‫טכנודע גבעת אולגה – "מחנה קיץ" ‪-‬דף רישום לשנה"ל תשע"ה‬ ‫תאריך רישום‬ ‫שם משפחה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬של התלמיד‪/‬ה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מין‬ ‫כתה‬ ‫בית ספר‬ ‫רחוב‬ ‫שכונה‬ ‫טלפון בית‬ ‫מספר‬ ‫ישוב‬ ‫פקס‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫מיקוד‬ ‫פרטי האם‬ ‫שם האם‬ ‫מקום עבודה‬ ‫טלפון נייד ל ‪SMS‬‬ ‫אח נוסף בקייטנה‬ ‫מידת חולצה [ ] ‪10‬‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫[ ] כן‬ ‫[ ] זכר [ ] נקבה‬ ‫שם האב‬ ‫מקום עבודה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪Email:‬‬ ‫פרטי האב‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫[ ] לא‬ ‫[ ] ‪L ] [ M ] [ S ] [ 18 ] [ 16 ] [ 14 ] [ 12‬‬ ‫יש צורך בהסעות‪ ] [ :‬כן‬ ‫[ ] לא (בתשלום נוסף)‬ ‫עלות לתשלום ‪ 2,300 :‬ש"ח‬ ‫אמצעי תשלום ‪ ] [ :‬כרטיס אשראי‬ ‫[ ] ויזה כא"ל‪/‬קארד‬ ‫אקספרס‬ ‫[ ] ישרכארט‬ ‫[ ] המחאות‬ ‫[ ] דיינרס‬ ‫מספר כרטיס‬ ‫אשראי‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫שם ההורה‪___________________ :‬‬ ‫[ ] אמריקן‬ ‫תוקף‬ ‫חתימה‬ ‫חתימת ההורים‪________________ :‬‬ ‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬ ‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬ ‫הסעות‪:‬‬ ‫בהתאם לבקשת המשתתפים יקשר הטכנודע בין חברת הסעות לבין המעוניינים בהסעות‬ ‫לפעילות בטכנודע‪ .‬הטכנודע אינו מהווה צד לכל עסקה או התקשרות בין הצדדים ואינו חב‬ ‫באחריות כלשהי כלפיהם‪ .‬למשתתפים ו‪/‬או לחברת ההסעות לא תהיינה תביעות ו‪/‬או דרישות‬ ‫ו‪/‬או טענות כלפי הטכנודע מכל מין או סוג שהוא בגין שירות ההסעות או גביית הכספים מן‬ ‫המשתתפים‪.‬‬ ‫עלות ההסעות אינה נכללת במחיר החוגים‪.‬‬ ‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬ ‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬ ‫הצהרת הורים על מצב בריאותו של ילדם‬ ‫היישוב‪ :‬רחוב הרב ניסים ‪ ,2‬גבעת אולגה‬ ‫מחנה קיץ‪" :‬המדען הצעיר" ‪.2015‬‬ ‫חדרה‪.‬‬ ‫אל‪ :‬מנהל (מחנה קיץ) הקייטנה‪ -‬אלי זריהן‪.‬‬ ‫מאת הורי התלמיד‪/‬ה‪_________ :‬‬ ‫____________ ‪.‬‬ ‫__________‬ ‫שם פרטי‬ ‫______________‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' ת"ז‬ ‫תאריך‬ ‫לידה‬ ‫אני מצהיר בזאת כי‪ :‬בני‪/‬בתי _________‬ ‫__________‬ ‫______________‬ ‫____________‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' ת"ז‬ ‫תאריך לידה‬ ‫לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬מבתי להשתתף בפעילות הנערכת‬ ‫בקייטנה‪/‬במחנה‪.‬‬ ‫יש לבני‪/‬לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנדרשת‬ ‫בקייטנה‪/‬במחנה כדלקמן‪:‬‬ ‫תיאור המגבלה‪:‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫השתתפות בפעילות גופנית‪:‬‬ ‫________________________________________________‬ ‫השתתפות בטיולים‪:‬‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫השתתפות בפעילות אחרת‪:‬‬ ‫________________________________________________‬ ‫מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי _______ לתקופה של ________________ ‪.‬‬ ‫יש לבני‪/‬לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון‪ :‬אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה וכד')‪.‬‬ ‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬ ‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬ ‫מצ"ב אישור רפואי שניתן מאת __________ לתקופה של ___________________ ‪.‬‬ ‫השם ‪ +‬הכתובת ‪ +‬מס' הטלפון לפנייה בשעת מצוקה‪:‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫____‪.‬‬ ‫בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה‪:‬‬ ‫שם התרופה‪:‬‬ ‫_________________________________________________________ ‪.‬‬ ‫אופן הטיפול‪:‬‬ ‫_________________________________________________________ ‪.‬‬ ‫בני‪/‬בתי נעזר‪/‬ת בכוחות עצמו‪/‬ה בציוד הרפואי הזה‪ :‬משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול‬ ‫וכד'‪.‬‬ ‫פרטו‪:‬‬ ‫______________________________________________________________‬ ‫בני‪/‬בתי יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬ ‫בני‪/‬בתי אינו‪/‬ה יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬ ‫התאריך‪ ____________ :‬שם ההורים‪_____________ :‬‬ ‫חתימת הורים‪_____________ :‬‬ ‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬ ‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬ ‫ריכוז אישורים‪ :‬טיולים וימי כיף בבריכה‪.‬‬ ‫הורה יקר!‬ ‫טופס זה מרכז עבורך את ימי היציאות לטיולים והבריכות בכל ימי הקייטנה‪ ,‬אנא חתום‬ ‫במקום המיועד‪.‬‬ ‫שם החניך בקייטנה‪ ______________ :‬ת‪.‬ז‪ ________________ :‬כתה_________‪.‬‬ ‫שם ההורה‪____________ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫_________________ ‪.‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום בבריכה‪ ,‬שיערך בתאריך‪2.7.15 :‬‬ ‫חתימה‪.____________ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת לחוויה בספארי‪ -‬רמת גן‪ ,‬שיערך בתאריך‪:‬‬ ‫‪6.7.15‬‬ ‫‪‬‬ ‫חתימה‪.____________ :‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום בבריכה‪ ,‬שיערך בתאריך‪9.7.15 :‬‬ ‫חתימה‪.____________ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום כיף בקיפצו בה‪ ,‬שיערך בתאריך‪:‬‬ ‫‪13.7.15‬‬ ‫‪‬‬ ‫חתימה‪.____________ :‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום בבריכה‪ ,‬שיערך בתאריך ‪16.7.15‬‬ ‫חתימה‪.____________ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום כיף בלונה פארק ‪ ,‬שיערך בתאריך‪:‬‬ ‫‪.21.7.15‬‬ ‫חתימה‪.____________ :‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫א‪ .‬בימי הבריכה‪ ,‬אנא הקפידו לצייד את הילדים ב‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫כובע מצחייה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בקבוק מים‪ ,‬ליטר וחצי לפחות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫קרם הגנה מהשמש‪.‬‬ ‫ב‪ .‬יש להמתין לילדים בצד המדרכה ולא מעבר לכביש‪.‬‬ ‫בברכה‪:‬‬ ‫צוות מחנה קיץ‬ ‫טכנודע‬ ‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬ ‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