XXI. strokovno srečanje Sekcije za hipertenzijo, SZD
SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO XXI. STROKOVNI SESTANEK SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO ZBORNIK Ljubljana, 22. – 23. november 2012 SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO XXI. STROKOVNI SESTANEK SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO ZBORNIK Ljubljana, 22. – 23. november 2012 CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.12-008.331.1(082) SLOVENSKO zdravniško društvo. Sekcija za hipertenzijo. Strokovni sestanek (21 ; 2012 ; Ljubljana) Zbornik / XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo, Ljubljana, 22.-23. november 2012 ; [urednik zbornika Primož Dolenc]. - Ljubljana : Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za hipertenzijo, 2012 Dostopno tudi na: http://www.hipertenzija.org ISBN 978-961-92552-5-4 ISBN 978-961-92552-6-1 (pdf) 1. Dolenc, Primož, 1960264057856 SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO UPRAVNI ODBOR SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO Predsednica: Tajnik: Blagajnik: Člani: asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med. mag. Primož Dolenc, dr. med. mag. Barbara Salobir, dr. med. prof. dr. Rok Accetto, dr. med. Ljubica Gašparac, dr. med. Darja Gnezda Mugerli, dr. med. Orjana Hrvatin, dr. med. prim. Borut Kolšek, dr. med. mag. Vlasta Malnarič, dr. med. Marija Mulej, dr. med. asist. dr. Franjo Naji, dr. med. Igor Praznik, dr. med. Mojca Savnik Iskra, dr. med. Janez Toplišek, dr. med. prim. asist. Ksenija Tušek Bunc, dr. med. mag. Leopold Zonik, dr. med. www.hipertenzija.org SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO JE REDNI ČLAN SVETOVNE LIGE ZA HIPERTENZIJO (WORLD HYPERTENSION LEAGUE) www.worldhypertensionleague.org XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org ORGANIZACIJSKI IN PROGRAMSKI ODBOR prof. dr. Rok Accetto, dr. med. asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med. mag. Primož Dolenc, dr. med. Andrej Erhartič, dr. med. mag. Barbara Salobir, dr. med. UREDNIK ZBORNIKA mag. Primož Dolenc, dr. med. GLAVNI SPONZOR SREČANJA Boehringer Ingelheim RCV GMBH & CO KG, podružnica Ljubljana SPONZORJI SREČANJA Abbott Laboratories d.o.o. Berlin-Chemie Menarini Diafit d.o.o. Krka d.d. Lek d.d., član skupine Sandoz Medtronic B.V. Merck d.o.o. MSD Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Pfizer, podružnica Ljubljana Pivovarna Union d.d. Servier Pharma d.o.o. Summit avto d.o.o. VPD, Bled d.o.o. ZALOŽILA Sekcija za hipertenzijo, Slovensko zdravniško društvo Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo. Zbornik Ljubljana, 22.–23. november 2012 TISK Tiskarna Pleško d.o.o., Ljubljana NAKLADA 350 izvodov Zdravniška zbornica Slovenije udeležbo na XXI. strokovnem sestanku Sekcije za hipertenzijo priznava kot strokovno izpopolnjevanje zdravnikov in jo upošteva pri podaljševanju licence XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org KAZALO Kazalo........................................................................................................... 1 Program strokovnega sestanka .................................................................... 3 Abecedni seznam predavateljev ................................................................... 5 Seznam kratic ............................................................................................... 7 How do Compliance, Convenience, and Tolerability Affect Blood Pressure Goal Rates? (Serap Erdine) .......................................................................... 9 Type Two Diabetic Patient with Hypertension: How to Improve Patient Care (Margus Viigimaa) .............................................................................. 11 Effect of Renal Sympathetic Denervation on Treatment Resistant Hypertension and Cardiovascular Hemodynamic in Comparison to Intensive Medical Therapy Utilizing Impedance Cardiography (Oslo RDN Study) (Sverre E. Kjeldsen) ....................................................... 13 What is new in Early Vascular Ageing (EVA)? (Peter M. Nilsson)................ 17 Odporna hipertenzija: definicija, pogostnost, diagnostika in zdravljenje (Barbara Salobir) ........................................................................................ 19 Renalna denervacija – postopek (Dimitrij Kuhelj) ........................................ 25 Motnje dihanja v spanju in hipertenzija – naše izkušnje (Andrej Erhartič) .... 27 Hipertenzija s pridruženim obolenjem – dvojni problem (Jana Brguljan Hitij)..................................................................................... 39 Možganska kap in novosti pri zdravljenju (Bojana Žvan, Mitja Zupan)......... 47 Obravnavanje spremenljivosti krvnega tlaka (Primož Dolenc) ..................... 85 Metabolični sindrom – klinični pomen (Jelka Zaletel)................................... 91 Izkušnje z referenčnimi ambulantami – leto kasneje (Marija Petek Šter)...... 95 Evropska in Slovenska priporočila za zdravljenje hipertenzije z renalno denervacijo (Barbara Salobir, Rok Accetto, Dimitrij Kuhelj) ....................... 105 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 1 PROGRAM STROKOVNEGA SESTANKA Četrtek, 22. november 2012 Predsedstvo: Rok Accetto, Jana Brguljan Hitij 17.00 Registracija in pozdravni nagovor (Jana Brguljan Hitij) 17.10 Renal Sympathetic Activity in Hypertension and Cardiovascular Medicine (Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norway) 18.00 Odporna hipertenzija: definicija, pogostnost, diagnostika in zdravljenje (Barbara Salobir) 18.20 Renalna denervacija – postopek (Dimitrij Kuhelj) 18.40 Premor 19.00 Renalna denervacija – slovenske izkušnje (Rok Accetto, Barbara Salobir, Dimitrij Kuhelj) 19.20 Cost Effectiveness in Hypertension (Vanesa Benković, Zagreb, Croatia) 19.40 Zaključek satelitskega simpozija (Rok Accetto) 20.00 Svečana večerja Petek, 23. november 2012 8.00 Prvih 30 let Kliničnega oddelka za hipertenzijo (povezovalec Rok Accetto in spoštovani gosti) 9.00 Jutranji premor Predsedstvo: Jana Brguljan Hitij, Zlatko Fras 1. sklop – Skupno srečanje Delovne skupine hipertenzija in srce Evropskega združenja za kardiologijo in Sekcije za hipertenzijo 9.20 Uvodni nagovor (Jana Brguljan Hitij) 9.40 How do Compliance, Convenience, and Tolerability Affect Blood Pressure Goal Rates? (Serap Erdine, Istanbul, Turkey) 10.00 Type Two Diabetic Patient with Hypertension: How to Improve Patient Care (Margus Viigimaa, Tallinn, Estonia) 10.20 What is new in early vascular ageing (EVA)? (Peter M. Nilsson, Malmö, Sweden) 10.40 Razpravljanje in zaključne besede (Jana Brguljan Hitij) 11.00 Premor XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 3 Petek, 23. november 2012 (nadaljevanje) Predsedstvo: Franjo Naji, Barbara Salobir 2. sklop 11.20 Motnje dihanja v spanju in hipertenzija – naše izkušnje (Andrej Erhartič) 11.40 Hipertenzija s pridruženim obolenjem – dvojni problem (Jana Brguljan Hitij) 12.00 Možganska kap in novosti pri zdravljenju (Bojana Žvan, Matija Zupan) 12.20 Obravnavanje spremenljivosti krvnega tlaka (Primož Dolenc) 12.40 Razpravljanje in zaključki (Rok Accetto) 13.00 Kosilo Predsedstvo: Leopold Zonik, Rok Accetto 3. sklop 14.30 Metabolični sindrom – klinični pomen (Jelka Zaletel) 14.50 Kombinirano zdravljenje dislipidemij pri hipertenziji (Matija Cevc) 15.10 Vpliv psihostimulativnih drog na krvni tlak (Damjan Grenc) 15.30 Uživanje soli pri prebivalcih Slovenije (Cirila Hlastan Ribič) 15.50 Premor Predsedstvo: Igor Praznik, Andrej Erhartič 4. sklop 4 16.10 Izkušnje z referenčnimi ambulantami – leto kasneje (Marija Petek Šter) 16.30 Evropska in Slovenska priporočila za zdravljenje hipertenzije z renalno denervacijo (Barbara Salobir, Rok Accetto, Dimitrij Kuhelj) 16.50 Poročilo s Poletne šole hipertenzije 2012 (Zora Golob Lapoša) 17.00 Društveni del (Jana Brguljan Hitij) 17.20 Zaključek srečanja (Jana Brguljan Hitij) XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org ABECEDNI SEZNAM PREDAVATELJEV prof. dr. Rok Accetto, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Vanesa Benković, M. Sc. Hrvatsko društvo za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva, Drage Stipca 10, 10000 Zagreb, Hrvatska asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana prim. Matija Cevc, dr. med. Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana mag. Primož Dolenc, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Prof. Serap Erdine, MD, PhD Department of Cardiology, Cerrahpaşa Medical School, University of Istanbul, GöztepeI, Orta Sok, 4 A/9 Istanbul, Turkey asist. Andrej Erhartič, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana asist. Damjan Grenc, dr. med. Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana doc. dr. Cirila Hlastan Ribič, univ. dipl. inž. živil. tehnol. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana in Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Univerza v Ljubljani, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Prof. Sverre E. Kjeldsen, MD, PhD Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Ullevaal Hospital, N-0407 Oslo, Norway asist. mag. Dimitrij Kuhelj, dr. med. Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 5 Prof. Peter M. Nilsson, MD, PhD Lund University, Department of Clinical Sciences, University Hospital, Malmö, Sweden doc. dr. Marija Petek Šter, dr. med. Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana in Zdravstveni dom Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje mag. Barbara Salobir, dr. med. Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Prof. Margus Viigimaa, MD, PhD North Estonia Medical Centre, Sütiste St. 19, Tallinn 13419, Estonia asist. dr. Jelka Zaletel, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Matija Zupan, dr. med. Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana prof. dr. Bojana Žvan, dr.med. Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 6 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org SEZNAM KRATIC ABPM ACCP ACE ACT AH AHA AHI ARB ASA AVM BA BP COX-2 CPAP CSA CT CTA CTP DPP-4 DSA EKG ESC ESH ESO EU EVA Fr GERB HDL hsCRP ICG IHM IMK INR i-PTH ITM JNC 7 KAO spremljanje krvnega tlaka (ambulatory blood pressure monitoring) Ameriško združenje torakalnih zdravnikov (American College of Chest Physicians) zaviralec konvertaze (angiotenzin converting enzyme) aktivirani čas koagulacije (activated clotting time) arterijska hipertenzija Ameriško združenje za srce (American Heart Association) apneja/hipopneja indeks blokator angiotenzinskih receptorjev (angiotensin receptor blocker) Ameriško združenje za možgansko kap (American Stroke Association) možganska arteriovenska malformacija bazilarna arterija blood pressure (krvni tlak) encim ciklooksigenaza-2 terapija s pozitivnim zračnim tlakom (continuous positive airway pressure) centralna apneja v spanju računalniška tomografija računalniška angiografija računalniška tomografija s perfuzijo dipeptidil peptidaza-4 (dipeptidyl peptidase-4) digitalna subtrakcijska angiografija elektrokardiogram Evropsko kardiološko združenje (European Society of Cardiology) Evropsko združenje za hipertenzijo (European Society of Hypertension) Evropska organizacija za možgansko kap (European Stroke Organization) Evropa zgodnje staranje žilja (early vascular ageing) French (⅓ mm) gastroezofagealna refluksna bolezen visoka gostota lipoproteinov (high density lipoprotein) C-reaktivni protein z veliko občutljivostjo (high sensitivity CRP) impedančna kardiografija (impedance cardiography) integrirano hemodinamsko spremljanje (integrated hemodynamic monitoring) ishemična možganska kap umerjeno mednarodno razmerje (international normalized ratio) intaktni parathormon indeks telesne mase Sedmo poročilo skupnega Nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, ocenjevanje in zdravljenje zvišanega krvnega tlaka (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) karotidna angioplastika in vstavljanje žilne opornice XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 7 KO VNINT KOPB KT MK MPT MR MRA NIHSS NSAR oGF OOO OSA OSAS PA PK PSG PWV RDI RDN RERAs RR rtPA SAK SAT SB SF SKT SMA ST TEA TIA TSH TVS UKC UPPP UZ ZLT ZMK 8 Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo kronična obstruktivna pljučna bolezen krvni tlak možganska kap možganski perfuzijski tlak magnetna rezonanca magnetna resonanca z angiografijo National Institutes of Health Stroke Scale nesteroidni antirevmatik ocena glomerulne filtracije odprto ovalno okno obstruktivna apneja v spanju sindrom obstruktivne apneje v spanju protiagregacijski protikoagulacijski polisomnografija hitrost pulznega vala (pulse wave velocity) indeks motenj dihanja (respiratory disturbance index) renalna denervacija (renal sympathetic denervation) prebujanje, povezano z dihalnim naporom (respiratory effort-related arousals) krvni tlak (Riva-Rocci) tkivni rekombinantni aktivator plazminogena subarahnoidna krvavitev srednji arterijski tlak Splošna bolnišnica srčna frekvenca sistolični krvni tlak srednja možganska arterija sistemska tromboliza karotidna trombendarterektomija prehodni ishemični napad (tranzitorna ishemična ataka) tirotropni hormon tromboza možganskih venskih sinusov Univerzitetni klinični center uvulo-palato-faringeoplastika ultrazvok znotrajlobanjski tlak znotrajmožganska krvavitev XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org HOW DO COMPLIANCE, CONVENIENCE, AND TOLERABILITY AFFECT BLOOD PRESSURE GOAL RATES? Serap Erdine Department of Cardiology, Cerrahpaşa Medical School, University of Istanbul, GöztepeI, Orta Sok, 4 A/9 Istanbul, Turkey High blood pressure is still the most prevalent cause of cardiovascular mortality and morbidity despite increased interventions on awareness and treatment of hypertension. Two of the reasons are poor patient compliance and adherence to antihypertensive treatment. Therapeutic adherence is a multi-factorial issue influenced by patient-, physician-, and therapyrelated factors. Patient-related factors include demographic characteristics (e.g., age, gender, socioeconomic status), cognitive function (e.g., dementia, depression), patient’s lack of insight in to the illness and missed appointments. Physician can contribute to the problem by not explaining the regimen, effects and side effects properly, not learning patient’s characteristics and lifestyle, poor knowledge about the cost of medications and insurance coverage of available formularies, failing in patient-physician conversation and some physicians are willing to treat hypertension aggressively. The tolerability and side effects of antihypertensive agents are a concern to patients even before starting to take drugs. Simplifying instructions and medication tables are also very encouraging in promoting adherence. Improvement in adherence to antihypertensive treatment is associated with increased blood pressure control and therapeutic outcome. An XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 9 observational study from Turkey, TRES-1 showed that, blood pressure control was poorer in patients with 3 or more risk factors or diabetes mellitus compared to patients with no additional risk factors or 1–2 risk factors. Adherent patients have a lower predictive relative risk of adverse cardiovascular outcomes compared with these who were non-adherent. Healthcare costs are increased by poor therapeutic outcomes. All-cause mortality and hypertension related medical costs are higher in patients who are less adherent. 10 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org TYPE TWO DIABETIC PATIENT WITH HYPERTENSION: HOW TO IMPROVE PATIENT CARE Margus Viigimaa North Estonia Medical Centre, Sütiste St. 19, Tallinn 13419, Estonia Hypertension is much more common in type 2 diabetes compared with the general population. The effect of blood pressure reduction on the cardiovascular risk has been demonstrated in several trials in diabetic patients. Evidencebased recommendations are to initiate antihypertensive drug treatment in all patients with diabetes whose mean systolic blood pressure (BP) is ≥160 mm Hg, and even when systolic BP is ≥140 mm Hg, with the aim to lower it consistently <140 mm Hg. A diastolic BP target in patients with diabetes should be <85 mm Hg (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012). Two or more antihypertensive drugs at maximal doses should be used to achieve optimal BP targets in patients with diabetes and hypertension. Either an ACE inhibitor or an ARB is usually required in patients with diabetes and hypertension. Guidelines have since long expressed the opinion on the use of combination of two antihypertensive drugs at fixed doses in a single tablet, because reducing the number of pills that have to be taken daily has been shown to improve compliance to the prescribed treatment regimen, which is low in hypertension. Use of fixed dose combinations of two drugs can directly follow initial monotherapy when addition of a second drug is required to control BP, or XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 11 be the first treatment step when a high cardiovascular risk makes early BP control desirable. This approach is now facilitated by the availability of different fixed dose combinations of the same two drugs, which minimizes one of its inconveniences, i.e. the inability to only increase the dose of one drug but not that of the other. 12 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org EFFECT OF RENAL SYMPATHETIC DENERVATION ON TREATMENT RESISTANT HYPERTENSION AND CARDIOVASCULAR HEMODYNAMIC IN COMPARISON TO INTENSIVE MEDICAL THERAPY UTILIZING IMPEDANCE CARDIOGRAPHY (OSLO RDN STUDY) Fadl Elmula M. Fadl-Elmula, Pavel Hoffmann, Morten Rostrup, Aud Stenehjem, Magne Brekke, Eigil Fossum, Eyvind Gjønnes, Ingrid Os, Sverre E. Kjeldsen,* Aud Høieggen *Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Ullevaal Hospital, N-0407 Oslo, Norway Background: Hypertension is the most common cardiovascular disease, affecting approximately 1 billion people worldwide and estimated to affect around 1.5 billion by 2025. It has been estimated that there are 7.5 million deaths per year from non-optimal blood pressure control. Despite adherence to 3 or more available antihypertensive drugs including a diuretic, a significant proportion of patients have persistent blood pressure elevation, a condition termed treatment resistant hypertension. Impedance cardiography (ICG) is a noninvasive hemodynamic diagnostic and monitoring technology. ICG has demonstrated its usefulness and reproducibility in patients with resistant hypertension,1 and in patients with mild to moderate hypertension.2 The Symplicity HTN-1 and HTN-2 trials showed that renal sympathetic denervation (RDN) is a feasible, effective and safe procedure and XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 13 substantiates the concept of a key role of sympathetic over-activity in the etiology and pathophysiology of essential hypertension. About 87% of patients who underwent RDN showed at least 10 mm Hg reduction in office blood pressure (defined as responder by Symplicity investigators). However, these trials have shortcomings when it comes to using ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) during patients selection and ensuring drug compliance prior to enrolment. Oslo RDN will address these issues. Hypothesis: When it is possible to disrupt the sympatho-renal axis by RDN, a blood pressure reduction occurs to a greater extent and more rapidly than applying intensive medical therapy utilizing integrated hemodynamic monitoring (IHM) by Impedance Cardiography measurements. Aims: 1 – To demonstrate that RDN improves the control of office systolic blood pressure (BP) in patients with treatment resistant hypertension, as compared to intensive medical therapy utilizing Impedance Cardiography during 6 months intensive treatment program. 2 – To demonstrate that RDN improves significantly – compared with intensive medical therapy the control of: a- Systolic and diastolic BP at ABPM, b- Hemodynamic (volemia status, stroke index SI, stroke systemic vascular resistance index), c- Central blood pressure and Pulse wave velocity and Augmentation index, d- RDN reduces the number of side effects in hypertensive patients, e- RDN improves response to stressors. 3 – RDN reduces the left ventricle mass index and improves the systolic and diastolic heart function. 4 – To assess RDN long term safety. 5 – To assess the cost effectiveness and quality of life. Design: 60 consecutives patients with treatment resistant hypertension will be randomized to one of two groups: (group Co) receives intensive medical therapy with IHM (then after 6 months offered RDN therapy if 14 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org indicated); (group RDN) receives RDN therapy (then after 6 months offered intensive medical therapy with IHM). Patients will be followed up to 10 years. Perspectives: This study will generate long-term efficacy and safety data of RDN in comparison to non-invasive medical therapy, which will inform guideline committees and health policy makers. In addition this study will help us to understand the hemodynamics changes that will happen after RDN, thus one can predict patients who may respond to RDN in future. Status: 00 patients included by 22.11.2012. Estimated 60 patients will be included by Aug 2013. References 1. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant Hypertension: Comparing Hemodynamic Management to Specialist Care. Hypertension. 2002; 39: 982-8. 2. Smith RD, Levy P, Ferrario CM, for the Consideration of Noninvasive Hemodynamic Monitoring to Target Reduction of Blood Pressure Levels Study Group. Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects. Hypertension 2006; 47: 771-7. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 15 WHAT IS NEW IN EARLY VASCULAR AGEING (EVA)? Peter M. Nilsson Lund University, Department of Clinical Sciences, University Hospital, Malmö, Sweden Vascular ageing is a process linked to increasing arterial stiffness (arteriosclerosis) and remodeling of the arterial wall as well as increased pulse wave velocity (PWV) where hypertension also plays an important role.1 Other aspects involve structural changes in the vascular tree that might have been influenced by detrimental factors in early life such as impaired fetal growth or pre-term birth, especially in combination with a rapid post-natal catch-up growth. Later in the process atherosclerosis may develop as visualized by ultrasound examination of the carotid artery or aorta (atherosclerosis). The genetic background of hypertension and arterial stiffness has now started to be mapped but it seems that the genetics of arterial stiffness is to some extent also independent of the genetics of blood pressure regulation. A new aspect of vascular ageing is brain ageing and cognitive decline. A study from Iceland has shown an association between PWV and the prevalence of white matter lesions and impaired cognition.2 In a database from several European populations normal reference values for carotid-femoral (c-f) PWV in defined age-groups where published in 2010.3 This means that outliers from the normal range can be defined and thus be labeled with Early Vascular Ageing (EVA), as arterial stiffness is a major marker of EVA.4 Another approach to define EVA is to describe the XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 17 component of PWV that cannot be explained by conventional cardiovascular risk factors alone. A very important aspect of treatment of EVA is effective blood pressure control by use of antihypertensive drug treatment, but there is also a need to go beyond traditional risk factor control. One option could be the breaking up of glycation linkages in arterial tissue, or the use of new anti-diabetes drugs with vascular actions, such as incretin analogues or DPP-4 inhibitors, for cardiovascular protection. These new anti-diabetes drugs are currently being evaluated in several randomized controlled studies for primary and secondary prevention of coronary heart disease events. References 1. Laurent S, Cockkroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588-605. 