinek, dr. med.
Fotografije: S
hutterstock in arhiv Novartis
(Fotografije ne prikazujejo resničnih oseb z MS.)
Naklada: 1500 kosov
Izdal: Združenje multiple skleroze Slovenije
Izdajo omogočil: Novartis Pharma Services, Inc., Podružnica v Sloveniji
December 2013
Ne trpim za MS, živim z njo!
bolnik z MS
Življenje je preveč lepo, da bi ga spustil iz rok,
ne glede na to, kaj mi je pripravila usoda.
Naučil sem se vedno znova vstati
in nadaljevati svojo pot z optimizmom.
bolnik z MS
S prijazno pomočjo družbe Novartis