1. No category

1
2011
Sikre hender
NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING
Punksjonssted
Væske skaper
indikeringsfelt
Ytterhanske
Innerhanske
Hånd
”Hurtighet, størrelse og synlighet av
hanskeperforasjon gjør et indikatorsystem sikkert!
• Hurtighet – jo raskere en
perforasjon oppdages, desto raskere
kan man reagere.
• Størrelse – jo større perforasjonsindikasjonen er, desto større er sjansen
for at du eller en kollega oppdager
problemet.
• Synlighet – jo mer synlig
perforasjonsindikasjonen er,
desto større sjanse er det for at man
kan reagere på riktig måte.”
Sikre hender nr1, 2011
2
Sikre hender
Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging
Mölnlycke Health Care AS
Box 6229 Etterstad
0603 Oslo
Telefon: +47 22 70 63 70
Faks:
+47 22 70 63 90
E-mail:[email protected]
Web:
www.molnlycke.com
Ansvarlig utgiver: Danmark:
Finland:
Norge:
Sverige: Michael Amundsen
Mervi Vepsäläinen
Per Simonsen
Fredrik Wallefors
Redaktør: Ann Folin
Mail:
[email protected]
Kjære leser!
Her kommer årets første nummer av Sikre hender. Som vanlig tar vi opp flere
ulike temaer, og i dette nummeret vil vi spesielt fremheve to artikler med tanke på
alle spørsmål og uklarheter som sirkulerer om disse emnene. Den ene artikkelen
tar for seg doble hansker med fargeindikasjon, den andre forklarer begrepet AQL
(akseptabelt kvalitetsnivå).
Hva gjør et indikasjonssystem sikkert?
Det er mange ulike aspekter å ta hensyn til når man skal utvikle en operasjonshanske som skal varsle, eller som vi pleier å si, indikere, når det går hull på den. Når det
gjelder valg av farge, må man ha kunnskap om hvordan øyet oppfatter ulike farger
og kombinasjoner av farger som gir best mulig kontrast. For at fargeindikasjonen
skal fungere effektivt er det også svært viktig at de to hanskene er i nær kontakt
med hverandre. Viktigheten av størrelsen på fargeindikasjonen, hvor synlig/tydelig
den er og at den aktiveres raskt vil bli omtalt i denne artikkelen.
Hvordan kan risikoen for at det allerede er hull i operasjonshanskene før de
tas ut av pakningen, reduseres?
AQL står for ”Acceptable Quality Limit” , (akseptabelt kvalitetsnivå), og er en
kvalitetssikringsmetode/et kvalitetssikringsbegrep som angir det akseptable nivået
av hull i hansker det er lov å CE-merke og selge. Europeiske tilsynsmyndigheter
angir AQL for hull i operasjonshansker ved hjelp av EN- (europeisk standard) og
ISO-standarder (den internasjonale standardiseringsorganisasjonen) som fastsetter
krav til akseptabelt nivå for punkterte undersøkelses- og operasjonshansker. Den
europeiske standarden som styrer dette, er EN 455-1 (”Krav og testing av hullforekomst”). I denne artikkelen diskuteres det blant annet hvordan AQL fastsettes, og
hvordan man kan minimere risikoen for å bruke en operasjonshanske det allerede
er hull i.
God lesing!
Redaksjonskomité:
Karin Mattsson
Ann Folin
Bobbo Hedlom
Anne Peuraniemi
Hanne Martinsen
Per-Olof Olsson
Susanne Kjällqvist
Tone Hustad
Produksjon og trykk:
Zetterqvist Tryckeri,
Västra Frölunda, Sverige
Innhold
Side
Fargeindikasjon ved hull i operasjonshansker –
det essensielle 3
Akseptabelt kvalitetsnivå (AQL) for operasjonshansker
Når ingenting likevel er noe!
6
Pasient- og personellsikkerhet ved robotkirurgi
9
Visste du at det er kommet et nytt EU-direktiv om
forebygging av skader fra skarpe gjenstander i
helsesektoren?
13
Verden er smittet!
14
Web: www.zetterqvisttryckeri.se
Karin
Ann
Bobbo
Anne
Hanne
Per-Olof
Susanne
Tone
Sikre hender nr1, 2011
Fargeindikasjon ved hull i
operasjonshansker – det essensielle
Av Nigel Braithwaite, RGN, RNT
Hvorfor er hull i operasjonshansker
et viktig tema?
En rekke kirurger betegner faget sitt som en ”risikosport”.
Det er det også. Kirurger lager snitt eller andre åpninger
som gjør at de kan arbeide inne i pasientens kropp. Da er
det ikke til å unngå at man utsettes for infeksjonsrisiko.
Kirurger, assistentene deres og annet kvalifisert helsepersonell, for eksempel operasjonssykepleiere, gjør det de kan
for å redusere denne risikoen til et minimum – de vasker
seg grundig, bruker sterile instrumenter, duker, operasjonsfrakker, ren luft, hodeplagg, munnbind, spesialtøy
osv. Og det aller viktigste – de bruker hansker. Det er
for å beskytte pasienten mot infeksjoner, men også for å
beskytte seg selv mot pasienten. Pasienten kan nemlig være
smittet av potensielt farlige blodbårne virus, og helsepersonellet trenger derfor også beskyttelse. Alle pasienter utgjør
en potensiell ”høy risiko”.
I en kirurgisk prosedyre kan en medarbeider bli
utsatt for såkalte stikkskader som gjør at vedkommende
eksponeres for blod og kroppsvæsker og dermed blodbårne
smittestoffer. Slike skader – for eksempel hull i operasjonshanskene – oppdages ikke alltid, noe som betyr at det
ikke er mulig å for eksempel bytte hansker eller initiere
profylakse etter eksponeringen.
En medarbeider kan ofte få en stikkskade som beskrevet over, og ikke være klar over det.
I 1993/1994 utviklet Biogel derfor en revolusjon innen operasjonshansker da de patenterte systemene Reveal
og Indicator ble lansert. En kontinuerlig utvikling innen
fargeteknologi har gjort at brukerne varsles enda raskere
og mer effektivt hvis det går hull på hanskene. Denne ekspertisen innen fargeforskning er det nyeste innen effektive
indikatorhanskesystemer, og brukes til å redusere risikoen
for hanskebrukerne i forbindelse med kirurgi.
Ses tydelig
Et effektivt indikatorhanskesystem bør bestå av en farget
innerhanske kombinert med en kompatibel ytterhanske.
Overflaten på innerhansken er spesialbehandlet slik at
ytterhansken er lett å ta på. Innerhansken fremstilles ved
hjelp av fargefysikk på en måte som gjør at det menneskelige øyets følsomhet maksimeres.
