MITRALNA
REGURGITACIJA
Prim.Tatjana Golob Gulič, dr.med
UKC Maribor
Slovenska šola ehokardiografije, Šmarješke toplice, 11.april 2014
EPIDEMIOLOGIJA MR:
 na 2.mestu po pogostnosti med obolenji
zaklopk, takoj za aortno stenozo
 preživetje bolnikov z MR, KMP in
pridruženo MR je slabše
 še vedno je primarno operativno
zdravljenje
OB OBRAVNAVI BOLNIKA moramo
odgovoriti na OSNOVNA VPRAŠANJA:
Ali ima bolnik težave in kakšne?
Ali je MR huda?
Ali so težave povezane z MR?
Kakšno je bolnikovo stanje, kolikšno in
kakšno je pričakovano preživetje?
 Ali pričakujemo daljše preživetje s
posegom kot brez?
 Kaj želi bolnik?
 Kakšne so možnosti za zdravljenje?




OBRAVNAVA BOLNIKA:
 Anamneza: simptomi bolezni, pridružene
bolezni
 Klinični pregled: znaki SP, sistolni šum
 UZ SRCA: diagnoza, kvantifikacija,
prognoza, skladnost UZ in klinične slike?
DODATNE PREISKAVE:




Obremenitveno testiranje
Stresna ehokardiografija
MRI, CT
koronarografija
DELITEV MR - potek:
 AKUTNA:
 vedno simptomatska
 KRONIČNA:
 lahko asimptomatska
 vedno prisotne hemodinamske posledice
na srcu pri težki MR
DELITEV MR - mehanizem
 PRIMARNA (organska) MR:
 prizadetost valvularnega aparata (zadebelitve,
kalcinacije, stanjšani,perforacije..)
 SEKUNDARNA (funkcionalna) MR:
 prizadetost miokarda s posledično disfunkcijo
zaklopke (dilatacija prekata, mitralnega obroča,
nesorazmerje dolžine hord in velikosti prekata)
– ISHEMIČNA MR:
 prizadetost valvularnega aparata in/ali miokarda
(organska in funkcionalna)
POJMI:
ETIOLOGIJA
osnovni patološki proces
(degeneracija, vnetje, ishemija)
LEZIJA
perforacija lističa,
zadebelitev l.,ruptura horde
DISFUNKCIJA
prolaps, restrikcija,
dilatacija anulusa MZ
ETIOLOGIJA:
 DEGENERATIVNE BOLEZNI ZAKLOPKE:




miksomatozna degeneracija (Barlow)
aterosklerotično spremenjena MZ
fibroelastična deficienca (FED)
Marfanov sy.
 VNETNE BOLEZNI
 revmatska
 avtoimune
 endokarditis
 KARDIOMIOPATIJE
 dilatativna
 hipertrofična (primarna, sekundarna ob AH ali AS)
 ISHEMIČNA BOLEZEN SRCA
ETIOLOGIJA:
miksomatozna degeneracija
LEZIJA:
zadebelitev tkiva,raztegnjene
horde
DISFUNKCIJA:
prolaps sprednjega lističa
ETIOLOGIJA:
ishemična bolezen srca
LEZIJA:
ruptura horde
DISFUNKCIJA:
prolaps zadnjega lističa
ETIOLOGIJA:
dilatativna kardiomiopatija
LEZIJA:
razširjen obroč MZ,
sorazmerno prekratke horde
DISFUNKCIJA:
restrikcija obeh lističev
ETIOLOGIJA:
ishemična bolezen srca
LEZIJA:
Akinezija spodnjelateralne stene
DISFUNKCIJA:
restrikcija zadnjega
lističa
UZ SRCA:
detekcija MR
Stopnja MR
Primarna ali sekundarna MR
Disfunkcija MZ
hemodinamske posledice
etiologija
dinamičnost MR
FMR (KMP) – vpliv na preživetje
Trichon et al Am J Cardiol 2003;91:538–543
IMR – vpliv na preživetje
100
MI without MR
Survival (%)
80
61±6%
60
MI with MR
40
38±5%
20
P<0.001
0
0
12
24
36
48
60
Time (months)
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
UZ SRCA:
funkcionalna analiza
segmentna analiza
kvantitativna analiza
FUNKCIONALNA ANALIZA:
TIP I – dilatacija anulusa
TIP II - prolaps
TIP III - restrikcija
DISFUNKCIJA
Type I - dilatacija
LEZIJA
Type II - prolaps
podaljšane
horde
ruptura
horde
podaljšane
PM
ruptura PM
dilatacija
anulusa
perforacija
lističa
fuzija
komisur
dilatacija
prekata
diskinezija
prekata
fuzija hord
zadebelitve
lističev
Type IIIa
restrikcija
Type IIIb
SEGMENTNA ANALIZA:
LAA
Anterior leaflet
P3
P1
P2
MULTIPLANA TEE:
3D TEE:
DILATACIJA ANULUSA
ANTEROPOSTERIORNI
DIAMETER
Anulus diameter > 1.3
dolžina A2
UZ SRCA:
funkcionalna analiza
segmentna analiza
kvantitativna analiza
Ocena stopnje MR:
odvisna od hemodinamskega statusa
bolnika: pulz, tlak, obremenitev
nobena od metod ni povsem zanesljiva v
kvantitativni oceni
PRAVILO pri oceni:
KRONIČNA TEŽKA mitralna regurgitacija
vedno remodelira srčne votline !!!!! (povečan
LVEDV, ne pa LVESV, EF lahko norm.)
