1. No category

11.6.2014
Predstavitev nekemičnih
zasvojenosti
Sanja Rozman, m.d. CSAT, PTA
3. Slovenski preventivni dnevi, Bohinj
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
1
Kaj je zasvojenost?
Definicija MKB: Skupina vedenjskih,
kognitivnih in fizioloških fenomenov, ki
se razvijejo po ponavljajočem se
uživanju snovi. Vključujejo močno željo
po zaužitju droge, težave pri
obvladovanju jemanja, vztrajanje kljub
škodljivim posledicam, posvečanje veliko
časa, povečano toleranco in telesne
motnje zaradi odtegnitve snovi.
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
22
1
11.6.2014
Zasvojenost danes medicinsko:
Bolezen!
Progresivna bolezen možganov, pri kateri pride
do iztirjene regulacije nevrotransmitterjev v
nevronskih poteh, (McCauley, 2010, Carnes,
2010 )
Prizadete so nevronske poti, preko katerih
doživljamo ugodje, potešitev, vzburjenje, pa tudi
strah,
Zaradi spremenjenega delovanja možganov
doživljamo svojo drogo kot nekaj, brez česar bi
umrli: HLEPENJE (craving).
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
3
Nevrokemija
Nucleus Accumbens - center za nagrajevanje
Normalno
Prenajedanje
Ljudje, ki jim
primanjkuje
dopamina
imajo težave z
doživljanjem
užitka in
radosti
Rdeča
Kaže visoko
število
receptorjev
za dopamin
Alkohol
Kokain
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
4
Hans Breiter, direktor v Motivation and Emotion Neuroscience Center v
Massachusetts General Hospital
2
11.6.2014
Možganske strukture, ki sodelujejo
pri zasvojenosti
Možgansko deblo (instinktivni plazilski
možgani)
Limbični sistem (čustveni možgani)
Prefrontalni korteks (racionalni
možgani)
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
5
Zasvojenost in možgani
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
66
3
11.6.2014
Sanja Rozman 7
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
8
4
11.6.2014
Vrste zasvojenosti
Zasvojenosti vzburjenja –kompulzivno
hazardiranje, stimulativne droge, seks in
vedenje z visoko stopnjo tveganja;
Zasvojenosti zadovoljitve – kompulzivno
prenajedanje, alkohol in pomirjevala;
Zasvojenosti sanjarjenja –uporaba
psihedeličnih drog, marihuane, odvisnost
od odnosov
Zasvojenosti deprivacije- seksualna
anoreksija, anorexia nervosa
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
9
Zasvojenost danesbehavioristično:
Vedenje, ki človeku škoduje,
Oseba se zaveda škode na telesnem, duševnem
socialnem in duhovnem področju, a kljub temu
vedenje ponavlja
Želi prenehati, vendar vedno znova zdrsneizguba nadzora
Ne samo da vedenje ponavlja, ampak ga
stopnjuje in kombinira z drugimi zasvojenostmi
Ob prenehanju doživlja odtegnitveno reakcijo
Skrajni padci in vzponi razpoloženja
Hlepenje: craving (občutek, da bo umrl, če ne
dobi…)
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
10
5
11.6.2014
Kriteriji za zasvojenost:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Izguba nadzora
Kompulzivnost
Neuspešni poskusi, da bi prenehal
Izguba časa
Preokupacija
Nadaljevanje navkljub neželenim posledicam
Stopnjevanje
Izgube: zdravje, delo, družina …
Odtegnitvena reakcija
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
11
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
12
6
11.6.2014
Zasvojenost danes – posledica
travme:
Zasvojenost je maladaptivni odgovor na hudo
travmo
Velikost travme se določa subjektivno
Posebno težke so posledice travme, ki nastane
v prelingvalnem obdobju (nimaš besed) in kadar
so storilci starši/skrbniki
Ob travmatičnem dogodku nastane odgovor
fight-flight-freeze
Preden se pokaže razvita zasvojenost, lahko
mine več kot 10 let
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
13
Velikost travme in posledice
T travme: nevarni dogodki
t travme: neustrezni odnosi v primarni
družini, razmerja
Relational trauma: Tian Dayton
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
14
7
11.6.2014
Patrick Carnes, 1991
Za zasvojenost gre takrat, ko za osebo
določeno vedenje postane osnovni
način, s katerim uravnava svoje
čustveno življenje.
Zasvojeni od tega postanejo odvisni do
te mere, da vedenje ni več izbira ali
možnost, ampak obrambni mehanizem,
ki je zanje povezan s preživetjem.