Hvis det går hull på ytterhansken under bruk, kommer væske som trenger inn gjennom hullet i ytterhansken,
Indikatorsystem
i kontakt med innerhanskens overflate. Deretter skjer det
en forandring i luftrommet mellom de to hanskelagene,
noe som fører til at ytterhanskens og innerhanskens overflate kommer i kontakt med hverandre.
En veldesignet og vitenskapelig utviklet ytterhanske
må være spesialfremstilt, slik at innerhanskens farge ikke
vises under normale forhold, men vises tydelig hvis det går
hull på ytterhansken.
Rask indikasjon
Når det har gått hull på hansken, er det viktig at alle kan
se indikasjonen raskt, slik at en kan reagere på riktig måte
– og det er spesielt viktig at man reagerer raskt.
Stort indikasjonsområde – hvem ser hullet?
Kirurgen konsentrerer seg om pasienten, operasjonsstedet og instrumentene. Han eller hun er kanskje ikke den
første som oppdager at hansken er perforert – det kan like
gjerne være assistenten eller operasjonssykepleieren som
ser dette først. Kirurgen kan imidlertid selvfølgelig også
oppdage dette selv. Men tenk over dette et øyeblikk. Jo
raskere hullet oppdages og jo tydeligere det vises – og på
3
Sikre hender nr1, 2011
4
+L
+b
+a
-a
-b
-L
Illustrasjon av CIE L*a*b* fargemodell2
Jim Nobbs
avstand betyr det både størrelse og kontrast – desto raskere
kan hansken byttes ut med en ny og intakt, noe som gir
best mulig beskyttelse av både brukeren og pasienten.
Professor Jim Nobbs, Department of Colour
and Polymer Chemstry, University of Leeds,
Storbritannia
”Ved hjelp av L*a*b*-systemet kan vi finne forskjellen
mellom en farge og kontrastområdet som omgir den.
Dette har fått et navn (”delta E”), og det gir et mål
på hvor enkelt en farge kan ses med det menneskelige
øyet.”
Farger
Et ultimativt indikasjonssystem for hull i operasjonshansker krever en forståelse av både fargefysikk og hvordan
denne vitenskapen har bidratt til utviklingen av et effektivt
indikasjonssystem. Det må derfor ikke bare tas hensyn
til hvordan øyet oppfatter fargen, man må vite hvordan
ytelsesnivåene kan endres mens hansken er i bruk under et
inngrep. Dette krever at forskningen tar hensyn til ytelsen
både når hansken er i kontakt med vann og med blod.
Definisjon og profilering av farge
Fargeoppfattelsesmodellen L.A.B. er en modell som viser
omtrent hvordan det menneskelige øyet oppfatter farger.
Med det blotte øye kan man se sju forskjellige farger:
rødt, oransje, gult, grønt, blått, indigo og fiolett. Svart er
fravær av farge, og hvitt består av alle disse fargene1.
CIE L*a*b* fargemodell er en av fargestandardene som
brukes i tekstilindustrien2. CIE, Den internasjonale kommisjonen for belysning, har funnet ut at hver farge som
oppfattes av øyet, kan defineres ved tre sett av verdier:. L*
angir lyshet (luminans) som en verdi mellom svart og hvitt
a* og b* er fargekoordinatene som angir fargeretningene:
+ a* er i retning av rødt
– a* er i retning av grønt
+ b* er i retning av gult
– b* er i retning av blått
Mölnlycke Health Care har brukt denne modellen til å
utvikle en hanske som gjør det enkelt å oppdage hull så
raskt som mulig.
For å sikre at det menneskelige øyet varsles så raskt
som mulig om hull i en hanske med fargeindikasjon, må
vi først velge en farge som øyet er mest mulig følsomt for.
Dette er det første skrittet mot et perfekt perforasjonsindikasjonssystem. For at øyet skal oppfatte en fargeendring
må fargen være i kontrast til omgivelsene. Forskning som
er utført både i Mölnlycke Health Care og på University
of Leeds, har vist hvor viktig kontrast eller ”delta E-farge”
er for at brukerne skal kunne se perforasjonsindikasjonen
tydelig, slik at de kan reagere med det samme. Denne
kontrasten må kunne ses tydelig når hansken er i kontakt
med kroppsvæsker og blod.
Kontrasten i fargeindikasjonen må bli enda større i forbindelse med blod.
Hanskemateriale
Når det har gått hull på en ytterhanske, er det viktig at
innerhansken er i kontakt med væske (på den ytre overflaten) for å kunne gi en effektiv perforasjonsindikasjon.
I motsetning til naturgummilateks avviser syntetiske hanskematerialer (syntetiske elastomerer) vannbaserte væsker,
inkludert blod, noe som vanskeliggjør perforasjonsindikasjonen.
For å omgå dette problemet har Mölnlycke Health
Care utviklet en ny patentanmeldt teknologi. Denne
teknologien endrer overflateegenskapene til de syntetiske
Sikre hender nr1, 2011
hanskene på en slik måte at indikasjonsnivået kan sammenlignes med det som ses med indikasjonssystemet for
naturgummilateks. Derfor bør man alltid bytte til den
anbefalte ytterhansken for indikasjonssystemene når det
går hull på en hanske.
Indikatorhansker fås i naturgummilateks, polyisopren
(PI) og polykloropren (neopren).
Størrelser
For at fargeindikasjonssystemet skal fungere effektivt er
det svært viktig at de to hanskene er i tett kontakt med
hverandre. Den fargede innerhansken er derfor alltid ½
størrelse større enn brukerens normale hanskestørrelse,
mens ytterhansken skal ha den vanlige størrelsen. Derfor
er det også svært viktig alltid å bytte til den anbefalte ytterhansken.
reduce surgical cross-infection3, viste åtte forsøk med indikatorhansker (fargede latekshansker brukt under latekshansker for raskere å varsle operasjonsteamet om hull) at
det ble oppdaget signifikant færre hull med standard doble
hansker (21 %) enn med indikatorhansker (77 %)3.
Med den økte risikoen for smitteoverføring fra pasienter til helsepersonell4,5,6 er det i dag svært viktig å beskytte
seg selv. Enkeltstående studier har vist at ved bruk av
doble hansker med et godt perforasjonsindikasjonssystem
oppdages opptil 97 % av hullene7. Farger er en vitenskap. Effektive indikatorhansker reduserer risikoen ved at
brukeren varsles om hull raskt og effektivt både ved bruk
av lateks og syntetiske materialer.
Ikke alle indikerende hansker er like.
Hva er det som gjør et indikasjonssystem
sikkert?
Hurtighet – jo raskere en perforasjon oppdages, desto
raskere kan man reagere.
Størrelse – jo større perforasjonsindikasjonen er, desto større er sjansen for at du eller en kollega oppdager problemet.
Synlighet – jo mer synlig perforasjonsindikasjonen er, desto
større sjanse er det for at man kan reagere på riktig måte.
