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Večstopenjska šola s slovenskim učnim jezikom · Istituto comprensivo con lingua d’insegnamento slovena
VLADIMIR BARTOL
Ul./Via Caravaggio 4 · 34128 Trst/Trieste · Tel/Fax 040 567500
e-mail: [email protected]/[email protected] · Cf/D.p. 80018890329
GLASBENA REVIJA – RASSEGNA MUSICALE
PRIJAVNI OBRAZEC Kategorija - Komorne skupine in glasbeni sestavi
MODULO DI ADESIONE Categoria - Formazioni cameristiche e complessi strumentali
UDELEŽENCI I PARTECIPANTI
1.
Ime in priimek
Nome e cognome
Kraj in datum rojstva
Luogo e data di nascita
Razred/Šola/Večst. zavod
Classe/Scuola/Ist. Compr.
Naslov
Indirizzo
Telefon
Telefono
E-pošta
Indirizzo e-mail
Inštrument
Strumento
Glasbena ustanova
Scuola di musica
Ime profesorja
Nome dell'insegnante
1
2.
Ime in priimek
Nome e cognome
Kraj in datum rojstva
Luogo e data di nascita
Razred/Šola/Večst. zavod
Classe/Scuola/Ist. Compr.
Naslov
Indirizzo
Telefon
Telefono
E-pošta
Indirizzo e-mail
Inštrument
Strumento
Glasbena ustanova
Scuola di musica
Ime profesorja
Nome dell'insegnante
3.
Ime in priimek
Nome e cognome
Kraj in datum rojstva
Luogo e data di nascita
Razred/Šola/Večst. zavod
Classe/Scuola/Ist. Compr.
Naslov
Indirizzo
Telefon
Telefono
2
E-pošta
Indirizzo e-mail
Inštrument
Strumento
Glasbena ustanova
Scuola di musica
Ime profesorja
Nome dell'insegnante
Za številčnejše skupine se izpolni več obrazcev /Per complessi superiori al trio
utilizzare più moduli.
PRIJAVA/ISCRIZIONE
Spodaj podpisani/a profesor/ ________________________________ prijavljam glasbeno
skupino, ki jo sestavljajo zgoraj navedeni učenci za udeležbo na glasbeni reviji srednje
šole prve stopnje sv. Cirila in Metoda.
Il sottoscritto prof. _____________________________________comunica che
il gruppo
strumentale composto dagli alunni sopraindicati intende partecipare alla Rassegna
musicale della scuola secondaria di 1° grado Ss. Cirillo e Metodio.
Predlagam naslednji datum nastopa/Data proposta per l'esibizione.
19.3.2015
20.3.2015
23.3.2015
ne predlagam datuma/non esprimo nessuna preferenza
Telefon in e-pošta profesorja
Recapito telefonico e mail dell’insegnante ________________________________________
Program (vrstni red izvedbe skladb)/ Programma (nell’ordine di esecuzione):
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3
Trajanje programa /Durata del programma _______________________________
Ime spremljevalca/ke - Eventuale accompagnatore_____________________________
Inštrument/Strumento di accompagnamento _____________________________________
Datum/Data:______________
Podpis udeleženca/Firma del partecipante ____________________
Podpis profesorja/ Firma del prof. _________________________
IZJAVA STARŠEV/DICHIARAZIONE DEI GENITORI
Spodaj podpisani/a oče /mati učenca, ki se bo udeležil glasbene revije na srednji šoli prve
stopnje sv. Cirila in Metoda
Il sottoscritto padre/madre dell'alunno partecipante alla Rassegna musicale della scuola
secondaria di 1° grado Ss. Cirillo e Metodio.
izjavljam/autorizza
da na osnovi zakonodajnega odloka št. 196 z dne 30. junija 2003 (Zakonik o varstvu
osebnih podatkov) dovoljujem uporabo, hrambo in posredovanje podatkov s prijavnega
obrazca za potrebe razpisnega postopka.
l’Organizzazione della Rassegna Musicale al trattamento dei dati personali del proprio
figlio/a ai soli fini delle attività del concorso e comunque nel rispetto dell’art. 13 D.Lgs
196/2003 in materia di privacy.
Datum/Data: __________________
1.
Ime in priimek udeleženca
Nome e cognome del partecipante
Podpis staršev
Firma del genitore
_________________________________ ___________________________________
2.
Ime in priimek udeleženca
Nome e cognome del partecipante
Podpis staršev
Firma del genitore
_________________________________ ___________________________________
3.
Ime in priimek udeleženca
Nome e cognome del partecipante
Podpis staršev
Firma del genitore
_________________________________ ___________________________________
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