Motnja v sposobnosti za navezanost
(attachment disorder)
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
15
Zasvojenost prizadene vsa
področja človekovega življenja:
Telesno: psihosomatske bolezni, bolezni tarčnih
organov (jetra, pljuča)
Duševno: čustvena nihanja, nizek občutek lastne
vrednosti
Socialno: nefunkcionalne družine, zmanjšanje
delazmožnosti
Duhovno: izguba stika s tistim delom osebnosti,
v katerem se počutimo povezani z vsem živim
svetom, izguba sposobnosti za ljubezen
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
16
8
11.6.2014
Vrste zasvojenosti
Kemične
zasvojenosti
Nekemične
zasvojenosti
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
1717
Kemične zasvojenosti
Dovoljene: alkohol, nikotin, predpisana
zdravila, lepila
Nedovoljene:
Uredba o razvrstitvi prepovedanih drog,
(Uradni list RS, št. 108/99) :Skupina I.,
Skupina II., Skupina III.: Barbituratni in
nebarbituratni hipnotiki in antiepileptiki;
Benzodiazepinski anksiolitiki in hipnotiki;
Stimulansi in anorektiki
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
18
9
11.6.2014
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
19
Nekemične zasvojenosti
Process addictions
Non-chemical addictions
Behavioral addictions
Odvisniška vedenja
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
20
10
11.6.2014
Nekemične zasvojenosti
odvisnost od odnosov,
motnje hranjenja (bulimia nervosa,
anorexia nervosa, kompulzivno
prenajedanje, ortoreksija),
zasvojenost s seksualnostjo,
seksualna anoreksija,
zasvojenost z internetom (igranje igric,
klepetalnice, branje novic),
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
2121
Nekemične zasvojenosti
zasvojenost z romantičnim sanjarjenjem,
zasvojenost s telesno aktivnostjo,
deloholizem,
hazardiranje in tvegano podjetništvo,
kompulzivno trošenje denarja in
zadolževanje,
odvisnost od nakupovanja,
zasvojenost z duhovnostjo.
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
2222
11
11.6.2014
Zasvojenost s seksualnostjo
1. neobvladljiv vedenjski vzorec;
2. posledice seksualnega vedenja;
3. nezmožnost prenehanja kljub škodljivim posledicam;
4. vztrajno samouničevalno vedenje ali zelo tvegano vedenje;
5. vztrajna želja in prizadevanje, da bi omejili škodljivo
seksualno vedenje;
6. obsedenost in sanjarjenje kot strategiji za preživetje;
7. povečevanje pogostosti seksualnih izkušenj, ker trenutni
obseg aktivnosti ne zadošča več;
8. velika čustvena nihanja, povezana s seksualno aktivnostjo;
9. pretirano namenjanje časa načrtovanju in izvajanju
seksualnih aktivnosti ter okrevanju po njih;
10. zanemarjanje pomembnih socialnih, delovnih ali
prostočasnih dejavnosti zaradi seksualne aktivnosti.
Sanja Rozman
Seksualna zasvojenost je . . .
Patološko razmerje do seksa, seksualnih
misli ali vedenja, zaradi katerega postane
omamljanje bolj pomembno kot družina,
prijatelji, delo in vrednote.
Izguba stika z resničnostjo preko zanikanja in
koluzije
Izguba nadzora nad vedenjem navkljub
resnim posledicam
Seksualna anoreksija je oblika zasvojenosti
Večina dogajanja v fantaziji
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
24
12
11.6.2014
Carnes: Zasvojenosti ki nastopajo
hkrati s seksualno zasvojenostjo
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
25
Zasvojenost s hrano
anoreksija nervoza
kompulzivno prenajedanje
bulimija nervoza
ortoreksija ali obsedenost z zdravo
prehrano: obsedeno skrajno vztrajanje pri
zelo neuravnoteženi prehrani, na primer
presni hrani, zloraba posta in (ali pa samo)
zloraba intenzivne telesne aktivnosti z
namenom izgube telesne teže.
Sanja Rozman
13
11.6.2014
Zasvojenost s hazardiranjem
obsedenost (preokupacija
igranje za vedno večje vsote denarja;
ponavljajoči se neuspešni poskusi, da bi se ustavil;
če ne more igrati, postane nemiren in razdražljiv;
igra zato, da bi pobegnil pred problemi
kadar izgubi, se pogosto vrne naslednji dan, da bi se maščeval;
zaradi igranja laže družini, terapevtu in drugim;
hazarder je že prekršil zakon
ogroženo pomembno razmerje, služba, izobraževanje ali karierna
priložnost;
izposoja si denar od drugih, na katere se zanaša, da bodo pokrili
njegove finančne dolgove.