I den siste Cochrane-rapporten, Double gloving to
Punksjonssted
Væske skaper
indikeringsfelt
Ytterhanske
Nigel Braithwaite
Innerhanske
Hånd
Indikatorsystem
Om forfatteren
Nigel Braithwaite er International Biogel Product Manager (Europa,
Midtøsten og Afrika) i Mölnlycke Health Care. Før det var han
teamleder ved operasjonsstuene ved Royal Orthopaedic Hospital i
Birmingham (England), der han var leder for en operasjonsstue og
spesialiserte seg i leddproteser og spinalkirurgi. Han var involvert i
utviklingen av Birmingham Hip Resurfacing-protesene og har deltatt
i en rekke forskningsprosjekter og avanserte studieforløp. Siden han
ble utdannet sykepleier (RGN) i 1988, har Nigel opprettholdt og
utviklet sin interesse for og ekspertise innen infeksjonskontroll, vevslevedyktighet og ortopedisk kirurgi.
Referanser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. http://tlc.howstuffworks.com/home/machine-match-paint1.htm
http://www.techexchange.com/thelibrary/DTPColorMgmt_RIPS.html
Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 3.Art. No.:CD003087.
DOI:10.1002/14651858.CD003087. pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July 2009.
WHO report on the global AIDS epidemic; UN AIDS (2008) page 16
Hepatitis B Foundation www.hepb.org/hepb/statistics.htm
Arizona department of health services www.azdhs.gov/phs/aids/hepc/stats.htm
Wigmore SJ, Rainey. Use of coloured undergloves to detect glove puncture. British J Surg.1994;81:1480
5
Sikre hender nr1, 2011
6
Vanntest lik standarden EN 455 del 1
Akseptabelt kvalitetsnivå (aql) for operasjonshansker
Når ingenting likevel er noe!
Av Milt Hinsch, BS, MS. Technical Services Director Mölnlycke Health Care
En nylig studie av Misteli et al har vist at det er en sammenheng mellom hull i operasjonshansker og infeksjoner på operasjonsstedet. Studien konkluderte med at ”uten antimikrobiell profylakse under operasjonen gir hull i operasjonshansker økt risiko for infeksjon på
operasjonsstedet”.1
Hull i / perforasjon av operasjonshansker
Et ”produksjonshull” er en eksisterende hanskeperforasjon. Hull i operasjonshansker er et viktig tema – operasjonshansker bidrar nemlig til å beskytte både leger og
sykepleiere mot blodbårne smittestoffer. Men selv de beste
operasjonshanskene gir liten beskyttelse mot blodbårne
smittestoffer hvis det er hull i dem.
Intakte operasjonshansker bidrar også til å beskytte
pasienten mot ”hanskevæske” (svette som samler seg på
innsiden av den) og mot direkte kontakt med den ikkesterile huden til dem i operasjonsteamet. Denne barrierebeskyttelsen bidrar til å beskytte kirurger, assistenter,
operasjonssykepleiere og pasienter mot eksponering og
potensielle infeksjoner.
Hull i operasjonshansker kan skyldes kutt eller punktering som har oppstått under inngrepet, eller eksisterende
”produksjonshull”. Uansett om hullene kan ses med det
blotte øye eller ikke, kan de føre til mangelfull barrierebeskyttelse.
Operasjonsteamet kan redusere risikoen for perforasjoner under inngrepet ved å bruke doble hansker, skifte
hansker hver time og sørge for at de sitter godt.2 Men
hvordan kan man redusere muligheten for at det allerede
er hull i operasjonshanskene (”produksjonshull”)? Vel,
helsepersonell som er i risikogruppen for at hanskebarrieren svikter, bør diskutere AQL for hull med produsenten
av operasjonshanskene de bruker.
Vanntest lik standarden EN 455 del 1
Sikre hender nr1, 2011
AQL
AQL er ikke en medisinsk term, men den kan ha betydning for utfallet av medisinske prosedyrer. AQL står for
Acceptable Quality Limit3 (akseptabelt kvalitetsnivå) og
er en kvalitetssikringsmetode som definerer det akseptable nivået av defekter i et produkt, for eksempel hull
i hansker. I tillegg inneholder AQL-metoden statistiske
diagrammer som fastsetter stikkprøvestørrelsen som skal
testes, og grenser for bestått / ikke bestått.4
AQL er som en fartsgrense – den definerer maksimalt
akseptabelt antall hull som ikke må overskrides. Europeiske reguleringsmyndigheter har fastsatt akseptable kvalitetsnivåer for hull i operasjonshansker via standardene EN
(European Norm) og ISO (International Organization
for Standardization) som definerer krav for akseptable
nivåer av hull i medisinske hansker (til undersøkelser og
kirurgiske inngrep). Standarden EN 455-1:2002 (Specification for Freedom from Holes) krever at det akseptable
kvalitetsnivået for operasjonshansker med hull ikke overstiger 1,5.fn Dette betyr at antall operasjonshansker som
fremstilles med ett eller flere hull, må være maks. 1,5 % av
hvert produksjonsparti.
Hvordan fastsettes AQL?
Et ”produksjonsparti” består av hansker som er fremstilt
på samme produksjonslinje(r) ved hjelp av samme
produksjonsteknikk, materiale, kontroller og design.
Ved bruk av de statistiske tabellene i ISO 2859-1:1999
(se tabell 1 og 2 i eksempelet) som angir hvor mange
stikkprøver som er nødvendig, tas det stikkprøver av hvert
produksjonsparti (alle fremstilte hansker). Stikkprøvene
7
testes med vann for å påvise hull, og antall tillatte hull
fastsettes ved hjelp av de statistiske tabellene. Tabellene
inneholder også informasjon om antall ”hanskefeil” som
bestemmer om partiet består eller ikke består testen.
Vanntesten går ut på at stikkprøvene (fra partiet) fylles med 1000 ml romtemperert vann og kontrolleres for
vannlekkasjer etter 2 minutter. Vanntesten er en såkalt
destruktiv test, og stikkprøvene destrueres derfor etter
testingen.
Eksempel på AQL
Standarden EN 455-1:2002 (Specification for Freedom
from Holes) krever:
• …generelt kontrollnivå 1
• …kodebokstav L for stikkprøvestørrelse
• …en AQL på 1,5
I dette eksempelet har man tatt utgangspunkt i en partistørrelse på 135 000 hansker og valgt en AQL på 1,5. I
diagrammet nedenfor ser man i den første kolonnen (Lot
size) at en partistørrelse på 135 000 ligger på mellom 35
001 og 150 000. Den aktuelle raden for partistørrelse
og kolonne I under kolonnen General Inspection Levels
krysser hverandre ved bokstaven L – kodebokstaven for
stikkprøvestørrelsen.