2. Mitchell GF, van Buchem MA, Sigurdsson S, Gotal JD, Jonsdottir MK, Kjartansson, et al. Arterial stiffness, pressure and flow pulsatility and brain structure and function: the Age, Gene/Environment Susceptibility – Reykjavik study. Brain 2011; 134 (Pt 11): 3398-407. 3. Reference Values for Arterial Stiffness' Collaboration. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: 'establishing normal and reference values'. Eur Heart J 2010; 31: 2338-50. 4. Nilsson PM, Boutouyrie P, Laurent S. Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention. Hypertension 2009; 54: 3-10. 18 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org ODPORNA HIPERTENZIJA: DEFINICIJA, POGOSTNOST, DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE Barbara Salobir Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za hipertenzijo, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Definicija Kadar krvni tlak vztraja nad ciljnimi vrednostmi navkljub dovolj dolgo trajajočem upoštevanju ustreznih nefarmakoloških ukrepov in prejemanju treh antihipertenzijskih zdravil iz različnih skupin, eno od zdravil pa je diuretik, gre za odporno hipertenzijo. Po definiciji gre za odporno hipertenzijo tudi kadar ima bolnik urejen krvni tlak, a za to potrebuje več kot tri antihipertenzijska zdravila. Definicija omogoča prepoznavanje bolnikov, pri katerih je zelo verjetno prisoten prikrit, potencialno reverzibilen vzrok arterijske hipertenzije. Z ustrezno nadaljnjo diagnostiko in zdravljenjem pa lahko učinkoviteje nadzorujemo krvni tlak in s tem pomembno izboljšamo izid zdravljenja. Pristop k bolniku z odporno hipertenzijo Pri obravnavi bolnika z odporno hipertenzijo moramo najprej potrditi, da gre za pravo in ne navidezno odporno hipertenzijo. Zatem moramo diagnostiko usmeriti v prepoznavanje prisotnih vzrokov odpornosti na zdravljenje, hkrati pa oceniti tudi prizadetost tarčnih organov. Z anamnezo moramo pridobiti podatke o trajanju, stopnji in poteku arterijske hipertenzije. Oceniti moramo zavzetost za zdravljenje, poznati učinke in stranske učinke dosedanje in sedanje terapije. Pozornost moramo usmeriti na morebitne simptome in znake sekundarnih vzrokov arterijske hipertenzije. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 19 Pravilno merjenje krvnega tlaka je nujen pogoj za potrditev suma na odporno hipertenzijo. Priporočene biokemične preiskave, poleg rutinskih preiskav kot so: krvna slika, krvni sladkor, serumski kalij, natrij, klor, sečnina, kreatinin ter pregled urina (vključno z mikroalbuminurijo), zajemajo še določitev koncentracije aldosterona in plazemske reninske aktivnosti. Z določitvijo vsebnosti natrija v 24-urnem vzorcu urina ocenimo vnos soli. Merjenje kateholaminov in njihovih presnovkov v 24-urnem vzorcu urina je indicirano pri sumu na feokromocitom. V primeru ustrezne klinične slike določimo še druge hormone (npr. TSH, i-PTH in druge). Slikovne preiskave (npr. ultrazvočni in/ali dopplerski pregled, CT in/ali CT angiografijo) ter scintigrafske preiskave opravimo v primeru utemeljenega kliničnega suma za potrditev npr. stenoze ledvične arterije ali adenoma nadledvične žleze. Za invazivne preiskave se odločimo šele na osnovi izvidov predhodnih neinvazivnih preiskav. Pri vseh bolnikih z odporno hipertenzijo moramo skrbno oceniti prizadetost tarčnih organov. Zdravljenje Z zdravljenjem skušamo odpraviti ali vsaj zmanjšati vpliv vseh dejavnikov, ki so vzrok odpornosti na zdravljenje. Bolnike moramo spodbujati da spremenijo nekatere življenjske navade. Zmanjšanje telesne teže pri osebah s prekomerno telesno težo ali debelih ima lahko pomemben učinek na znižanje krvnega tlaka. Z zmanjšanjem telesne teže za 10 kg se sistolični krvni tlak povprečno zniža za 6 mm Hg, diastolični pa za 4,6 mm Hg. Kljub znanim škodljivim učinkom prekomernega uživanja soli, v povprečju v Sloveniji zaužijemo okoli 12 g soli dnevno. Vpliv soli na višino krvnega tlaka je odvisen od posameznikove občutljivosti na natrij. Pri bolnikih z odporno hipertenzijo je 20 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org ta pogosto povečana. Z zmanjšanjem dnevnega vnosa soli na 50 mmol, se je po tednu dni sistolični krvni tlak pri bolnikih z odporno hipertenzijo zmanjšal za 22,7 mm Hg, diastolični pa za 9,1 mm Hg. Pomemben učinek na znižanje krvnega tlaka ima tudi omejitev uživanja alkohola, redna telesna aktivnost in uživanje uravnotežene zdrave prehrane in opustitev kajenja. Ustrezno moramo zdraviti sekundarne vzroke hipertenzije; npr. zdravljenje obstruktivne apneje v spanju s CPAP masko, zdravljenje stenoze ledvične arterije s perkutano transluminalno angioplastiko, uvedba spironolaktona ali eplerenona v primeru primarnega aldosteronizma zaradi hiperplazije nadledvičnih žlez, ali operativno zdravljenje hormonsko aktivnega adenoma nadledvične žleze, ipd. Ukiniti moramo zdravila, ki zvišujejo krvni tlak in/ali zmanjšujejo učinek antihipertenzijske terapije, če pa to ni možno, pa predpisati najnižji klinično učinkovit odmerek (npr. NSAR, COX-2 inhibitorji, idr.). Uvesti moramo učinkovito večtirno antihipertenzijsko terapijo. V primeru odsotnosti posebnih indikacij ali kontraindikacij je optimalna tritirna kombinacija ACE inhibitorja ali sartana s kalcijevim antagonistom in diuretikom. Paziti moramo na ustrezno izbiro diuretika. Pri večini bolnikov z odporno arterijsko hipertenzijo je, z ozirom na močnejše in dolgotrajnejše znižanje krvnega tlaka v primerjavi z drugimi tiazidnimi diuretiki, diuretik izbora klortalidon. Pri bolnikih z okrnjeno ledvično funkcijo (očistek kreatinina <30 mL/min) pa je potrebno uvesti diuretike zanke. Zaradi relativno kratkotrajnega učinka je potrebno furosemid večkrat predpisovati dvakrat dnevno, medtem ko torasemid zaradi dolgotrajnejšega učinka lahko predpisujemo v enkratnem odmerku. Če ne dosežemo ciljnega tlaka, kot četrto zdravilo uvedemo spironolakton ali eplerenon, zatem pa po potrebi zdravljenje stopnjujemo z uvajanjem β- XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 21 blokatorja, α-blokatorja ali centralno delujočih zdravil. Kot zadnje zdravilo uvedemo minoksidil. Da bi bolniki lahko sledili navodilom in vztrajali pri zdravljenju, skušamo shemo zdravljenja čim bolj poenostaviti s predpisovanjem dolgodelujočih zdravil in fiksnih kombinacij. Priporočeno je, da bolniki, ki potrebujejo tri ali več antihipertenzijskih zdravil, najmanj eno zdravilo (ne diuretik) vzamejo zvečer. Na izboljšanje zavzetosti za zdravljenje lahko vplivamo tudi s pogostejšimi kontrolami in spodbujanjem samomeritev krvnega tlaka. Renalna denervacija Pri nekaterih bolnikih, ki jim z opisanim zdravljenjem ne uspemo zadovoljivo znižati krvnega tlaka, prihaja v poštev renalna denervacija. Renalna denervacija je poseg, pri katerem s pomočjo katetra opravimo selektivno radiofrekvenčno ablacijo eferentnih in aferentnih simpatičnih živcev, ki ležijo v adventiciji ledvičnih arterij in tako za okoli 30% zmanjšamo eferentno simpatično aktivnost – kar se kaže z zmanjšanjem izločanja renina, zmanjšanjem resorpcije natrija v tubulih, povečanjem pretoka v ledvicah, zmanjšanjem aferentne simpatične aktivnosti iz ledvic in zmanjšanjem centralne aktivnosti simpatikusa, in privede do znižanja krvnega tlaka. Učinek na krvni tlak ni takojšen. Po podatkih multicentrične, prospektivne, randomizirane raziskave Symplicity HTN-2 v katero je bilo vključenih 106 bolnikov z odporno hipertenzijo, ki so v povprečju prejemali 5 antihipertenzijskih zdravil, se je krvi tlak v skupini 52 bolnikov 6 mesecev po posegu znižal za 32/12 mm Hg s 178/96 mm Hg; v kontrolni skupini, v kateri je bilo 54 bolnikov, ki so bili še nadalje zdravljeni z zdravili po nespremenjeni shemi, je sistolični krvni tlak z izhodiščne vrednosti 178/97 mm Hg narasel za 1 mm Hg, medtem ko je diastolični ostal nespremenjen. Pri 10% bolnikov se krvni tlak po posegu ni znižal. Poseg je enostaven in varen. 22 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org V treh letih so renalno denervacijo opravili več tisoč bolnikom. Učinek na znižanje krvnega tlaka tudi po treh letih ni izzvenel. Pomembnejših zapletov do sedaj niso opažali. Kakšen bo dolgoročen učinek posega na krvni tlak, ledvično funkcijo, srčno-žilno obolevnost in umrljivost pa še ni znano. Zavedati se moramo, da glede na razpoložljive podatke, poseg (zaenkrat) ni primeren za vse bolnike z odporno hipertenzijo, pri nekaterih pa ni izvedljiv zaradi določenih anatomskih značilnosti. Zaključek Pri bolnikih z odporno hipertenzijo je pogosto hkrati prisotnih več vzrokov za rezistenco, zato je za uspešno zdravljenje običajno potrebna usklajena obravnava pri različnih specialistih. Zaradi povečane srčno-žilne ogroženosti, pogostejših in težjih oblik prizadetosti tarčnih organov in spremljajočih srčno-žilnih bolezni pa trajno potrebujejo ustrezen nadzor. Priporočena literatura 1. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51: 1403-19. 2. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009, 27: 2121-58. 3. Salobir B, Petek D. Odporna hipertenzija. V: Dolenc P, ur. Zbornik XX. strokovnega srečanja Sekcije za hipertenzijo. Ljubljana: Sekcija za hipertenzijo, SZD: 2011: 91-4. 4. Esler MD, Krum H, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatmentresistant hypertension. The Symplicity HTN-2 Trial: a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903-9. 5. Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter-based renal denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911-7. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 23 RENALNA DENERVACIJA – POSTOPEK Dimitrij Kuhelj Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Uvod Posege na ledvičnih arterijah, kot so diagnostične angiografije, balonske dilatacije brez/s stentom, embolizacijo tumorjev, selektivno jemanje vzorcev za določitev količine hormonov, zdravljenje krvavitev, ipd., opravljamo na našem Inštitutu že desetletja. Novejša metoda – renalna denervacija (RDN) – je tako enostaven poseg za izkušene intervencijske radiologe. Slikovna diagnostika pred posegom Ultrazvočni pregled z dopplerjem ter računalniško-tomografska in magnetno-resonančna angiografija (CTA, MRA) omogočijo izključitev dodatnih sprememb na ledvicah in ledvičnih arterijah ter pokažejo anatomske razmere, ki so pomembne za samo izvedbo posega. Poseg Poseg je boleč, zato je potrebno bolnika primerno pripraviti pred in med posegom. Vstopno mesto za katetre je navadno skupna stegenska arterija, včasih je potreben alternativen pristop (radialna, kubitalna ali druga arterija). V ledvično arterijo uvedemo 6 Fr vodilni kateter ali žilno uvajalo. Denervacijo izvedemo s pomočjo katetra Symplicity, ki je sestavljen iz gibljive konice, telesa katetra in ročke. Gibljiva konica je dolga 5 mm, vključuje radiofrekvenčno elektrodo ter jo je mogoče s pomočjo gumba na ročici prisloniti na arterijsko steno. Med posegom je potrebno aplicirati heparin, saj je potreben aktivirani čas koagulacije (activated clotting time – ACT) med 250 in 400 s. Konico katetra najprej uvedemo v distalni del arterijskega debla, 5 mm od bifurkacije ter konico prislonimo na arterijsko steno. Dober stik je potrjen z impedanco, ki se XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 25 giblje med 250-350 Ω. Vključimo generator ter vsako mesto denerviramo 2 minuti. Denervacijo opravimo v obliki spirale, razdalja med mesti mora biti vsaj 5 mm. Zadnja ablacija mora biti opravljena na zgornji in sprednji arterijski steni. Zapleti Zapleti posega so redki, najpogosteje so povezani z zapleti na vbodnem mestu. Opisane so tudi redke disekcije ledvične arterije ter prehodna bradikardija, pri zdravljenju katere je občasno potreben atropin. Nekateri bolniki so opisovali bolečino ledveno, ki je po nekaj dneh spontano izginila. Ledvična funkcija se pri bolnikih ni poslabšala. Zaključek RDN je enostaven poseg za izkušene strokovnjake, vendar je za dobre rezultate zdravljenja nujen multidisciplinarni pristop. 26 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org MOTNJE DIHANJA V SPANJU IN HIPERTENZIJA – NAŠE IZKUŠNJE Andrej Erhartič Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Uvod Letos mineva 40 let od prvega opisa sprememb hemodinamskih spremenljivk, predvsem porasta krvnega tlaka (KT) in srčne frekvence (SF), v povezavi z motnjami dihanja v spanju.1 V tem času smo spoznali, da je tudi obstruktivna apneja v spanju možen vzrok rezistentne arterijske hipertenzije (AH), kar je vključeno tudi v zadnje evropske smernice za obravnavo AH.2 Na voljo je vse več podatkov o povezanosti teh dveh bolezni. Definicije Motnje dihanja v spanju pomenijo bodisi nenormalen vzorec dihanja (npr. apneje, hipopneje ali prebujanja, povezana z dihalnim naporom – angl. respiratory effort-related arousals, RERAs) ali prekomerno znižanje izmenjave plinov med spanjem (npr. hipoventilacija). Zaradi ponavljajočih se sprememb privedejo do slabše kakovosti spanja in znakov in simptomov tekom dneva. Motnje dihanja v spanju vključujejo:3 • smrčanje (najpogostejša motnja dihanja v spanju) • obstruktivna apneja v spanju (OSA) • sindrom obstruktivne apneje v spanju (OSAS) • centralna apneja v spanju (CSA) • periodično dihanje tipa Cheyne-Stokes • hipoventilacijski sindrom. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 27 Tabela 1. Definicije iz področja motenj dihanja v spanju dogodek oz. pojem definicija smrčanje zvok, ki ga povzročijo vibracije v zgornjih dihalnih poteh. Je simptom, ki kaže na oviro v pretoku zraka obstruktivna apneja v spanju prekinitev ali zmanjšanje pretoka na 20% (OSA) izhodiščnega za vsaj 10 sekund obstruktivna hipopneja v spanju zmanjšanje pretoka za vsaj 30% izhodiščnega, za vsaj 10 sekund, ob tem znižanje nasičenosti oksihemoglobina za vsaj 4% prebujanje, povezano z dihalnim prebujanje, povezano s povečanim naporom dihalnim delom med spanjem, ki je (angl. respiratory effort-related posledica zapore oz. omejitve pretoka arousal, RERA; v množini zraka v zgornjih dihalnih poteh. Običajno RERAs) niso povezani s pomembno hipoksemijo apneja/hipopneja indeks (AHI) število apnej in hipopnej na uro spanja indeks motenj dihanja število vseh dogodkov (A + H + RERAs) na (angl. respiratory disturbance uro spanja index, RDI) blaga obstruktivna apneja v AHI 5–15 /h spanju zmerna obstruktivna apneja v AHI 15–30 /h spanju huda obstruktivna apneja v AHI >30 /h spanju sindrom obstruktivne apneje v kombinacija vsaj 5 obstruktivnih epizod na spanju (OSAS) uro spanja (A + H + RERAs) ter prekomerne zaspanosti tekom dneva in/ali 2 od naslednjih simptomov, ki jih ne moremo pojasniti drugače: - dušenje ali hlastanje za zrakom - ponavljajoča prebujanja iz spanja - spanje, po katerem ni spočitosti - izčrpanost tekom dneva - motnje koncentracije Definicije posameznih dogodkov in pojmov so zbrane v tabeli 1. Obstruktivna apneja v spanju je definirana kot AHI >15 /h pri asimptomatskih oz. AHI >5 /h pri simptomatskih posameznikih. 28 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Epidemiologija Prevalenca smrčanja je ocenjena na približno 20-25%, pogostejše je pri moških. Ocene glede prevalence obstruktivne apneje v spanju so različne – večinoma okoli 5%, moški so prizadeti približno 8-krat pogosteje kot ženske. Pogostost samih motenj dihanja v spanju je verjetno še večja – okoli 20% populacije ima apneja/hipopneja indeks (AHI) >5/h. V populaciji bolnikov s hipertenzijo je prevalenca še večja – okoli 50%, še večja pa v podskupini z rezistentno hipertenzijo – kar okoli 80%. Velja pa tudi nasprotno – med tistimi z znanim OSAS je prevalenca hipertenzije okoli 60%.4 Dejavniki tveganja za motnje dihanja v spanju Najpomembnejši dejavnik tveganja je debelost. Prevalenca OSA narašča z indeksom telesne mase (ITM). Pomembne so tudi nepravilnosti mehkih tkiv zgornje dihalne poti (npr. mikrognatija, retrognatija, hipertrofija tonzil ali uvule, makroglosija, deviacije nosnega pretina, nosna kongestija, akromegalija, edem, gotsko nebo, …). Kajenje poveča tveganje za OSA za 3-krat. Klinična slika in diagnostika motenj dihanja v spanju Večina bolnikov z OSA je moških, incidenca narašča s starostjo in doseže vrh med 55. in 65. letom. Posebnosti, na katere moramo biti med obravnavo pozorni, so zbrane v tabeli 2. Pomagamo si tudi s preprostimi vprašalniki. Najbolj razširjena je Epworthova lestvica zaspanosti, ki ocenjuje verjetnost zaspanja v osmih različnih situacijah (priloga 1).5 Seštevek točk nad 11 pomeni veliko verjetnost motenj dihanja med spanjem, v tem primeru je smiselna nadaljnja diagnostika. Diagnoza OSA se postavi z meritvijo dihalnih parametrov v spanju. Metoda izbora je polisomnografija (PSG), ki jo lahko izvajamo v ustreznem laboratoriju za motnje dihanja med spanjem. V Sloveniji je na XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 29 Tabela 2. Podatki iz anamneze in kliničnega statusa ter nekatere pridružene bolezni in stanja pri bolnikih z OSA simptomi OSA znaki in pridružene bolezni zaspanost tekom dneva debelost nemirno spanje kratek in širok vrat prebujenje z dušenjem AH nespečnost s pogostimi prebujanji hiperkapnija doživete sanje, more srčnožilne in možganskožilne bolezni jutranji glavobol aritmije pomanjkanje koncentracije pljučna hipertenzija, pljučno srce kognitivne motnje policitemija spremembe razpoloženja GERB voljo na Kliniki Golnik ter na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo v UKC Ljubljana. Kot alternativa PSG je na voljo poligrafija ali prenosno monitoriranje. Najučinkovitejši način zdravljenja OSAS je terapija s pozitivnim zračnim tlakom (angl. Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), najpogosteje med 5 in 20 cm vode, ki se aplicira preko nosne ali nosno-ustne maske in jo bolniki uporabljajo med spanjem.6 Druge metode zdravljenja so manj učinkovite. Ortodontske pripomočke za potiskanje spodnje čeljusti navzpred sorazmerno malo ljudi dobro prenaša, primerni so le za lažje primere. Kirurške metode zdravljenja (predvsem uvulopalato-faringeoplastika – UPPP) so učinkovite za odpravo smrčanja, manj pa za zdravljenje OSAS. Pomembni pa so nefarmakološki ukrepi – hujšanje oz. normalizacija telesne teže, prenehanje kajenja, izogibanje oz. omejitev vnosa alkohola ter pozicijska terapija med spanjem – spanje na boku. Obstruktivna apneja v spanju in hipertenzija Patofiziologija Patofizioloških mehanizmov, ki povezujejo OSA z zvišanim KT, je več. Med spanjem so bolniki z OSA zaradi spremenljivega dihalnega napora in pogostih kratkih prebujanj izpostavljeni permanentnim 30 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org oscilacijam hemodinamskih parametrov. KT se zniža na začetku vsake epizode apneje, nato pa postopoma porašča in doseže svoj vrh ob kratkem prebujanju oz. v trenutku ponovnega pričetka dihanja. Z invazivnim merjenjem so ugotovili oscilacije sistoličnega KT od 15 pa vse do 80 mm Hg.7 Spremenljivost KT je posledica štirih sprožilnikov: hipoksemije, hiperkapnije, povečanega dihalnega napora in kratkega prebujanja na koncu apneje. Ponavljanje teh ciklov ima za posledico aktivacijo simpatičnega živčnega sistema (dokazano s povišano koncentracijo kateholaminov v plazmi in/ali urinu). Pri bolnikih z OSA so ugotovili tudi povečano občutljivost baroreceptorjev na hipotenzivni dražljaj, kar tudi prispeva k povečanju tonusa simpatičnega živčnega sistema. Vse omenjeno vodi v moteno vazodilatacijo, povečan periferni žilni upor ter kronično povišan KT. Drugi možni in verjetni mehanizmi vključujejo kronično vnetje (povišan hsCRP, homocistein), oksidativni stres, endotelno disfunkcijo in stimulacijo sistema renin-angiotenzin. Isti mehanizmi vodijo tudi v druge bolezni: metabolični sindrom, inzulinsko rezistenco, dislipidemijo, ki skupaj vodijo do srčnožilnih bolezni. Povezave patofizioloških mehanizmov so predstavljene na sliki 1.8 Posebnosti arterijske hipertenzije pri OSAS Pogostost AH narašča s stopnjo OSAS. V prospektivni kohortni raziskavi9 pri 709 preiskovancih so prikazali, da je tveganje za AH dvakrat večje (pri AHI 5–15 /h) oz. trikrat večje (pri AHI >15 /h) v primerjavi z normalnim AHI. V raziskavi Sleep Heart Health Study (6132 preiskovancev) je prevalenca AH naraščala premo sorazmerno z AHI.10 Podobno je pokazala populacijska raziskava, ki je zajela 2677 preiskovancev. Vsak dogodek (apneja ali hipopneja) na uro spanja je povezan z 1% višjim relativnim tveganjem za AH. Znižanje nasičenosti hemoglobina s kisikom ponoči za 10% je povezano z 10% višjim relativnim tveganjem za AH.11 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 31 Slika 1. Poenostavljene patofiziološke povezave med OSA, AH in metaboličnim sindromom (povzeto po: Lam JCM, Ip MSM. Sleep and the metabolic syndrome. Ind J Med Res 2012; 131: 206-16.) Med bolniki z OSAS je pogosta diastolična hipertenzija,12,13 ki je lahko tudi izolirana. Pogost pojav pri bolnikih s hipertenzijo z OSAS je odsotnost nočnega znižanja KT (angl. non-dippers; ustreznega slovenskega izraza nimamo). Za razkritje tega fenomena je potrebno 24-urno neinvazivno merjenje KT. Vpliv zdravljenja OSAS s CPAP na krvni tlak Številne randomizirane raziskave in več metaanaliz so pokazale znižanje KT po uvedbi zdravljenja s CPAP, ne glede na izhodiščni KT (tudi, če je le-ta normalen).14 Dokazali so, da zdravljenje s CPAP zniža aktivnost 32 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org SAT sistolični diastolični Slika 2. Vpliv zdravljenja s terapevtskim (črno) in subterapevtskim (sivo) CPAP na srednji (SAT), sistolični in diastolični KT. *p=0,01; † p=0,04; ‡ p<0,005. (povzeto po: Becker HF, Jerrentrup A. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107: 68-73.) simpatičnega živčevja, normalizira (zmanjša) baroreceptorski refleks ter zniža srčno frekvenco in KT.15,16 Vpliv na KT pa ni velik, v večini raziskav je bilo znižanje KT 5 do 10 mm Hg (slika 2).17-20 Nedavno objavljena metaanaliza 147 randomiziranih raziskav s področja zdravljenja AH (skupno 464.000 bolnikov) je pokazala, da znižanje KT za 10/5 mm Hg pomeni znižanje tveganja za miokardni infarkt za 22% in za možgansko kap za 41%.21 Znižanje tveganja za srčnožilne dogodke ob zdravljenju s CPAP ni znano, je pa učinek verjetno podoben, saj je v veliki meri odvisen od znižanja KT. Učinek znižanja KT pri zdravljenju s CPAP je bolj izražen pri hudih oblikah OSAS ter manj pri dolgotrajni AH z okvarami tarčnih organov ter pri tistih, kjer je AHI sicer visok, ni pa dnevnih simptomov (OSA). Še vedno pa XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 33 velja, da je znižanje KT z antihipertenzivi v monoterapiji učinkovitejše od učinka zdravljenja s CPAP.22 Ali velja tudi obratno: ali znižanje krvnega tlaka izboljša OSAS? Podatkov o vplivu znižanja KT z antihipertenzivi na OSAS ni. Je pa bila v letu 2011 objavljena raziskava o vplivu renalne denervacije (RDN) na krvni tlak, toleranco za glukozo in OSAS.23 Vzorec je bil majhen, 7 moških in 3 ženske, povprečna starost 49,5 let. Spremljali so jih pol leta po posegu in v tem času niso spremenili medikamentoznega zdravljenja. Ugotovili so znižanje KT za 34/13 mm Hg (p<0,01). Pomembno so se znižale tudi koncentracija serumske glukoze na obremenitvenem testu po dveh urah (povprečje pred RDN 7,0, po RDN 6,4 mmol/L; p=0,05), odstotek glikiranega hemoglobina (6,1% proti 5,6%; p<0,05) ter AHI (pred RDN 16,3 /h, po RDN 4,5 /h; p=0,059). Seveda je vzorec premajhen za resne zaključke in bodo potrebne nove raziskave. Velja pa, da je RDN obetajoča metoda zdravljenja AH s pridruženimi drugimi boleznimi. Naše izkušnje Na Kliničnem oddelku za hipertenzijo v Bolnišnici dr. Petra Držaja smo od maja do oktobra 2012 opravili poligrafijo z aparatom Embletta Gold (proizvajalca Embla) pri 20 bolnikih. Med preiskavo smo beležili 1-kanalni EKG, pulzno oksimetrijo (saturacijo hemoglobina s kisikom), pretok zraka skozi nosno kanilo (binazalni kateter) ter dihalni napor preko razteznih trakov čez prsni koš in trebuh. Naprava je beležila še telesni položaj (pokončni ali leže na boku ali hrbtu). Med preiskovanci je bilo 8 žensk (40%) in 12 moških (60%). Njihova povprečna starost je bila 67 let (standardna deviacija 10 let). Večina (18) je bila zdravljenih bolnikov s hipertenzijo (90%), pred preiskavo je bil KT urejen le pri 5 (28%). KT pred preiskavo je znašal 148/8124/14 mm Hg, telesna teža 9818 kg ter indeks telesne mase (ITM) 34,16,4 kg/m2. 34 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Povprečni seštevek po Epworthovi lestvici zaspanosti je znašal 8,55,5. Večina se je zdravila tudi zaradi pridruženih bolezni: 9 (45%) zaradi hipertenzivne srčne bolezni (UZ kriterij), 7 (35%) zaradi sladkorne bolezni tipa 2, 12 (60%) zaradi hiperholesterolemije, 11 (55%) zaradi metaboličnega sindroma, 3 (15%) zaradi srčnega popuščanja in 4 (20%) zaradi permanentne atrijske fibrilacije. Kot je pokazala poligrafija, je šlo za zelo heterogeno skupino, povprečni AHI je znašal 15.5 /h, ob čemer je bila SD neobičajno visoka (15,1). Pri 3 bolnikih (15%) smo našli periodično dihanje tipa Cheyne-Stokes, pri nobenem od njih ni šlo klinično za srčno popuščanje. Pri eni bolnici (5%) z ekstremno debelostjo (ITM 51,2) je šlo za hipoventilacijski sindrom, pri njej smo opazili tudi napade tahiaritmije, verjetno paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Verjetno diagnozo OSAS smo postavili pri 8 bolnikih (40%). Večina med njimi je bila napotena v Laboratorij za motnje dihanja med spanjem na Kliniki Golnik. Naš vzorec je seveda premajhen za kakršnekoli zaključke o prevalenci OSA oz. motenj dihanja v spanju v populaciji bolnikov z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji, so pa naši podatki podobni tistim iz literature, kar kaže, da je prevalenca OSA med boniki s hipertenzijo bistveno višja kot med celotno populacijo. Zaključek OSA je pogosto spregledana bolezen, ki jo označujejo ponavljajoče se prekinitve dihanja med spanjem zaradi zapore v zgornjih dihalnih poteh. Porušen ritem spanja ter intermitentna hipoksemija vodi v aktivacijo simpatičnega živčnega sistema, ki skupaj z drugimi mehanizmi vodi v trajno zvišan KT, praviloma brez nočnega upada. Bolezen je med bolniki s hipertenzijo pogosta, predvsem med tistimi z rezistentno hipertenzijo. Zdravljenje OSA je učinkovito in izboljša prognozo, pa tudi urejenost KT. Sama AH še ni indikacija za nadaljnjo diagnostiko (PSG ali poligrafijo). Na OSAS moramo pomisliti pri bolnikih s hipertenzijo, predvsem tistih brez XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 35 nočnega upada KT, ki navajajo smrčanje ali prekomerno zaspanost. V tem primeru postavimo nekaj usmerjenih vprašanj in se na podlagi tega odločimo za PSG. V podskupini bolnikov z rezistentno hipertenzijo, kjer je OSAS izjemno pogosta, je nadaljnja diagnostika vsekakor smiselna. Literatura 1. Coccagna G, Mantovani M et al. Continuous recording of the pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir (Nancy) 1972; 8: 1159-72. 2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-87. 3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005. 4. Parati G, Lombardi C, Narkiewicz K. Sleep apnea: epidemiology, pathophysiology and relation to cardiovascular risk. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 293:R1671-R1683. 5. http://www.kclj.si/ikn/INFO/MotnjeSpanja/EpLZ.pdf 6. Gabrijelčič J, Motnje dihanja v spanju. V: Golniški simpozij 2009: 23-25. Dosegljivo na: http://www.klinika-golnik.si/uploads/si/strokovna-javnost/strokovne-publikacije/ golniski-simpozij-2009-zbornik-predavanj-program-za-ms-in-zt-108.pdf 7. Baguet JP, Narkiewicz K, Mallion JM. Obstructive sleep apnea and hypertension (European Society of Hypertension Newsletter: Update on Hypertension Management 2005 (6): 25. Dosegljivo na: http://www.eshonline.org/Publications/ Newsletter.aspx 8. Lam JCM, Ip MSM. Sleep and the metabolic syndrome. Ind J Med Res 2012; 131: 206-16. 9. Peppard PE, Young T, et al. Prospective study of the association between sleepdisordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378. 10. Nieto FJ, Young TB, et al for the Sleep Heart Health Study. Association of sleepdisordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283: 1829-36. 11. Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. Br Med J 2000; 320: 479-82. 12. Baguet JP, Hammer L, et al. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. J Hypertens 2005; 23: 521-7. 36 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 13. Sharabi Y, Scope A, et al. Diastolic blood pressure is the first to rise in association with early subclinical obstructive sleep apnea: Lessons from periodic examination screening. Am J Hypertens 2003; 16: 236-9. 14. Tamisier R, Woodrow Weiss J. Cardiovascular effects of obstructive sleep apnea. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/cardiovascular-effects-ofobstructive-sleep-apnea?source=see_link&anchor=H2#H2 15. Narkiewicz K, Kato M, et al. Nocturnal continuous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Circulation 1999; 100: 2332-5. 16. Bonsignore MR, Parati G, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves baroreflex control of heart rate during sleep in severe obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 279-86. 17. Dimsdale JE, Loredo JS, Profant J. Effect of continuous positive airway pressure on blood pressure. A placebo trial. Hypertension 2000; 35: 144-7. 18. Sanner BM, Tepel M, et al. Effect of continuous positive airway pressure therapy on 24-hour blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Hypertens 2002; 15: 251-7. 19. Hla KM, Skatrud JB, et al. The effect of correction of sleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension. Chest 2002; 122: 1125-32. 20. Becker HF, Jerrentrup A. Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107: 68-73. 21. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665. 22. Pépin JL, Tamisier R, et al. Comparison of continuous positive airway pressure and valsartan in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 954-60. 23. Witkowski A, Prejbisz A, et al. Effects of Renal Sympathetic Denervation on Blood Pressure, Sleep Apnea Course, and Glycemic Control in Patients With Resistant Hypertension and Sleep Apnea. Hypertension. 2011; 58: 559-65. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 37 Priloga 1. Epworthova lestvica zaspanosti Epworthova lestvica zaspanosti Kakšna je verjetnost, da boste zadremali ali zaspali v naslednjih okoliščinah, vendar ne zgolj zaradi utrujenosti? Vprašanje se nanaša na vaš običajni način življenja. Tudi če v zadnjem času niste bili v kateri od opisanih situacij, poskušajte oceniti, kako bi vplivala na vas. Posamezno situacijo ocenite s številko od 0 do 3 in si pri tem pomagajte z naslednjo tabelo: 0 = nikoli ne bi zadremal 1 = verjetnost, da bi zadremal, je majhna 2 = verjetnost, da bi zadremal, je zmerna 3 = verjetnost, da bi zadremal, je velika 1a med branjem v sedečem položaju 1b med gledanjem televizije 1c med pasivnim sedenjem na javnem mestu (npr. med sestankom, v gledališču) 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 1d kot sopotnik v avtu med enourno vožnjo brez postanka 0 1 2 3 1e med popoldanskim počitkom leže v postelji ali na kavču 0 1 2 3 1f v sedečem položaju med pogovorom s sogovornikom 0 1 2 3 1g sede po obroku (npr. kosilo), brez alkohola 1h 38 kot voznik v avtomobilu, ki se za nekaj trenutkov ustavi zaradi gneče na cesti XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 0 1 2 3 0 1 2 3 HIPERTENZIJA S PRIDRUŽENIM OBOLENJEM – DVOJNI PROBLEM Jana Brguljan Hitij Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Uvod Navadno nas bolnik obišče v ambulanti, kadar ima kakšen zdravstveni problem in cilj našega zdravljenja je izboljšanje kvalitete njegovega zdravja in življenja. To je naše vodilo tudi v zdravljenju arterijske hipertenzije. Dostikrat pa nam bolniki ob začetku zdravljenja hipertenzije povedo, da se veliko slabše počutijo, zato jim moramo pojasniti, da se bo omenjeno počutje izboljšalo, ob tem pa se bo zmanjšala tudi možnost razvoja srčno-žilnih dogodkov. Enostavna hipertenzija Ob našem vsakodnevnem srečavanju bolnikov s hipertenzijo srečamo veliko takšnih, ki imajo samo, kot bi rekli, enostavno hipertenzijo. Seveda moramo pri vsakem novoodkritem bolniku s hipertenzijo najprej opraviti osnovno diagnostiko in opredelitev hipertenzije. V prvi vrsti moramo izključiti morebitno drugo osnovno obolenje, ki je vodilo v dvig krvnega tlaka in razvoj hipertenzije.1 Zato je nujno potrebno, da opravimo osnovni pregled krvi in izključimo morebitno anemijo. Sledi izključitev eventuelne elektrolitske motnje, ki bi lahko nakazovala sekundarni vzrok hipertenzije in ocena subklinične okvare organov: kot je mikroalbuminurija, ocena hipertrofije levega prekata z EKG in Rtg p.c. Seveda pa sta predvsem potrebna zelo dobra anamneza in status, ki pa nam navadno vzameta veliko časa in volje. Sama anamneza in status nas vodita v dodatne preiskave, ki so značilne za vsakega posameznika in jih je težko opisati na splošno, so pa lahko za posameznika nujno potrebne. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 39 Ko opravimo vso potrebno diferencialno diagnostiko, se z bolnikom pogovorimo in se odločimo kakšna terapija bi mu ustrezala glede na njegove fiziološke značilnosti in njegov stil življenja. Glede na smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije se odločamo v izbiri zdravila najprej med petimi skupinami zdravil, ki so si med seboj enakovredne, in sicer: inhibitorji renin-angiotenzinske konvertaze blokatorji angiotenzinskih receptorjev dolgodelujoči diuretiki in spironolakton blokatorji receptorjev beta dolgo delujoči antagonisti kalcijevih kanalov. Res pa je, da navadno monoterapija ne zadostuje za dosego ciljnega krvnega tlaka in moramo zato poseči po kombinacijskem zdravljenju. Takrat lahko posežemo tudi po alfa blokatorjih ali centralno delujočih zdravilih, oz. na koncu po minoksidilu. V kolikor se vrednosti začetnega in ciljnega krvnega tlaka močno razlikujeta, je možno začeti zdravljenje že s kombinacijami zdravil. Pogosto nam za boljši odziv bolnikov na zdravljenje pomagajo fiksne kombinacije zdravil, ki poenostavijo jemanje zdravil in izboljšajo bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju. Hipertenzija in kronična obstruktivna pljučna bolezen Žal se zdravljenje arterijske hipertenzije navadno lahko močno zaplete s pridruženimi obolenji, ali pa v določenem fiziološkem stanju. Takrat se mora tudi naše razmišljenje o zdravljenju nekoliko spremeniti. Ker si navadno najlažje zapomnimo navodila za zdravljenje na osnovi kliničnih primerov, bi opisala dva primera bolnikov, ki sta v naših ambulantah zelo pogosta. Prvi klinični primer 68-letni gospod HM, voznik tovornjaka na špediciji, je bil sicer dolgoletni kadilec z razvito kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), ki je v 40 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org zadnjem času sicer v stabilnem stanju. Poleg tega se je v zadnjih treh letih zdravil tudi zaradi arterijske hipertenzije. V statusu ugotavljamo krvni tlak 182/98 mm Hg, srčni utrip 74 /min. Trenutno ne jemlje zdravil za zdravljenje krvnega tlaka, kajti ob jemanju diuretikov je imel veliko težav zaradi dela, ki ga opravlja. Pred enim letom se mu je po dveh letih jemanja enalaprila pojavil suh kašelj. Bolniki s KOPB imajo navadno povišane vnetne parametre, kar je navadno bolj prisotno pri bolnikih z resnejšo obliko bolezni in med poslabšanjem obolenja. KOPB povečuje tveganje za kardiovaskularna obolenja za približno 2- do 3-krat.2 Sistemsko vnetje navadno doprinese tudi k razvoju srčno-žilnih obolenj.3 Ob tem ugotavljajo tudi motnjo endotelne disfunkcije, kar verjetno vodi v patohistološki razvoj hipertenzije pri omenjenih bolnikih.4 Pri približno 65% bolnikov s KOPB se pridruži sistemska hipertenzija, ki pa dostikrat ni dobro urejena. V trenutnih smernicah za zdravljenje arterijske hipertenzije ni specifičnih napotkov za zdravljenje bolnikov s KOPB, in na splošno bi lahko dejali, da bi bila izbira antihipertenzivnega zdravila podobna bolnikom z enostavno arterijsko hipertenzijo; vendar pa bi lahko medsebojni vpliv zdravil, ki jih bolniki z KOPB prejemajo, vplival na razvoj bolezni, tako KOPB kot arterijske hipertenzije. Kot že zgoraj opisano lahko tudi pri bolnikih s pridruženo KOPB izbiramo med petimi skupinami zdravil. Ena izmed skupin so dolgodelujoči diuretiki, ki so se pokazali kot učinkoviti pri bolnikih s KOPB, vendar pa poleg običajne nevarnosti v smislu negativnih metabolnih učinkov obstajata pri hkratni KOPB še dve dodatni nevarnosti; to sta hipokaliemija in metabolna alkaloza. Hipokaliemija kot stranski učinek diuretične terapije se lahko poslabša z dodatkom beta-2 adrenergičnih agonistov, ki jih uporabljamo v zdravljenju KOPB, kajti inhalacijski beta-2 adrenergični agonisti pospešijo prestop kalija v celice in s tem še dodatno znižajo nivo kalija. Diuretiki pa XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 41 lahko povzročijo metabolno alkalozo, ki pri bolnikih z KOPB in kronično hiperkapnijo lahko zavrejo ventilacijo in s tem poslabšajo hipoksemijo. Kalcijevi antagonisti so bili dokazano učinkoviti v uravnavanju krvnega tlaka pri bolnikih s KOPB in so jih bolniki navadno dobro prenašali. Ta skupina zdravil zavira vstop kalcija v gladko mišičje in s tem povzroča relaksacijo. Na ta način bi lahko dodatno prišlo do relaksacije gladkega mišičja traheobronhialnega vejevja in bi se pojačal bronhodilatatorni učinek beta-2 agonistov. Študije so pokazale zmanjšanje bronhialne reaktivnosti in bronhokonstrikcije pri bolnikih s KOPB, oziroma astmo, ki so zdravljeni z kalcijevimi antagonisti. Ob tem lahko z nedihidropiridinskimi antagonisti kalcijevih kanalov (verapamil, diltiazem) tudi vplivamo na znižanje srčne frekvence. Inhibitorji konvertaze so bili dokazano učinkoviti tudi pri bolnikih s KOPB, vendar pa bi lahko povzročili suh dražeč kašelj, ki bi poslabšal stanje bolnika s KOPB. Blokatorji angiotenzinskih receptorjev se navadno uporabljajo kot nadomestek inhibitorjev konvertaze pri ljudeh, ki so razvili intoleranco nanje. Najverjetneje so tudi v zdravljenju bolnikov s hipertenzijo in KOPB dobro učinkoviti, vendar ne obstaja veliko raziskav, ki bi omenjeno dokazovale. Blokatorji receptorjev beta so bili v preteklosti pri bolnikih s KOPB nezaželeni, celo kontraindicirani, kajti navadno je ob njihovem dajanju prišlo do poslabšanja zgodovinskih dejstev KOPB. – Le-to predpisovanja je najverjetneje neselektivnih posledica blokatorjev receptorjev beta pri ljudeh z astmo. Neselektivni blokatorji receptorjev beta namreč zavrejo beta-1 in beta-2 adrenergične receptorje. Beta-1 receptorji so lokalizirani predvsem v srcu in ledvicah in vplivajo na srčno frekvenco, kontraktilnost srca in izločanje renina. Beta-2 receptorji pa se 42 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org nahajajo v pljučih, jetrih, trebušni slinavki in gladkem mišičju žilja ter regulirajo bronhodilatacijo in vazodilatacijo. Zato je zelo pomembno – v kolikor je blokator receptorjev beta potreben za zdravljenje bolnika s KOPB – da izberemo zelo selektivni blokator receptorjev beta.5,6 V tem primeru bi se npr. namesto karvedilola odločili za bisoprolol, oziroma nebivolol.7,8 V primeru našega bolnika bi se najprej odločili glede na vsa opisana dejstva, glede na njegovo zaposlitev (voznik tovornjaka, kašelj po inhibitorjih konvertaze) za uvedbo antagonista kalcijevih kanalov, in sicer amlodipin 5 mg. Po približno 14 dneh je bil ob kontrolnem pregledu krvni tlak še vedno 150/92 mm Hg, zato smo odmerek antagonista kalcijevih kanalov povečali na 10 mg zvečer. V nadaljevanju smo ugotovili, da tudi ob povečanju odmerka antagonista kalcijevih kanalov ni prišlo do normalizacije krvnega tlaka, zato smo morali v terapijo dodati še eno zdravilo. Izbrali bi lahko blokator angiotenzinskih receptorjev ali pa blokator receptorjev beta. Glede na to, da je bila prisotna tudi mikroalbuminurija, smo se pri našem bolniku zato odločili za uvedbo blokatorja angiotenzinskih receptorjev. Hipertenzija in starostnik Drugi klinični primer 70 let stara bolnica LK je bila v glavnem do sedaj zdrava. V zadnjem mesecu se je pojavil povišan krvni tlak, ki je občasno dosegal tudi zelo visoke vrednosti, okoli 190/100 mm Hg, v povprečju pa se je gibal v vrednostih okoli 170/98 mm Hg. Pri naši bolnici je potrebno najprej opraviti preiskave o morebitnem sekundarnem vzroku razvoja arterijske hipertenzije. Opravili smo pregled krvi, izključili anemijo, EKG za izključitev morebitne motnje srčnega ritma in nato opravili ultrazvok trebuha, ki prav tako ni pokazal posebnosti. Zato smo že ambulantno opravili tudi meritev krvnega tlaka stoje, ki je predvsem pri starejših XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 43 bolnikih zaradi pogoste pojavnosti ortostatske hipotenzije zelo pomembna. Ker je bolnica povedala, da ima doma nižje vrednosti krvnega tlaka, je bolnica opravila še 24-urno spremljanje krvnega tlaka, ki je prav tako pokazalo vrednosti krvnega tlaka nad normalnim. Zato smo se odločili za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka. Po opravljeni Syst-Eur študiji je bilo dokazano, da je zdravljenje krvnega tlaka pri starejših pomembno in da zmanjša število srčno-žilnih dogodkov, zato smo se odločili za zdravljenje omenjene bolnice z zdravili. Seveda smo pri bolnici najprej začeli razmišljati o ciljnih vrednostih krvnega tlaka. Glede na rezultate opravljenih preiskav z dokazi podprte medicine bi lahko sistolični krvni tlak znižali do 150 mm Hg. Glede na to, da je bolnica mlajša od 80 let pa bi bil lahko njen ciljni krvni tlak 140 mm Hg, s tem da je potrebno krvni tlak zniževati zelo počasi, veliko počasneje kot pri mlajših ljudeh in opazovati učinke zniževanja krvnega tlaka.9 V prospektivni metaanalizi so primerjali učinke različnih antihipertenzivnih zdravil pri bolnikih mlajših, oz. starejših od 65 let in potrdili, da ni očitne razlike med različnimi skupinami zdravil, tako da lahko tudi tu izbiramo med petimi skupinami zdravil in pridruženim obolenjem našega bolnika. Res pa je, da v praksi velikokrat vidimo, da je aktivnost renin-angiotenzinskega sistema pri starejši populaciji nizka in je zato učinek inhibitorjev konvertaze, oz. blokatorjev angiotenzinskih receptorjev lahko manjša v primerjavi z učinkovitostjo antagonistov kalcijevih kanalov, oz. dolgodelujočih diuretikov. Pri bolnici zato ocenimo tarčne organe in se glede na prisotnost mikroalbuminurije odločimo za uvajanje dolgodelujočega inhibitorja konvertaze. Ker ob omenjeni terapiji krvni tlak še ni bil dobro urejen, smo se odločili za dodatek antagonista kalcijevih kanalov. Postopno smo povečevali odmerek antagonista kalcijevih kanalov, in ko je bil krvni tlak dobro urejen, smo se odločili za nadaljevanje s fiksno kombinacijo obeh zdravil, ob katerih je bila bolnica dobro urejena in se je dobro počutila. 44 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Zaključek Glede na staranje populacije in številne druge pridružene bolezni bolnikov v naših ambulantah, zelo pogosto srečujemo bolnike, ki nimajo le enostavne arterijsko hipertenzijo, pač pa imajo pridruženo še kakšno drugo obolenje ali pa fiziološko stanje, v katerem je potreben večji razmislek o uvedbi zdravila in ciljnih vrednosti. Vedno moramo bolnika obravnavati v celoti in ne le po posameznih telesnih sistemih in tako tudi zduženo zdraviti več različnih obolenj hkrati. Ob tem se moramo zavedati, da lahko pride tudi do medsebojnega učinkovanja različnih zdravil. Literatura 1. Accetto R, Brguljan-Hitij J, Dobovišek J, et al. Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vest 2008; 77: 349-63. 2. Mills NL, Miller JJ, Anand A, et al. Increased arterial stiffness in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a mechanism for increased cardiovascular risk. Thorax 2008; 63: 306-11. 3. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999; 340: 11526. 4. Sin DD, Man SFP. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 107: 15149. 5. Chang CL, Mills GD, McLachlan JD, Karalus NC, Hancox RJ. Cardioselective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on bronchodilator response and exercise. Intern Med J 2010; 40: 193-200. 6. Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, et al. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 1780-7. 7. Münzel T, Gori T. Nebivolol: the somewhat-different beta-adrenergic receptor blocker. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1491-9. 8. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation 2001; 104: 511-4. 9. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E,et al. European Society of Hypertension Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-58. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 45 MOŽGANSKA KAP IN NOVOSTI PRI ZDRAVLJENJU Bojana Žvan, Matija Zupan Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Uvod Možganska kap (MK) je eden izmed vodilnih razlogov za smrt vsepovsod po svetu. V industrijskih državah je tretji najpogostnejši razlog za smrt, takoj za srčnožilnimi in malignimi boleznimi. Je tudi najpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. Prezgodnja smrt, dolgotrajna prizadetost, zmanjšanje socialnega delovanja, stroški nege in zmanjšana produktivnost pomenijo za bolnike z MK, njihove svojce in zdravstveni sistem veliko breme. Akutna MK potrebuje takojšne ukrepanje. Koncept »Čas so možgani« pomeni, da sodi MK med urgentna medicinska stanja. Danes je zdravljenje s trombolizo edini način za bolnike z akutno ishemično MK. Zato moramo strokovnjaki s področja možganskožilnih bolezni vse moči usmeriti v izobraževanje prepoznavanja znakov in simptomov akutne MK tako širše laične kot strokovne javnosti, da bi lahko čim večje število bolnikov z akutno obliko te kapi prejelo ustrezno zdravljenje. Epidemiologija možganske kapi Zaradi možganskožilnih bolezni trpi danes v svetu 15 milijonov ljudi, v Evropi (EU) 4 milijoni, kjer vsako leto za to boleznijo na novo zboli 1,2 milijona oseb. V svetovnem merilu jih 5 milijonov postane dolgotrajno telesno prizadetih, enako število oseb letno pa jih umre. V EU je umrljivost zaradi MK za 60% večja kot v ZDA in Kanadi.1 V Sloveniji se v zadnjih letih zdravi zaradi MK okoli 4400 prebivalcev na leto, okoli 2100 jih umre. