‫טופס אישור השתתפות והצהרה‬ ‫אני הח"מ‪ ,__________________ ,‬מאשרת בזאת את השתתפותי בתחרות כתיבה יצירתית‬ ‫יהודית נשית לשנת ‪5102‬‬ ‫מטעם עמותת ע‪.‬נ‪.‬ת ע"ר ______________ ומרכז הרצוג ע"ר _____________‬ ‫ואני מתכבדת בזאת להגיש את היצירה המצורפת בזאת פרי עטי בשם ______________ (להלן‪:‬‬ ‫"היצירה")‪.‬‬ ‫אני מצהירה בזאת כי כל היצירה המצורפת בזה היא פרי עטי‪ ,‬דמיוני האישי והמקורי בלבד‪ ,‬וכי אני‬ ‫בעלת זכויות היוצרים היחידה ביצירה ואין בפרסומה‪ ,‬כולה ו‪/‬או חלקה משום הפרת זכויות של צד‬ ‫שלישי ו‪ /‬או הפרת זכויות יוצרים כלשהי‪.‬‬ ‫ידוע לי כי השתתפותי בתחרות מקנה לעמותת ע‪.‬נ‪.‬ת ולמרכז יעקב הרצוג‪ ,‬ביחד ולחוד‪ ,‬את הזכות‬ ‫לפרסם את היצירה‪ ,‬כולה ו‪/‬או חלקה‪ ,‬בהתאם לשיקול דעתם ובחירתם בכל אמצעי העומד לרשותם‪,‬‬ ‫וכי לא תהיה לי כל טענה כנגד עמותת ע‪.‬נ‪.‬ת ו‪/‬או מרכז הרצוג בגין פרסום ו‪ /‬או הצגה של היצירה‬ ‫כאמור‪.‬‬ ‫חתימה‪____________________________:‬‬ ‫תאריך‪___________________________ :‬‬ ‫פרטים ליצירת קשר‪:‬‬ ‫שם‪______________ :‬‬ ‫טלפון‪_________________ :‬‬ ‫דוא"ל‪___________________________________ :‬‬ ‫כתובת‪________________________________________ :‬‬