Tabell 1
Kodebokstaver for stikkprøvestørrelse (ISO 2859-1)
Bruk diagrammet nedenfor, gå til bokstaven L i venstre
kolonne og deretter til skjæringspunktet for AQL-kolonnen
på 1,5. Ved dette skjæringspunktet angir diagrammet
stikkprøvestørrelsen (200) og bestått / ikke bestått nivå (7/8).
©
ISO
Table 1 – Simple size code letters
ISO 2859-1:1999(E)
19
Sikre hender nr1, 2011
©
Table 2 – Single sampling plans for normal inspection (Auxiliary master table)
= Use the first sampling plan above the arrow.
81
Tabell 2
Enkle stikkprøveplaner for normal kontroll ISO 2859-1.
Tabell 2 angir at en stikkprøvestørrelse på 200 hansker skal
testes (andre kolonne fra venstre), og at partiet aksepteres
med opptil 7 hansker med feil, og ikke aksepteres hvis 8
hansker har feil (tallene i skjæringspunktet mellom raden
L og kolonnen 1,5 under AQL).
Selv om produsenter av operasjonshansker ikke må
OVERSKRIDE det nåværende AQL for hull på 1,5, kan
de hevde at de har en AQL som er LAVERE enn 1,5. I
dag hevder noen produsenter av operasjonshansker at de
har en AQL for hull på 1,0, mens andre har et enda lavere
nivå. En produsent av operasjonshansker som hevder at
de har en AQL for hull på 0,65, hevder at høyst 0,65 %
av operasjonshanskene deres (som en prosent av hvert
produksjonsparti) har hull – mindre enn halvparten av det
som anses som akseptabelt i standarden EN 455-1:2002
(Specification for Freedom from Holes)5.
AQL og prosessgjennomsnitt
AQL er den maksimale grensen for hvor mange hull som
aksepteres. Hvis et parti har en høyere AQL, vil det ikke
bli frigitt for salg, og hanskene må derfor kasseres. Dette
er selvfølgelig noe alle produsenter ønsker å unngå, da det
innebærer store kostnader. Gjennomsnittlig antall hull
Ac = Acceptance number
Re =Rejection number
(prosessgjennomsnitt) må derfor være lavere for å unngå
risikoen for at et individuelt parti ikke ”består” det produsenten hevder er et akseptabelt kvalitetsnivå.
Prosessgjennomsnittet for hull i operasjonshansker er
gjennomsnittsfrekvensen av hull som finnes i alle partiene
i en periode. Dette bestemmes ved å ta stikkprøver fra
hvert parti og regne ut gjennomsnittlig feilprosent. Minst
én produsent av operasjonshansker hevder at de har et
vanlig ”prosessgjennomsnitt” på under 0,20 %. Dette
betyr at risikoen for å støte på en operasjonshanske det
allerede er hull i, er redusert sju ganger sammenlignet med
det akseptable nivået på 1,5 som er fastsatt av EN-standardens AQL.
Kostnader kontra sikkerhet
Som med de fleste produkter koster det litt mer å produsere operasjonshansker av høyere kvalitet, og de som ønsker
seg de billigste operasjonshanskene, kan være villige til å
ofre noe av sikkerheten for prisen. Men hvis man tenker
på kostnadene forbundet med infeksjoner (hos pasienten
og operasjonsteamet) og eventuelle konsekvenser dette får
for blant annet operasjonsteamet, vil det nok være lurt å
betale litt mer for å få en forsikring om færre hull i operasjonshanskene. Så når det gjelder AQL, kan ingenting
likevel være noe!
Referanser:
1
2
3
4
5
1. Misteli H, Weger WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fueglistaler P, Bolli MK, Oertli D, Widmer AF, Marti WR. Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical
Site Infection. Archives of Surgery: Vol 144 (No. 6), June 2009; pp 553-558.
2. Misteli H, Weger WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fueglistaler P, Bolli MK, Oertli D, Widmer AF, Marti WR. Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical
Site Infection. Archives of Surgery: Vol. 144 (No. 6), June 2009; pp 553-558.
3. SGS. Acceptable Quality Limit (AQL). ANSI/ASQC Standard Sampling Plan. Z1.4-2003. From Internet 06 Oct 2010.
4. ISO International Standard 2859-1:1999. Sampling procedures for inspection by attributes. Sampling schemes indexed by acceptance quality limit (AQL) for lot-by-lot
inspection. – Part 1: Ref. No. ISO 2859-1:1999/Cor. 1:2001(E).
5. EN 455-1. Medical gloves for single use - Part 1:Requirements and testing for freedom from holes. August 2002.
ISO 2859-1:1999(E)
= Use the first sampling below the arrow. If sample size equals, or exceeds, lot size, carry out 100% inspection.
ISO
8
Sikre hender nr1, 2011
Oppsummering av to presentasjoner som
ble holdt på Nordic Nurses Education
Symposium i Manchester, England,
2. oktober 2010.
Av Ian Mason (PhD, Occupational Health, og medisinsk forfatter)
Pasient- og personellsikkerhet ved robotkirurgi
Nevn ordet ”robotkirurgi”, og mange mennesker ser for
seg en androide med skalpell som glir sakte rundt på en
operasjonsstue.
Ordet er misvisende. Roboten kan nemlig ikke operere
selv, men må styres av en kirurg av kjøtt og blod som
fjernstyrer minimalt invasive kirurgiske instrumenter.
Robotkirurgi blir imidlertid mer og mer populært, og
et økende antall robotsystemer installeres på sykehus i en
rekke land.
Hvordan disse systemene fungerer og fordelene og
begrensningene ved dem ble forklart på Nordic Nurses
Symposium av Christina Etén Bergqvist, en av de få operasjonssykepleierne i Skandinavia som har spesialisert seg
på robotkirurgi.
Systemet som hun er med på å styre, er utformet for
å gjøre komplekse kirurgiske inngrep lettere ved hjelp
av en minimalt invasiv tilnærming. Kirurgen, som sitter
ved en konsoll litt unna pasienten, ser på et 3D-bilde av
operasjonsfeltet mens han/hun opererer i sanntid gjennom små snitt og ved bruk av elektromekanisk forbedrede
mikroinstrumenter plassert på opptil fire robotarmer,
forklarte Christina fra avdelingen for obstetrikk og gynekologi ved Skånes universitetssjukhus i Lund, Sverige.
Fordeler
”Fordelene med dette systemet – som egentlig bør kalles robotassistert laparoskopi – er mange: Det er svært
nyttig for overvektige pasienter, smerter og traumer kan
Christina Etén Bergqvist.
Robotkirurgi
reduseres, det samme kan blodtap, tromboser og infeksjoner. Det kan også føre til at pasienten kommer seg raskere
og til kortere sykehusopphold, noe som har økonomiske
fordeler. Det er bra for pasienten, bra for sykehuset og bra
for samfunnet”, sier hun.
