1. No category

Bolnišnične okužbe
dihal
Doc. dr. Matjaž Jereb, dr. med.
Infekcijska klinika, Ljubljana
Bolnišnična pljučnica
- na drugem mestu vseh bolnišničnih
okužb (15 - 18%)
- 5 do 10 bolnikov/1000 sprejemov
podaljšuje hospitalizacijo
- na prvem mestu v EIT
- MV
višja incidenca (do 87%)
Bolnišnična pljučnica
- 20 do 50% vzrok smrti
- umrljivost najvišja pri:
- MV
- S. aureus
- Pseudomonas spp.
- Acinetobacter spp.
Patogeneza
- zmanjšana obramba
- vstop bakterij v spodnja dihala
- velik inokulum
- virulenten mikroorganizem
Patogeneza
mikroaspiracija orofaringealnih izločkov
-
aspiracija želodčnega soka
inhalacija okuženega aerosola
po krvi
penetrantne rane
direktni ob intubaciji
translokacija preko črevesne stene?
Patogeneza
Patogeneza - mikroaspiracija
- zdravi - kolonizacija z G neg.
bakterijami redka
- zmerno bolani - 35%
- kritično bolani - 75%
- MV bolniki do 100%
kolonizacija
pljučnica
Dejavniki tveganja - bolnik
-
kronične bolezni
koma
podhranjenost
hipotenzija
metabolna acidoza
starost
Dejavniki tveganja - posegi /
zdravljenje
-
sedativi
kortikosteroidi
citostatiki
kirurški posegi
endotrahealna
intubacija
- antibiotiki, antacidi,
H2 blokatorji
- enteralno hranjenje
Bolnišnična pljučnica - diagnoza
HCAP
HAP
VAP
Zdravljeni v bolnišnici v
zadnjih 90 d., HD, kemoterapija,
amb.oskrba rane(30d.), DSO
Pojavi se 48 ur po sprejema
48 do 72 h po intubaciji
Čas pojava pljučnice v prvih
4. dneh
- S.pneumoniae
- Haemophilus
- S. aureus
Redkeje
večkratno odporne
bakterije
Nižja
umrljivost
Čas pojava pljučnice 5. dan
ali kasneje
P. aeruginosa
Pogosto
Enterobakterije
Umrljivost
ESBL
Glivične
MRSA
Acinetobacter spp.
Stenotrophomonas
mešana okužba
višja
okužbe, anaerobi ali
virusi redko pri neokrnjeni
obrambi
Bolnišnična pljučnica - etiologija
Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181-87
Bolnišnična pljučnica (VAP) etiologija
Mikroorg. (%)
MRSA
P. aeruginosa
Staphy.spp.
K. pneumoniae
Enterobacter
E. coli
Acinetobacter
Smrtnost (%)
(14,8)
(14,3)
(8,8)
(3,3)
(3,3)
(3,0)
(2,0)
32,2
28,6
22,9
23,1
7,7
25,0
50,0
Kolef MH. Chest 2006; 129: 1210.
Bolnišnična pljučnica - etiologija
VAP (%)
Po G +
MRSA
Staph.spp.
S. pneumoniae
Po G –
P. aeruginosa
Acinetobacter
K. pneumoniae
Enterobacter
E. coli
HAP (%)
32
17,75
9,25
2
59
17,5
7,75
2
2,25
3,75
42,59
20,37
13,33
5,56
39,63
9,26
3,33
4,81
2,96
2,96
Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:825.
Bolnišnična pljučnica - etiologija
Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181-87
Bolnišnična pljučnica - etiologija
Jones RN, CID 2010; 51(suppl1): 8181-87
Bolnišnična pljučnica - etiologija
Napolitano LM, CID 2010; 51(suppl1): 6767-80
Bolnišnična pljučnica - diagnoza
TT < 36 ali > 38,3 st. C
L < 4 ali > 12 x 109/l
Gnojen ali spremenjen
izmeček
Večja potreba po kisiku
Motnja zavesti (nad 70
let)
Kašelj, težko in hitro
dihanje
Fizikalni izvid
Pojav novega ali razširitev
predhodnega infiltrata na
rtg pc
Bolnišnična pljučnica - diagnoza
-
-
Neinvazivne metode
pregled izpljunka
aspirat traheje
- transtrahealna aspiracija
- BAL
- zaščiteno krtačenje
- perkutana igelna biopsija
- odprta pljučna biopsija
slepo krtačenje
mini BAL
Invazivne metode
Neinvazivne metode
aspirat traheje
-
obposteljna metoda
ni standardizirana
senzitivnost 38 do 100%
kvantitativna kultura / mejna vrednost
105 – 106 cfu/ml (senzitivnost 70-75%)
-
Neinvazivne metode
slepo krtačenje / mini BAL
- kontaminacija
- več izkušenj
- senzitivnost 58-86% (krtačenje),
63-100%(BAL)
- specifičnost 71-100% (krtačenje),
66-96% (BAL)
Invazivne metode
Zaščiteno krtačenje
- metoda ni standardizirana
- senzitivnost 33 -100%
- specifičnost 50 - 100%
Invazivne metode
BAL
- 103 do 105 cfu/ml = pozitiven izvid
- senzitivnost 42 - 93%
- specifičnost 45 - 100%
- intracelularno ležeče bakterije
visoka specifičnost in PNV (>5%)
Invazivne metode
lažno pozitiven izvid ob podaljšani MV
lažno pozitiven izvid pri bolnikih s
KOPB
lažno negativen izvid ob predhodni
antibiotični terapiji (40% / 24h, 65% /
48h)
lažno negativen izvid ob prehitrem
posegu
Invazivne / neinvazivne metode
ZK in BAL
- poz. kultura 44,1%
- antibiotik 12,8 dni
- št. antib./dan - 1
- EIT 19,3 dni
- smrtnost 30,9 %
AT - kvalitativno
- poz. kultura 85,6%
- antibiotik 14,9 dni
- št. antib./dan - 1,3
- EIT 17,6
- smrtnost 38,8 %
Fagon,
Fagon, Ann Intern Med 2000
Invazivna diagnostika VAP –
metaanaliza in vpliv na umrljivost
Raziskava
Razmerje obetov
Invazivni
pristop
Neinvazivni
pristop
Sanchez-Nieto, et al.