Sanja Rozman
Zasvojenost s sodobnimi
elektronskimi mediji
1. zasvojenost z internetno pornografijo,
2. zasvojenost z internetnim hazardiranjem,
3. zasvojenost z računalniškimi igricami,
4. zasvojenost z družabnimi omrežji.
Sanja Rozman
14
11.6.2014
Zasvojenost z delom in denarjem,
zadolževanjem in tveganjem
1. zasvojenost z delom,
2. zasvojenost z denarjem,
3. zasvojenost s tveganimi poslovnimi
odločitvami (oblika hazardiranja),
4. zasvojenost z nakupovanjem.
Sanja Rozman
Zasvojenost z odnosi:
1. Zasvojenost z romantičnimi odnosi
2. Zasvojenost z »ljubeznijo«
3. Zasvojenost z destruktivnimi odnosi (z
nasilnimi in neodgovornimi ljudmi, alkoholiki,
narkomani in nekemičnimi odvisniki)
4. Seksualna zasvojenost
5. Zasvojenost s seksualno odvisnim
partnerjem
6. Odnosna in seksualna anoreksija
Sanja Rozman
15
11.6.2014
Patrick Carnes, 2006
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
31
Patrick Carnes, 2006
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
32
16
11.6.2014
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
33
Zasvojenske nevronske poti:
Vzburjenje: visoka intenzivnost, užitek,
vznemirjenje, (traumatic arousal)
Otopitev: kompulzivna uporaba seksa za
zmanjšanje anksioznosti
Fantazija: obsedenost in preokupacija kot
izogibanje tesnobi in bolečini
Deprivacija: kompulzivno izogibanje vsem
odnosom
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
34
17
11.6.2014
Nevronske poti za
ljubezen/navezanost (attachment)
EROTIČNASEKSUALNA
ROMANTIČNA
ODNOSNA
Estrogen, androgen
Dopamin,
noradrenalin, padec
serotonina
Oksitocin,
vazopressin
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
35
VZBURJENJE:
EROTIČNA-SEKSUALNA: visoka intenzivnost, tveganje,
nevarnost. Značilna za žrtve travme, ki kompulzivno
podoživljajo travmatični dogodek
ROMANTIČNA : številne zaporedne ali vzporedne,
čustveno zelo intenzivne zaljubljenosti. Partnerji so
pogosto nedosegljivi, nerazumljivi…
ODNOSNA: dramatični, intenzivni odnosi, pogosto
nevarni. Traumatic bonding. Zveze s kriminalci,
odvisniki, ponavljanje zapuščanja, zasledovanje.
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
36
18
11.6.2014
OTOPITEV
EROTIČNA-SEKSUALNA: seks se uporablja za znižanje
anksioznosti in da lahko zaspiš. Visoko ritualizirano
vedenje.
ROMANTIČNA: Tesnobo se lajša s prepuščanjem
zaljubljenosti. Oseba se počuti anksiozno, če ni
zaljubljena, in zaradi “potrebe” ne presoja dobro o
primernosti partnerja
ODNOSNA: ostajanje v razmerjih, kjer je psihično in
fizično nasilje, zasvojenost, deprivacija. Oseba raje
potvarja realnost, kot da bi se soočila z zapuščenostjo
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
37
FANTAZIJA
EROTIČNA-SEKSUALNA: obsedenost in preokupacija s
seksualnimi fantazijami kot beg pred bolečo realnostjo.
Pornografija!
ROMANTIČNA: oseba se izogiblje življenjskim
problemom s preokupiranostjo z romantičnim
sanjarjenjem. Email, chatroom romance, bolj realni kot
družina…
ODNOSNA: kompulzivni odnosi s karizmatičnimi
osebami (guru, psihoterapevt, duhovnik, vplivni politik)
mistika, prepričanje v edinstvenost odnosa
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
38
19
11.6.2014
DEPRIVACIJA
EROTIČNA-SEKSUALNA: seksualna
anoreksija: zavračanje vsega seksualnega, seks
ni v redu, razen če je anonimen
ROMANTIČNA: ekstremno nezaupanje do
romantičnih občutkov, v najboljšem primeru
pristane na “dogovor”
ODNOSNA:izogibanje odnosom. Izoliran,
osamljen, okrnjena čustva, slaba sposobnost za
komunikacijo (socialna fobija)
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
39
Zasvojeni z zaljubljenostjo
(romantiko) .