På Skånes universitetssjukhus, der det utføres totalt 29 000
kirurgiske inngrep i året, utføres det i dag robotassisterte
prosedyrer innen gynekologi, urologi, generell kirurgi,
pediatrisk kirurgi, ØNH og thoraxkirurgi. ”Vi har utført
700 robotassisterte prosedyrer innen gynekologi – utenfor
USA er vi faktisk den ledende robotklinikken innen gynekologi i verden, noe vi er svært stolte av,” fortalte Christine
møtedeltakerne.
Med robotassistert teknologi tas minimalt invasiv laparoskopisk kirurgi til et nytt nivå – istedenfor å bruke en
standard 2D-monitor som er plassert over pasienten, sitter
kirurgen nå komfortabelt ved en ergonomisk utformet
konsoll med et tydelig 3D-bilde som brukes til å manipulere datastyrte instrumenter. Disse instrumentene er ”leddete”, noe som gir dem en bevegelsesfrihet på sju grader
og muliggjør mye finere bevegelser enn ved tradisjonell
9
Sikre hender nr1, 2011
10
sert og komfortabel, og at ingen deler av maskinens tunge
mekaniske armer legger trykk på pasientens lemmer eller
torso. Andre sykepleieroppgaver er blant annet utskifting
av instrumenter, kontroll og justering av pasientens posisjon og å sikre at omgivelsene er sterile når dette er mulig.
Godt teamarbeid svært viktig
Kirurg ved konsol
laparaskopi. Presisjonen til disse bevegelsene og det faktum
at de ikke skjelver, kan bidra til å bevare delikate organstrukturer, for eksempel nerver. ”Det at instrumentene er
”leddete”, betyr at de kan reprodusere hele bevegelsesområdet til hånden til en kirurgi,” sa Christina.
Ulemper
Ulempene ved robotassisterte systemer er blant annet
kostnadene – innkjøps- og installasjonskostnadene er høye
(over en million dollar for hvert system). Instrumentene er
også dyre, de kan bare gjenbrukes ti ganger og må deretter
kasseres på grunn av potensiell slitasje på ledningene inne i
de bevegelige leddene.
En del av Christinas arbeid som operasjonssykepleier
er å klargjøre robotsystemet for det kirurgiske inngrepet.
Dette innebærer å feste riktige instrumenter til robotarmene og dekke til armene og instrumentene. Hun fortalte
symposiet at hun vanligvis bruker enkelthansker når hun
klargjør systemet, og deretter går over til å bruke doble
hansker (med indikasjonssystem) når hun gjør seg klar til
den aktuelle prosedyren. Hun ble spurt om hvorfor hun
ikke bruker doble hansker under hele prosedyren (klargjøring av systemet omfatter tross alt håndtering av skarpe
instrumenter), og hun innrømmet at hun ikke hadde tenkt
på dette. ”Det er et godt poeng, og jeg tror dette er noe jeg
kanskje kommer til å endre på. Jeg vil ta med meg poenget
om bruk av doble hansker ved klargjøring av instrumentene hjem,” sa hun. Andre deltakere på symposiet sa at de
rutinemessig bruker doble hansker når de klargjør skarpe
instrumenter preoperativt for å hindre kontaminering av
utstyret.
Under den faktiske robotassisterte prosedyren kontrollerer operasjonssykepleieren at pasienten er varm, kateteri-
Operasjonsteamet består vanligvis av kirurgen som sitter
ved konsollen, den assisterende kirurgen, en operasjonssykepleier, to assistenter og en anestesisykepleier. ”Kommunikasjon og teamarbeid er svært viktig – og det er
også svært viktig at det er stille på operasjonsstuen, fordi
kirurgen ikke hører like godt inne i konsollen.”
”Når man starter med robotteknologi, må man også
være oppmerksom på en annen viktig endring. Nå har
man et medlem til i teamet – roboten – og som operasjonssykepleier må man ta ansvar for både roboten og
pasienten,” sa hun.
De rundt 1500 robotsystemene som i dag brukes på
sykehus rundt om i verden, gjør dette til en teknologi
med stadig økende bruk. ”Det er ingen grunn til å være
redd for denne nye teknologien. Robotassistert kirurgi kan
forbedre og utvide operasjonssykepleierens rolle. Dette er
ikke en trussel for oss, men en mulighet til å gå videre –
mens vi hele tiden har det beste for pasienten i tankene,”
la hun til.
Nysgjerrighet – nøkkelen til vellykket
sykepleieforskning
Professor Judith Tanner vil være kjent for leserne av Sikre
hender – hun er tross alt medforfatter av en rekke betydningsfulle publikasjoner om infeksjoner på operasjonsstedet, inkludert anerkjente Cochrane-rapporter om bruk
av doble hansker for å redusere infeksjoner på operasjonsstedetfn og bruk av antiseptiske midler på hendene for å
redusere slike infeksjonerfn.
Professor Tanner, som er leder for klinisk sykepleieforskning ved De Montfort University og University
Hospitals of Leicester i Storbritannia, fortalte symposiet
at hun, helt fra hun startet som operasjonssykepleier, har
Judith Tanner
Sikre hender nr1, 2011
vært nysgjerrig på å finne ut hvor effektivt det var det hun
gjorde.
I Storbritannia, som i andre land, driver man fremdeles med en del praksis med tvilsom effekt innen
sykepleien, for eksempel å legge eggehviter på trykksår,
eller insistere på at pasientenes senger res opp med alle putevaråpningene vendt vekk fra døren til avdelingen (man
tror at denne praksisen stammer fra sykehusteltene under
Krimkrigen for å hindre at putene ble fylt med sand som
blåste gjennom teltåpningen!).
”Jeg ønsker rett og slett å vite hva som ligger til grunn
for en praksis (evidensgrunnlaget) – hvorfor ting gjøres på
en spesiell måte, og hvis det ikke finnes noe evidensgrunnlag, hvorfor det da gjøres på den måten,” sa hun.
kun på GBP 5200.
Et lignende prosjekt for overvåkning av brystkirurgipasienter fant en frekvens av infeksjoner på operasjonsstedet på 10 % – høyere enn forventet for ”ren” kirurgi.
Risikofaktorer for infeksjoner på operasjonsstedet var høy
BMI, røyking og varigheten av inngrepet. Ekstrakostnaden
per infeksjon på operasjonsstedet var GBP 1403.
Professor Tanner sier at et interessant funn var at gjennomsnittlig antall dager til infeksjonen på operasjonsstedet
inntraff, var 13 dager hos pasientene som hadde gjennomgått kolorektale prosedyrer. ”Hvis du snakker med
kirurger, vil de vanligvis si at infeksjonene inntreffer innen
tre til seks dager postoperativt, eller overhodet ikke. Dette
er helt klart feil.”
