‫זכויות מטופלי ‪ IBD‬במערכת הבריאות‬ ‫ד"ר גליה מאירי‪ ,‬מומחית ברפואת משפחה‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬ ‫‪‬‬ ‫זכאות לשירות רפואי – בהתאם ל"חוק ביטוח בריאות ממלכתי"‪ ,‬כל אזרח ישראלי זכאי להיות‬ ‫חבר באחת מקופות החולים‪ ,‬ולקבל את מלוא השירותים הנכללים בסל הבריאות‪ .‬ניתן לעבור‬ ‫מקופה אחת לאחרת‪ .‬קופ"ח חייבת לקבל כל מטופל ללא הגבלה‪ .‬הטיפול הרפואי ניתן בהתאם‬ ‫להוראות "חוק זכויות החולה" ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בחירת רופא מטפל – לכל מטופל ‪ IBD‬מומלץ לבחור רופא משפחה קבוע‪ ,‬במקביל לרופא גסטרו‪.‬‬ ‫במידת הצורך המטופל יופנה לרופאים מומחים נוספים‬ ‫‪ .‬כל מטופל זכאי לבחור את הרופא‬ ‫המטפל (מבין רופאי הקופה) ורשאי להחליף רופא בהתאם לנהלי הקופה‪ .‬הביקור אצל רופא יועץ‬ ‫מחייב תשלום היטל רבעוני ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫שירותי סיעוד – הצוות הסיעודי (אחיות הסניף) יכול לסייע במעקב סדיר אחר המטופל והמחלה ‪.‬‬ ‫זריקות כדוגמת הומירה‪ ,‬מטוטרקסט או ‪ B12‬ניתנות במרפאת האחיות‪ ,‬וחלק מהמטופלים נעזרים‬ ‫באחיות לטיפול בסטומה או צנתרים מרכזיים‪ .‬שירותי האחיות ניתנים ללא תשלום ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ייעוץ דיאטנית – בכל קופות החולים פועלות דיאטניות קליניות מוסמכות‪ ,‬וחלקן אף עברו הכשרה‬ ‫ייעודית בתחום בעיות גסטרו‪ .‬מטופלי ‪ IBD‬זכאים לטיפול תזונתי בעלות היטל רבעוני ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫שירותי בריאות הנפש – מטופלי ‪ IBD‬אשר נתקלים בקשיים בהתמודדות עם מחלתם‬ ‫מוזמנים‬ ‫לפנות עובדת סוציאלית (עו"ס) סניפית ללא עלות‪ ,‬או לטיפול פסיכולוגי מסובסד שניתן ע"י איש‬ ‫מקצוע מטעם קופ"ח‪ .‬טיפול תרופתי (אם נדרש) יינתן ע"י רופא המשפחה או פסיכיאטר ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תרופות – קופ"ח מחוייבת לספק למטופל את כל התרופות הכלולות בסל הבריאות‪ ,‬בעלות של‬ ‫‪ ₪ 16‬או ‪ 15%‬ממחיר התרופה (הגבוה מבניהם)‪ .‬במקרים רבים תנופק חלופה גנרית של‬ ‫התרופה‪ .‬תרופות מסויימות (בעיקר רמיקייד והומירה ) מחייבות אישור מוקדם של הקופה‪ ,‬על‬ ‫מנת לוודא שהמטופל עומד בקריטריונים של סל הבריאות‪ .‬מטופלי ‪ IBD‬זכאים ל"קוד חולה כרוני"‬ ‫ובזכותו לתקרת תשלום (כ‪ ₪ 900-‬ברבעון) בגין תרופות וציוד רפואי הנכללים בסל הבריאות ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫קנאביס רפואי – מחלת קרוהן פעילה מאפשרת לקבל אישור לשימוש בקנאביס רפואי‬ ‫‪ .‬רופא‬ ‫הגסטרו צריך להגיש בקשה מנומקת לאישור משרד הבריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקות עזר ‪ -‬בדיקות מעבדה נלקחות במעבדות הקופה‪ ,‬כנגד הפניית רופא של הקופה‪ ,‬ללא‬ ‫עלות‪ .‬בדיקות דימות פשוטות (צילום חזה‪ ,‬צילום בטן‪ ,‬בליעת באריום‪ ,‬אולטרסאונד) מבוצעות‬ ‫במכונים המקושרים לקופת החולים‪ ,‬בהפניית רופא של הקופה ‪ .‬בדיקות דימות מתקדמות ( ‪,CT‬‬ ‫‪ )MRI‬מחייבות אישור מוקדם ובחינת הזכאות בהתאם לסל הבריאות‪ .‬יש להגיש בקשה מנומקת‬ ‫באמצעות רופא המשפחה‪ .‬חלק מבדיקות הדימות כרוכות בהיטל רבעוני‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חדר מיון – פניה לחדר מיון עם הפנית רופא פוטרת את המטופל מתשלום ‪ .‬ה מטופל יכול לפנות‬ ‫לכל אחד מחדרי המיון בארץ ‪ .‬כאשר מטופל פונה לחדר המיון ללא הפניה‪ ,‬ואינו מתאשפז‪ ,‬הוא‬ ‫יחויב בתשלום גבוה (כ‪ .) ₪ 800 -‬פניה בשעות הלילה המאוחרות‪ ,‬או במצבים רפואיים מוגדרים‪,‬‬ ‫תחוייב באגרת מיון בלבד ( כ‪.)₪ 200-‬‬ ‫‪‬‬ ‫מרפאות חוץ וטיפול במסגרת בית החולים – כל פניה לטיפול ב בית חולים דורשת התחייבות של‬ ‫קופ"ח לתשלום בגין השירות (טופס ‪ .)17‬קופ"ח רשאית לסרב לנפק טופס‬ ‫‪ 17‬כאשר השירות‬ ‫הנדרש קיים במסגרת הקופה‪ ,‬אך חיייבת לנפק טופס ‪ 17‬אם מדובר ב"רצף טיפולי"‪ .