norm.EF ne pomeni norm.kontraktilnost
STOPNJE MR
Blaga
Strukturni kazalci
LA velikost
LV velikost
Mitralni podporni
aparat
Zmerna
Huda
Normalen
Normalen
Normalen/nenormalen
Normalen/razširjen
Normalen/razširjen
Normalen/nenormalen
Običajno razširjen
Običajno razširjen
Nenormalen/flail
Ruptura papilarne mišice
Različna
Mitralni vtok –PW
Intenziteta curka–CW
Kontura curka
Majhen, centralen (<4 cm2
ali <20% LA površine
Dominanten A val
Nepopolna/šibka
Parabolična
različen
Gosta
Običajno parabolična
Velik centralen (>10 cm2
ali >40%);
E val dominanten
Gosta
triangularen
Pljučni venski vtok
s val dominira
s val dušen
s val obrnjen
Doplerski kazalci
Jet area
Kvantitativni kazalci
VC širina (cm)
R Vol (ml/utrip)
RF (%)
EROA (cm2)
< 0.3
< 30
< 30
< 0.20
0.3 do 0.7
30-45
45-60
30-49
0.2-0.40
 0.7
 60
 50
 0.40
LITERATURA:
Barvni dopler:
 površina regurgitacijskega curka:
 absolutna površina
 relativna glede na velikost LA
 težka >40%LA
Vplivi:
hemodinamski: LAP (inverzno), LA razteznost., LV
kontraktilnost, tlak v LV, eksentričnost jeta
(podcenjen)
tehnični: gain,filter,frekvenca sonde,položaj sonde
(vzporednost s tokom) površina regurgitacijskega
curka:
Barvni dopler:
 površina regurgitacijskega curka:
nezanesljiv parameter, samo za detekcijo MR,
smer jeta, za oceno stopnje je manj primeren
zmerna
blaga
težka
ekscentričen jet je podcenjen
Barvni dopler:
 „vena contracta“ (VC):
 najožji del curka MR
 neodvisna od pretoka in gradienta tlaka
 najbolj podobna anatomskemu premeru ustja
regurgitacije
 težka: >07,cm
Problemi:
včasih težko prikažeš, čimbolj pravokotno, različna v
različnih pogledih (katera je prava? 3D!!!)
Barvni dopler:
 Vena contracta
FMR in VC
Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 –71
Barvni dopler:
 PISA (proximal isovelocity surface area): cona
konvergence pred ustjem regurgitacije,
Barvni dopler:
 EROA = efective regurgitant orifice area
(efektivna regurgitacijska površina)
Osnova: flow ali pretok krvi je na določeni razdalji
od ustja enak kot v samem ustju regurgitacije
flow PISA(površina hemisfere) = flow EROA(ustjeMR)
2 π r2 x V (aliasing) = EROA x VTI (CW MR)
EROA = 2 π r2 x V (aliasing) / VTI (CW MR)
Barvni dopler:
 PISA (proximal isovelocity surface area): cona
konvergence pred ustjem regurgitacije,
Barvni dopler:
 EROA, podatki,ki jih potrebujemo:
 radius cone konvergence (PISA) : optimalni
prikaz jeta, zoom, zmanjšanje Nyquistove meje
 hitrost na obodu PISA – Nyquistova hitrost
(podatek v aparatu)
 hitrost toka na nivoju ustja MR (izmerimo iz
CW MR)
Barvni dopler:
 EROA problemi :
ni vedno optimalen prikaz cone
konvergence,
ekscentrični jeti ima suboptimalen
prikaz,
Različna iz različnih projekcij
PISA ni vedno hemisfera,
različne PISA glede na fazo srčnega
cikla
3D TEE:
KVANTITATIVNA ANALIZA
Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):
 po kontinuitetni enačbi
pretok je
povsod enak !!!