Fortsett å stille spørsmål
Fordeler av forskningen
Professor Tanner forsøker å videreformidle denne nysgjerrigheten til sykepleierne hun underviser, og oppmuntrer
dem alltid til å stille spørsmål og involvere seg i forskningsprosjekter.
”De fleste sykepleiere tror at forskning er elitistisk,
ekstremt komplisert og ikke har noe med reell praksis å
gjøre. Jeg må derfor jobbe hardt for å tilbakevise disse oppfatningene. Alle forskningsprosjektene vi utfører, er klinisk
fokusert og iverksettes vanligvis som følge av problemer
eller spørsmål våre sykepleiere møter i sitt daglige virke,” sa
hun.
En av professor Tanners nylige forskningsprosjekter
skyldes en mistanke om at den nasjonale overvåkningen av
infeksjoner på operasjonsstedet i Storbritannia har undervurdert omfanget av dette problemet, fordi infeksjoner etter utskrivning ikke blir fanget opp av rapporteringssystemene – de rapporterte nasjonale tallene for infeksjoner på
operasjonsstedet var i området 0,3 % til 8,3 % (avhengig
av prosedyren).
For å få et mer sammensatt bilde bestemte professor
Tanner og hennes kollegaer seg for å følge opp infeksjoner
på operasjonsstedet etter kolorektale prosedyrer ved hjelp
av et 30 dagers overvåkningsprogram, der pasientene
ble intervjuet på telefon og under hjemmebesøk1. Av
de 105 pasientene som oppfylte inklusjonskriteriene og
fullførte denne oppfølgingen, utviklet 27 % en infeksjon
på operasjonsstedet, 12 av disse ble diagnostisert etter
utskrivning. Gjennomsnittlig antall dager til infeksjonen
på operasjonsstedet inntraff, var 13.
Forskningsfunnene ble brukt til å søke om ekstrafinansiering for å forebygge infeksjoner på operasjonsstedet, og
til å støtte andre initiativer som utdanning og opplæring
av pasienter og ansatte, implementering av en ”pakke” for
behandling av infeksjoner på operasjonsstedet og støtte til
preoperativ røykeavvenning.
Professor Tanner fortalte også at forskningsengasjementet har ført til andre interessante og uventede bieffekter, for eksempel å bli invitert til USA som ekspertvitne
i en sak der en kirurg var blitt smittet av hepatitt C etter
å ha blitt nektet ekstra hanskebeskyttelse av sykehuset der
han arbeidet (saken ble løst ved forlik).
Frykten for rettstvister er bare en av mange faktorer i
et moderne sykehusmiljø som støtter opp om behovet for
evidensbasert praksis. ”Vi trenger evidensbasert praksis
fordi pasientens forventninger øker, det samme gjør det
økonomiske presset, tidsbegrensningene, det politiske
presset og det kontinuerlige behovet for pålitelig informasjon.”
Risikofaktorer
Analyser har funnet at kroppsmasseindeksen er den
eneste signifikante risikofaktoren. Ekstrakostnadene for å
behandle hver infiserte pasient var hele GBP 10 523 – noe
som antyder en ekstrakostnad for sykehuset på nesten en
million pund for slike infeksjoner assosiert med prosedyren alene. Kostnaden for det fem måneder lange overvåkningsprosjektet for å komme frem til disse dataene, var
Sørge for et evidensgrunnlag
Evidensbasert praksis er integrering av den beste tilgjengelige evidensen, klinikerens ekspertise og pasientens verdier
og omstendigheter,” sa professor Tanner.
Hun erkjente imidlertid at det er vanskelig å implementere en evidensbasert praksis, primært på grunn av det
store omfanget av tilgjengelig informasjon og mangel på
tid til å lese og kritisere den. ”Det er 1000 nye artikler på
Medline hver dag, 3000 nye artikler hver dag og 50 nye
randomiserte kontrollerte studier hver dag,” sa hun.
Dette gjør at initiativer som Cochrane-samarbeidet er
svært viktig når det gjelder å hjelpe travle klinikere med å
finne frem til best mulig informasjon. Cochrane-samarbeidet ble etablert i 1993 og er et internasjonalt nettverk av
personer som hjelper helsepersonell, beslutningstakere og
pasienter med å ta velinformerte avgjørelser om menneskelig helse ved å utarbeide, oppdatere og gjøre systematiske
Cochrane-rapporter tilgjengelig – flere enn 4000 av dem
11
Sikre hender nr1, 2011
12
er nå blitt publisert elektronisk i Cochrane Library (http://
www.cochrane.org) på sju språk.
Et eksempel er professor Tanners Cochrane-rapport
om bruk av doble hansker for å redusere kryssinfeksjon
ved kirurgiske inngrep. Denne konkluderte med at bruk
av doble hansker signifikant reduserer hanskeperforasjoner
ved lavrisikoinngrep; at ett par ortopediske hansker er like
effektivt som to par standard latekshansker ved lavrisikokirurgi; og at hansker med indikasjonssystem gjør det lettere
for brukeren å oppdage hull i hanskene2. Disse funnene er
nå blitt innlemmet i National Guidelines on Prevention of
Surgical Site Infection3 (som anbefaler at brukerne vurderer å bruke to par hansker ved høy risiko for perforasjoner
og der konsekvensene av smitteoverføring kan være alvorlige) og bidrar også til å lage ”behandlingspakker” beregnet
på å redusere antall infeksjoner på operasjonsstedet.
Professor Tanner sa at en ”pakke” for forebygging av
infeksjoner på operasjonsstedet som omfatter preoperativ vasking av kroppen, optimal ernæring, oppvarming
av pasienten, antibiotikaprofylakse og egnet klargjøring
av huden, vil koste rundt GBP 25 per pasient. I hennes
sykehusforvaltning vil dette beløpe seg til en ekstra årlig
kostnad på GBP 9125 for alle pasienter som gjennomgår
kolorektale prosedyrer, og GBP 13 175 for alle pasienter
som gjennomgår brystkirurgi. ”For at implementeringen
av disse ”behandlingspakkene” skal være kostnadseffektive,
trenger vi bare å forebygge én infeksjon på operasjonsstedet etter en kolorektal prosedyre, eller ni infeksjoner på
operasjonsstedet etter brystkirurgi. Det er det verdt,” sa
hun.
Operasjonsinngrep venstre hofte
Referanser:
1
2
3
4
5
Tanner, J. and Parkinson, H., Double gloving to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. issue 3. Art. No.:CD003087. DOI:10.1002/14651858.CD003087. pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July 2009.
Tanner, J., Swarbrook, S., and Stuart, J., Surgical hand antisepsis to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006.
Tanner J, Khan D, Aplin C, Ball J, Thomas M, Bankart J. Post-discharge surveillance to identify colorectal surgical site infection rates and related costs.