So zasvojeni z opitostjo z zaljubljanjem
Stimulira jih vznemirljivost lova
Ko omamnost izzveni, poiščejo novo zvezo
So nagnjeni k serijskim ali trikotniškim zvezam
Počutijo se neprijetno, če nimajo v “čakalni vrsti”
vsaj enega ali več kandidatov
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
40
20
11.6.2014
Zasvojenost z odnosi je nadgradnja
patološke soodvisnosti
•obsedenost
z razmišljanjem o drugih ljudeh,
•hlepenje po povezanosti z njimi in
•nerealno pričakovanje njihove brezpogojne
naklonjenosti, ki bo pomenila rešitev vseh težav
•ljubezenska in prijateljska razmerja se močno
zapletejo, saj nihče ne more povsem potešiti
globokega zasvojenskega hlepenja
•da bi si zagotovili svojo »dozo« zunanjih
potrditev, zasvojeni začnejo nadzirati in poskušajo
spreminjati druge ljudi.
•Kadar niso v odnosu, se počutijo neustrezne in
slabe (sram).
Sanja Rozman
Odvisniki od odnosov .
Mislijo, da so nihče, če nimajo nekoga, ki jih
ljubi…
Njihov edini vid lastne vrednosti je ostajanje v
razmerju
Od partnerjev pričakujejo ekskluzivno
predanost
Si lastijo svoje partnerje in se do njih
obnašajo kot starši
Ničesar se ne bojijo bolj kot zapuščanja
Da bi se izognili zavrnitvi, kontrolirajo
partnerja in s tem sprožijo ravno to, česar se
najbolj bojijo
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
42
21
11.6.2014
Patološka soodvisnost: bolezen v
odraslosti, ki izvira iz ranjenosti v
otroštvu.
Gre za kombinacijo nezrelega mišljenja,
čutenja in vedenja, ki povzroča negativno
samopodobo.
Posledica je velika verjetnost težav v
razmerjih in zasvojeno ter kompulzivno
vedenje.
Soodvisna oseba izživlja sovraštvo do
sebe s samodestruktivnim in neprimerno
samožrtvujočim vedenjem..
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
43
Odvisnost od odnosov – patološka
soodvisnost (Timmen Cermak)
Dolgotrajna odvisnost občutka lastne vrednosti
od sposobnosti, da kontroliram sebe in druge,
kljub resnim škodljivim posledicam
Prevzemanje odgovornosti za izpolnjevanje
potreb drugih ljudi na račun zanemarjanja in
nezavedanja lastnih potreb
Tesnoba in težave pri postavljanju funkcionalnih
meja, v zvezi z bližino in ločenostjo
Zapletanje v razmerja z osebnostno motenimi,
kemično odvisnimi, soodvisnimi in čustveno
nekontroliranimi ljudmi
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
44
22
11.6.2014
Simptomi soodvisnosti
Težave zaradi nizke samopodobe
Nesposobnost postavljanja funkcionalnih
meja in zdrave skrbi zase
Nesposobnost, da druge realno oceniš ali se
avtentično predstaviš v razmerjih
Pomanjkanje zmernosti, črno-belo
razmišljanje in vedenje
Nezrelost – regresija v otročje in nezrelo
vedenje ob neprimernem času.
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
45
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
46
23
11.6.2014
Dejavniki tveganja za soodvisnost
Odraščanje v družini, kjer so prisotne
zasvojenosti in zlorabe
Življenje ob aktivnih alkoholikih, deloholikih,
so-odvisnikih, seksualnih odvisnikih.
Zgodnja travma in izgube – smrt,
pomanjkanje, ločitev (ki se doživlja kot
zapustitev) staršev.
Življenje v čustveno neodzivnem ali
sovražnem okolju.
Pomanjkanje zdravih meja (zlivanje, simbioza)
znotraj družine.
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
47
Teme med zdravljenjem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Potlačena čustva
Neprepoznan in potlačen občutek sramu
Čustvena deprivacija
Nenasitno hrepenenje po odnosih
Problemi z navezanostjo
Zaostanek v zorenju
Socialna in čustvena nezrelost
Spontani “napadi otroške kljubovalnosti”
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
48
24
11.6.2014
OPOZORILO
Nediagnosticirana, nezdravljena
odvisnost od odnosov lahko ogroža
treznost, vodi v recidiv, ali povzroči, da
abstinirajoči zasvojenec ali njegov
partner zamenja eno odvisnost za
drugo.
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
49
Kaj pomeni “ozdravljenje”?
Proces zorenja, kjer se vzpostavi bolj
zdrava identiteta in značaj.
Proces se začne z abstiniranjem od
ostalih odvisnosti, potreben je delujoč
podporni sistem.
Proces zdravljenja pomeni zorenje skozi
stopnje človekovega razvoja, pri čemer
pripomorejo enostavni strateški in
duhovni principi 12 korakov
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
50
25
11.6.2014
Kako pomagati zasvojenim?
