SAMPLE TDB 電子証明書 TypeA 利用申込書私（IC カード申込者）は、電子署名において利用する TDB 電子証明書 TypeA（IC カード）を取得したいので、「TDB 電子認証サービス TypeA 利用規約」に同意し、「TDB 電子認証サービス TypeA 運用規程」を遵守することを約束した上で、20XX 年 XX 月 XX 日に申込みます。受付番号 20XXXXXX001 IC カード申込枚数市区群抜けにご注意ください。実印 3 年版（約 3 年 1 ヵ月：1,125 日） 1枚 IC カードの名義人（発注機関で入札可能な名義人、など）の情報となっているかご確認ください。【IC カード申込者の情報】氏名届出印ご本人の印鑑登録証明書の印影と同じ実印を押印してください。【IC カード申込内容】有効期間申込者個人の実印（注 2）押印欄ご本人のみが使用できる印鑑･本申込書の内容に記載間違いなどがあった場合、申込担当者様宛に本申込書を返送さを押印してください。せていただくことがあります。既製印（浸透印・三文判）による押印 (注 1)届出印には、申込者個人の印鑑（法人印、三文判、浸透印以外）をご使用くださは受け付けられません。い。届出印の捺印は必須ではありません。捺印いただいた場合は、受領書や失効 ※会社代表印は届けられません。申請書への捺印にその印鑑をご利用いただけます。 (注 2)捺印していただく印鑑は、印鑑登録証明書と同じ申込者個人の実印です。・本申込書にご記入いただいた個人情報は、本人確認、料金請求、お問い合わせ対応、各種案内送付を行う目的のみに使用します。個人の届出印（注 1）（姓）帝国（姓）テイコク（姓）Teikoku （名）太郎（名）タロウ（名）Taro 住所〒107-8680 東京都港区南青山二丁目５番地２０トウキョウトミナトクミナミアオヤマ２－５－２０ tokyo minato-ku, minamiaoyama 2-5-20 生年月日明治 33 年 3 月 3 日住民票と一致しているかご確認ください。【IC カード受取代人の情報】氏名（姓）帝国住所東京都受取代人を設定されますと、IC カードの受取が IC （名）花子カード申込者・受取代人、どちらの方でも可能となります。ご登録をおすすめします。港区南青山２－５－２０【IC カード申込者が所属する組織の情報】所属組織名（商号または名称）商業登記済み株式会社帝国テクノツールテイコクテクノツール代表者名（姓）志水（姓）シミズ（名）和正（名）カズマサ【ご連絡先・ご請求先】弊社からお知らせ等をさせていただく際のご連絡先および、ご請求させていただく際の請求書送付先となります。事業所名・支店名本社担当部署名所在地〒104-0000 申込担当者名（姓）認証（姓）ニンショウ連絡先電話番号 0355552222 メールアドレス [email protected] 東京都中央区銀座１－１－１営業企画部帝国ビル（名）一郎（名）イチロウ連絡先 FAX 番号 0355553333 【弊社記入欄】事業所コード担当者コード／担当者名電子認証局ヘルプデスク会員コード（企業コード＋セクションコード）〒107-8680 東京都港区南青山２－５－２０ TEL 0570－011999 在職証明書株式会社帝国データバンク SAMPLE 御中表記について、下記の者は弊社に在職していることを証明いたします。 20XX 年 XX 月 XX 日市区郡抜けにご注意ください。押印欄（注）法務局に登録している会社代表者印を押印してください。株式会社帝国テクノツール東京都中央区新富一丁目１２番地２代表者個人事業主等で会社代表印がない場合は、代表者個人の実印を押印してください。代表印志水和正市区郡抜けにご注意ください。記在職者情報郵便番号 107-8680 住所東京都氏名帝国港区南青山二丁目５番地２０太郎弊社は、本在職証明書において株式会社帝国データバンクとサービス利用契約を結びます。また、弊社は「TDB 電子認証サービス TypeA 利用規約（以下、利用規約という）と「TDB 電子認証サービス TypeA 運用規程（以下、CPS という）」に定められた規則に従うとともに、弊社の義務として IC カードの申込者が利用規約、CPS を遵守して本サービスを利用するよう管理します。以上（注）法務局に登録している会社代表印を押印し、その印鑑証明書を必ず提出してください。個人事業主等で法人代表印がない場合は、所属組織代表者個人の実印を押印し、その印鑑登録証明書を提出して下さい。本在職証明書にご記入いただいた個人情報は、本人確認、料金請求、お問い合わせ対応、各種案内送付を行う目的のみに使用します。電子認証局ヘルプデスク〒107-8680 東京都港区南青山２－５－２０ TEL 0570-011999 在職証明書は、申込書作成時に入力した情報をもとに自動的に作成され、申込書印刷時に同時に出力されます。