קייטנה- טופס הרשמה ואישורי הורים

‫טכנודע גבעת אולגה – "מחנה קיץ" ‪-‬דף רישום לשנה"ל תשע"ה‬
‫תאריך רישום‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬של התלמיד‪/‬ה‬
‫שם פרטי‬
‫מין‬
‫כתה‬
‫בית ספר‬
‫רחוב‬
‫שכונה‬
‫טלפון בית‬
‫מספר‬
‫ישוב‬
‫פקס‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫פרטי האם‬
‫שם האם‬
‫מקום עבודה‬
‫טלפון נייד ל ‪SMS‬‬
‫אח נוסף בקייטנה‬
‫מידת חולצה [ ] ‪10‬‬
‫ת‪.‬ז‬
‫[ ] כן‬
‫[ ] זכר [ ] נקבה‬
‫שם האב‬
‫מקום עבודה‬
‫טלפון נייד‬
‫‪Email:‬‬
‫פרטי האב‬
‫ת‪.‬ז‬
‫[ ] לא‬
‫[ ] ‪L ] [ M ] [ S ] [ 18 ] [ 16 ] [ 14 ] [ 12‬‬
‫יש צורך בהסעות‪ ] [ :‬כן‬
‫[ ] לא (בתשלום נוסף)‬
‫עלות לתשלום ‪ 2,300 :‬ש"ח‬
‫אמצעי תשלום ‪ ] [ :‬כרטיס אשראי‬
‫[ ] ויזה כא"ל‪/‬קארד‬
‫אקספרס‬
‫[ ] ישרכארט‬
‫[ ] המחאות‬
‫[ ] דיינרס‬
‫מספר כרטיס‬
‫אשראי‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫שם ההורה‪___________________ :‬‬
‫[ ] אמריקן‬
‫תוקף‬
‫חתימה‬
‫חתימת ההורים‪________________ :‬‬
‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬
‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬
‫הסעות‪:‬‬
‫בהתאם לבקשת המשתתפים יקשר הטכנודע בין חברת הסעות לבין המעוניינים בהסעות‬
‫לפעילות בטכנודע‪ .‬הטכנודע אינו מהווה צד לכל עסקה או התקשרות בין הצדדים ואינו חב‬
‫באחריות כלשהי כלפיהם‪ .‬למשתתפים ו‪/‬או לחברת ההסעות לא תהיינה תביעות ו‪/‬או דרישות‬
‫ו‪/‬או טענות כלפי הטכנודע מכל מין או סוג שהוא בגין שירות ההסעות או גביית הכספים מן‬
‫המשתתפים‪.‬‬
‫עלות ההסעות אינה נכללת במחיר החוגים‪.‬‬
‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬
‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬
‫הצהרת הורים על מצב בריאותו של ילדם‬
‫היישוב‪ :‬רחוב הרב ניסים ‪ ,2‬גבעת אולגה‬
‫מחנה קיץ‪" :‬המדען הצעיר" ‪.2015‬‬
‫חדרה‪.‬‬
‫אל‪ :‬מנהל (מחנה קיץ) הקייטנה‪ -‬אלי זריהן‪.‬‬
‫מאת הורי התלמיד‪/‬ה‪_________ :‬‬
‫____________ ‪.‬‬
‫__________‬
‫שם פרטי‬
‫______________‬
‫שם משפחה‬
‫מס' ת"ז‬
‫תאריך‬
‫לידה‬
‫אני מצהיר בזאת כי‪ :‬בני‪/‬בתי _________‬
‫__________‬
‫______________‬
‫____________‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס' ת"ז‬
‫תאריך לידה‬
‫לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬מבתי להשתתף בפעילות הנערכת‬
‫בקייטנה‪/‬במחנה‪.‬‬
‫יש לבני‪/‬לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנדרשת‬
‫בקייטנה‪/‬במחנה כדלקמן‪:‬‬
‫תיאור המגבלה‪:‬‬
‫________________________________________________________‬
‫השתתפות בפעילות גופנית‪:‬‬
‫________________________________________________‬
‫השתתפות בטיולים‪:‬‬
‫_____________________________________________________‬
‫השתתפות בפעילות אחרת‪:‬‬
‫________________________________________________‬
‫מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי _______ לתקופה של ________________ ‪.‬‬
‫יש לבני‪/‬לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון‪ :‬אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה וכד')‪.‬‬
‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬
‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬
‫מצ"ב אישור רפואי שניתן מאת __________ לתקופה של ___________________ ‪.‬‬
‫השם ‪ +‬הכתובת ‪ +‬מס' הטלפון לפנייה בשעת מצוקה‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫____‪.‬‬
‫בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה‪:‬‬
‫שם התרופה‪:‬‬
‫_________________________________________________________ ‪.‬‬
‫אופן הטיפול‪:‬‬
‫_________________________________________________________ ‪.‬‬
‫בני‪/‬בתי נעזר‪/‬ת בכוחות עצמו‪/‬ה בציוד הרפואי הזה‪ :‬משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול‬
‫וכד'‪.‬‬
‫פרטו‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫בני‪/‬בתי יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬
‫בני‪/‬בתי אינו‪/‬ה יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬
‫התאריך‪ ____________ :‬שם ההורים‪_____________ :‬‬
‫חתימת הורים‪_____________ :‬‬
‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬
‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬
‫ריכוז אישורים‪ :‬טיולים וימי כיף בבריכה‪.‬‬
‫הורה יקר!‬
‫טופס זה מרכז עבורך את ימי היציאות לטיולים והבריכות בכל ימי הקייטנה‪ ,‬אנא חתום‬
‫במקום המיועד‪.‬‬
‫שם החניך בקייטנה‪ ______________ :‬ת‪.‬ז‪ ________________ :‬כתה_________‪.‬‬
‫שם ההורה‪____________ :‬‬
‫‪‬‬
‫_________________ ‪.‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום בבריכה‪ ,‬שיערך בתאריך‪2.7.15 :‬‬
‫חתימה‪.____________ :‬‬
‫‪‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת לחוויה בספארי‪ -‬רמת גן‪ ,‬שיערך בתאריך‪:‬‬
‫‪6.7.15‬‬
‫‪‬‬
‫חתימה‪.____________ :‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום בבריכה‪ ,‬שיערך בתאריך‪9.7.15 :‬‬
‫חתימה‪.____________ :‬‬
‫‪‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום כיף בקיפצו בה‪ ,‬שיערך בתאריך‪:‬‬
‫‪13.7.15‬‬
‫‪‬‬
‫חתימה‪.____________ :‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום בבריכה‪ ,‬שיערך בתאריך ‪16.7.15‬‬
‫חתימה‪.____________ :‬‬
‫‪‬‬
‫הריני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי לצאת ליום כיף בלונה פארק ‪ ,‬שיערך בתאריך‪:‬‬
‫‪.21.7.15‬‬
‫חתימה‪.____________ :‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫א‪ .‬בימי הבריכה‪ ,‬אנא הקפידו לצייד את הילדים ב‪:‬‬
‫‪‬‬
‫כובע מצחייה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בקבוק מים‪ ,‬ליטר וחצי לפחות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫קרם הגנה מהשמש‪.‬‬
‫ב‪ .‬יש להמתין לילדים בצד המדרכה ולא מעבר לכביש‪.‬‬
‫בברכה‪:‬‬
‫צוות מחנה קיץ‬
‫טכנודע‬
‫עמותת "טכנודע‪ -‬מדעת"‪ ,‬מרכז לחינוך מדעי וטכנולוגי (ע"ר)‪.‬‬
‫הרב ניסים ‪ , 2‬ת‪.‬ד ‪ 1144‬גבעת אולגה‪ ,‬חדרה ‪ 38110‬טל'‪www.technoda.org.il 04-6333505 :‬‬