J Hosp Infect. 2009 Jul;72(3):243-50. Epub 2009 May 15.
Tanner J Parkinson H Double gloving to reduce surgical cross-infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Issue 2 2006, Chichester, John Wiley & Sons Ltd.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infection: Prevention and treatment of surgical site infection. NICE clinical guideline 74, NICE 2008
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG74NICEGuideline.pdf
Sikre hender nr1, 2011
13
Visste du at det er kommet et nytt EU-direktiv om
forebygging av skader fra skarpe gjenstander i
helsesektoren?
Den endelige versjonen av EU-direktivet om forebygging av skader fra skarpe gjenstander
i sykehus og helsesektoren ble publisert 1. juni 2010 i Den europeiske unions tidende1.
Direktivet gjennomfører rammeavtalen som er inngått av HOSPEEM (European Hospital
and Healthcare Employers’ Association) og EPSU (European Federation of Public Service
Unions).
Målet med det nye direktivet er å oppnå et tryggest
muligst arbeidsmiljø for alt helsepersonell og å forebygge
skader fra skarpe gjenstander i helsesektoren, inkludert
nålestikk.
Data fra direktivets høringspapirer anslår at det er
cirka 1,2 millioner nålestikkskader i Europa hvert år, og at
hver skade innebærer en risiko for overføring av blodbårne
infeksjoner.
Direktivet fastsetter at helsepersonells eksponering
må fjernes ved at følgende tiltak iverksettes ved risiko for
skader fra skarpe gjenstander:
- spesifisering og implementering av trygge prosedyrer
for bruk og kassering av skarpe gjenstander og kontaminert avfall i helsesektoren.
- fjerning av den unødvendige bruken av skarpe gjenstander ved å endre praksis og på grunnlag av resultatene av risikovurderinger levere medisinsk utstyr med
innebygde sikkerhetsbeskyttelsesmekanismer.
Direktivet trådte i kraft 21. juni 2010 og må implementeres i medlemsstatene senest 11. mai 2013.
Sykehus i EU må iverksette reelle tiltak for å forebygge
skader fra skarpe gjenstander, og det er ingen tvil om
at bruken av doble hansker er en del av planen. The
American College of Surgeons har allerede uttalt at bruk
av doble hansker reduserer risikoen for eksponering for
pasientens blod med hele 87 prosent når det går hull på
ytterhansken2, og en oppdatert Cochrane-rapport fra 2003
fant at påvisningen av hull ble signifikant økt med indikasjonsteknologi. Dette har lenge vært et problem, men
et enkelt et. Det kan vel ikke gå lenge før enkle hansker
tilhører fortiden?
Referanser:
1.
2.
3.
Länder i den europeiska unionen är markerade med svart
Nytt direktiv om forebygging av skader fra skarpe gjenstander i sykehus og
helsesektoren RÅDSDIREKTIV 2010/32/EU. Den europeiske unions tidende av
1. juni 2010.
[ST-58] Statement on sharps safety. Bulletin of the American College of Surgeons Vol.92, No. 10, October 2007
Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 3.Art. No.:CD003087.
DOI:10.1002/14651858.CD003087. pub2. Review content assessed as up-todate: 28 July 2009.
Sikre hender nr1, 2011
14
Verden er smittet!
Nordiske Hygiejnekonference 2011
Vasa, Finland 28 - 30 september
Arrangörer
Poster
NSFH - Nordisk förening för Hygiensjuksköterskor
(Nordic Society of Infection Control Nurses) i samarbete
med de nationella smittskyddsintituten
Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker,
Statens Serum Institut, Danmark
Norsk Selskab for Hygiejnesygeplejersker,
Nasjonalt folkehelseinstitutt, Norge
Sektionen för Hygiensjuksköterskor inom Svensk Förening
för Vårdhygien, Smittskyddsinstitutet,Sverige
Foreningen for sjukhushygien i Finland.
Den Nordiska föreningen för Hygiensjuksköterskor
bildades 2003 och har som mål att styrka det nordiska
samarbetet inom vårdhygien genom att arrangera och
hålla Nordiska Hygiejnekonferenser.
Anmälan av poster görs vid anmälan till konferensen.
Pris utdelas till bästa poster!
NSFH - Hemsida
Information om konferensen och kontaktuppgifter för
anmälan finns på vår hemsida www.nsfh.net.
Målgrupper for konferensen
Hygiensjuksköterskor, hygienläkare, hygientekniker,
mikrobiologer samt övrig hälso och sjukvårdspersonal med
intresse för vårdhygien
Pris
Konferensavgiften är 300€ vid anmälan före 1 juni 2011,
därefter höjs avgiften till 400€. Avgiften inkluderar
välkomstbuffén, luncher, och festmiddagen i Vasa Stadshus.
Anmälan
Görs till nedanstående kontaktpersoner:
Finland Nina Elomaa
Sverige Lotta Helgius
Norge
Anne Dahlheim
Danmark Anni Juhl-Jørgensen
Hotell – boka direkt
www.astorvaasa.fi, www.radissonsas.com,
www.radissonblu.fi, www.sokoshotels.fi,
www.omenahotels.fi, www.kantarellis.fi
Vasa Universitet
Sikre hender nr1, 2011
15
Program
Onsdag 28 september 2011
15.00 - 17.00 17.00 - 17.15 17.15 - 18.01
18.00-19.00 19.00 – Registrering og udstillingsbesøg
Velkommen – praktisk information
Resistensproblematikken i dag – Nordisk og globalt
Hygieneoverlæge Gunnar Kahlmeter, Växjö lasarett, Sverige
Hvilke udfordringer er der for infektionshygiejne idag?
Seneste nytfra Norden, hvad er rent og urent - Interaktiv undervisning
Hygiejnesygeplejerske Arnold Jensen, Norge
Hygiejnesygeplejerske Jette Holt, Danmark
Velkomstbuffé og udstillingsbesøg
Torsdag 29 september 2011
Hvor findes smitten?
08.00 - 08.30 - 09.15 09.15 - 10.00 10.00 - 11.00 Registrering
Bærerskab – hvor kommer smitten fra og hvem bærer den?
Afdelingschef Robert Skov, Statens Serum Institut, Danmark
Infektionsregistreringsprogram – er det et træls eller et spændende udviklings redskab?
Hygiejnesygeplejerske Nina Elomaa, Vasa centralsjukhus, Finland
Kaffe og udstillingsbesøg
Hvorfor gør vi det, vi gør?
11.00 - 11.45 Hvad er evidens?
Professor i vårdvetenskap Lisbet Fagerström, Högskolan I Buskerud, Norge
11.45 - 12.30 Evidensbaserade retningslinjer i infektionshygiejne
Hygiejnesygeplejerske Anne Dalheim, Haukeland universitetssykehus Bergen, Norge
12.30 - 13.30 Lunch og udstillingsbesøg
Kan vi förbättra följsamheten till hygienrutiner?