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 47 Slika 1. Gibanje stopenj umrljivosti zaradi možganske kapi v Sloveniji v primerjavi z EU-15 glede na spol in starost V starosti do 65. leta moški umirajo pogosteje kot ženske.3 Sicer pa je možganska kap v Sloveniji tretji najpogostnejši vzrok smrti med ženskami.2 Tako v Sloveniji kot tudi v starih članicah EU (petnajstih) je umrljivost zaradi MK večja med moškimi kot med ženskami. V starih članicah EU je od prve polovice sedemdesetih let naprej upadala in se tudi v Sloveniji enako zmanjšala za 100 odstotkov ali več pri obeh spolih. Umrljivost slovenskih žensk zaradi MK se je leta 2006 izenačila z umrljivostjo žensk v EU 15 (slika 1).3,4 Novi načini zdravljenja – upanje in resničnost za bolnike z možgansko kapjo Razvoj vaskularne nevrologije je v zadnjem desetletju bliskovito napredoval. Tradicionalno prepričanje, da je možganska kap le posledica staranja prebivalstva z neizogibno posledico, kot sta smrt ali huda invalidnost, je že zdavnaj preživeto. Bolezen je sedaj mogoče preprečiti in 48 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org ozdraviti. Vse več je dokazov o učinkoviti primarni in sekundarni preventivi, pa tudi o učinkovitem zdravljenju možganske kapi s trombolizo, vendar samo takoj po pojavu simptomov te bolezni.5 Čeprav je tromboliza edino dokazano uspešno zdravljenje z zdravili, ki sta ga odobrili tudi zdravstvena politika in stroka v Evropi in svetu, je še vedno na voljo premajhnemu številu bolnikov. Za njeno večjo dostopnost smo strokovnjaki s področja možganske kapi v Sloveniji že leta 2006 predlagali projekt TeleKap,6 namenjen zdravljenju akutne ishemične možganske kapi na daljavo prek telemedicine, ki bo v soglasju s stroko in politiko predvidoma realiziran v naslednjem letu. Udejanjanje projekta bo zagotovo obrodilo sadove v korist bolnikov z možgansko kapjo, njihove svojce, celotno družbo in zmanjšalo izdatke zdravstvene blagajne. Velik napredek zdravljenja akutne ishemične možganske kapi v zadnjem času prinašajo znotrajžilne, predvsem mehanske rekanalizacijske metode arterij v vratu in možganih.7 Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KO VNINT), UKC Ljubljana smo od leta 2002 zdravili več kot 1000 bolnikov z metodo karotidne angioplastike z vstavljanjem žilne opornice, od leta 2009 pa pomembno število bolnikov z mehanično revaskularizacijo in z njo v kombinaciji z intravensko trombolizo. Z retrospektivno analizo smo pokazali, da je stopnja uspešne rekanalizacije znotrajlobanjskih arterij pri naših bolnikih primerljiva z rezultati objavljenimi v strokovni literaturi.8 Uspešna rekanalizacija je osnovni prvi pogoj in glavni neodvisni napovedni dejavnik za uspešen izid zdravljenja bolnikov z možgansko kapjo zaradi zapore večjih možganskih arterij, zato mora biti v akutnem obdobju bolezni primarni cilj zdravljenja. Odločitev za invazivno zdravljenje simptomatične zožitve na notranji karotidni arteriji morajo zelo dobro podpirati čvrsti podatki. Naši rezultati karotidne angioplastike kažejo, da se po uspehu lahko primerjamo z najboljšimi tovrstnimi centri v svetu.9 Soglasja o XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 49 najustreznejšem načinu zdravljenja nesimptomatične zožitve notranje karotidne arterije še ni, in sicer predvsem zato, ker še niso oblikovane smernice o tem, kako ugotoviti, kateri bolniki sodijo v skupino z velikim tveganjem za nastanek možganske kapi. Zato naj v izbranih primerih o morebitnem invazivnem zdravljenju odloča konzilij z izkušenimi člani: nevrologom, žilnim kirurgom in intervencijskim radiologom.10 Prav sodelovanje multidisciplinarne skupine v dobro bolnikov je eden od večjih dosežkov obravnave bolnikov z možgansko kapjo v Sloveniji, saj ključno vpliva na zmanjšanje smrtnosti, invalidnosti in tudi stroške za te bolnike. Ta skupina odloča in sodeluje pri zdravljenju bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo zaradi različnih vzrokov ter različno stopnjo nevrološke in življenjske prizadetosti, pri obravnavi bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (SAK) zaradi razpoka možganske anevrizme ali arteriovenske malformacije (AVM), z nesimptomatično možgansko anevrizmo ali AVM in z znotrajmožgansko krvavitvijo. Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo s trombolizo Sistemska tromboliza s tkivnim rekombinantnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) je edino dokazano uspešno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z zdravili. Tromboliza pomembno zmanjša umrljivost in invalidnost bolnikov. Zdravilo rtPA pomaga razgraditi krvni strdek, ki povzroča zaporo možganske arterije, in vzpostavi krvni pretok še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. Čeprav je časovno okno za pričetek zdravljenja s trombolizo od leta 2009 razširjeno iz 3 na 4,5 ur5 je žal še vedno na voljo premajhnemu številu bolnikov. Pri tem ne smemo pozabiti načela »Čas so možgani«, zato moramo pričeti s trombolitičnim zdravljenjem takoj, ko je mogoče. Pred zdravljenjem s fibrinolizo moramo pridobiti bolnikovo zdravstveno dokumentacijo, opraviti natančen nevrološki pregled, ki skupaj s slikovnimi metodami možganov (računalniško tomografijo (CT), če je potrebno pa tudi s CT angiografijo 50 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org (CTA), CT perfuzijo (CTP), magnetno rezonaco (MR), MRA, digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) in drugimi) ter strokovno razlago kliničnega stanja in slik, privedejo do pravilne diagnoze. Bolniki, ki jih zdravimo v posebnih organiziranih oddelkih – Enotah za možgansko kap, imajo večjo verjetnost za preživetje v primerjavi s tistimi v običajnih bolnišničnih oddelkih.5 Na žalost v Sloveniji večini bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IMK) ni dosegljivo zdravljenje v Enoti za možgansko kap niti zdravljenje s sistemsko trombolizo. Znotrajžilno zdravljenje lahko bolniki prejmejo predvsem v dveh Univerzitetnih kliničnih centrih (UKC), v Enoti za možgansko kap pa še v Splošni bolnišnici (SB) Celje. Pri tem naj poudarim, da 24-urno možnost znotrajžilnega zdravljenja omogočamo samo v UKC Ljubljana. V tabeli 1 so zbrane najnovejše evropske smernice zdravljenja akutne IMK s trombolizo (ESO – European Stroke Organization)5 na osnovi raziskave ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III),11 ki je pokazala korist zdravljenja s trombolizo z intravenskim vnosom rtPA v času 3 do 4,5 ur po nastopu IMK. V tabeli 2 so priporočila za zdravljenje v Enoti za možgansko kap in optimalni obravnavi bolnikov z akutno MK.4 Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo na daljavo prek telemedicine – sistem TeleKap V preteklem desetletju se je zaradi razvoja sodobne informacijske in komunikacijske tehnologije v medicini pojavila ideja, da bi lahko s telemedicino izboljšali zdravljenje bolnikov z akutno IMK. Zaradi majhnega števila strokovnjakov – vaskularnih nevrologov, predvsem v neurbanih predelih Slovenije, neustrezne organizacije bolnišničnih oddelkov, finančnih dejavnikov in prepoznega sprejema v bolnišnico, lahko nudimo ustrezno zdravljenje s trombolizo le manjšemu številu bolnikom z akutno IMK, po zadnjih podatkih slabe 3%. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 51 5,11 Tabela 1. Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi s trombolizo Priporočila 1. Priporočamo intravensko trombolizo z rtPA (0,9 mg/kg telesne mase, maksimalno 90 mg, 10 % odmerek v bolusu, preostanek v 60-minutni infuziji) v 4,5 urah po nastopu ishemične možganske kapi (IMK) (Razred I, Raven A) 2. Uporaba večmodalnih slikovnih kriterijev je lahko koristna pri izbiri ustreznih bolnikov za trombolizo (Razred III, Raven C) 3. Pred začetkom trombolize je potrebno znižati krvni tlak < 185/110 mm Hg (Razred IV, DKP) 4. Trombolizo lahko izvedemo pri bolnikih z epileptičnim napadom ob nastopu IMK, če presodimo, da je nevrološka okvara posledica akutne ishemije možganov (Razred IV, DKP) 5. Trombolizo z rtPA priporočamo pri izbranih bolnikih, mlajših od 18 let ali starejših od 80 let, čeprav to še ni vključeno med evropske indikacije za uporabo rtPA (Razred III, Raven C) 6. Kot možnost priporočamo intraarterijsko zdravljenje akutne zapore srednje možganske arterije v času znotraj 6 ur po nastopu IMK (Razred II, Raven B). 7. Intraarterijsko trombolizo priporočamo pri akutni zapori bazilarne arterije za izbrane bolnike (Razred III, Raven B) 8. Intravenska tromboliza pri zapori bazilarne arterije je sprejemljiva možnost tudi po času, daljšem od 4,5 ur od nastopa IMK (Razred III, Raven B). 9. Priporočamo Aspirin v začetnem odmerku 160 do 325 mg v 48 urah po nastopu akutne IMK (Razred I, Raven A) 10. Če načrtujemo ali izvedemo trombolizo, odsvetujemo Aspirin in druga protitrombotična zdravila v prvih 24 urah po dogodku (Razred IV, DKP). 11. Ne priporočamo drugih protitrombocitnih zdravil, bodisi posamično ali v kombinaciji, v času razvoja akutne IMK (Razred III, Raven C) 12. Ne priporočamo dajanja zaviralcev glikoproteinskih receptorjev IIb-IIIa (Razred I, Raven A). 13. Ne priporočamo zgodnjega dajanja nefrakcioniranega heparina, nizkomolekularnega heparina ali heparinoidov (Razred I, Raven A). 14. Ne priporočamo zdravljenja bolnikov z akutno IMK z nevroprotektivnimi zdravili (Razred I, Raven A) Legenda: rtPA – rekombinantni tkivni aktivator plazminogena Tabela 2. Enota za možgansko kap in priporočila za obravnavo možganske kapi5 Priporočila 1. Vsi bolniki z možgansko kapjo morajo biti zdravljeni v enoti za možgansko kap (Razred I, Raven A) 2. Vsi bolniki z akutno možgansko kapjo naj imajo dostop do visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred III, Raven B) 3. Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, z dostopom do visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B) Primarna prednost sistema TeleKap je, da bi lahko zdravniki v regionalnih bolnišnicah, kjer je nevrološka služba preskromna, ali pa je ni, imeli možnost 24-urnega posvetovanja z vaskularnim nevrologom prek video 52 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org konzultacije v živo. Telemedicinska intervencija namreč lahko izboljša kakovost obravnave bolnikov z akutno IMK ter poveča uporabo rtPA. Druge predvidene prednosti so zmanjšanje stroškov zaradi zmanjšanja prevozov bolnikov v oddaljene bolnišnice, izboljšanje informiranosti strokovne in laične javnosti o možganski kapi in boljša učinkovitost vključevanja rehabilitacijskih služb.12,13 Telemedicinski model in postopki obravnave Bolnike z akutno IMK v telemedicinski mreži triažirajo zdravniki urgentne medicine v bolnišnicah. Pred začetkom video klica zdravnik v regionalni bolnišnici po telefonu pokliče strokovnjaka vaskularne nevrologije v Center za TeleKap, ki nato vodi konzultacijo, oziroma svetuje zdravniku prek telemedicinske tehnologije. V svojih protokolih morajo vse bolnišnice v mreži TeleKap upoštevali kriterije za zdravljenje z rtPA.6,13,14 V simultanem video postopku lahko vaskularni nevrolog opravi celoten nevrološki pregled. S točkovanjem bolnika z akutno možgansko kapjo po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) analizira primernost bolnika za zdravljenje z rtPA. Prek sistema lahko za večino bolnikov pregleda tudi laboratorijske izvide krvi, EKG in slike CT možganov ter druge slikovne nevroradiološke preiskave, če jih indicira. Glede na klinični pregled specialist predlaga oddaljenemu zdravniku način zdravljenja. V posamezno videokonferenco se zaradi optimizacije zdravljenja lahko vključijo tudi drugi strokovnjaki, npr. intervencijski radiolog, nevrokirurg in drugi. V Sloveniji vzpostavljamo Republiški center za možgansko kap v UKC Ljubljana, ki je povezan v mrežo slovenskih regionalnih bolnišnic v sistem TeleKap (slika 2), kjer bomo opravljali urgentno delo na državni ravni. Za zagotovitev dobre prakse pri vrednotenju telemedicinskih posredovanj je pomembno, da so pridobljeni podatki pravilni, dostopni in pregledni. Pomembno je tudi, da je sistem sprejet in umeščen v redni potek dela ter XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 53 Slika 2. Mreža bolnišnic v Sloveniji, povezanih v sistem telemedicinske tehnologije z Republiškim centrom za TeleKap na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani6 vključen v bolnišnični informacijski sistem. Telemedicinske podatke o bolnikih bomo zaradi optimalnega zbiranja podatkov vnesli v bazo ali register bolnikov z možgansko kapjo. Register bo vseboval individualne podatke o diagnozah zdravljenih bolnikih in izidih zdravljenja, ki bo omogočal dostop v podatke zdravstvene oskrbe in postopke vrednotenja. Pri tem bomo upoštevali medicinsko-etična načela strokovne molčečnosti in varovanja zdravstvenih podatkov. Prenos podatkov bo mogoč samo tedaj, ko bomo lahko bolnikom zagotovili zaupnost in varnost njihovih podatkov.6 Zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo z novimi protikoagulacijskimi zdravili Bolnikom z atrijsko fibrilacijo preti 4- do 5-krat večje tveganje za možgansko kap zaradi embolije iz tromba v levem preddvoru. Protikoagulacijsko (PK) zdravljenje z zaviralci vitamina K (z varfarinom) je 54 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo zelo učinkovito v primarni in sekundarni preventivi ishemične možganske kapi. Z njim lahko preprečimo kar 60 do 70% možganskih kapi v primerjavi s placebom, smrtnosti pa je še vedno 26%. Nedavno končane raziskave ponujajo spodbudne rezultate zdravljenja z novimi oralnimi PK zdravili, ki so v primerjavi z varfarinom izkazale večjo učinkovitost ter pomembno manjše tveganje za znotrajlobanjske krvavitve in vseh vzrokov smrti. Zdravila so enostavnejša za uporabo. Dajemo jih v fiksnem odmerku neodvisno od spola, telesne teže in starosti. Nova zdravila nimajo interakcij s hrano, znani so le redki medsebojni vplivi z drugimi zdravili, zato pričakujemo, da bodo pripomogla k boljšemu odločanju o načinu zdravljenja in prispevala k spremembi nacionalnih smernic.15,16 Po razvrstitvi dveh novih PK zdravil, dabigatrana in rivaroksabana, na pozitivno listo Zdravstvene zavarovalnice Slovenije uvajamo nevrologi nova PK zdravila zlasti v sekundarni preventivi. Na KO VNINT v ljubljanskem UKC smo uvedli lasten registre bolnikov, ki smo jim v sekundarni preventivi uvedli nova PK zdravila na osnovi katerega bomo spremljali učinkovitost sekundarne preventive in morebitne zaplete.17 Mehansko znotrajžilno zdravljenje bolnikov z akutno zaporo možganskih žil Pri 60-70% bolnikov z IMK je vzrok za možganski infarkt popolna zapora ene izmed velikih žil. Zgodnja rekanalizacija zaprte žile (znotraj 4-5 ur po začetku simptomov) in uspešna reperfuzija možganov sta osnovna pogoja za uspešno zdravljenje in okrevanje po možganski kapi.18 Ravno zapora večjih arterij povzroči IMK z največjo invalidnostjo in smrtnostjo. Do uspešne rekanalizacije po sistemski trombolizi (ST) pri zapori proksimalnega dela srednje možganske arterije (SMA) ali pri zapori bazilarne arterije (BA) pride v 30%, pri zapori končnega dela notranje karotidne arterije pa le v 6–8%.19 Na uspeh rekanalizacije močno vpliva tudi dolžina strdka. V primeru zapore SMA je natančnejša analiza XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 55 pokazala, da je rekanalizacija s ST pri strdkih krajših od 4 mm uspešna v več kot 70%, nasprotno pa v primeru, ko je strdek daljši od 8 mm, do rekanalizacije ne pride.20 Kljub temu ST v teh primerih ni povsem nekoristna in nepomembna, saj v večini primerov vsaj delno raztopi strdek, kar lahko doprinese k zmanjšanju infarkta. Sistemka tromboliza revaskularizacijo kombinirana z mehansko znotrajžilno Zadnja leta se vse bolj uveljavlja koncept kombiniranega zdravljenja bolnikov z akutno IMK, ko s ST ne dosežemo rekanalizacije. Pri teh bolnikih zdravljenje nadaljujemo z mehansko znotraj-žilno revaskularizacijo ali redkeje z intraarterijsko trombolizo. Pri določenih bolnikih lahko že na začetku zdravljenja na podlagi klinične slike (NIHSS ≥10) in/ali slikovnih preiskav (CT glave, ultrazvočne preiskave vratnih arterij, CTA vratnih in/ali intrakranialnih arterij) sklepamo oziroma dokažemo, da gre za zaporo večje arterije in bo za uspešno rekanalizacijo zelo verjetno potrebno znotrajžilno zdravljenje. V času priprave na znotrajžilni poseg, ki obsega nujne laboratorijske preiskave ter organizacijo ekipe intervencijskega nevroradiologa ter anesteziologa, že pričnemo s ST. Po naših izkušnjah je tako zdravljenje zelo učinkovito, saj pomeni takojšen začetek raztapljanja strdka, kar kasneje doprinese k lažjemu in hitrejšemu mehanskemu odstranjevanje strdka. Ena zadnjih analiz je pokazala, da se je čas od pričetka znotrajžilnega posega do uspešne rekanalizacije pomembno skrajšal oz. skoraj prepolovil, če je bolnik pred tem prejel ST. Na stopnjo rekanalizacije to sicer ni vplivalo, se je pa pomembno izboljšal klinični izhod bolnikov 3 mesece po zaključku zdravljenja.21 Raziskava RECANALISE je pokazala, da je odstotek rekanalizacije višji pri ST, ki ji sledi še endovaskulrni poseg kot v primerih zdravljenja samo s 56 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org ST in da je uspešna rekanalizacija povezana z boljšim izhodom zdravljenja.18 Mehanska revaskularizacija Znotrajžilna mehanska ravsakularizacija je poseg intervencijske nevroradiologije, ki ga izvajamo na mizi rentgenskega angiografskega aparata v nevrointervencijskem kateterskem laboratoriju. Poseg poteka v pogojih splošne anestezije bolnika. Za znotrajarterijski pristop do možganskih arterij intervencijski nevroradiologi uporabijo punkcijo stegenske arterije. Preko uvedenih znotajžilnih katetrov in mikrokatetrov nato z brizganjem kontrastnega sredstva in DSA prikažejo mesto zapore oz. vzrok za možgansko kap. Angiografskemu prikazu zapore sledi mehanska ravaskularizacija. Kadar je vzrok za možgansko kap karotidna bolezen, začnejo poseg z zdravljenjem notranje karotidne arterije s karotidno angioplastiko in vstavljanjem žilne opornice (KAO). Poseg nadaljujejo z odstranitvijo krvnih strdkov iz možganskih arterij. Kadar vzrok za možgansko kap ni karotidna bolezen, ampak gre za kardiogeni vzrok, npr. embolus iz srca, takoj rekanalizirajo zaprto možgansko arterijo. Pri tem uporabljajo najrazličnejše pripomočke: aspiracijske mikrokatetre (npr. sistem Penumbra), ščetkam podobne pripomočke (npr. Merci retriever, Phenox) in začasne žilne opornice (npr. Solitaire, Trevo, Revive, Penumbra 3D).8,22 Na KO VNINT UKC Ljubljana bolnike z IMK že od leta 2010 zdravimo tudi z metodo mehanske revaskukarizacije. Posege danes izvaja ekipa štirih interventnih nevroradiologov, usposobljena za znotrajžilne posege možganskih arterijah. Ker gre za urgenten poseg, pri katerem je čas do posega oz. odprtja zaprte možganske arterije odločilnega pomena, omenjena ekipa deluje na klic in zagotavlja neprekinjeno 24-urno pripravljenost. Bistven je podatek, da je stopnja s posegom povezanih XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 57 Slika 3. Preiskava digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) je pokazala zaporo (puščica) srednje možganske arterije, ki jo je povzročil krvni strdek. Arterijo so rekanalizirali z začasno žilno opornico (avtor slik: Jeromel M, Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana)22 zapletov pri naših bolnikih izredno nizka (3,3%) in povsem primerljiva z najboljšimi centri po svetu.8,22–24 K temu rezultatu odločilno prispeva izurjenost operaterjev, ki dnevno izvajajo znotrajžilne posege na možganskih arterijah (slika 3). Karotidna angioplastika v primarni in sekundarni preventivi možganske kapi Karotidna trombendarterektomija (TEA) in KAO sta dokazano učinkovita načina zdravljenja za bolnike s hemodinamično pomembno zožitvijo karotidne arterije. Obe navedeni metodi sta pri simptomatičnih bolnikih učinkoviti, če sta bili narejeni v centru z manj kot 6% perioperativno morbiditeto.25 Podobne izide so dosegli pri asimptomatičnih bolnikih z več kot 60% zožitvijo, če so posege opravili v centru z manj kot 3% morbiditeto.25 Karotidna angioplastika je bila v preteklosti izbirna metoda le za bolnike, ki zaradi prevelikega tveganja niso bili primerni kandidati za invazivnejšo TEA, v zadnjem času pa so se rezultati KAO izboljšali, zato z 58 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Slika 4. Subtotalna zožitev notranje karotidne arterije (A) in opornica v zoženi arteriji (B - pred dilatacijo, C - po dilataciji). Prikaz z digitalno subtrakcijsko angiografijo (avtor slik: Miloševič Z, Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana) leti postajala čedalje varnejša in učinkovitejša alternativa TEA. Zlasti raziskava CREST26 je pokazala, da je KAO po številu zapletov enakovredna metoda TEA, tako da zgoraj navedena merila veljajo tudi za KAO (slika 4). V Sloveniji je bila v preteklosti možnost izvedb TEA premajhna glede na naraščajoče število bolnikov. Nismo imeli niti statističnih podatkov za nobeno od metod. Karotidno angioplastiko smo v UKC Ljubljana začeli uvajati konec leta 2001 in jo leta 2003 že rutinsko izvajali. Večino bolnikov s karotidno boleznijo že od leta 2003 zdravimo s KAO. Raziskava s katero smo želeli preveriti varnost in učinkovitost KAO na KO VNINT v UKC Ljubljana, je pokazala ugodne rezultate. Od leta 2003 do vključno 2008 smo s KAO zdravili 546 bolnikov. Na podlagi analize zapletov po KAO od leta 2003 do vključno leta 2008 je razvidno, da so se periproceduralni XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 59 zapleti v asimptomatični skupini pojavili pri 1% bolnikov, v simptomatični skupini pa pri 2,2%. Število zapletov v našem centru je bistveno manjše, kot jih dovoljujejo smernice Ameriškega združenja za srce (American Heart Association – AHA) in Ameriškega združenja za možgansko kap (American Stroke Associatinon – ASA),27 zato lahko sklenemo, da je KAO opravljena na KO VNINT v ljubljanskem UKC varen poseg. Sorazmerno majhno število zapletov lahko pripišemo skrbni izbiri bolnikov na nevrološko-angiološko-nevroradiološkem konziliju, dolgoletnim izkušnjam naše skupine in skrbnemu spremljanju bolnikov. K dodatni kakovosti prispeva tudi novo uvedeno spremljanje zapletov za obdobje dveh let po posegu. Vse zaplete konzilij individualno analizira in o vsakem primeru razpravlja v luči preprečevanja nadaljnjih zapletov.9,25 Zdravljenje bolnikov z disekcijo zunaj in znotrajlobanjskih arterij Disekcije vratnih arterij so vzrok za 2,6 do 3% IMK v splošni populaciji in 20% IMK pri mlajših od 55 let.28 V ameriških in evropskih populacijskih raziskavah je ocenjena letna incidenca disekcij vertebralnih arterij 1/100.000 prebivalcev. prebivalcev 28 in disekcij karotidnih arterij 1,7/100.000 Najpogosteje se disekcije vratnih arterij klinično kažejo s hemikranijo in bolečino v zatilju ali vratu, ki so ji pridruženi ali ji sledijo znaki prehodne ishemične motnje ali IMK, redko pa s Hornerjevim sindromom, z okvaro možganskih živcev ali subarahnoidno krvavitvijo.29 V populacijskih raziskavah so poročali tudi o 6% asimptomatičnih disekcijah vratnih arterij.28 Prepoznavanje disekcij vratnih arterij pomembno vpliva na bolnikovo zdravljenje in prognozo. Spontana disekcija notranjih karotidnih arterij se pri 90% bolnikov kaže klinično z lokalnimi znaki in/ali znaki ishemije v povirju arterije. Približno tri četrtine