MZ
AZ
TZ
PZ
V1xMVA
V2xAVA
V3xTVA
V4xPVA
KVANTITATIVNA ANALIZAkontinuitetna enačba
•efektivni UV je na vseh zaklopkah enak
•celokupni volumen na zaklopki pa ni nujno enak
efektivnemu, razlika je regurgitacijski volumen
UTRIPNI VOLUMEN (UV)
UV =  r2 x VTI
r2 =  (D/2)2 =  D2/4
/4 = 0.785
UV = 0.785 x D2 x VTI
KVANTITATIVNA ANALIZAkontinuitetna enačba
 RV = pretok na MZ – pretok na AZ
RV = 0,785 x MZd2 x VTI MZ 0,785 x LVOTd2x VTI LVOT
KVANTITATIVNA ANALIZAkontinuitetna enačba
 frakcija regurgitacije
FR = RV / UV MZ
 efektivno regurgitacijsko ustje
EROA = RV / VTI MZ
KVANTITATIVNA ANALIZA
Doplerski izračun volumna regurgiracije (RV):
 po metodi PISA
pretok je
povsod enak !!!
PISA- površina
hemisfere v coni
konvergence
ERO – efektivna
regurgiracijska
površina
X V aliasing
X V MR
KVANTITATIVNA ANALIZA
REG VOLUMEN %
I.
II.
III.
IV.
< 30
30-44
45-59
 60
ERO mm2
< 20
20-29
30-39
 40
Survival and IMR severity: Regurgitant
Vol (1)
100
Survival (%)
80
61±6%
60
44±9%
36±7%
RVol
40
0
1-29
> 30
20
P < 0.0001
0
0
12
24
36
48
60
Time (months)
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
Survival and IMR severity: ERO (2)
100
Survival (%)
80
61±6%
60
47±8%
ERO
40
0
1-19
> 20
20
29±9%
P < 0.0001
0
0
12
24
36
48
60
Time (months)
Grigioni et al., Circulation. 2001;103:1759.
Dodatni parametri:
 povečana anterogradna hitrost na MZ
 pulmonalne vene: zmanjšan val S polnitve
ali retrogradni sistolni val
Dodatni parametri:
 pulmonalne vene – vplivi:
 odvisno od razteznosti LA (večja razteznost
manj učinka)
 prisotna diastolna disfunkcija
 atrijska fibrilacija
 ekscentrični jeti (lažno zmanjšajo S)
 Časovni potek (oblika) krivulje
 Triangularna oblika z zgodnjim vrhom pomeni
porast EDP in zmanjšanje ED hitrosti
 Pri visokem tlaku v LA ali pomembni M REG
PRED OPERACIJO !!!!!!





Ali je MR huda?
Ali so težave povezane z MR?
Ali je možna poprava zaklopke?
Kakšne so možnosti za zdravljenje?
Ali pričakujemo podaljšanje preživetja
ali izboljšanje simptomov?
LITERATURA:
PRED ODLOČANJEM NE POZABI !!!!
 Kakšno je bolnikovo splošno stanje,
kolikšno in kakšno je pričakovano
preživetje v celoti?
 Ali pričakujemo daljše preživetje s
posegom kot brez z ozirom na splošno
stanje in pridružene bolezni ?
 Kaj želi bolnik?
 Sodelovanje svojcev
KAJ NAJ VE VSAK
KARDIOLOG:
Prepozna MR
Oceni stopnjo MR (upošteva
dinamičnost)
Primarna ali sekundarna MR
Etiologija
ALI NAJ VE VSAK
KARDIOLOG ?
Disfunkcija MZ funkcionalna in segmentna
analiza?
Možnost poprave in kakšne
poprave?
usmerjen kardiolog in
ehokardiografer – del
„srčnega teama“