‫דו"ח תאונה‪/‬מרכב תחתון‪/‬פעולת איבה‪/‬גניבה‪/‬חוסר‪/‬נזק‬ ‫נא להחזיר למספר פקס ‪ 80-4945638‬טל' לחזרה‪*4489 :‬‬ ‫**יש למלא את כל הפרטים לא לשכוח שם וטלפון לחזרה!‬ ‫**יש לצרף אישור משטרה על פריצה וגניבת רדיו דיסק‬ ‫**לא יתקבל טופס תאונה ללא פרטים מלאים של צד ג'‬ ‫תאריך התאונה‬ ‫שעה‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫מספר רכב שלמה ‪X SIXT‬‬ ‫דגם‬ ‫מקום התאונה ‪X‬‬ ‫רחוב‬ ‫______________________עיר_______________________‬ ‫שם החברה‬ ‫‪X‬‬ ‫האם רשיון הרכב נלקח ע"י המשטרה‬ ‫שם הנהג‬ ‫מס' אירוע‪-‬שימוש משרדי‬ ‫כן‬ ‫‪X‬‬ ‫לא‬ ‫כתובת‬ ‫טל' נייד‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪ / .‬דרכון‬ ‫מס' רשיון נהיגה ‪ +‬תאריך תוקף רשיון‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫טל' בבית‬ ‫טל' בעבודה‬ ‫‪X‬‬ ‫בהעדר פרטי צד ג' במקרה של תאונת פגע וברח‪ ,‬חובה על הלקוח להביא אישור משטרה!‬ ‫מס' הרכב‬ ‫דגם‬ ‫שם חברה הביטוח‬ ‫מס' פוליסה‬ ‫שם סוכן הביטוח‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫שם הנהג‬ ‫‪X‬‬ ‫כתובת‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טלפון‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫כלי רכב נוספים המעורבים בתאונה‪:‬‬ ‫‪X‬‬ ‫תאור הנזק של צד' ג'‬ ‫‪X‬‬ ‫שם הנפגע‬ ‫כתובת‬ ‫טופל בבית חולים‬ ‫שם הנפגע‬ ‫כתובת‬ ‫נטופל בבית חולים‬ ‫שם העד‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫נסע ברכב ניו קופל ‪.?SIXT‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם דווח למשטרה סמן‪X‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫תחנת משטרה‬ ‫האם נתקבל אישור משטרה‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מס' תיק במשטרה‬ ‫תאור הנזק לרכבנו ‪:‬‬ ‫סמן ‪ X‬פגיעות רכב‪- -‬רכב ניו קופל סמן ‪ N‬רכב מעורב סמן ‪0‬‬ ‫‪X‬‬ ‫האם אתה אשם בתאונה?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫פרט כיצד אירעה התאונה‪X :‬‬ ‫הצהרה‪ :‬הנני מצהיר כי כל המידע והפרטים שמסרתי הם נכונים ומדויקים וכי לא העלמתי כל עובדה ופרט בקשר לתאונה‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להעביר מייד לחברתכם כל מכתב או מסמך שיגיע אליי הנוגע לתאונה‪ ,‬ולהימנע מלמסור הודעה או פרטים כלשהם לגורם בלתי מוסמך‬ ‫או שאינו מטעמכם‪.‬‬ ‫תאריך עריכת הדו"ח‬ ‫__________________‬ ‫שם ממלא הדוח‬ ‫‪___________________ X‬‬ ‫חתימת הלקוח‪/‬נהג‬ ‫‪_________________ X‬‬