bolnikov z disekcijo notranjih karotidnih arterij utrpi ishemično možgansko kap ali prehodno ishemično motnjo v ustreznem arterijskem povirju.30 Pri postavljanju diagnoze nam je sicer lahko v pomoč ultrazvočna preiskava vratnih arterij, 60 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org katere občutljivost za odkrivanje spontanih disekcij karotidnih arterij je med 80 do 96%, vendar pa so za dokončno diagnozo vedno potrebne angiografske preiskave (CTA, MRA, DSA) in/ali MR vratu.31 Kadar bolniki z akutno disekcijo vratnih arterij in žariščnimi nevrološkimi izpadi pridejo do nevrološke oskrbe znotraj časovnega okna, je možna intravenska ali intraarterijska rekanalizacija, sicer zdravljenje vsebuje predvsem postopke, s katerimi preprečujemo zaplete, kot so znotrajlobanjske krvavitve in IMK ter nevrorehabilitacijo. Optimalni ukrepi za preprečevanje IMK pri bolnikih z disekcijo vertebralnih in karotidnih arterij niso znani. Dokazov o prednosti PK ali protitrombocitne preventive IMK pri disekciji vertebralnih ali karotidnih arterij ni, zato tudi smernice AHA in ASA ne dajejo prednosti eni ali drugi vrsti zdravljenja.32,33 Posamezni klinični simptomi in znaki sicer niso specifični za disekcijo karotidnih ali vertebralnih arterij, vendar pa mora njihova kombinacija vzbuditi močan sum na morebitno disekcijo. Zgodnja prepoznava in ustrezno PK ali protiagregacijsko (PA) zdravljenje bolnikov z disekcijo karotidne ali vertebralne arterije lahko zmanjšuje trombogenost mesta disekcije in varuje pred možnimi posledičnimi IMK.34 Vse bolnike z disekcijo možganskih arterij zdravimo v naši ustanovi v Enoti za možgansko kap. V skladu z lastnimi izkušnjami tem bolnikom nameščamo trdo vratno opornico za približno 10 dni. Vertikaliziramo jih kasneje kot druge bolnike z IMK. Namen mirovanja je v boljšem in hitrejšem celjenju disekcije. Zdravljenje bolnikov z možganskožilnim dogodkom zaradi odprtega ovalnega okna Odprto ovalno okno (OOO) se pojavlja pri 25 do 30% odraslih v splošni populaciji.35 Večinoma ne povzroča težav, pri nekaterih posameznikih pa je povezano s kriptogeno IMK. Pri teh bolnikih je prevalenca OOO v primerjavi s splošno populacijo višja,36 torej je paradoksna embolija skozi XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 61 OOO eden izmed možnih patofizioloških mehanizmov IMK. Prisotnost OOO sama zase sicer ne predstavlja povečanega tveganja za vnovično IMK. Aktivno iskanje OOO je indicirano pri bolnikih z IMK nejasne etiologije. Potrebno se je zavedati, da ugotovljeno OOO pri bolniku z MK ne dokazuje nujno vzročne povezave med njima. Pri bolnikih s kriptogeno IMK moramo opredeliti verjetnost, da je OOO vzročno povezano s kapjo, hkrati pa opredeliti morebitne druge možne vzroke trombembolije, tudi v venskem sistemu. Če ugotovimo sočasno vensko trombembolijo, je paradoksna embolija skozi OOO bolj verjeten mehanizem IMK. Med dejavniki tveganja za prvo in vnovično IMK pri bolnikih z OOO navajajo izvajanje Valsalvinega manevra pred nastopom IMK (npr. ob napenjanju), več kapi v preteklosti, pomembna pa so verjetno tudi hiperkoagulabilna stanja.37 Verjetnost IMK ob OOO je odvisna tudi od patomorfoloških in hemodinamskih značilnosti OOO. Morfološko veliko OOO in velik desno-levi spoj, še posebej spontani, sta povezana z večjo verjetnostjo vnovičnih IMK.38 Prisotnost OOO skupaj z anevrizmo atrijskega septuma se je v eni izmed raziskav izkazala za pomemben napovedni dejavnik povečanega tveganja za vnovično IMK,39 v drugih pa ne.40,41 Zato je AHA/ASA v smernicah izpostavilo, da je pomen prisotnosti OOO z ali brez anevrizme atrijskega septuma za nastanek prve ali vnovične kriptogene IMK nejasen.33 Naključno odkrito OOO pri sicer zdravem posamezniku brez trombemboličnih dogodkov v splošnem ne zahteva niti posebnega spremljanja niti zdravljenja.42 Pri bolnikih s kriptogeno IMK in ugotovljenim OOO ali drugo anomalijo atrijskega septuma v sekundarni preventivi IMK je možno zdravljenje z zdravili ali zapiranje OOO. Zapiranje OOO je lahko kirurško ali perkutano.43 V nedavnih smernicah Ameriškega združenja torakalnih zdravnikov (ACCP) za bolnike s kriptogeno IMK in OOO ali anevrizmo atrijskega septuma priporočajo zdravljenje z Aspirinom.44 Če 62 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org pride ob Aspirinu do vnovičnega kriptogenega možganskožilnega dogodka, svetujejo zdravljenje z zaviralci vitamina K ali zapiranje OOO.44 Če gre ob kriptogeni IMK in OOO hkrati za globoko vensko trombozo, priporočajo 3 mesece zaviralce vitamina K in razmislek o zapiranju OOO ali nadaljevanje zdravljenja z Aspirinom.44 Tudi pri tovrstnih bolnikih z MK ne gre spregledati pomena čim boljše urejenosti drugih spremenljivih dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni (npr. arterijska hipertenzija). Zdravljenje bolnikov s trombozo možganskih ven in venskih sinusov Tromboza možganskih venskih sinusov in možganskih ven (TVS) je redka oblika MK, ki se pretežno pojavlja pri mlajši populaciji. Incidenca TVS je 0,22/100.000 prebivalcev.45 Bolezen je trikrat pogostnejša pri ženskah,46 najverjetneje zaradi povezave z nosečnostjo, poporodnim obdobjem in uporabo oralnih kontraceptivov. Najbolj problematična je postavitev diagnoze, saj se bolezen kaže s številnimi simptomi in znaki, ki nas lahko zavedejo: glavobol, edem papile, izguba vida, žariščni ali generalizirani epileptični napadi, žariščni nevrološki izpadi ter kvantitativne in kvalitativne motnje zavesti. V diagnostičnem postopku je pomembno zavedanje o možnosti te bolezni pri posameznem bolniku in njeno aktivno iskanje z ustreznimi slikovnimi preiskavami. Zdravljenje s PK zdravili je potrebno začeti takoj po potrditvi diagnoze v akutnem in subakutnem obdobju bolezni. Ob tem je nujno zdravljenje povečanega znotrajlobanjskega tlaka, nadzor nad epileptičnimi napadi in ukrepanje proti morebitnemu vzročnemu dejavniku. Tromboza venskih sinusov je resna bolezen, saj pričakujemo pri 5% zbolelih v akutnem obdobju smrtni izid,47 dolgoročno pa se pri 15% konča s smrtjo ali trajno oviranostjo.48 Namen PK zdravljenja v akutnem obdobju je čimprejšnja rekanalizacija zaprtega venskega sinusa oz. vene, preprečitev napredovanja tromba v druge mostne možganske vene in zdravljenje XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 63 protrombotičnega stanja, da bi preprečili vensko trombozo v drugih delih telesa, še posebej pljučno embolijo.49 Hkrati moramo preprečiti ponovitev TVS.50 Zdravimo s standardnim ali nizkomolekularnim heparinom. Protikoagulacijsko zdravljenje znotrajlobanjskih krvavitev je indicirano zaradi tudi venskih v prisotnosti infarktov, bodisi znotrajmožganskih (ZMK) bodisi SAK, saj se je izkazalo za relativno varno.51 Možno je tudi vnesti trombolitik neposredno v zaprti možganski sinus ali veno, vendar o slednjem razmišljamo predvsem pri bolnikih s slabo prognozo, kjer ni prišlo do izboljšanja s PK zdravljenjem.52 Po akutnem obdobju bolezni 3 do 12 mesecev zdravimo z zaviralci vitamina K s ciljno vrednostjo INR med 2,0 in 3,0.53 Za kronično PK zdravljenje se odločamo pri bolnikih z vnovično TVS, hudo obliko trombofilije ali kombinacijo več protrombotičnih dejavnikov. Pri nosečnicah z anamnezo TVS in protrombotičnim stanjem ali prejšnjo trombembolijo uvedemo začasno PK zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom. Zdravljenje začnemo v tretjem tromesečju nosečnosti in nadaljujemo še 2 meseca po porodu. Pri ženskah z anamnezo TVS odsvetujemo uporabo oralnih kontraceptivov. Obravnava bolnikov z znotrajlobanjskimi anevrizmami Anevrizmatična subarahnoidna krvavitev Razpok znotrajlobanjske anevrizme s posledično SAK predstavlja nevrološko katastrofo. Klinična slika, ki nas mora spomniti na SAK, je vsak nenaden, najhujši glavobol v življenju, ki se mu lahko pridružijo slabost, bruhanje, meningealni znaki, motnja zavesti in žariščni nevrološki izpadi. Bolnik z naštetimi znaki zahteva takojšnjo nevrološko obravnavo. Klinični pregled je nujno takoj dopolniti s CT glave brez kontrastnega sredstva. Če slikanje pokaže SAK, preiskavo nadaljujemo s CTA možganskih arterij za prikaz anevrizme ali drugih redkejših žilnih anomalij. Če navkljub značilni anamnezi SAK CT glave ne pokaže krvavitve, opravimo lumbalno 64 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org punkcijo. Če je cerebrospinalni likvor značilen za SAK, opravimo CTA možganskih arterij. Če anevrizmo prikažemo, jo moramo, zaradi velike verjetnosti vnovične (v 70% smrtne) krvavitve, čim prej izključiti iz obtoka z znotrajžilnim ali nevrokirurškim zdravljenjem.53 Na našem oddelku takoj, ko dokažemo možgansko anevrizmo, skličemo »ad hoc« konzilij v sestavi nevrologa, nevrokirurga in intervencijskega nevroradiologa, ki sprejme odločitev glede načina zdravljenja. Način zdravljenja je odvisen od bolnikove prizadetosti, mesta in anatomskih značilnosti anevrizme in pridruženih bolezni. Pri bolnikih z anevrizmatično SAK, ki so jemali protitrombotična zdravila, jih takoj ukinemo in izničimo učinke PK zdravil.33 Do izključitve anevrizme iz obtoka izvajamo preventivo pred globoko vensko trombozo s pnevmatičnimi kompresijskimi nogavicami.54 Dodatek nizkomolekularnega heparina v preventivnem odmerku damo šele po izključitvi anevrizme iz obtoka. Na našem oddelku približno 90% anevrizem oskrbimo z znotrajžilnim zapiranjem. Ko intervencijski radiolog z DSA prikaže anevrizmo (slika 5), preko katetra svetlino anevrizme napolni s spiralami, ki so najpogosteje iz platine. Spirale anevrizmo trombozirajo.55 Za znotrajžilno zapiranje so manj primerne anevrizme s širokim vratom in velikanske anevrizme,56 ki jih lahko zdravimo nevrokirurško, ali pa širok vrat anevrizme najprej prekrijejo z žilno opornico in nato izpolnijo s spiralami. Uporabijo lahko tudi preusmerjevalec pretoka krvi, pri čemer anevrizma trombozira zaradi staze krvi v svetlini. Raziskave so pokazale, da je znotrajžilno zapiranje anevrizem v primerjavi z nevrokirurško metodo pri izbranih bolnikih primernejše zaradi nižje periproceduralne smrtnosti, čeprav v izidu zdravljenja po 3 mesecih ni razlik.57,58 Znotrajžilno zapiranje anevrizem je ponekod že v celoti izpodrinilo klasično nevrokirurško zdravljenje, kar je že dejstvo v Veliki XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 65 Slika 5. Prikaz možganske anevrizme s tridimenzionalno digitalno subtrakcijsko angiografijo (avtor slike: Miloševič Z, Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana) Britaniji.59 Med zapleti znotrajžilnega zdravljenja omenjajo trombembolizme, ki se pojavljajo v 12,5%, z večjo verjetnostjo pri velikih anevrizmah, večjih od 10 mm in s premerom vratu več od 4 mm.60 Med znotrajžilnim zapiranjem lahko pride do iatrogenega razpoka anevrizem v 4 do 5%.61 Zgodnje zapiranje anevrizem pri bolnikih z majhno prizadetostjo (ocena po Huntu in Hessu 1 do 3) je splošno sprejet način zdravljenja z zadovoljivim izidom v veliki večini primerov. Med 70 in 90% teh bolnikov ima ugoden nevrološki izid, smrtnost pa je med 1,7 in 8%.61 Opazovalne raziskave kažejo, da je zgodnje ukrepanje povezano z boljšim izidom.62 Pomembno manj bolnikov je po letu dni umrlo ali bilo odvisnih od tuje pomoči, če so jih zdravili z znotrajžilno metodo. Vnovična krvavitev iz že zaprte anevrizme v prvem letu po posegu pa je bila bolj verjetna pri 66 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org bolnikih, zdravljenih znotrajžilno.63 Pri bolnikih s hudo začetno prizadetostjo in slabo prognozo (ocena po Huntu in Hessu 4 ali 5) je zgodnja kirurška obravnava težavna zaradi obsežnega možganskega edema. Znotrajžilno zapiranje v teh primerih nudi manj invaziven način oskrbe anevrizem, saj možganski edem pri tem ne predstavlja ovire. Verjetnost vnovične krvavitve iz anevrizme več let po prvem zapiranju je odvisna od tega, kakšen delež anevrizme je bil izključen iz obtoka. V raziskavi CARAT (Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment) je ne glede na način zdravljenja v 4 letih opazovanja prišlo do vnovične krvavitve pri 1,1% bolnikov z anevrizmo, ki je bila izključeno iz obtoka v celoti.64 Vnovična SAK se lahko pojavi pri bolnikih z več anevrizmami zaradi razpoka druge anevrizme, lahko pa iz nove anevrizme. O presejanju sorodnikov bolnikov z anevrizmatično SAK ni enotnega mnenja. Vemo, da imajo sorodniki bolnikov s SAK v prvem kolenu 2- do 5krat večje tveganje za SAK kot splošna populacija.65 Nekatere od njih je smiselno pregledati z neinvazivnimi slikovnimi preiskavami. Nerazpočena (hladna) anevrizma Prevalenca znotrajlobanjskih vrečastih anevrizem je v starosti 50 let brez razlik glede na spol in pridružene bolezni okoli 3,2%.66 V 20 do 30% so anevrizme multiple. Subarahnoidna krvavitev zaradi razpoka anevrizme se pojavlja z incidenco 6 do 16/100.000 prebivalcev.67 Večina, še posebej morfološko majhnih anevrizem, nikoli ne poči. Po drugi strani pa je razpok anevrizme povezan z 0,4 do 0,6% vseh smrti. Deset odstotkov teh bolnikov umre že pred prihodom v bolnišnico, le ena tretjina ima dober izid po zdravljenju. Večina anevrizem je v sprednjem povirju Willisovega kroga. Bolniki z anevrizmami v družini imajo večjo verjetnost SAK pri enaki starosti in velikosti anevrizme kot bolniki s sporadičnimi anevrizmami.68 Ker so možganske anevrizme glavni vzrok SAK, so dejavniki tveganja za SAK tudi dejavniki tveganja za nastanek znotrajlobanjskih anevrizem: XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 67 arterijska hipertenzija, kajenje in pretirano uživanje alkohola.69 Stopnja razpoka anevrizem je manjša pri manjših anevrizmah.70 Pri anevrizmah premera več od 7 mm tveganje anevrizmatične SAK pomembno narašča z večanjem premera anevrizme.70 Za anevrizme v sprednjem povirju je 5% letno tveganje za razpok pri velikosti 7 do 12 mm 2,6%.70 Pri anevrizmah, manjših od 5 mm, je letna stopnja tveganja za razpok 0,54%.71 Po drugi strani je pri večini bolnikov anevrizmatična SAK posledica razpoka anevrizme, od katerih je glavnina manjših od 7 mm.72 Ta navidezni paradoks skuša razložiti hipoteza nastanka in rasti znotrajlobanjskih anevrizem.73 Znotrajlobanjske anevrizme so pridobljene in ne prirojene okvare, od katerih se večina razvije v nekaj urah, dneh ali tednih in doseže velikost, ki jo omejuje elastičnost stene anevrizme. V tem trenutku anevrizma bodisi poči bodisi se stabilizira in otrdi. Prav zato se verjetnost razpoka zmanjša, razen pri anevrizmah, večjih od 10 mm, ki se bolj nagibajo k nadaljnji rasti in razpoku. Če ta hipoteza velja, je potemtakem kritična velikost anevrizme, ki poči, manjša za tiste anevrizme, ki počijo kmalu po nastanku. To verjetno velja za veliko večino majhnih anevrizem, ki počijo.73 Anatomsko mesto anevrizme je povezano z verjetnostjo njenega razpoka, tako da so k razpoku najbolj nagnjene anevrizme v zadajšnjem povirju, zlasti večje od 25 mm.70 Pri posamezniku, ki je imel pred novoodkrito anevrizmo že anevrizmatično SAK v preteklosti, je tveganje razpoka druge anevrizme večje.70 Nekatere hladne anevrizme so lahko simptomatične. Večinoma gre za učinek mase anevrizme zaradi pritiska na sosednje strukture, ki se klinično kaže kot glavobol, izguba ostrine vida, okvare možganskih živcev, znaki okvare piramidne proge in obrazna bolečina.74 Možni so tudi trombembolični infarkti zaradi nastajanja embolusov v anevrizmi. Odločanje o zdravljenju hladnih anevrizem je lahko zapleteno. Pri odločitvi moramo upoštevati predviden naravni potek anevrizme, tveganje posega 68 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org in bolnikove želje. Glede tveganja posega so v opazovalni raziskavi z več kot 7000 bolniki ugotovili, da je znotrajžilno zapiranje hladnih možganskih anevrizem povezano z nižjo smrtnostjo in manj zapleti v primerjavi z nevrokirurško oskrbo.75 Na podlagi rezultatov raziskav so se izoblikovala priporočila obravnave bolnikov s hladnimi anevrizmami, ki izpostavljajo nujnost natančne preučitve vseh razpoložljivih tveganj in koristi pri vsakem posameznem bolniku. Takšno odločitev naj sprejme večdisciplinarni konzilij, kar je že več let pravilo tudi na KO VNINT. Simptomatične znotrajduralne anevrizme vseh velikosti je potrebno zapreti z zgodnjim elektivnim posegom.76 Pri anevrizmah manjših od 7 mm in bolnikih brez predhodne SAK se odločamo za opazovanje, razen pri mlajših od 50 let, kjer se pogosto odločamo za zapiranje.76 Nesimptomatične anevrizme velikosti med 7 in 10 mm načeloma zapiramo, seveda ob upoštevanju starosti, pridruženih boleznih in tveganja posega.77 Ker ima znotrajžilno zdravljenje anevrizem manjšo zbolevnost in smrtnost kot nevrokirurško, se vse pogosteje odločamo za prvi način.78 Nekaterih hladnih anevrizem zaradi njihove morfologije ali lokacije ni mogoče zdraviti z znotrajžilnim zapiranjem, pri teh je potrebno nevrokirurško zapiranje. Če se odločimo za opazovanje, je potrebno bolnika enkrat letno 2 do 3 leta redno spremljati s CTA ali MRA ali celo z DSA, nato pa vsakih 2 do 5 let.73 Bolniki naj opustijo kajenje in pretirano pitje alkohola, jemanje stimulansov, prepovedane droge in pretirano napenjanje. Redno uživanje Aspirina je načeloma varno in morda celo zmanjša tveganje za razpok anevrizme zaradi protivnetnega učinka v žilni steni.79 Protikoagulacijska zdravila zmanjšajo tvorbo trombov v vreči anevrizme, kar lahko poveča verjetnost razpoka. Povzročajo tudi hujšo krvavitev ob razpoku anevrizme, kar ne velja za Aspirin.80 Protikoagulacijska zdravila poslabšajo klinični izid po anevrizmatični SAK.80 Načeloma velja, da hladna možganska anevrizma ne sme XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 69 predstavljati kontraindikacije za PK zdravljenje pri bolnikih, pri katerih je indikacija zanjo jasna. Pri bolnikih z večjimi anevrizmami ali tistih, pri katerih so koristi PK zdravljenja manjše, je ocenjeno tveganje tega zdravljenja lahko tako visoko, da presega koristi. Obravnava bolnikov z možganskimi arteriovenskimi malformacijami AVM imajo med prirojenimi žilnimi malformacijami največjo verjetnostjo krvavitve, zato jih moramo izključiti AVM iz krvnega obtoka s kirurškim, radiokirurškim ali znotrajžilnim zapiranjem. Arteriovenske malformacije se pojavljajo pri 0,1% prebivalstva. Možganske AVM so vzrok za možgansko kap v 1 do 2%, še posebej pri mladih odraslih, 9% vseh SAK je posledica razpoka AVM.81 Patofiziološko gre za neposredno povezavo med arterijskim in venskim povirjem brez vmesnega kapilarnega mrežja z visokim pretokom, obenem pa je zaradi fenomena kradeža krvi motena tudi perfuzija možganovine v okolici AVM. Posledica je kronična ishemija z gliozo v okolici AVM. Klinično se AVM lahko kažejo z glavobolom, žariščnimi nevrološkimi izpadi, v 11 do 33% z epileptičnimi napadi in v 41 do 79% z znotraj-lobanjsko krvavitvijo.82 Navkljub začetnemu pretiranemu optimizmu, da bo znotrajžilno zapiranje AVM z mikrodelci in cianoakrilati v bistvenem spremenilo zdravljenje bolnikov z možganskimi AVM, v svetu manj kot 5% teh sprememb zdravijo zgolj na ta način. Znotrajžilno zapiranje AVM štejejo za nadgradnjo radiokirurgije in kirurških pristopov. Povečini AVM najprej delno zaprejo z znotrajžilnim posegom, da zmanjšajo velikost AVM pred dokončnim zapiranjem z eno od kirurških tehnik.83 Znotrajžilno zapiranje je povezano z relativno nizkim tveganjem resnih zapletov med posegom.84 Razpočene AVM je potrebno čim prej zapreti zaradi preventive vnovične krvavitve. Simptomatične AVM, ki povzročajo simptome zaradi pritiska na strukture v okolici, vendar pri njih še ni prišlo do razpoka, je potrebno zapreti z zgodnjim elektivnim posegom. Rezultati nekaterih, sicer nerandomiziranih 70 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org raziskav,85,86 govorijo proti zapiranju hladnih AVM, predvsem zaradi prevelikega tveganja smrtnosti in zbolevnosti ob posegu in po njem. Pri odločanju za zapiranje hladne AVM je potrebno upoštevati letno tveganje krvavitve iz AVM, ki znaša od 3 do 5% za hladne in 8% za razpočene AVM.87 Pri otrocih in mladih odraslih se nagibamo k zapiranju AVM, pri starejših s pridruženimi boleznimi in s krajšo pričakovano življenjsko dobo pa bolj h konservativnemu zdravljenju. Na KO VNINT odločitev o zapiranju AVM sprejme konzilij v sestavi nevrologa, nevroradiologa in nevrokirurga. Pri ustreznih bolnikih se večinoma odločamo za znotrajžilno zapiranje AVM, ki lahko poteka v več sejah, da AVM popolno izključimo iz krvnega obtoka. Obravnava bolnikov s spontano znotrajmožgansko krvavitvijo V obravnavi bolnikov s spontano ZMK, kjer smo bili še do nedavnega priče nihilističnemu pristopu, se v zadnjih letih dogajajo velike spremembe. Epidemiološke raziskave kažejo, da je smrtnost bolnikov v prvem mesecu po ZMK med 35 do 52%,88 večina preživelih pa je trajno oviranih. V zadnjih letih prihaja v ospredje pomen celostnega zgodnjega agresivnega zdravljenja teh bolnikov brez vnaprejšnjega pripisovanja slabe prognoze. Rezultati novejših raziskav kažejo, da odklonitev oživljanja v zgodnjem obdobju in pri poslabšanju stanja bolnika skupaj z omejevanjem agresivne obravnave ali opustitev oskrbe lahko negativno vplivajo na izid teh bolnikov.89 Res je, da je pri nekaterih bolnikih z ZMK zgodnja odločitev o omejitvi zdravljenja v luči slabe prognoze verjetno najbolj primeren pristop, vendar ostaja dvom, kako zanesljivo lahko presodimo o tem pri posameznem bolniku.90 Zaradi tega naj bi se vsaj v prvih 24 urah vzdržali dokončne »obsodbe« na slabo prognozo in bolnikom z ZMK ne odtegovali energičnih poskusov zdravljenja. Zdravljenje bolnikov z ZMK je kombinirano konservativno in kirurško. Potrebno jih je zdraviti celostno v enotah nevrološke intenzivne terapije.91 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 71 Pri zdravljenju se osredotočamo na doseganje normotermije, zdravljenje hiperglikemije, preprečevanje venske trombembolije ter spodbujanje zgodnje mobilizacije in rehabilitacije.91 Bolniki, ki utrpijo ZMK, se pred tem pogosto zdravijo s PK ali PA zdravili. Pri teh bolnikih je krvavitev praviloma obsežnejša, v naslednjih urah pa se pogosto še poveča. Vsa PK in PA zdravila je treba takoj ukiniti za vsaj en do dva tedna po začetku ZMK in takoj izničiti učinek PK zdravil.91 Slednje dosežemo z znotrajvensko aplikacijo vitamina K, koncentrata protrombinskega kompleksa in svežo zmrznjeno plazmo. Preprečevanje povečanja hematoma ima v zgodnjem obdobju absolutno prednost, čeprav lahko vodi v protrombotično stanje s povečano verjetnostjo trombemboličnega možganskožilnega dogodka.92 Navkljub začetnim obetom se pri bolnikih z ZMK splošna uporaba aktiviranega rekombinantnega faktorja VII ni izkazala za koristno, saj ni prispevala k zmanjšanju smrtnosti in hude oviranosti.93 Problematična je tudi povečana verjetnost nastanka trombemboličnih zapletov, še posebej arterijskih.93 S prihodom novih oralnih PK zdravil (dabigatran, rivaroksaban) je vzniknilo vprašanje ustreznega načina izničenja njihovega PK učinka v primeru znotrajlobanjskih krvavitev. Zaenkrat zanju še nimamo specifičnih antidotov. Pri dabigatranu priporočajo takojšnjo ukinitev zdravila, dializo, aktivno oglje in koncentrat protrombinskega kompleksa. Protamin sulfat uporabimo pri bolnikih z ZMK, povezano s heparinom.90 Pri trombocitnih motnjah dajemo trombocitno plazmo.94 Pri obravnavi bolnikov z ZMK je bistvenega pomena nadzor nad znotrajlobanjskim tlakom (ZLT), ki ga je pri nekaterih bolnikih potrebno aktivno spremljati s pomočjo posebne elektrode, ki jo nevrokirurg vstavi v možganski parenhim.94 Pomembno je vzdrževanje optimalnega možganskega