2,42 (0,75-7,84
Ruiz, et al.
0,71 (0,28-1,77)
Fagon, et al.
0,71 (0,47-1,06)
Violan, et al.
1,08 (0,39-2,98)
Skupaj (95% CI)
0,89 (0,56-1,41)
0,13
1
7,84
Shorr A, et al.
al. Crit Care Med 2005
Invazivna diagnostika VAP –
metaanaliza in vpliv na atb. th.
Raziskava
Razmerje obetov
atb. ni menjan
atb je menjan
Sanchez-Nieto, et al.
4,11 (1,08-15,63)
Ruiz, et al.
1,69 (0,57-5,05)
Violan, et al.
3,80 (1,24-11,64)
Skupaj (95% CI)
2,85 (1,45-5,59)
0,13
1
7,84
Shorr A, et al.
al. Crit Care Med 2005
Bolnišnična pljučnica - diagnoza
- hemokulture (poz. v 8 do20%)
- plevralni punktat (>1 cm)
- serološke preiskave,
- metode pomnoževanja nukleinske kisline
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
- izkustveno glede na znane epidemiološke
podatke in lokalna priporočila
- odgovor na zdravljenje ocenjujemo po
48 do 72h
- klinična ocena
- mikrobiološka ocena
- radiološka ocena
- izboljšanje je počasno v 80%
Pravilna antibiotična terapija zmanjša
umrljivost in zaplete pri bolnikih z
bolnišnično pljučnico
Pravilna
(n=284)
Nepravilna
(n=146)
p-value
16.2%
24.7%
0.04
1.73 ± 1.82
2.25 ± 1.98
<0.001
Šok
17.1%
28.8%
<0.005
GI krvavitev
10.7%
21.2%
0.003
Resp. odpoved
24.9%
32.2%
NS
MOF
12.5%
21.2%
NS
Izvenpljučne okužbe
13.2%
17.1%
NS
Umrljivost
Št. zapletov/bolnika
AlvarezAlvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 1996;22:387–
1996;22:387–394
Pravilna antibiotična terapija
zmanjša umrljivost pri bolnikih s
sumom na VAP
Izbran atb ustrezen
Rello et al
Izbran atb neustrezen
Kollef et al
Ibrahim et al
Luna et al
0
20
40
60
Umrljivost (%)
80
100
Rello . Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–
1997;156:196–200; Kollef.
Kollef. Chest 1998;113:412–
1998;113:412–420
Ibrahim.
Ibrahim. Chest 2000;118:146–
2000;118:146–155; Luna.
Luna. Chest 1997;111:676–
1997;111:676–685
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
► Spremljanje
lokalne epidemiološke situacije s
protokoli nadzora odpornih mikroorganizmov
vodi k pravilni izbiri antibiotika
► Zdravljenje VAP upoštevanje navodil American
Thoracic Society – ATS
upoštevanje lokalnih epidemioloških podatkov
izbira nepseudomonasnega betalaktamskega
antibiotika
izbira antibiotika je bila ustrezna v 85%
Umrljivost 47% (neustrezno) : 20% (ustrezno)
Leone M, Crit Care Med 2007
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
► Bakteremija
z BP - upoštevanje nadzornih
kultur trahealnega aspirata
► Ustrezna izkustvena antibiotična terapija po
48h 87%
Neodvisni dejavnik tveganja za večjo
smrtnost
►MRSA
►Pseudomonas
aeruginosa
Depuydt P, Intensive Care Med 2006
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
Iregui M. Chest 2002; 122: 262262-8.
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
neustrezen odgovor na zdravljenje
- ne gre za okužbo
- nespoznana imunosupresija
- kronične bolezni, starost
- odporni mikroorganizmi
- absces, empiem
- mikobakterija, virusi, gobe
- okužba drugega organa
Bolnišnična pljučnica zdravljenje
neustrezen odgovor na zdravljenje
- modificiranje antibiotične terapije
- dodatne ali ponovne mikrobiološke
preiskave
- iskanje neinfekcijskega vzroka
- dodatne radiološke preiskave
Bolnišnična pljučnica - zdravljenje
Hvala za vašo pozornost!