Nihče se ne reši
zasvojenosti brez temeljnih
sprememb v življenjskem
slogu!
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
5151
Kako pomagati zasvojenim?
Okrevanje je predvidljiv proces, ki ima
svoje faze razvoja, mejnike
napredovanja in naloge, ki jih je
treba opraviti (Carnes).
Metoda 30 nalog (30-task Model)
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
5252
26
11.6.2014
Kako pomagati zasvojenim?
PRED TERAPIJO
LETO1
LETO 2
LETO 3
LETO 4
LETO
5
FAZA RAZVOJA
Do 2 leti
FAZA STISKE IN ODLOČITVE
1 dan do 3 mesecev
FAZA ŠOKA
Okoli 8 mesecev
FAZA ŽALOVANJA
4 do 8 mesecev
FAZA OKREVANJA 18 do 36 mes.
FAZA RASTI
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
2 leti in naprej
53
Po Carnesu, 1991
53
Kaj je težje, kemična ali nekemična
odvisnost?
Nekemične odvisnosti imajo ravno tako hude
posledice kot kemične, le da je manj telesnih
komplikacij, ki jih povzročajo strupeni učinki
droge na telo
Kontrola nekemičnih odvisnosti je težja:
zasvojenec se omami samo s tem, da se
zasanja!
Običajno nastopajo skupaj. Strokovnjaki za
zdravljenje odvisnosti se morajo zavedati in
poznati nekemične odvisnosti, sicer bodo zmotno
mislili, da so njihovi pacienti “trezni” in
ozdravljeni, ko bodo ti samo zamenjali sredstvo
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
54
27
11.6.2014
Oblike pomoči
Individualna terapija
Skupinska terapija
Skupine12 korakov
Mentor
Sodelovanje družine ali partnerja
Okrevanje družine
Okrevanje parov
Telesna aktivnost/Prehrana
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
55
Program za zdravljenje nekemičnih
odvisnosti
Telesno: tek, aerobna vadba, jutranja
telovadba, dieta brez rafiniranih ogljikovih
hidratov, prenehanje kajenja in abstinenca od
alkohola
Duševno: skupinska in individualna
psihoterapija (kombinacija TA, SAP, vedenjsko
kognitivna, gestalt), sistem utrinkov, pisanje
poglobljenega življenjepisa
Socialno: partnersko zdravljenje, skupina,
družabne skupinske aktivnosti
Duhovno: meditacija, logoterapija
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
56
28
11.6.2014
Umirjenost
KAKO PREPOZNATI ZASVOJENOST, JO RAZUMETI IN POISKATI
POT IZ NJE
57
#
Umirjenost DELOVNI ZVEZEK
Sanja Rozman 58
29
11.6.2014
Trilogija o zasvojenosti
– razumeti zasvojenost
•Umirjenost delovni zvezek: ustaviti
zasvojenost
•POGUM – razrešiti travmo
•Pogum delovni zvezek: delo na
preseganju travme
•MODROST – kako naprej, preseči
preteklost
•Modrost delovni zvezek: duhovna
preobrazba
•UMIRJENOST
Sanja Rozman
Napovedujemo v letu 2014
Sanja Rozman
30
11.6.2014
Skupine:
Skupine za zdravljenje nekemičnih
odvisnosti – terapevt Sanja Rozman, dr.
med. CSAT, PTA
12-koračne skupine za različne
zasvojenosti:
AA, GA, SLAA, CodA, SAA, Alanon, SIA
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
61
Sanja Rozman
31
11.6.2014
Sanja Rozman,
dr. med. spec., CSAT,PTA, psihoterapevtka
Zavod Sprememba v srcu Ljubljana
www.spremembavsrcu.si
[email protected]
Sanja Rozman
Izobraževanje v ZDA,
Dr. Patrick Carnes:
CSAT® : Certified Sex Addiction Therapist
CMAT: Practitioners who successfully complete multiple
trainings and exhibit competency in the tasks become
either a CMAT (Certified Multiple Addiction Therapists) or
an AMAT (Associate Multiple Addiction Therapist).
Financial & Work Disorders
Chemical dependency/alcoholism
Eating disorders
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
64
32
11.6.2014
IITAP
International Institute for Trauma & Addiction Professionals (IITAP)
For more on the Certified Sex Addiction Therapist (CSAT) trainings, the
task-centered approach to addiction recovery, and assessment testing for
sexual, work and financial issues go to:
www.IITAP.com
or email
[email protected]
or call
(480) 575-6853
Sanja Rozman, Sprememba v srcu 2014
65
33