perfuzijskega tlaka (MPT), ki je matematična razlika med srednjim arterijskim tlakom (SAT) in ZLT. K povečanemu ZLT pri teh bolnikih prispeva učinek mase hematoma, možganski edem v njegovi okolici in obstrukcijski hidrocefalus. Najenostavnejši in praktično vedno 72 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org izvedljiv ukrep je dvig vzglavja za 30 stopinj po izključitvi hipovolemije, ustrezna analgezija in sedacija.91 Glukokortikoidov v splošnem ne priporočajo za nižanje ZLT.95 Bolj agresivni načini nižanja ZLT so uporaba osmotičnih diuretikov (manitol, hipertonična slana raztopina), zunanja ventrikularna drenaža (indicirana pri naraščajočem hidrocefalusu) in živčnomišična blokada. Dokler opisani načini ne dosežejo optimalnega učinka, lahko ZLT učinkovito, a le prehodno znižamo z nadzirano hiperventilacijo. Urejanje krvnega tlaka je pri obravnavi bolnika z ZMK ključnega pomena, vendar ni enostavno. S prilagajanjem krvnega tlaka se skušamo približati ravnotežju med zadostno perfuzijo možganov in zmanjšanjem nevarnosti za povečanje hematoma.96 V priporočilih94 izpostavljajo, da je pri sistoličnem krvnem tlaku (SKT) nad 200 mm Hg ali SAT nad 150 mm Hg treba agresivno nižati krvni tlak s kontinuirano vensko infuzijo protihipertenzivnih zdravil s pogostnimi meritvami krvnega tlaka. Pri bolnikih s SKT nad 180 mm Hg ali SAT nad 130 mm Hg s pridruženimi znaki povišanega ZLT velja, da je treba nadzirati ZLT in nižati krvni tlak z znotrajvenskimi protihipertenzivnimi zdravili, tako da MPT ostane med 61 in 80 mm Hg.94 Pri bolnikih s SKT nad 180 mm Hg in SAT nad 130 mm Hg brez znakov povišanega ZLT velja, da je treba krvni tlak nižati manj agresivno s ciljnim SAT 110 mm Hg ali krvnim tlakom 160/90 mm Hg.94 Pri bolnikih s SKT med 150 in 200 mm Hg je akutno nižanje SKT do 140 mm Hg verjetno varno.94 Uporabljamo labetalol, nikardipin, esmolol, enalapril, hidralazin, nitroprusid in nitroglicerin,91 na KO VNINT pa najpogosteje urapidil. Nevrokirurško zdravljenje pride v poštev le pri manjšem deležu bolnikov z ZMK (slika 6). Jasna indikacija zanj so cerebelarne krvavitve, večje od premera 3 cm, če se bolnikovo klinično stanje slabša ali pa gre za pritisk XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 73 Slika 6. Računalniška tomografija znotrajmožganske krvavitve pred in po nevrokirurškem zdravljenju na možgansko deblo ali hidrocefalus zaradi zapore možganskih prekatov.94 Vstavitev zunanje ventrikularne drenaže brez dekompresije bi teoretično lahko vodila v herniacijo cerebelarne mase navzgor skozi tentorij in je ne priporočamo. Problematična je kirurška odstranitev ZMK nad tentorijem.94 Edino v skupini bolnikov z reženjskimi krvavitvami, večjimi kot 30 mL in manj kot 1 cm od površine možganov je standardna kraniotomija morda smiselna.94 V drugih primerih ni pričakovati bistveno boljšega v primerjavi s konzervativno.91 Če je pri bolniku z ZMK indiciran aspirin, ga varno uvedemo po akutni fazi ob dobro urejenem krvnem tlaku. To velja tedaj, ko je indikacija za Aspirin utemeljena do te mere, da potencialna korist presega povečano tveganje vnovične ZMK. Podatki iz metaanaliz govorijo, da Aspirin poveča relativno tveganje prve ZMK za 40%, kar se kaže v zelo majhnem absolutnem porastu tveganja ZMK.97 Pri bolnikih po ZMK, ki nimajo nadpovprečno visokega tveganja za IMK in v primarni preventivi srčnožilnih bolezni, Aspirin verjetno ni več smiseln. Kdaj po ZMK vnovič vpeljati PK zdravila, ni jasno.33 Pri bolnikih, ki potrebujejo PK učinek kmalu po ZMK, je verjetno 74 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org bolj varen znotrajvenski heparin kot oralna PK zdravila.33 Oralna PK zdravila bi bilo smiselno uvajati šele 3 do 4 tedne po nastopu ZMK z natančnim spremljanjem in vzdrževanjem vrednosti INR v spodnjem delu terapevtskega območja.33 V sekundarni preventivi ZMK ima največjo vlogo dobra urejenost krvnega tlaka. Arterijska hipertenzija je namreč najpomembnejši spremenljivi dejavnik tveganja za MK in še posebej za ZMK. V raziskavi PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) je majhno zmanjšanje krvnega tlaka za 9/4 mm Hg zmanjšalo stopnjo ZMK za 50%.98 Ciljni krvni tlak naj bo pod 140/90 mm Hg.94 Obenem velja bolnike spodbujati k opustitvi kajenja, pretiranega pitja alkoholnih pijač in uporabe simpatikomimetičnih prepovedanih drog, npr. kokaina.91 Glede uporabe statinov po ZMK še ni enotnega mnenja.94 V raziskavah SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)99 in HPS (Heart Protection Study)100 je bilo tveganje za ZMK višje pri posameznikih, zdravljenih z atorvastatinom v sekundarni preventivi IMK. V eni izmed raziskav so ugotovili povezavo med nižjo vrednostjo LDL in višjo smrtnostjo pri bolnikih z ZMK.101 Potreben je torej individualen pristop.102 Sklepno razmišljanje Pri obravnavi in zdravljenju bolnikov z možgansko kapjo smo v zadnjih letih priča bliskovitemu napredku in menjavi paradigem o bolezni, ki je še nedavno veljala za nujno posledico staranja. Začetni nihilistični pristop na vseh področjih obravnave teh bolnikov je povsem zamenjalo diametralno nasprotno mišljenje: »Možgansko kap je mogoče preprečiti in tudi zdraviti«. V prispevku so navedene najnovejše ugotovitve s področja obravnave bolnikov z vsemi oblikami možganske kapi. V Sloveniji si v bližnji prihodnosti obetamo vpeljavo sistema TeleKap, ki bo bistveno izboljšal obravnavo bolnikov z akutno MK tudi izven univerzitetnih kliničnih centrov in enot za možgansko kap na celotnem ozemlju Republike XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 75 Slovenije. Še vedno pa velja, da je vse napore potrebno usmeriti v rigorozno preventivo in obvladovanje dejavnikov tveganja za MK, v obravnavi bolnika z akutno MK pa nikoli spregledati dejstva, da se vedno mudi, zaradi česar naj nas v vsakem trenutku spremlja moto: »Čas so možgani«! Literatura 1. Wolf-Maier K in sod. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European counties, Canada and United States. JAMA 2003; 289: 2363-9. 2. Šelb Šemrl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. In: Žvan B, Bobnar Najžer E, eds. Spoznajmo in preprečimo možgasnko kap. Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije: Ljubljana, 2006: 38-43. 3. Šelb J. Epidemiologija možganskih bolezni. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap V. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2010: 25-32. 4. Žvan B. Stroke epidemiology in Slovenia. In: Demarin V, Bašić Kes V. Trkanjec Z, eds. Proceedings of the 50th International neuropsychiatric Pula congress, June 1619, 2010, Pula. Acta Clin Croatica 2010; 49(suppl 2): 30-2. 5. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf 6. Žvan B. Kako izboljšati mrežo za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji?. In: Žvan B, ed. Akutna možganska kap VI: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2011: 19-30. 7. Zaletel M, Žvan B. Ali je tromboliza edini način zdravljenja akutne ishemične možganske kapi. In: Fras Z, Kenda MF, eds. 30. Radenski dnevi, Radenci, Slovenija, 10.-12. maj 2012. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, Slovenska hiša srca/Slovenian Society of Cardiology, Slovenian Heart House, 2012: 12-3. 8. Jeromel M, Milosevic ZV, Kocijancic IJ, Lovric D, Svigelj V, Zvan B. Mechanical Revascularization for Acute Ischemic Stroke: A Single-Center, Retrospective Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2012 Jul 18. [Epub ahead of print]. 9. Žvan B, Pretnar-Oblak J. Od karotidne angioplastike do preventive možganske kapi. In: Fras Z, Kenda MF, eds. 29. Radenski dnevi, Radenci, Slovenija, 13.-14. maj 2011. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, Slovenska hiša srca/Slovenian Society of Cardiology, Slovenian Heart House, 2011: 31-3. 10. Pretnar-Oblak J. Prednosti večdisciplinarne obravnave bolnikov z možganskožilnimi boleznimi. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2012: 57-64. 76 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 11. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-29. 12. Johansson T, WildInternational C. Telemedicine in acute stroke management: Systematic review. J Technology Assess in Health Care 2010; 26; 2: 149-55. 13. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S in sod. Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: The Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke 2005; 36: 287-91. 14. Žvan B. Obravnava bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji s pomočjo sistema TeleKap. In: Oblak, Z, Avguštin SA, Klopčič L, eds. Zbornik. Ljubljana: Svetovni slovenski kongres: Slovenian World Congress, 2011: 92-5. 15. Žvan B. Atrial fibrillation and stroke. In: Rotim K, ed. 51st International neuropsychiatric Pula congress, June 15-18, 2011, Pula. Acta Clin Croatica 2011; 51 (suppl 2): 47-52. 16. Žvan B. Atrijska fibrilacija kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap in novosti pri zdravljenju. In: Tetičkovič E, ed. Sodobni pogledi na možgansko kap. Maribor: Univerzitetni klinični center, Oddelek za nevrološke bolezni, 2011: 49-61. 17. Žvan B. Obravnava bolnikov z atrijsko fibrilacijo v sekundarni preventivi / Management of patients with arterial fibrilation in secondary stroke prevention. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2012: 83-93. 18. Mazighi Met al: RECANALISE investigators. Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2009; 8: 802-9. 19. Saqqur M et al: CLOTBUST Investigators. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke 2007; 38: 948-54. 20. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 201; 42: 1775-7. 21. Pfefferkorn T et al. Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion. Int J Stroke 2012; 7: 14-8. 22. Resman-Gašperšič A, Jeromel M, Zorko N, Zgonc V. Nova obzorja pri zdravljenju akutne ishemične možganske kapi / New horizons in the treatment of acute ischemic stroke. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2012: 29-44. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 77 23. Smith WS et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke 2008; 39: 1205-12. 24. Bose A, Henkes H, Alfke K, Reith W, Mayer TE, Berlis A, Branca V, Sit SP; Penumbra Phase 1 Stroke Trial Investigators. The Penumbra System: a mechanical device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. Am J Neuroradiol 2008; 29: 1409-13. 25. Pretnar-Oblak J. Karotidna angioplastika, prikaz naših rezultatov / Carotid Angioplasty - Our Results. In: Žvan B, ed. Akutna možganska kap VI: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2011: 155-60. 26. Brott TG et al; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363:11-23. 27. Goldstein LB et al; American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; American Academy of Neurology. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 1583-633. 28. Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology 2006; 67: 1809-12. 29. Kwak JH, Choi JW, Park HJ, Chae EY, Park ES, Lee DH, Suh DC. Cerebral artery dissection: spectrum of clinical presentations related to angiographic findings. Neurointervention 2011; 6: 78-83. 30. Baumgartner RW, Arnold M, Baumgartner I, Mosso M, Gönner F, Studer A, Schroth G, Schuknecht B, Sturzenegger M: Carotid dissection with and without ischemic events: Local symptoms and cerebral artery findings. Neurology 2001; 57: 827-32. 31. Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 116774. 32. 32.Georgiadis D, Lanczik O, Schwab S, Engelter S, Sztajzel R, Arnold M, Siebler M, Schwarz S, Lyrer P, Baumgartner RW., IV thrombolysis in patients with acute stroke due to spontaneous carotid dissection., Neurology 2005; 64: 1612-4. 33. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ in sod; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and 78 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research., Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-76. 34. Jarc N, Bajrović FF. Spontana disekcija notranje karotidne arterije z okvaro spodnjih možganskih živcev – prikaz primera in pregled literature / Spontaneous internal carrotid artery dissection with lower cranial nerves palsies – case report and literature review. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2012: 193-200. 35. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59: 17-20. 36. Cabanes L, Mas JL, Cohen A, et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke 1993; 24: 1865-73. 37. Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study. Stroke Prevention: Assessment of Risk in a Community. Mayo Clin Proc 1999; 74: 862-9. 38. Rigatelli G, Dell'avvocata F, Braggion G, et al. Persistent venous valves correlate with increased shunt and multiple preceding cryptogenic embolic events in patients with patent foramen ovale: an intracardiac echocardiographic study. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72: 973-6. 39. Lamy C, Giannesini C, Zuber M, et al. Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale: the PFO-ASA Study. Atrial Septal Aneurysm. Stroke 2002; 33: 706-11. 40. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, et al. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002; 105: 2625-31. 41. Serena J, Marti-Fàbregas J, Santamarina E, et al. Recurrent stroke and massive right-to-left shunt: results from the prospective Spanish multicenter (CODICIA) study. Stroke 2008; 39: 3131-6. 42. Messé SR, Silverman IE, Kizer JR, et al. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 104250. 43. Nedeltchev K, Arnold M, Wahl A, et al. Outcome of patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 347-50. 44. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 79 American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (2 Suppl): e576S-600S. 45. Ferro JM, Correia M, Pontes C, et al. Cerebral vein and dural sinus thrombosis in Portugal: 1980-1998. Cerebrovasc Dis 2001; 11: 177-82. 46. Coutinho JM, Ferro JM, Canhão P, et al. Cerebral venous and sinus thrombosis in women. Stroke 2009; 40: 2356-61. 47. Haghighi AB, Edgell RC, Cruz-Flores S, et al. Mortality of cerebral venous-sinus thrombosis in a large national sample. Stroke 2012; 43: 262-4. 48. Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664-70. 49. Diaz JM, Schiffman JS, Urban ES, Maccario M. Superior sagittal sinus thrombosis and pulmonary embolism: a syndrome rediscovered. Acta Neurol Scand 1992; 86: 390-6. 50. 50.Benamer HT, Bone I. Cerebral venous thrombosis: anticoagulants or thrombolyic therapy? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 427-30. 51. Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010; 17: 1229-35. 52. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005 28; 352: 1791-8. 53. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009; 40: 994-1025. 54. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354: 387-96. 55. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7. 56. Fernandez Zubillaga A, Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiler GR. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils: correlation of aneurysm neck size and treatment results. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15: 815-20. 57. Qureshi AI, Janardhan V, Hanel RA, Lanzino G. Comparison of endovascular and surgical treatments for intracranial aneurysms: an evidence-based review. Lancet Neurol 2007; 6: 816-25. 58. Vanninen R, Koivisto T, Saari T, et al. Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils--a prospective randomized study. Radiology 1999; 211: 325-36. 59. Maurice-Williams RS. Aneurysm surgery after the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). J Neurol Neurosurg Psychiatry.2004; 75: 807-8. 80 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 60. Pierot L, Cognard C, Anxionnat R, et al. Ruptured intracranial aneurysms: factors affecting the rate and outcome of endovascular treatment complications in a series of 782 patients (CLARITY study). Radiology 2010; 256: 916-23. 61. Le Roux PD, Elliott JP, Downey L, et al. Improved outcome after rupture of anterior circulation aneurysms: a retrospective 10-year review of 224 good-grade patients. J J Neurosurg 1995; 83: 394-402. 62. Phillips TJ, Dowling RJ, Yan B, et al. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome? Stroke 2011; 42(7): 1936-45. 63. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): longterm follow-up. Lancet Neurol 2009; 8: 427-33. 64. Johnston SC, Dowd CF, Higashida RT, et al. Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) study. Stroke 2008; 39: 120-5. 65. Bor AS, Rinkel GJ, Adami J, et al. Risk of subarachnoid haemorrhage according to number of affected relatives: a population based case-control study. Brain 2008; 131 (Pt 10): 2662-5. 66. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2011; 10: 626-36. 67. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, et al. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 1983 to 1985. Stroke 1991; 22: 848-53. 68. Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, et al. Familial intracranial aneurysms. Lancet 1997; 349(9049): 380-4. 69. Teunissen LL, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1996; 27: 544-9. 70. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: 103-10. 71. Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, Kikuchi H. Small unruptured intracranial aneurysm verification study: SUAVe study, Japan. Stroke 2010; 41: 1969-77. 72. Forget TR Jr, Benitez R, Veznedaroglu E, et al. A review of size and location of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 2001; 49: 1322-5. 73. Wiebers DO, Piepgras DG, Meyer FB, et al. Pathogenesis, natural history, and treatment of unruptured intracranial aneurysms. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1572-83. 74. Raps EC, Rogers JD, Galetta SL, et al. The clinical spectrum of unruptured intracranial aneurysms. Arch Neurol 1993; 50: 265-8. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 81 75. Alshekhlee A, Mehta S, Edgell RC, et al. Hospital mortality and complications of electively clipped or coiled unruptured intracranial aneurysm. Stroke 2010; 41: 14716. 76. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, et al. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation 2000; 102: 2300-8. 77. Greving JP, Rinkel GJ, Buskens E, Algra A. Cost-effectiveness of preventive treatment of intracranial aneurysms: new data and uncertainties. Neurology 2009; 73: 258-65. 78. Johnston SC, Zhao S, Dudley RA, et al. Treatment of unruptured cerebral aneurysms in California. Stroke. 2001;32 (3): 597-605. 79. Hasan DM, Mahaney KB, Brown RD Jr, et al. Aspirin as a promising agent for decreasing incidence of cerebral aneurysm rupture. Stroke 2011; 42: 3156-62. 80. Rinkel GJ, Prins NE, Algra A. Outcome of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients on anticoagulant treatment. Stroke 1997; 28: 6-9. 81. Al-Shahi R, Warlow C. A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults. Brain 2001; 124 (Pt 10): 1900-26. 82. Garcin B, Houdart E, Porcher R, et al. Epileptic seizures at initial presentation in patients with brain arteriovenous malformation. Neurology 2012; 78: 626-31. 83. Brown RD Jr, Flemming KD, Meyer FB, et al. Natural history, evaluation, and management of intracranial vascular malformations. Mayo Clin Proc 2005; 80: 26981. 84. Starke RM, Komotar RJ, Otten ML, et al. Adjuvant embolization with N-butyl cyanoacrylate in the treatment of cerebral arteriovenous malformations: outcomes, complications, and predictors of neurologic deficits. Stroke 2009; 0: 783-90. 85. Wedderburn CJ, van Beijnum J, Bhattacharya JJ, et al. Outcome after interventional or conservative management of unruptured brain arteriovenous malformations: a prospective, population-based cohort study. Lancet Neurol 2008; 0: 23-30. 86. van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 306: 2011-9. 87. Tamaki N, Ehara K, Lin TK, et al. Cerebral arteriovenous malformations: factors influencing the surgical difficulty and outcome. Neurosurgery 1991; 29: 856-61. 88. Anderson CS, Chakera TM, Stewart-Wynne EG, Jamrozik KD. Spectrum of primary intracerebral haemorrhage in Perth, Western Australia, 1989-90: incidence and outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 936-40. 89. Becker KJ, Baxter AB, Cohen WA, et al. Withdrawal of support in intracerebral hemorrhage may lead to self-fulfilling prophecies. Neurology 2001; 56: 766-72. 82 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 90. Hemphill JC 3rd, Newman J, Zhao S, Johnston SC. Hospital usage of early do-notresuscitate orders and outcome after intracerebral hemorrhage. Stroke 2004; 35: 1130-4. 91. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38: 2001-23. 92. Genewein U, Haeberli A, Straub PW, Beer JH. Rebound after cessation of oral anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br J Haematol 1996; 92: 479-85. 93. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 2127-37. 94. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41: 2108-29. 95. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: 1229-33. 96. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement. Stroke 2004; 35: 1364-7. 97. Hart RG, Halperin JL, McBride R, et al. Aspirin for the primary prevention of stroke and other major vascular events: meta-analysis and hypotheses. Arch Neurol 2000; 57: 326-32. 98. Chapman N, Huxley R, Anderson C, et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004; 35: 116-21. 99. Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, et al. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology 2008; 70 (24 Pt 2): 2364-70. 100. Collins R, Armitage J, Parish S, et al. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004; 363: 757-67. 101. Ramírez-Moreno JM, Casado-Naranjo I, Portilla JC, et al. Serum cholesterol LDL and 90-day mortality in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 2009; 40: 1917-20. 102. Goldstein LB. Statins after intracerebral hemorrhage: to treat or not to treat. Arch Neurol 2011; 68: 565-6. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 83 OBRAVNAVANJE SPREMENLJIVOSTI KRVNEGA TLAKA Primož Dolenc Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana Uvod Zdravniki so rutinsko merili krvni tlak v ambulantah v nekaj zadnjih desetletjih. Krvni tlak izrazito niha in je to eden od razlogov, da hipertenzije uspešno ne preprečujemo in obvladujemo.1 Diagnoza in zdravljenje hipertenzije je odvisno od tehnično ustrezne meritve posameznikovega »pravega« krvnega tlaka. Na žalost je ta enostaven postopek podvržen napakam, in ocena zvišanega krvnega tlaka pogosto ni natančna. Starejše raziskave o hipertenziji so temeljile na meritvah krvnega tlaka v ambulantah. Pri diagnostiki in zdravljenju hipertenzije smo upoštevali povprečja več meritev krvnega tlaka. Starejše epidemiološke raziskave so dokazale, da je krvni tlak v ambulanti neodvisen dejavnik tveganja za srčnožilne bolezni in smrtnost. Ocena spremenljivosti krvnega tlaka V sedanjem času ocenjujemo krvni tlak na različne načine. Z meritvami krvnega tlaka doma ali 24-urnim spremljanjem krvnega tlaka lahko ocenjujemo učinek in hipertenzijo bele halje. Ti postopki merjenja krvnega tlaka se bolje ujemajo s posledicami hipertenzije na tarčnih organih kot zdravnikove meritve v ordinaciji.2 Raziskave, ki so preučevale vzorce spremenljivosti krvnega tlaka so prikazale tveganje za bližnje in kasnejše zaplete.3 Krvni tlak lahko ocenjujemo v različnih okoliščinah in njegovo kasnejšo spremenljivost (tabela 1). Iz vseh podatkov bi radi izvedeli, kateri krvni tlak ali njegova spremenljivost je najpomembnejši napovedni dejavnik za aterosklerozo in srčnožilne zaplete. