‫תאריך _______‬
‫הצהרת קילומטראז‬
‫הריני לדווח כי ברשותי רכב מסוג _____________ ‪ ,‬מספר ________‬
‫שמשמש לצרכי העסק שבבעלותי ‪.‬‬
‫יתרת הקילומטראז' ברכב ליום ‪ 13‬בדצמבר __‪ 02‬הינו _______ ק"מ ‪.‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫_______‬
‫שם‬
‫_________ _________‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימה‬