Pristopna izjava DLB DG - Društvo ledvičnih bolniko Slovenj Gradec
DRUŠTVO LEDVIČNIH BOLNIKOV SLOVENJ GRADEC 2380 SLOVENJ GRADEC, Gosposvetska 1, Trans. rač.: 61000-0001266391 Davčna številka: 94069271 Matična št.: 5276322000 e-mail: [email protected]. , [email protected], [email protected] PRISTOPNA IZJAVA Spodaj podpisani-(a) izjavljam, da želim postati član (ica): DRUŠTVA LEDVIČNIH BOLNIKOV SLOVENJ GRADEC Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec (DLB Sl.Gradec), Seznanjen (a) sem s pravili delovanja in pogoji članstva kot jih določa Statut DLB Sl.Gradec. Ime: _______________________________________________ Priimek: ____________________________________________ Naslov:_____________________________________________ Telefon:________________ e-pošta :_____________________ EMŠO oz datum rojstva :_______________________________ In sem : označite √ ali X Na dializi: HD _________, CAPD :_________, Transplantiran (a):____________ Ostalo: Sorodnik D/TX ____ darovalec____ drugo _____ medic.osebje_____ Soglašam, da se smejo moji osebni podatki obdelovati, skladno s prvim odstavkom 8. člena Zakona o varstvu osebnih podatkov. Seznanjen sem, da se bodo moji osebni podatki obdelovali za namen vodenja evidence o članih DLB Slovenj Gradec, ter urejanja in vzpostavljanja korespondence v okvirih delovanja društva, skladno z drugim odstavkom 8. clena Zakona o varstvu osebnih podatkov. Slovenj Gradec, dne ______________ __________________________ lastnoročni podpis
© Copyright 2024