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 85 Tabela 1. Ocena krvnega tlaka v različnih okoliščinah okoliščine ocena krvnega tlaka okolje ambulanta, doma, 24-urno spremljanje čas podnevi, ponoči, zjutraj, po obrokih položaj leže, sede, stoje spremenljivost meritev – meritev, dan – dan, pregled – pregled nestalnost ambulanta in doma, 24-urno spremljanje reaktivnost fizična in miselna obremenitev V eni od raziskav sta tako najvišji jutranji in krvni tlak zvečer (merjen 2 tedna) imela najboljšo napovedno vrednost za okvaro organov pri hipertenziji – hipertrofijo levega prekata, zadebeljeno intimo-medijo na vratnem žilju in albuminurijo, kar nakazuje, da lahko nastajajo okvare organov pri hipertenziji zaradi prehodnih porastov krvnega tlaka.4 Spremenljivost krvnega tlaka je odvisna tudi od bolnikovih navad ali razvad. Nikotin pri kajenju cigarete prehodno zviša krvni tlak za 10 – 20 mm Hg, tako da se pri rednih kadilcih krvni tlak zviša.5 Pri intenzivnejšem uživanju alkohola od priporočenega (do 2 enoti dnevno) krvni tlak porašča. Uživanje kave zviša krvni tlak le malo in prehodno.6 Predvsem pri bolnikih z aritmijo krvni tlak izraziteje niha od utripa do utripa. Krvni tlak nadzoruje več sistemov pod nadzorom receptorjev – baroreceptorji, kemoreceptorji, centralni živčni sistem (predvsem ishemija) – in se lahko izrazito spremeni že v nekaj sekundah. Na krvni tlak vplivajo hormonski mehanizmi, ki lahko vplivajo na njegovo višino v nekaj minutah. Ledvice z uravnavanjem volumskega stanja vplivajo na krvni tlak v nekaj urah ali dneh. Pri 24-urnem spremljanju krvnega tlaka dobimo ne le višino krvnega tlaka, ampak tudi podatke o spremembah krvnega tlaka. Spremenljivost krvnega tlaka je večplastna – vsebuje kratkotrajno in dolgotrajno spremenljivost, ki jo ocenimo s standarnim odklonom (SD) vrednosti krvnega tlaka v različnih določenih obdobjih, ali kot razmerje med dnevom in nočjo. 86 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Sladkorni bolniki tipa 2 imajo pogosto motnje v delovanju avtonomnega nadzora srčnožilnih funkcij.7 Tako je pri skupini bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 brez zapletov kratkotrajna spremenljivost krvnega tlaka (SD sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka med spanjem) napovedovala srčnožilne zaplete. Med raziskavo so upoštevali za zaplet možgansko kap ali infarkt srčne mišice in nenadno srčno smrt.8 Te povezave ni bilo s spremenljivostjo krvnega tlaka med zbujenostjo, z jutranjim poraščanjem krvnega tlaka in upadanjem krvnega tlaka ponoči. Bolniki so bili pred 24 urnim spremljanje krvnega tlaka 14 dni brez antihipertenzivnih zdravil, kar dodatno poveča moč povezave.8 Spremenljivost krvnega tlaka so ocenjevali že pred leti z invazivnim kontinuiranim merjenjem krvnega tlaka (intraarterijsko, od utripa do utripa). Tudi v eni od teh raziskav, kjer so ocenjevali spremenljivost krvnega tlaka z enournim SD, izračunom upadanja in stanjem upadanja krvnega tlaka ponoči ni bilo napovedne povezave s srčnožilnimi ali možganskožilnimi zapleti po 9,1 letih spremljanja.9 Možno pa je, da bi z drugačno analizo teh podatkov (frekvenčna namesto časovna statistična obdelava) pridobili dodatne ali drugačne pomembne informacije. Med višino in spremenljivostjo krvnega tlaka je izrazito dobra povezanost, kar lahko pri regresijski statistični obdelavi pomeni veliko težavo zaradi kolinearnosti. Zaradi različne fizične aktivnosti in emocionalnih okoliščin, ki ju je pri raziskavah nemogoče standardizirati, je ponovljivost spremenljivosti krvnega tlaka slaba.10 Večja spremenljivost krvnega tlaka je pogostejša pri prisotnih srčnožilnih dejavnikih tveganja, pri večji starosti, hipertenziji, sladkorni bolezni, kar v takšnih okoliščinah praktično onemogoča neodvisno oceno njenega vpliva.11 Okvara organov, povečana togost arterij, okvara avtonomnega živčevja in delovanja baroreceptorjev so vsi predhodniki srčnožilnih zapletov, istočasno pa povečujejo spremenljivost krvnega tlaka.11 Morda XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 87 gre v teh okoliščinah za obraten pojav – da je povečana spremenljivost krvnega tlaka znak obstoječe bolezni, ne pa neodvisen napovednik grozečih srčnožilnih dogodkov. Pri raziskavi bolnikov so imeli tisti z višjim krvnim tlakom ponoči kot podnevi povečano tveganje za smrt.12 Ta podskupina bolnikov pa je imela tudi več antihipertenzivne terapije, bila starejša, v njej je bila pogostejša sladkorna bolezen ali že prebolel srčnožilni zaplet.12 Pri tej raziskavi bolnikov iz več populacij ni bilo možno potrditi prognostične vrednosti jutranjega poraščanja krvnega tlaka. Morda bi več podatkov o tem nudile raziskave z merilniki, ki bi bili sposobni meriti krvni tlak od utripa do utripa in bi bilo tako ustrezneje oceniti kratkotrajno spremenljivost krvnega tlaka. Zaključek S tehnološkimi rešitvami prenosnih merilnikov se približujemo kontinuiranemu neinvazivnemu spremljanju krvnega tlaka od utripa do utripa, ki bodo omogočali nadaljnje raziskave in podrobnejše ocenjevanje posameznikove spremenljivosti krvnega tlaka. Spremenljivost krvnega tlaka je zato trenutno nepoveden prognostični kazalnik. Literatura 1. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, Banegas JR, Giampaoli S, Joffres MR, et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension. 2004;43:10-7. 2. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, Benemio G, De Cesaris R, Fogari R, et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatmentinduced regression of left ventricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation. Circulation 1997; 95: 1464-70. 3. Hansen TW, Thijs L, Li Y, Boggia J, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K, et al. Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8938 subjects from 11 populations. Hypertension. 2010; 55: 1049-57. 4. Matsui Y, Ishikawa J, Eguchi K, Shibasaki S, Shimada K, Kario K. Maximum value of home blood pressure: a novel indicator of target organ damage in hypertension. Hypertension 2011; 57: 1087-93. 88 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 5. Pocock SJ, McCormack V, Gueyffier F, Boutitie F, Fagard RH, Boissel JP. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomized controlled trials. BMJ 2001; 323: 75-81. 6. Winkelmayer WC, Stampfer MJ, Willett WC, Curhan GC. Habitual caffeine intake and the risk of hypertension in women. JAMA 2005; 294: 2330-5. 7. Figueroa A, Baynard T, Fernhall B, Cahart R, Kanaley JA. Endurance training improves post-exercise cardiac autonomic modulation in obese women with and without type 2 diabetes. Eur J Appl Physiol 2007; 100:437-44. 8. Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, Pickering TG, Schwartz JE, Shimada K, Kario K. Night time blood pressure variability is a strong predictor for cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Am J Hypertens 2009; 22: 46-51. 9. Khattar RS, Swales JD, Banfield A, Dore C, Senior R, Lahiri A. Prediction of coronary and cerebrovascular morbidity and mortality by direct continuous ambulatory blood pressure monitoring. Circulation 1999; 100:1071-6. 10. Wizner B, Dechering DG, Thijs L, Atkins N, Fagard R, O’Brien E, et al. Short-term and long-term reproducibility of the morning blood pressure in older patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 2008; 26:1328-35. 11. Parati G, Di Rienzo M, Ulian L, Santucciu C, Tortorici E, Mancia G. Blood pressure variability: methodological aspects, mechanisms and clinical relevance. Blood Press Monit 1996; 1(suppl 2): S87-S96. 12. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Björklund-Bodegård K, et al.; International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) investigators. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007; 370: 1219-29. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 89 METABOLIČNI SINDROM – KLINIČNI POMEN Jelka Zaletel Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana Uvod Metabolični sindrom iščemo v »zdravi«, to je nepregledani populaciji. Med njimi želimo najti tiste, pri katerih je večje tveganje za bolezni srca in žilja, oziroma sladkorno bolezen tipa 2. Osebe z večjim tveganjem pa lahko iščemo tudi na druge načine. V Sloveniji recimo že deset let teče program primarne preventive srčno-žilnih bolezni,1 katerega izvajanje krije osnovno zdravstveno zavarovanje in sodi tudi zato med bolj edinstvene preventivne programe v svetovnem merilu. Definicija metaboličnega sindroma (izpolnjene mora imeti vsaj 3 od navedenih kriterijev):2 1. obseg pasu pri moškem 94 cm ali več, pri ženski 80 cm ali več. 2. trigliceridi 1,7 mmol/L ali več, oziroma zdravljenje z antilipidnimi zdravili za znižanje trigliceridov. 3. HDL holesterol pri moškem 1,0 mmol/L ali manj, pri ženski 1,3 mmol/L ali manj, oziroma zdravljenje z antilipidnimi zdravili za zvišanje HDL 4. krvni tlak – sistolični 130 mm Hg ali več, oziroma diastolični 85 mm Hg ali več, oziroma zdravljenje z antihipertenzivi. 5. glukoza v krvi 5,6 mmol/L ali več, oziroma zdravljenje z antidiabetičnimi zdravili. Ukrepanje Specifičnega ukrepanja pri metaboličnem sindromu ni. Ravnamo se po posameznih komponentah in pri tem glede uvajanja nefarmakoloških XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 91 ukrepov in farmakoterapije upoštevamo strokovne smernice za ustrezno področje. 1. Obseg pasu pri moškem 94 cm ali več, pri ženski 80 cm ali več: obseg pasu je v povprečju sicer dober kazalnik visceralnega maščevja, vendar ukrepanje temelji na izračunu in vrednotenju indeksa telesne mase. Opredelimo debelost in njeno stopnjo, čezmerno oziroma normalno telesno težo. Ukrep je počasno in vztrajno zniževanje telesne teže, ugodni učinki na presnovo se izrazijo že pri znižanju telesne teže za 5 do 10%, preko ustrezne prilagoditve prehranjevanja in gibanja. Ta ukrep ni torej v ničemer odvisen od obsega pasu, temveč temelji na indeksu telesne mase. 2. trigliceridi 1,7 mmol/L ali več: zdravljenje izvajamo glede na celokupno srčno-žilno ogroženost. Nekateri sistemi za ocenjevanje ogroženosti sicer vsebujejo tudi koncentracijo trigliceridov kot enega od parametrov, najbolj razširjena SCORE in Framingham pa ne. Tudi nefarmakološka priporočila za uravnavanje trigliceridov se (razen pri izjemnih stanjih visoke hipertrigliceridemije, ki pa je znak druge patologije) ne razlikujejo od priporočil zdravega načina življenja. 3. HDL holesterol pri moškem 1,0 mmol/L ali manj, pri ženski 1,3 mmol/L ali manj: podobno kot v alineji 2 ukrepamo glede na oceno srčno-žilne ogroženosti. 4. Krvni tlak: sistolični 130 mm Hg ali več oziroma diastolični 85 mm Hg ali več: uporabimo veljavne strokovne smernice, ki praviloma kot dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni upoštevajo tudi dislipidemijo in sladkorno bolezen in tako osebo (ne glede ali je diagnoza metaboličnega sindroma napravljena ali ne) uvrstijo v višjo kategorijo tveganja. 5. glukoza v krvi 5,6 mmol/L ali več: ne glede na to, ali ima oseba diagnosticiran metabolični sindrom ali ne, izmerjeno vrednost glukoze ovrednotimo in z ev. dodatnimi preiskavami postavimo diagnoze: sladkorna bolezen, motena toleranca za glukozo, mejna bazalna glikemija, oz. potrdimo normalno glukozo na tešče, oziroma normalno toleranco za glukozo.2 92 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Metabolični sindrom v Sloveniji Osnovni presejalni program za bolezni srca in žija ter sladkorno bolezen tipa je program primarne preventive bolezni srca in žilja. Med tem pregledom pri osebi z vprašalnikom vrednotijo življenjski slog, izmerijo telesno težo in višino ter obseg trebuha, določijo celokupni holesterol (v »referenčnih ambulantah« celotni lipidogram) in koncentracijo glukoze na tešče. Ali z osebo ravnamo drugače, če ima metabolični sindrom ali ne? 1. Obseg pasu pri moškem 94 cm ali več, pri ženski 80 cm ali več: preventivni pregled zajema poleg meritve obsega pasu tudi meritev telesne teže in višine, na podlagi česar se izračuna indeks telesne mase. Kot je pojasnjeno zgoraj, je indeks telesne mase tisti, ki vodi nadaljnje terapevtske odločitve. Tudi dejstvo, da bi ob npr. normalni telesni teži oseba imela še katero od ostalih kliničnih in laboratorijskih značilnosti metaboličnega sindroma, bi ne spremenilo ukrepanja. 2. trigliceridi 1,7 mmol/L ali več: preventivni pregled v »referenčnih« ambulantah splošne/družinske medicine vsebuje tudi določanje trigliceridov v sklopu celokupnega lipidograma. Ukrepanje se spremeni v smislu diagnostike drugih bolezenskih stanj z zmerno oz. hudo hipertrigliceridemijo, vendar ta ne služi preprečevanju bolezni srca in žilja ter sladkorne bolezni tipa 2, kar naj bi bil ključni cilj diagnostike metaboličnega sindroma. Če bi ob normalni koncentraciji trigliceridov oseba imela druge komponente metaboličnega sindroma, bi to ne spremenilo ukrepanja. 3. HDL holesterol pri moškem 1,0 mmol/L ali manj, pri ženski 1,3 mmol/L ali manj: podobno kot v alineji 2, ukrepanje temelji na strokovnih smernicah, ukrepanje je stopenjsko glede na posamezne komponente celotnega lipidograma. Prisotnost drugih komponent metaboličnega sindroma ukrepanja ne spremeni. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 93 4. Krvni tlak: sistolični 130 mm Hg ali več oziroma diastolični 85 mm Hg ali več: sledimo strokovnim smernicam glede nadaljnje diagnostike hipertenzije in zdravljenja. 5. glukoza v krvi 5,6 mmol/L ali več: sledimo strokovnim smernicam diagnostike in zdravljenja.2 Tudi če bi oseba imela metabolični sindrom, bi bil nadaljnji ukrep določitev glukoze na tešče (ki je narejena v programu primarne preventive avtomatično) in spodbujanje zdravega življenjskega sloga, ne glede na to, ali je metabolični sindrom prisoten ali ne. Povzetek Če je namen diagnostike metaboličnega sindroma, da zdravnika ob pojavu ene od komponent spomni še na druge, je ta namen v Sloveniji dosežen z dejstvom, da so vse komponente samodejno in hkrati zajete v preventivnem pregledu v skladu z Nacionalnim programom primarne preventive srčno-žilnih bolezni. Ukrepanje pa v vsakem primeru vodijo strokovne smernice za vsako posamezno področje, ne glede na to, ali so del metaboličnega sindroma ali ne. Literatura 1. Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. 20.8. 2012. Dostopno na: http://zakonodaja.gov.si/rpsi/r09/predpis_NAVO59.html. 2. Ravnik Oblak M. Diagnoza sladkorne bolezni, prediabetesa in metaboličnega sindroma. 20.8.2012. Dostopno na http://www.endodiab.si/dotAsset/7108.pdf. 94 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org IZKUŠNJE Z REFERENČNIMI AMBULANTAMI – LETO KASNEJE Marija Petek Šter Zdravstveni dom Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje in Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana Uvod Moderni trendi postavljajo pred osnovno zdravstveno dejavnost nove izzive. S staranjem prebivalstva narašča število kroničnih bolnikov, standardi kakovosti obravnave, ki jih določajo strokovna priporočila in smernice, postajajo ob vedno boljših diagnostičnih možnostih in zdravilih vedno višji, bolniki so vedno bolj izobraženi in zahtevni, po drugi strani pa so finančna sredstva za zdravstveno varstvo omejena, tako, da je v zagotavljanju kakovostne zdravstvene oskrbe, ki vključuje preventivo in kurativo, potrebno spremeniti organizacijo dela, s prenosom določenih kompetenc z zdravnika na druge visoko usposobljene zdravstvene delavce. V Sloveniji smo se spremembe v organizaciji bolnikov v družinski medicini, ki je vodilna disciplina na primarnem nivoju in skrbi pretežno za odraslo populacijo, lotili v letu 2011 z uvedbo referenčnih ambulant. Referenčna ambulanta je ambulanta družinske medicine z razširjenim timom, ki poleg zdravnika in srednje medicinske sestre, ki ohranja svojo vlogo, vključuje še diplomirano medicinsko sestro – »diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti«. Nosilec referenčne ambulante je zdravnik. Trenutno eni referenčni ambulanti družinske medicine pripada polovica diplomirane medicinske sestre. Diplomirana medicinska sestra s svojim znanjem in veščinami, ki jih je pridobila tekom rednega šolanja in XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 95 dodatnega izobraževanja na tematsko usmerjenih modulih, lahko prispeva k bolj kakovostni obravnavi bolnikov. Obremenitve zdravnika se z novim načinom dela ne bodo zmanjšale, ampak pa se bodo spremenile.1 Ambulante družinske medicine bodo z razširjenim timom lahko delovale po dispanzerski metodi dela (aktiven pristop k opredeljeni populaciji), podobno, kor je to že uveljavljeno na področju pediatrije in deloma ginekologije, Trenutno deluje približno 200 referenčnih ambulant, načrtovano pa je vsakoletno širjenje števila referenčnih ambulant tako, da bodo v naslednjih letih vse ambulante postale referenčne ambulante. Predstavitev dela diplomirane medicinske sestre v referenčni ambulanti Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti je vključena v izvajanje preventivnih programov ter sodeluje pri vodenju kroničnih bolnikov. Svoje delo opravlja samostojno, praviloma je njena ordinacija v bližini ordinacije zdravnika, ki mu organizacijsko pripada. Nujen pogoj za uspešno delo v referenčni ambulanti je sodelovanje med člani tima, ki ga v ožjem smislu sestavljata ob diplomirani sestri še zdravnik družinske medicine in srednja medicinska sestra v ambulanti, v širšem smislu pa tudi ostali zdravstveni delavci (patronažna medicinska sestra, laboratorij, fizioterapevt, …). Diplomirana medicinska sestra je prevzela v izvajanje preventivne preglede, ki jih je prej delal zdravnik. Na preventivne preglede diplomirana medicinska sestra vabi opredeljene osebe ambulante, ki nimajo kroničnih bolezni in so stari med 30 in 70 let. Na osnovi pregleda, ki je usmerjen v prepoznavo dejavnikov tveganja za kronične nenalezljive bolezni osebe, ki so opravile preventivni pregled razdeli v tri skupine: zdrave, osebe z dejavniki tveganje in kronično bolne. Vsem ustrezno svetuje in jih glede na 96 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org njihovo ogroženost za razvoj bolezni oz že prisotno bolezen v nadalje obravnava samostojno ali pa se posvetuje z zdravnikom in bolnika obravnavata skupaj. Zdrave ponovno povabi na preventivni pregled čez pet let, osebe z dejavniki tveganja po enem letu, tiste, pri katerih pa prepozna verjetno kronično bolezen pa napoti k zdravniku in bolnika v nadalje vodita skupaj. Osebe, ki pa so že kronični bolniki, pa medicinska sestra uvrsti v registre kroničnih bolnikov, ki so nato podlaga za vodenje kroničnih bolnikov. Trenutno so v registre razporejeni bolniki s astmo, kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), sladkorno boleznijo in arterijsko hipertenzijo, v bodoče pa se načrtuje uvrstitev v registre tudi za druge pogoste kronične bolezni (npr. osteoporoza, duševne motnje, …). Diplomirana medicinska sestra pri vodenju kroničnih bolnikov sodeluje z zdravnikom tako, da pri svojem delu uporablja protokole za vodenje kroničnih bolezni, ki opredeljujejo naloge medicinske sestre in natančno določajo, kdaj diplomirana medicinska sestra lahko bolnika vodi samostojno in kdaj ter kako hitro ga mora napotiti k zdravniku.2 Predstavitev dela medicinske sestre v referenčni ambulanti pri obravnavi bolnika s hipertenzijo Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti pri svojem delu sledi protokolu za vodenje bolnikov s hipertenzijo,3 ki temelji na priporočilih smernic za obravnavo bolnikov z arterijsko hipertenzijo4 in so ga oblikovali vsi relevantni strokovnjak, tako zdravniki kot medicinske sestre. Presejanje za arterijsko hipertenzijo Vsakemu od povabljenih na preventivni pregled izmeri krvni tlak po standardnem protokolu (prvič vedno na obeh rokah, naredi dve meritvi XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 97 krvnega tlaka na vsaki roki, kasneje meri na roki, na kateri je krvni tlak višji). Osebe z normalnim krvnim tlakom (RR ≤129/84 mm Hg) in brez pomembnih ostalih dejavnikov tveganja naroči na kontrolni pregled čez pet let. Osebam z visoko normalnim krvnim tlakom (130–139/85–89) in nizkim ali zmernim srčno-žilnim tveganjem da navodila za zdrav življenjski slog ter navodila za specifične nefarmakološke ukrepe v preprečevanju razvoja arterijske hipertenzije in jih povabi na kontrolo čez eno leto. Pri osebah s povišanim krvnim tlakom (≥140/90 mm Hg) pa bolniku svetuje samomeritve krvnega tlaka (če so izvedljive) in ga ponovno povabi na kontrolni pregled. Kako hitro je bolnik povabljen na kontrolo k diplomirani medicinski sestri in nato po potrebi še k zdravniku pa je odvisno od višine krvnega tlaka in celokupne srčno-žilne ogroženosti, ki jo ocenjujemo s pomočjo tabel oziroma računalniškega programa, ki temelji na Framinghamskemu algoritmu.5 Obravnava bolnikov s hipertenzijo Pri osebah z že znano hipertenzijo diplomirana medicinska sestra sodeluje pri vodenju bolnika s hipertenzijo, tako, da ga obravnava celostno, vključujoč tudi spremljajoče bolezni, ki jih le ta ima.6 Ključna naloga medicinske sestre je zdravstvena vzgoja, poleg splošnih pristopov je pomembna usmerjena zdravstvena vzgoja v bolezen, ki jo bolnik ima. Pri bolniku s hipertenzijo mu svetuje nefarmakološke ukrepe pri hipertenziji, ga usposobi za domače meritve krvnega tlaka, ga spodbuja k rednemu jemanju s strani zdravnika predpisanih zdravil, s tem da je pozorna na vzroke za slabo sodelovanje pri zdravljenju (npr. poznavanje namena in ciljev zdravljenja, stranski učinki zdravil, …). Diplomirana medicinska sestra mora prepoznavati tudi zaplete bolezni in zdravljenja 98 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org (npr. pojav motenj ritma, srčnega popuščanja, novonastalega aterosklerotičnega zapleta, …) in bolnika glede na protokol napotiti k zdravniku. Izobraževanje za delo v referenčni ambulanti – predstavitev izobraževanja za področje hipertenzije Diplomirane medicinske sestre imajo veliko teoretičnega znanja s področja zdravstvene nege in vzgoje, vendar pa za delo v referenčni ambulanti potrebujejo veliko specifičnega znanja in veščin, ki jih fakulteta ne zagotavlja. Za samostojno delo v referenčni ambulanti, ki ga diplomirana medicinska sestra izvaja samostojno, mora biti njeno znanje in veščine na najvišjem nivoju po Millerjevi piramidi.7 Izobraževalni modul za hipertenzijo, kot tudi za vodenje ostalih kroničnih bolezni traja pet delovni dni (v obsegu 40 ur) in je razdeljen na teoretični in praktični del. Uporabljene so različne metode poučevanja (ob predavanjih še delo v malih skupinah, učenje eden na enega, problemsko usmerjeno učenje, samostojno delo, …), s poudarkom pa je na aktivnih oblikah učenja. Pri poučevanju sodelujejo zdravniki in diplomirane medicinske sestre s Kliničnega oddelka za hipertenzijo, Klinike Golnik in Katedre za družinsko medicino. V teoretičnem delu udeleženci spoznajo bolezen in njene zaplete, diagnostični postopek in zdravljenje, pristop k bolniku ter posebnosti obravnave posameznih skupin bolnikov z določeno boleznijo in spremljajočimi stanji. Poseben sklop je namenjen doseganju sodelovanja pri zdravljenju, ki je pri kroničnih boleznih, ki večini bolnikov ne povzročajo posebnih težav pogost problem in eden vodilnih razlogov za neuspeh zdravljenja.8 V praktičnem delu, ki poteka na Kliničnem oddelku