DRUŠTVO – KLUB: P r iim e k : EMŠO (tekmovalci obvezno): I m e: Če v preteklosti niste bili imetnik Modre kartice, vpišite naslednje podatke: Da tum r ojs tva : K r a j r ojs tva : Ulica in hišna številka: Poštna številka: Telefon: E - na s l ov: Zaposlitev/šola (označite) : učenec dijak Š t. Modr e k a r tice 2013/2014 a l i s ta r ejš e: Nov član študent Ž S pol : M Kraj pošte: Š t. k a r tice zdr a v. za va r ova nja : zaposlen nezaposlen Če želite prejemati pošto na naslov, ki je drugačen od vašega stalnega prebivališča, vpišite naslednje podatke: Ulica in hišna številka: Poštna številka: PODATKI O TEKMOVALNIH KODAH IN PANOGAH DELOVANJA V SEZONI 2014/2015 Kode (tekmovalci vpišite vse kode, ki so vam bile dodeljene): Status v klubu (označite) : tekmovalec trener sodnik F I S K ODE P A N OGE (označite) Če želite imeti v sezoni 2014/2015 FIS kodo, označite: alpsko smučanje želim podaljšati/pridobiti FIS kodo biatlon deskanje na snegu PODATKI O AKTUALNI STROKOVNI USPOSOBLJENOSTI (za člane ZUTS) Alpsko smučanje učitelj alpskega smučanja 1 učitelj alpskega smučanja 2 učitelj alpskega smučanja 3 učitelj biatlona 1 B i a tl on učitelj biatlona 2 učitelj deskanja na snegu 1 De s k a nj e na s ne gu učitelj deskanja na snegu 2 S m uč a r s k i s k ok i trener za smučarske skoke C trener za smučarske skoke B N or di j s k a k om bi na c i j a trener za nordijsko kombinacijo C trener za nordijsko kombinacijo B Te k n a s m u č e h učitelj teka na smučeh 1 učitelj teka na smučeh 2 N or di j s k a hoj a i n te k učitelj nordijske hoje in teka 1 S m uč a nj e pr os te ga s l oga učitelj smučanja prostega sloga 1 učitelj smučanja prostega sloga 2 Te l e m a r k s m u č a n j e učitelj telemark smučanja 1 učitelj telemark smučanja 2 drugo Kraj pošte: drugo nordijsko smučanje smučarski skoki nordijska kombinacija tek na smučeh smučanje prostega sloga telemark smučanje ZUTS (označite usposobljenost) Številka ZUTS: trener alpskega smučanja trener PRO alpskega smučanja učitelj alpskega smučanja mlajših otrok učitelj biatlona 3 trener biatlona učitelj deskanja na snegu 3 trener deskanja na snegu trener za smučarske skoke A/PRO smučarski vodnik trener PRO deskanja na snegu smučarski vodnik trener za nordijsko kombinacijo A/PRO učitelj teka na smučeh 3 trener teka na smučeh učitelj nordijske hoje in teka 2 učitelj smučanja prostega sloga 3 trener smučanja prostega sloga učitelj telemark smučanja 3 trener telemark smučanja učitelj nordijskega rolkanja in rolanja 1 učitelj nordijskega rolkanja in rolanja 2 smučarski vodnik smučarski vodnik Izberite vrsto MODRE KARTICE 2014/2015: Cena (označite z X ) • Mala Modra kartica s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti in linearne nezgodne invalidnosti nad 5%, ter zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb in stvari. • Velika Modra kartica paket 55 s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti, linearne nezgodne invalidnosti nad 5% in bolnišničnih dni v tujini od četrtega dneva dalje, zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb in stvari, zavarovanjem vlomne tatvine smuči in paketom 55 turističnega zavarovanja na potovanjih v tujini z asistenco. • Velika Modra kartica paket 65 s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti, linearne nezgodne invalidnosti nad 5% in bolnišničnih dni v tujini od četrtega dneva dalje, zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb in stvari, zavarovanjem vlomne tatvine smuči in paketom 65 turističnega zavarovanja na potovanjih v tujini z asistenco. • Velika Modra kartica paket 105 s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti, linearne nezgodne invalidnosti nad 5% in bolnišničnih dni v tujini od četrtega dneva dalje, zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb in stvari, zavarovanjem vlomne tatvine smuči in paketom 105 turističnega zavarovanja na potovanjih v tujini z asistenco. 25, 00 EUR 55, 00 EUR 65, 00 EUR 105, 00 EUR P odpis č l a na dr uš tva – k l uba : P odpis odgovor ne os ebe dr uš tva – k l uba : Da tum : Strokovno usposobljenost lahko izkazujejo le člani OO ZUTS. Če posamezni član deluje v društvu – klubu, ki ni OO ZUTS, mora poleg izkazanega članstva v društvu – klubu, kjer deluje, pridobiti tudi status člana ene izmed OO ZUTS, katera potrdi njegovo članstvo. Naziv OO ZUTS: P odpis odgovor ne os ebe OO ZU T S : Da tum : Žig: Žig: Potrjeno pristopnico pošljite na naslov: NOVA ORBITA d.o.o., Modra kartica, Parmova 41, 1000 Ljubljana. Članarino nakažite na transakcijski račun Smučarske zveze Slovenije: SI56 0510 0800 0016 385, namen: članarina Modra kartica, sklic: 00 03115. Smučarska zveza Slovenije bo osebne podatke člana uporabljala za namene članskega razmerja in jih ne bo posredovala tretjim osebam razen partnerjem Modre kartice. Podatke bomo uporabljali in shranjevali skladno z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.