‫טופס זה יש לשלוח ל‪-‬בית איילון ביטוח‪ ,‬אבא הילל סילבר ‪ 12‬רמת גן ‪ 52008‬ת‪.‬ד‪10957 .‬‬ ‫אגף הבריאות‪ :‬טל‪ 1-800-352-001 .‬פקס מס' ‪ 03-7569578‬מייל ‪[email protected]‬‬ ‫טופס תביעה תאונות אישיות תלמידים‬ ‫(מתייחס לתאונות שארעו החל מ‪)_____/_____/____-‬‬ ‫‪ .1‬פרטי הנפגע‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר פוליסה _________________‬ ‫ת‪.‬לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון‬ ‫‪ .2‬המוסד החינוכי בו לומד הנפגע‬ ‫כתובת‬ ‫שם המוסד‬ ‫מס' טלפון‬ ‫‪ .3‬התאונה‬ ‫תאריך האירוע‬ ‫מקום הארוע (חצר‪ ,‬כיתה וכו')‬ ‫סמל מוסד‬ ‫שעה‬ ‫במסגרת שעות לימוד‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫תאור מפורט של התאונה‪/‬אירוע ____________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________________________‬ ‫‪ .4‬תאור הפגיעה‬ ‫מהות הפגיעה (יש לצרף מסמכים רפואיים) _____________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________________________________‬ ‫טיפול ראשוני ניתן ע"י ___________________________________________________________________________________________‬ ‫רופא מטפל‬ ‫ שם קופ"ח‪/‬מוסד אחר‬ ‫פניה לקופ"ח‪/‬מוסד רפואי אחר‬ ‫אשפוז בבי"ח‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫הנפגע נעדר מבית הספר בהוראת רופא מתאריך ____________________ עד תאריך ��‬ ‫לתשומת ליבך‪ ,‬היעדרות מבית הספר מתחת ל‪ 21-‬ימים לא מזכה בתגמולי ביטוח‬ ‫‪ .5‬עדים לתאונה‬ ‫שם ____________________________ _כתובת ______________________________________________טלפון ___________________‬ ‫שם ____________________________ _כתובת ______________________________________________טלפון ___________________‬ ‫האם הילד נפגע בתאונה בעבר?‬ ‫לא‬ ‫כן‪ ,‬אם כן‪ ,‬ציין‪/‬ני ‪ -‬תאריך ___________________מהות הפגיעה_____________________________ _‬ ‫________________________________________________________________________________________________________ _‬ ‫‪.6‬אני הח"מ מבקש כי תיבדק התביעה לפיצוי בגין הפגיעה הנ"ל וישולם הפיצוי המגיע על פי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים‪.‬‬ ‫‬ ‫נבקש להעביר את תגמולי הביטוח‪ ,‬אם וככל שמגיעים‪,‬‬ ‫לבנק‬ ‫שם הסניף‬ ‫מס' סניף‬ ‫ע"ש‬ ‫מס' חשבון‬ ‫חתימת ההורים או אפוטרופוס או אדם אחר שבמשמרתו נמצא הילד‬ ‫‪ .1‬שם‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫‪ .2‬שם‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫אישור מנהל בית הספר ו‪/‬או המוסד החינוכי בו לומד התלמיד‬ ‫‪200204032/06.2015‬‬ ‫הנני מאשר בזה‪ ,‬כי התלמיד _______________________________________ נעדר מלימודיו בביה"ס‬ ‫מתאריך ____________________ עד תאריך _____________________ סה"כ ___________ ימים‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת מנהל ביה"ס‬ ‫חותמת ביה"ס‬ ‫מס' תביעה‬ ‫אין לעכב את מסירת ההודעה אם התלמיד טרם חזר לבית הספר!‬