za hipertenzijo, pa se usposobijo za izvajanje praktičnih veščin jemanja usmerjene anamneze in pregleda bolnika, izvajanja pravilne tehnike merjenja krvnega tlaka, XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 99 izvajanje dodatnih preiskav (24-urnega neinvazivnega merjenja krvnega tlaka, dopplerske preiskave ožilja spodnjih okončin, 12-kanalnega EKG) ter se seznanijo z dodatnimi diagnostičnimi preiskavami, ki so potrebne pri nekaterih bolnikih s hipertenzijo (ehokardiografija, obremenitveno testiranje, pregled ožilja z ultrazvokom, merjenje pulznega vala za določanje centralnega arterijskega tlaka). Izobraževanje poteka tako, da ob začetku izobraževanja diplomirane medicinske sestre dobijo »domačo nalogo«, da po predstavljenem protokolu že poizkusijo voditi prvih nekaj bolnikov s hipertenzijo in o nalogi poročajo na zadnjem dnevu modula. Na zadnjem dnevu modula je predstavljen podroben protokol za vodenje bolnikov s hipertenzijo ter prikazani primeri bolnikov in njihove obravnave na interaktiven način. Udeleženci po načelu problemsko usmerjenega učenja s pridobljenim znanjem rešujejo predstavljene primere bolnikov na način, kot bi bili le ti bolniki v njihovi referenčni ambulanti. Ob koncu modula preverimo znanje udeležencev z zaključnim testom, ki je enak vstopnemu testu s tem, da po izobraževanju pričakujemo višji delež pravilnih odgovorov na zastavljena vprašanja. Uspešno rešen test s vsaj 60% pravilnih odgovorov ter osvojene veščine po programu pomenijo uspešno zaključen modul, ki predstavlja osnovo za začetek vodenja bolnikov s hipertenzijo v referenčni ambulanti. Dosedanje izkušnje z vodenjem arterijske hipertenzije v referenčnih ambulantah Projekt referenčnih ambulant kot celote je dobro sprejet tako med izvajalci, kot med uporabniki – bolniki. Bolniki z arterijsko hipertenzijo predstavljajo najštevilčnejšo skupino kroničnih bolnikov, saj ima ambulanta v povprečju registriranih že po 300 in več bolnikov z arterijsko hipertenzijo, glede na podatke o prevalenci hipertenzije v Sloveniji9 in 100 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org Evropi,10 pa je pričakovati, da bo z leti, ko bo celotna opredeljena populacija opravila preventivni pregled, število registriranih bolnikov še večje. Izobraževanje za delo diplomiranih medicinskih sester v referenčni ambulanti je bilo nujno, saj smo z uvodnim testom ob začetku modula ugotovili, da je bilo specifično znanje za obravnavo bolnikov s hipertenzijo preskromno, podobno so poročale učiteljice praktičnih veščin. Ugotavljali smo tudi velike razlike v predhodnem znanju, izkušnjah in kompetentnosti diplomiranih medicinskih sester, saj je le malo njih pred tem delalo na primarnem nivoju, oz. so neposredno, samostojno in celostno obravnavale bolnike (npr. kot patronažne medicinske sestre). Znanje in veščine, pridobljene na usmerjenem izobraževanju, predstavljajo podlago za začetek dela v referenčni ambulanti, vendar pa vsaj v začetku diplomirane medicinske sestre potrebujejo intenzivnejše sodelovanje in konzultacije z zdravnikom ob primeru bolnika, ki diplomirani medicinski sestri pomagajo k dosegu popolne kompetentnosti za področje njenega delovanja. Za zdravnika pomeni dodaten član v timu določeno stopnjo prilagajanja. Diplomirana medicinska sestra je pri svojem delu samostojna in za opravljeno delo odgovarja, po drugi strani pa vsaj v začetku potrebuje precej pomoči s strani zdravnika, ki mora prevzeti vlogo učitelja in sodelavca hkrati. To pomeni, da si mora za diplomirano medicinsko sestro praktično vsak dan vzeti nekaj časa, da se skupaj pogovorita ob primerih bolnikov, ki jih je sestra obravnavala, potrdita ali dopolnita ukrepanje sestre in načrtujeta nadaljnje postopke obravnave. Na tak način diplomirana medicinska sestra postaja vse bolj kompetentna in število bolnikov, za katere potrebuje pomoč zdravnika pri odločitvi, se sčasoma zmanjšuje. V delo tima je potrebno vključiti tudi srednjo XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 101 medicinsko sestro, ki je lahko povezava med zdravnikom in referenčno sestro, ko gre za naročanje bolnikov – npr. zdravnik želi, da je bolnik zaradi potrebe po dodatni zdravstveni vzgoji prednostno obravnavan pri diplomirani medicinski sestri, srednja sestra pa te informacije posreduje diplomirani medicinski sestri. Kako naprej? Dobro zastavljen projekt je potrebno nadaljevati in ga dopolnjevati. Cilj projekta je vse ambulante družinske medicine dopolniti z diplomirano medicinsko sestro in na tak način vpeljati dispanzersko metodo delo na primarni nivo. V Angliji so ugotovili, da zgolj boljše plačilo zdravnikom za opravljeno delo ne izboljša nadzora krvnega tlaka in ne vpliva na izide zdravljenja kroničnih bolezni.11 Vse več je dokazov, da je mogoče s timskim pristopom in vključenostjo bolnika v proces zdravljenja izboljšati nadzor kroničnih bolezni.12-14 Pri obravnavi bolnikov s hipertenzijo bi to pomenilo, da usposobljena medicinska sestra suvereno obvladuje zdravstveno vzgojo in vodenje bolnikov s hipertenzijo, je sposobna usposobiti bolnika za sodelovanje pri obvladovanju bolezni ter je sposobna prepoznave zapletov bolezni in zdravljenja, zdravnik pa še naprej ostaja vodja tima in ostaja odgovoren za ustrezno postavitev diagnoz in zdravljenje osnovne bolezni z zdravili ter sodelovanje s kliničnimi specialisti. Rezultate dela v referenčnih ambulantah bo potrebno skrbno spremljati in jih na znanstven način oceniti in po potrebi pristope k obravnavi bolnikov prilagoditi. Zaključek Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti je že v obravnavo prevzela pomemben del obravnave bolnikov s hipertenzijo. Pri obravnavi 102 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org bolnikov, ki imajo urejen krvni in nimajo pomembnih spremljajočih stanj, večinoma zadošča vodenje s strani diplomirane medicinske sestre ob letni kontroli pri zdravniku. Pri bolnikih s številnimi spremljajočimi stanji, katerih obravnava je kompleksna, in usmerjena zdravstvena vzgoja predstavlja pomemben del oskrbe, pa se že kaže, da sodelovanje diplomirane medicinske sestre lahko pripomore k bolj kakovostni in varni oskrbi, ki je v večjem deležu opravljena na primarnem nivoju zdravstvenega varstva, kot je bila pred uvedbo referenčnih ambulant. Literatura 1. Poplas Susič A, Marušič D. Referenčne ambulante. Bilt Ekon Inform Zdrav 2011; 27 (1): 9-17. 2. Referenčne ambulante družinske medicine. Vodenje kroničnih bolnikov. Dosegljivo na: http://www.referencna-ambulanta.si/?cat=10. Dostop: 1. november 2012. 3. Petek Šter M, Bulc M, Accetto R, Petek D, Salobir B, Žontar T. Protokol vodenja arterijske hipertenzije v ambulanti družinske medicine. V: Dolenc P. (ur.). Zbornik XX. Strokovnega sestanka Sekcije za arterijsko hipertenzijo, Ljubljana, 2. in 3. december 2011. Ljubljana, SZD – Sekcija za arterijsko hipertenzijo, 2011: 63-80. 4. Accetto R, Brguljan-Hitij J, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vestn 2008; 77: 349-63. 5. Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al. Preventiva koronarne bolezni v klinični praksi. Povzetek priporočil druge skupne delavne skupine evropskih in drugih združenj za koronarno preventivo. Združenje kardiologov; Krka 1999: 3-12. 6. Petek Šter M, Švab I. Bolnik s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl 2008; 47: 205-11. 7. Miller GE. The assessment of clinical skills/competences/performance. Acad Med 1990; 65: S63-7. 8. Osterberg L, Blasche T. Adherence to Medication. NEJM 2005; 353: 487-97. 9. Accetto R, Salobir B. Epidemiologija arterijske hipertenzije – regionalne razlike. V: Dolenc P (ur). Zbornik XIX. Strokovnega sestanka Sekcije za arterijsko hipertenzijo, Portorož 2. in 3. december 2010. Ljubljana, SZD – Sekcija za arterijsko hipertenzijo, 2010: 7-16. 10. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003; 289: 2363-9. 11. Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA, Mujumdar SR, Zhang F, et al. Effect of pay for performance on the managment and outcomes of hypertension in XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 103 the United Kindom: interrupted time series study. BMJ 2011, 342 :d108. Dosegljivo na: http://www.bmj.com/content/342/bmj.d108.full.pd 12. Carter BL, Rogers M, Daly J, Zheng S, James PA. The potency to team based care interventions for hypertension. Arch Intern Med 2009; 169: 1748-55. 13. Clarc CE, Smith LFS, Taylor RS, Campbell JL. Nurse led interventions to improve control of blood pressure in people with hypertsnion :systematic review and metaanalysis. BMJ 2010; 341: c3995. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2926309/. Dostop: 1.november 2012. 14. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Self-monitoring and other non-pharmacological interventions to improve the management of hypertension in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2010; DOI 10.3399/bjgp10X544113. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2991764/. Dostop: 1 November 2012. 104 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org EVROPSKA IN SLOVENSKA PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE HIPERTENZIJE Z RENALNO DENERVACIJO*1 Barbara Salobir,1 Rok Accetto,1 Dimitrij Kuhelj2 Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana 1 Klinični inštitut za radiologijo, Univerziteni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana 2 Uvod Arterijska hipertenzija je pogosta bolezen, prevalenca zaradi staranja prebivalstva in vse pogostejše debelosti narašča. Linearno z višanjem krvnega tlaka se veča tudi srčno-žilno tveganje. Kar 54% možganskih kapi in 47% srčnožilnih dogodkov pripisujejo visokemu krvnemu tlaku. Znižanje krvnega tlaka pa vpliva na zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti zaradi srčno-žilnih dogodkov. Kljub temu, da razpolagamo s številnimi antihipertenzijskimi zdravili, zdravljenje arterijske hipertenzije ni zadovoljivo. V Sloveniji le okoli 32% bolnikov z arterijsko hipertenzijo dosega ciljne vrednosti. Vzrokov za »slab« nadzor arterijske hipertenzije je več: nem potek bolezni, neznana etiologija, nezavzetost bolnikov (pa tudi zdravnikov) za zdravljenje. Nekaterim bolnikom pa krvnega tlaka ne moremo zadovoljivo urediti zaradi odpornosti na zdravljenje. Po definiciji Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH)/Evropskega kardiološkega združenja (ESC) in Sedmega poročila skupnega nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, ocenjevanje in zdravljenje zvišanega krvnega tlaka (JNC 7) govorimo o odporni hipertenziji, kadar krvni tlak vztraja nad ciljnimi vrednostmi kljub zdravljenju z najmanj tremi antihipertenzijskimi zdravili iz različnih skupin v *povzetek Evropskih priporočil za zdravljenje hipertenzije z renalno denervacijo XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 105 ustreznih odmerkih, eno od zdravil pa je diuretik. Točna prevalenca odporne hipertenzije ni znana, ocenjujejo, da znaša med 5 do 30%. Srčno-žilna ogroženost teh bolnikov je zaradi nenadzorovanega krvnega tlaka močno povečana. Razvoj novih, oz. dodatnih načinov zdravljenja predstavlja velik klinični izziv. Perkutana katetrska transluminalna radiofrekvenčna ablacija ledvičnih arterij ali renalna denervacija (RDN) je nova metoda za zdravljenje odporne arterijske hipertenzije, ki (zaenkrat) uspešno vstopa v klinično prakso v številnih državah.1 Aktivnost simpatičnega živčnega sistema in arterijska hipertenzija Povečana simpatična aktivnost ima pomembno vlogo pri nastanku in napredovanju esencialne arterijske hipertenzije, hipertenzije bele halje, prikrite (masked) hipertenzije, gestacijski hipertenziji, nekaterih oblikah sekundarne hipertenzije in odporni arterijski hipertenziji. Že tako povečana aktivnost dela simpatičnega živčevja, ki oživčuje ledvice, se s stopnjevanjem arterijske hipertenzije progresivno veča. Simpatično nitje, ki oživčuje ledvice, izvira iz torakalnega in lumbalnega simpatičnega trunkusa. Postganglijsko nitje teče vzdolž ledvične arterije in vstopa v ledvico v hilusu. Nato se razdeli v manjše svežnje, ki prodrejo do skorje in jukstamedularnega dela. Aktivacija simpatičnih živcev, ki oživčujejo ledvice, poveča nastajanje in sproščanje noradrenalina iz živčnih končičev, kar povzroči vazokonstrikcijo v ledvici, povečano izločanje renina, povečano reabsorpcijo natrija ter vode ter zmanjšanje perfuzije in glomerulne filtracije. Ishemija, hipoksija, draženje mehano- in kemoreceptorjev v ledvicah stimulira aferentno simpatično nitje. Aktivnost aferentnega in eferentnega simpatičnega nitja ima pomembno vlogo pri regulaciji sistemskega žilnega upora in krvnega tlaka. Renalna denervacija pri odporni arterijski hipertenziji V 50. letih preteklega stoletja so s kirurško splanhnikektomijo, ki je vključevala tudi denervacijo ledvic, učinkovito znižali visok krvni tlak in, v primerjavi s takrat razpoložljivim konzervativnim zdravljenjem, tudi pomembno izboljšali preživetje teh bolnikov. Zaradi pogostih resnih peri106 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org in postoperativnih zapletov so z razvojem učinkovitih antihipertenzijskih zdravil poseg opustili. Perkutana ledvična denervacija z radiofrekvenčno ablacijo je minimalno invaziven in varen poseg. Okrevanje je hitro. Rezultati dosedanjih raziskav; Symplicity Clinical Trial Program, pa potrjujejo učinkovitost in varnost posega. SYMPLICITY HTN-1 Učinkovitost V raziskavo so vključili 50 bolnikov povprečne starosti 58±9 let) z odporno arterijsko hipertenzijo (sistolični krvni tlak ≥160 mm Hg kljub prejemanju najmanj treh antihipertenzijskih zdravil, vključno z diuretikom). Izhodiščni krvni tlak je znašal 177/101 mm Hg, bolniki so v povprečju prejemali 5,1 antihipertenzijskih zdravil. Vrednosti krvnega tlaka po obojestranski renalni denervaciji so se zmanjšale v povprečju za -14/-10, -21/-10, -22/-11, -24/-11 in -27/-17 mm Hg po 1, 3, 6, 9 in 12 mesecih. Pri devetih bolnikih so povečali, pri štirih pa zmanjšali odmerke antihipertenzijskih zdravil. V majhni podskupini bolnikov so ugotovili zmanjšan »spillover« (prelivanje) noradrenalina za 47%, kar potrjuje učinkovitost ablacije simpatičnega živčnega nitja. Z dolgoročnim spremljanjem 153 bolnikov povprečne starosti 57 let z izhodiščnim, povprečnim, ambulantnim krvnim tlakom 176/98 mm Hg) so po posegu ugotovili znižanje krvnega tlaka za 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14, in 32/14 mm Hg po 1, 3, 6, 12, 18 in 24 mesecih. Te ugotovitve kažejo, da učinek na znižanje krvnega tlaka vztraja vsaj 2 leti po posegu. Varnost Renalna denervacija je varna metoda. Kar 97% bolnikov, vključenih v raziskavo Symplicity HTN-1 med in po posegu ni imelo nobenih zapletov. Pri treh bolnikih je na vbodnem mestu nastala pseudoaneurizma, pri enem bolniku pa disekcija ledvične arterije. Izhod vseh zapletov je bil ugoden. Pri enem bolniku so s kontrolno CT angiografijo 6 mesecev po posegu ugotovili napredovanje predhodne ostialne stenoze ledvične arterije, ki so jo razrešili z vstavitvijo žilne opornice. V prvem letu po posegu z oceno XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 107 glomerulne filtracije (oGF) niso opazili slabšanja ledvične funkcije, dve leti po posegu pa nobenega primera podvojitve serumskega kreatinina oz. napredovanja kronične ledvične bolezni. SYMPLICITY HTN-2 Učinkovitost V multicentrično prospektivno, randomizirano klinično raziskavo Symplicity HTN-2, so vključili 106 bolnikov z odporno arterijsko hipertenzijo, s sistoličnim krvnim tlakom ≥160 mm Hg (≥150 mm Hg pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2). Bolnike so naključno razporedili v dve skupini; bolnikom v prvi skupini so opravili renalno denervacijo, bolniki v kontrolni skupini so bili še nadalje zdravljeni z zdravili. V obeh skupinah ves čas spremljanja režima zdravljenja z antihipertenzijskimi zdravili niso spreminjali. Med skupinama razen glede oGF, ni bilo značilnih razlik. Krvni tlak se je po 6 mesecih v skupini, kateri so opravili renalno denervacijo, znižal za 32/12 mm Hg (začetni krvni tlak je znašal 178/96 mm Hg, p<0,0001), medtem ko se v kontrolni skupini ni spremenil: +1/0 mm Hg (začetni krvni tlak 178/97 mm Hg). Skladno, a manj izrazito znižanje krvnega tlaka so ugotovili tudi s 24-urnim merjenjem krvnega tlaka, ki je bilo opravljeno le pri 20 bolnikih iz obeh skupin, (razlika v krvnem tlaku med skupinama je znašala -11/-7 mm Hg) in pri samomeritvah (razlika v krvnem tlaku med skupinama je znašala -22/-12 mm Hg). 39% bolnikov se je po posegu krvni tlak znižal pod 140/90 mm Hg. Varnost Poseg je varen in zapleti so redki; pri bolnikih, vključenih v Symplicity HTN-2, so pri enem bolniku na vbodnem mestu ugotovili pseudoanevrizmo, pri enem je bilo potrebno zaradi padca krvnega tlaka zmanjšati antihipertenzijsko terapijo, v enem primeru so ugotavljali prehodne parestezije in bolečine v križu. Med posegom so pri sedmih (13%) od skupno 52 bolnikov zabeležili prehodno bradikardijo. V šestih mesecih spremljanja niso ugotavljali poslabšanja ledvične funkcije (spremljali so koncentracijo kreatinina v serumu, oGF in koncentracijo 108 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org cistatina C). Pri vseh preiskovancih so s slikovnimi preiskavami preverili učinke posega na ledvične arterije. Po 6 mesecih so le pri enem bolniku opazili napredovanje stenoze ledvične arterije, kar je težko pripisovati posegu, saj na mestu stenoze ablacija ni bila izvedena. Nerazjasnjene dileme glede učinkovitosti renalne denervacije Zaradi majhnega števila bolnikov z odporno hipertenzijo, pri katerih so opravili renalno denervacijo in kratkotrajnega spremljanja le-teh, veliko vprašanj ostaja nerazrešenih. Dokončnejši odgovor glede učinkovitosti posega si obetamo od raziskave Symplicity HTN-3, ki je v teku. 24-urno merjenje krvnega tlaka je bilo opravljeno le na majhnem številu izbranih priskovancev, stopnja znižanja krvnega tlaka pa manjša kot pri meritvah krvnega tlaka v ambulanti ali doma. Tako da zaenkrat še ne vemo, kakšen je dejanski učinek renalne denervacije na višino krvnega tlaka v vsakdanjih pogojih. Preiskovance, ki so bili vključeni v raziskavo Symplicity HTN-1, so spremljali 2 leti. V tem času niso opazili upadanja antihipertenzijskega učinka. Kako dolgotrajen je učinek denervacije še ni znano, saj lahko učinek zaradi regeneracije živcev povsem ali deloma izzveni. Poseg so običajno opravili na obeh ledvičnih arterijah, podatkov o učinkih enostranske denervacije ni. Do sedaj posega (praviloma) niso opravili pri osebah s podvojenimi ali akcesornimi ledvičnimi arterijami. Testa, s katerim bi identificirali bolnike z odporno hipertenzijo, pri katerih se bo po posegu krvni tlak znižal, še ni. Prav tako še ne razpolagamo s klinično uporabnim testom s katerim bi med posegom lahko ocenili uspešnost ablacije. Doslej so denervacijo opravili le pri bolnikih s hudo odporno arterijsko hipertenzijo, podatkov o učinkih posega pri blažjih stopnjah hipertenzije ni. Prav tako še ni znano ali z renalno denervacijo lahko preprečimo, oz. zmanjšamo zbolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni. XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 109 Trenutno so v teku številne obetajoče raziskave pri katerih preskušajo druge načine renalne denarvacije. Indikacije in merila za opravljanje renalne denervacije Na podlagi trenutno razpoložljivih dokazov kliničnih študij je renalna denervacija indicirana pri bolnikih s (hudo) na zdravljenje odporno arterijsko hipertenzijo, ki imajo kljub zdravljenju z najmanj tremi antihipertenzijskimi zdravili iz različnih skupin v ustreznih odmerkih, eno od zdravilo pa je diuretik, ambulantno izmerjen sistolični krvni tlak ≥160 mm Hg, oz. ≥150 mm Hg, če ima bolnik tudi sladkorno bolezen. Bolnike mora oceniti in obravnavati ustrezen specialist v ustanovi z zadostnimi izkušnjami (npr. tistih ki imajo status Hypertension Excelence Centre, ki ga podeljuje Evropsko združenje za hipertenzijo). Pri bolniku mora biti nedvomno ugotovljena odporna arterijska hipertenzija z izključitvijo možnosti psevdoodporne hipertenzije. Posebno pozornost je treba nameniti ugotavljanju morebitne nezadostne zavzetosti za zdravljenje. Visok krvni tlak je potrebno potrditi s samomeritvami in 24urnim merjenjem krvnega tlaka in ovreči možnost hipertenzije bele halje. Zatem se moramo usmeriti v prepoznavanje in odpravljanje prisotnih vzrokov odpornosti na zdravljenje. Če kljub ustrezni obravnavi, ne uspemo zadovoljivo znižati krvnega tlaka, razmislimo o možnosti zdravljenja z renalno denervacijo. Pred renalno denervacijo je priporočljivo opraviti oceno anatomije ledvične arterije (npr. CT ali MR angiografijo). Upoštevati moramo tudi izključitvene kriterije (glej priporočila, ki sledijo). Načrtovani poseg opravimo le pri bolnikih, ki izpolnjujejo vse pogoje za renalno denervacijo. Intervencijo naj opravi intervencijski kardiolog ali radiolog, ki je usposobljen za ta poseg in za reševanje morebitnih zapletov kot je npr. disekcija ledvične arterije. Sedanja priporočila za renalno denervacijo Prvi korak izključitev lažno (psevdo) odporne hipertenzije s 24-urnim merjenjem krvnega tlaka in samomeritvami krvnega tlaka 110 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org izključitev sekundarne arterijske hipertenzije odkrivanje in ustrezno obravnavanje drugih vzrokov odpornosti na zdravljenje (obstruktivna apneja v spanju, prekomerno uživanje soli, debelost, ukinitev zdravil, ki zvišujejo krvni tlak in/ali zmanjšujejo učinek antihipertenzijskih zdravil). Drugi korak optimizacija antihipertenzijske terapije z uvedbo vsaj treh (še bolje štirih) zdravil iz različnih skupin vključno z diuretikom in spironolaktonom ali eplerenonom, če je klinično sprejemljivo z ozirom na ledvično funkcijo in koncentracijo kalija v serumu, ki jih bolnik dobro prenaša uspešnost zdravljenja je pred odločitvijo o renalni denervaciji potrebno oceniti s 24-urnim merjenjem krvnega tlaka. Tretji korak ugotavljanje morebitnih kontraindikacij kot: prisotnost več glavnih ledvičnih arterij, premer glavne ledvične arterije manj kot 4 mm, ali dolžina glavne ledvične arterije manj kot 20 mm, več kot 50% stenoza glavne ledvične arterije, predhodna angioplastika in/ali vstavitev žilne opornice v ledvično arterijo, oGF manj kot 45 ml/min/1,73m2 stabilen bolnik (poseg odložimo pri bolnikih, ki so nedavno utrpeli možgansko kap, TIA, miokardni infarkt ali so se zdravili zaradi nestabilne angine pektoris). Četrti korak poseg naj opravi usposobljen intervencijski kardiolog ali radiolog, ki je vešč reševanja morebitnih zapletov, kot je npr. disekcija ledvične arterije uporabiti je potrebno učinkovite in varne, v kliničnih raziskavah preizkušene aparature in postopke. Zaključek Renalna denervacija ima lahko pozitivne učinke tudi pri drugih stanjih in boleznih, pri katerih je prisotna povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema (npr. pri srčnem popuščanju, sladkorni bolezni in kronični ledvični XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org 111 bolezni). Dokler rezultati raziskav, ki so v teku, ne bodo znani, je renalna denervacija indicirana le pri bolnikih z odporno arterijsko hipertenzijo, ki izpolnjujejo navedena merila. Priporočena literatura 1. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, et al. ESH Position Paper: Renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30: 837-41. 112 XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo www.hipertenzija.org
© Copyright 2024