‬ניפוק טופס‬ ‫‪ 17‬כרוך בעלות ‪ .‬במכבי קיימת מסגרת של "אשפוז יום" בסניפים גדולים‪ ,‬שבה ניתן לקבל‬ ‫טיפולים כדוגמת עירויי רמיקייד או עירוי ברזל ‪ ,‬ללא עלות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫יחידת טיפולי בית – מטופלי ‪ IBD‬שמצבם הרפואי קשה‪ ,‬והם מרותקים לביתם‪ ,‬יכולים להקלט‬ ‫ביחידת טיפולי בית ‪ /‬יחידת המשך טיפול‪ .‬הצוות הרפואי (רופא‪ ,‬אחות‪ ,‬דיאטנית‪ ,‬עו"ס) יגיע‬ ‫לביתו של המטופל כדי לתת את הטיפול הנדרש‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן לתאם גם לקיחת בדיקות‬ ‫דם בבית המטופל‪ .‬השירות ניתן לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬וללא עלות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הזנה תוך ורידית ( ‪ – )TPN‬במצבים בהם המעי חולה במיוחד‪ ,‬מטופל עלול להזדקק להזנה תוך‬ ‫ורידית‪ .‬הציוד הדרוש ותמיסת ההזנה מסופקים ללא עלות לבית המטופל‪ ,‬ע"י חברות הנמצאות‬ ‫בהסכם עם קופ"ח‪ .‬מטופלי ‪ TPN‬זקוקים לליוי צמוד של דיאטנית מיומנת‪ ,‬על מנת להתאים את‬ ‫התזונה לצרכיהם‪ ,‬ונדרשים לבצע בדיקות דם תכופות‪ .‬חלק מהמטופלים יזדקקו לסיוע של אחות‬ ‫לטיפול ראוי בצנתר המרכזי‪ .‬הזנה תוך ורידית מזכה בזכויות נוספות‪ ,‬כגון אחוזי נכות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫סטומה – במקרים מסויימים עלול להדרש ניתוח עם הוצאת סטומה‪ .‬כל ציוד הסטומה מנופק‬ ‫בחינם בבתי המרקחת של הקופה‪ ,‬כנגד מרשם של רופא או אחות סטומה‪ ,‬ובכלל זה גם ציוד‬ ‫מתכלה כדוגמת פדי גאזה או כפפות‪ .‬בעלי סטומה זכאים לליווי צמוד של אחות סטומה מטעם‬ ‫קופ"ח‪ ,‬אשר תסיייע להם בהתאמת ציוד סטומה ובפתרון בעיות‪ ,‬ומרביתם יזדקקו גם לליווי של‬ ‫דיאטנית‪ .‬ההסתגלות לחיים עם סטומה יכולה להיות מאתגרת‪ ,‬ובמקרים אלו ניתן להסתייע‬ ‫באנשי בריאות הנפש‪ .‬בעלי סטומה זכאים לזכויות נוספות‪ ,‬כדוגמת אחוזי נכות (‬ ‫‪ 80%‬נכות‬ ‫רפואית) והנחה בעלות חשבון מים‪ .‬מומלץ לפנות לארגון בעלי סטומה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ביטוחים רפואיים נוספים ‪ -‬במרבית קופות החולים קיים‬ ‫ביטוח משלים (שב"ן‪ ,‬שירות בריאות‬ ‫נוסף)‪ ,‬המזכה את המבוטח בקבלת שירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות‪ ,‬כדוגמת‬ ‫חוות דעת שניה והשתתפות בעלות תרופות שאינן בסל או פרוצדורות וניתוחים פרטיים‪ .‬חברות‬ ‫הביטוח הגדולות משווקות ביטוח רפואי פרטי ‪ ,‬שעלותו גבוהה יותר אך הוא נותן כיסוי נרחב‬ ‫להוצאות רפואיות שאינן מכוסות ע"י סל הבריאות או השב"ן‪.‬‬ ‫במקרים רבים ישנה החרגה למצב‬ ‫רפואי קיים‪ .‬ביטוח סיעודי (מטעם קופ"ח או חברות ביטוח פרטיות)‬ ‫אשר אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי פעולות‬ ‫מקנה סיוע כספי למטופל‬ ‫יומיום ‪ .‬לרב ישנה ההחרגה למצב רפואי קיים‪.‬‬ ‫ביטוח רפואי לנסיעה מעניק כיסוי להוצאות רפואיות בעת שהיה בחו"ל‪ ,‬שעלולות להיות גבוהות‬ ‫מאד‪ ,‬אך לרב ישנה החרגה לכל שינוי במצב הרפואי בחצי השנה שקדמה לנסיעה (אשפוז‪ ,‬ניתוח‬ ‫ואפילו שינוי תרופתי)‪ .‬במקרים אלו ניתן לפנות לחברות ביטוח ייעודיות ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫פניות הציבור ו נציבות קבילות הציבור – בכל אחת מקופות החולים פועלת יחידת פניות הציבור‪,‬‬ ‫שיכולה לסייע בפתרון מהיר של בעיות‪ .‬מטופל שמרגיש כי לא זכה במסגרת קופ"ח לטיפול המגיע‬ ‫לו רשאי להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות (זכאות לתרופות וטיפולים‬ ‫במסגרת סל הבריאות או השב"ן) או לפנות לאגף השירות במשרד הבריאות (בנושאי התנהלות‬ ‫צוות רפואי ורשלנות רפואית)‪.‬‬