1. No category

DRUŠTVO – KLUB:
P r iim e k :
EMŠO (tekmovalci obvezno):
I m e:
Če v preteklosti niste bili imetnik Modre kartice, vpišite naslednje podatke:
Da tum r ojs tva :
K r a j r ojs tva :
Ulica in hišna številka:
Poštna številka:
Telefon:
E - na s l ov:
Zaposlitev/šola (označite) :
učenec
dijak
Š t. Modr e k a r tice 2014/2015 a l i s ta r ejš e:
Nov član
študent
Ž
S pol : M
Kraj pošte:
Š t. k a r tice zdr a v. za va r ova nja :
zaposlen
nezaposlen
Če želite prejemati pošto na naslov, ki je drugačen od vašega stalnega prebivališča, vpišite naslednje podatke:
Ulica in hišna številka:
Poštna številka:
PODATKI O TEKMOVALNIH KODAH IN PANOGAH DELOVANJA V SEZONI 2015/2016
Kode (tekmovalci vpišite vse kode, ki so vam bile dodeljene):
Status v klubu (označite) :
tekmovalec
trener
sodnik
F I S K ODE
P A N OGE (označite)
Če želite imeti v sezoni 2015/2016 FIS kodo, označite:
alpsko smučanje
želim podaljšati/pridobiti FIS kodo
biatlon
deskanje na snegu
PODATKI O AKTUALNI STROKOVNI USPOSOBLJENOSTI (za člane ZUTS)
Alpsko smučanje
učitelj alpskega smučanja 1
učitelj alpskega smučanja 2
učitelj alpskega smučanja 3
trener biatlona C
B i a tl on
trener biatlona B
učitelj deskanja na snegu 1
De s k a nj e na s ne gu
učitelj deskanja na snegu 2
S m uč a r s k i s k ok i
trener za smučarske skoke D
trener za smučarske skoke C
N or di j s k a k om bi na c i j a
trener za nordijsko kombinacijo D
trener za nordijsko kombinacijo C
Te k n a s m u č e h
učitelj teka na smučeh 1
učitelj teka na smučeh 2
N or di j s k a hoj a i n te k
učitelj nordijske hoje in teka 1
S m uč a nj e pr os te ga s l oga
učitelj smučanja prostega sloga 1
učitelj smučanja prostega sloga 2
Te l e m a r k s m u č a n j e
učitelj telemark smučanja 1
učitelj telemark smučanja 2
drugo
Kraj pošte:
drugo
nordijsko smučanje
smučarski skoki
nordijska kombinacija
tek na smučeh
smučanje prostega sloga
telemark smučanje
ZUTS (označite usposobljenost)
Številka ZUTS:
trener alpskega smučanja
trener PRO alpskega smučanja
učitelj alpskega smučanja mlajših otrok
trener biatlona A/PRO
smučarski vodnik
učitelj deskanja na snegu 3
trener deskanja na snegu
trener za smučarske skoke B
trener za smučarske skoke A/PRO
trener za nordijsko kombinacijo B
trener za nordijsko kombinacijo A/PRO
učitelj teka na smučeh 3
trener teka na smučeh
učitelj nordijske hoje in teka 2
učitelj smučanja prostega sloga 3
trener smučanja prostega sloga
učitelj telemark smučanja 3
trener telemark smučanja
Izberite vrsto MODRE KARTICE 2015/2016:
trener PRO deskanja na snegu
smučarski vodnik
učitelj nordijskega rolkanja in rolanja 1
učitelj nordijskega rolkanja in rolanja 2
učitelj nordijske hoje in teka 3
smučarski vodnik
smučarski vodnik
Cena (označite z X )
• Mala Modra kartica s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti in linearne nezgodne
invalidnosti nad 5%, ter zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb in stvari.
• Velika Modra kartica paket 55 s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti, linearne nezgodne
invalidnosti nad 5% in bolnišničnih dni v tujini od četrtega dneva dalje, zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb
in stvari, zavarovanjem vlomne tatvine smuči in paketom 55 turističnega zavarovanja na potovanjih v tujini z asistenco.
• Velika Modra kartica paket 65 s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti, linearne nezgodne
invalidnosti nad 5% in bolnišničnih dni v tujini od četrtega dneva dalje, zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb
in stvari, zavarovanjem vlomne tatvine smuči in paketom 65 turističnega zavarovanja na potovanjih v tujini z asistenco.
• Velika Modra kartica paket 105 s članskimi ugodnostmi in popusti, nezgodnim zavarovanjem za primer nezgodne smrti, linearne nezgodne
invalidnosti nad 5% in bolnišničnih dni v tujini od četrtega dneva dalje, zavarovanjem civilne odgovornosti za primer poškodovanja oseb
in stvari, zavarovanjem vlomne tatvine smuči in paketom 105 turističnega zavarovanja na potovanjih v tujini z asistenco.
25, 00 EUR
55, 00 EUR
65, 00 EUR
105, 00 EUR
P odpis č l a na dr uš tva – k l uba :
P odpis odgovor ne os ebe dr uš tva – k l uba :
Da tum :
Strokovno usposobljenost lahko izkazujejo le člani OO ZUTS.
Če posamezni član deluje v društvu – klubu, ki ni OO ZUTS, mora
poleg izkazanega članstva v društvu – klubu, kjer deluje, pridobiti
tudi status člana ene izmed OO ZUTS, katera potrdi njegovo članstvo.
Naziv OO ZUTS:
P odpis odgovor ne os ebe OO ZU T S :
Da tum :
Žig:
Žig:
Potrjeno pristopnico pošljite na naslov: SMUČARSKA ZVEZA SLOVENIJE, Modra kartica, Podutiška 146, 1000 Ljubljana.
Članarino nakažite na transakcijski račun Smučarske zveze Slovenije: SI56 3000 0000 8786 878, namen: članarina Modra kartica, sklic: 00 03116.
Smučarska zveza Slovenije bo osebne podatke člana uporabljala za namene članskega razmerja in jih ne bo posredovala tretjim osebam razen partnerjem Modre kartice.
Podatke bomo uporabljali in shranjevali skladno z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.