13.30 - 14.15 Hjælper adækvat uddannelse?
Hygiejnesygeplejerske Nina Sorknes, Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Oslo, Norge
14.15 - 15.00 Hvorfor brister compliance i infektionshygiejne?
Hygiejnesygeplejerske Marianne Routamaa, ÅUCS, Åbo, Finland
15.00 - 16.00 Kaffe og udstillingsbesøg
16.00 - 16.30 Hvorfor når budskabet ikke frem? Dialogbaseret undervisning – er det svaret?
Hygiejnesygeplejerske Jette Holt, Statens Serum Institut, Danmark
16.30 - 17.00 Kørekort i infektionshygiejne?
Petra Hasselqvist, Sveriges Kommuner og Landsting
17.00 - 17.30 Breaking news
19.30 - Middag i Vasa Stadshus
Fredag 30 september 2011
Infektionshygiejne og patientsikkerhed
09.00 - 09.45 Infektionshygiejne og patientsikkerhed – 2 sider af samme sag
Kvalitetschef, hygiejnelæge Stig Harthug, Haukeland universitetssykehus Bergen, Norge
09.45 - 10.30 Fra Senic till bundles
Epidemiolog Outi Lyytikäinen, THL Helsingfors, Finland
10.30 - 11.00 Kaffe og udstillingsbesøg
11.00 - 11.45 Rekommandationer i en ny form – recepten
Hvad er ingredienserne?
11.45 - 12.15 Breaking news
12.15 - 12.45 Afslutning og sammenfatning - recepten uddeles
Infektionslæge Veli-Jukka Anttila, ordf. i Föreningen för Sjukhushygien I Finland Sikre hender nr1, 2011
16
Oslo, Norge:
Vellykket undervisningsdag om infeksjonsforebygging
Omtale skrevet av Gunnar Angeltveit
Det ble en tankevekkende avslutning på undervisningsdagen i Oslo om infeksjonsforebygging da en operasjonssykepleier delte sine erfaringer etter å ha blitt smittet med Hepaitt C.
Hovedbudskapet fra dagen var at en overgang til kunnskaps-basert praksis vil redusere så
vel antallet sykehusinfeksjoner som antallet helsearbeidere som må gi opp yrket på grunn
skade med etterfølgende smitte, allergi eller eksem. En unødvendig sykehusinfeksjon kan
raskt koste helseforetaket og sykehuset mellom 300.000 og 400.000 kroner.
Undervisningsdagen i Oslo den 10. februar samlet ca.40
operasjonssykepleiere, hygiene-sykepleiere og andre
som arbeider med infeksjonsforebygging ved norske
helseforetak.
State of the art kirurgisk hånddesinfeksjon
Avdelingssjef Egil Lingaas, ved Avdeling for sykehushygiene, på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet pekte på at
mye av det som gjøres på sykehus rundt om i landet ikke
er basert på nyere kunnskap, men på inngrodde ritualer
og tradisjoner det er vanskelig å endre. Praksisen er dårlig
vitenskapelig begrunnet og i verste fall fører den til unødvendige infeksjoner hos så vel pasient som helsearbeider.
Når vi skal gjøre en kirurgisk hånddesinfeksjon står vi
overfor to utfordringer: For det første skal vi fjerne den
midlertidige flora av bakterier på huden og for det andre
skal vi også redusere den permanente flora til et tilfredsstillende nivå. Det er dessverre ikke etablert noen standard for
hvor lavt et tilfredsstillende nivå skal være.
Den midlertidige floraen er som regel av et lavt antall
på ren ueksponert hud, den formerer seg ikke, den er løst
festet og dermed lett å fjerne. Den permanente floraen
vokser og reproduseres, den er fast og vanskelig å fjerne.
Under lange operasjoner kommer bakteriene
“opp fra dypet” og
eksponerer nye trusler
på hånden som ble desinfisert før operasjonen
startet.
Det eksisterer en
rekke ulike retningslinjer for kirurgisk
hånddesinfeksjon
både internasjonalt
og her i landet. Men
tar vi utgangspunkt i
Egil Lingaas
den ferskeste kunnskap innen feltet, og kunnskapen om
styrken og svakheten ved ulike metodene, er det nå bred
internasjonal enighet om at kirurgisk hånddesinfeksjon med
et alkoholholdig hånddesinfeksjonsmiddel er det beste
alternativet. Som et minimum må alle desinfeksjonsmidler
til kirurgisk hånndesinfeksjon tilfredsstille kravene i NS-EN
ISO 12791. Denne standarden setter krav til effekt både
umiddelbart etter utført hånddesinfeksjon og etter 3 timer
med en steril hanske på hånden. Dette gjelder uansett om
desinfeksjonsmiddelet i tillegg til alkohol også inneholder
virkestoff med “langtidseffekt”, slik som for eksempel klorheksidin. Ved Oslo universitetssykehus - Rikshospitalet
anbefales følgende alternativer i prioritert rekkefølge:
• Prioritet 1: Kirurgisk hånddesinfeksjon med
alkohol og 0,5% klorheksidinglukonat
• Prioritet 2: Kirurgisk håndvask med 4%
klorheksidinglukonat
• Prioritet 3: Kirurgisk håndvask med 7,5%
povidonjodid v/ allergi mot klorheksidin og ved
noen spesielle operasjoner
• Prioritet 4: Håndvask med såpe og desinfeksjon
med sprit ved allergi både mot klorheksidin og
povidonjodid.
Lingaas mener at en alkoholbasert metode med klorhexidingluconat bør innføres som standard og at det har liten
hensikt å ha ulike metoder for inngrep med varighet under
og over 3 timer. I tillegg må vi være strenge med den
tilmålte tiden og bruke nok alkohol slik at hele området
som skal desinfiseres er fuktig av spriten i alle minuttene
som er foreskrevet. Spriten skal etter det lufttørke før
videre prosedyrer
Sikre hender nr1, 2011
skyldes irritativt kontakteksem. På grunn av all vasking og
fysisk påkjenning på hudbarrieren fjernes lipidfilmen og
irritanter får lettere “fri bane” ned i hudlagene.
For dramatisk alarm om farene ved
lateksallergi?
Egil Lingaas, Tone Hustad, Judith Tanner
Operasjonshansker, allergi og materialvalg
Lege Caroline Strandhagen ved Oslo universitetssykehus,
Rikshospitalet understreket i sitt innlegg at latexhansker
har meget god elastisitet og best barrierefunksjon mot
virusinfeksjoner. Ved fare for latexallergi er syntetiske
hansker et alternativ. De gir god komfort og har både god
biologisk barriere og ovenfor kjemikalier utfra materialet
som velges. Lateksfrie hansker kan dog utløse allergiske
reaksjoner som skyldes restkjemikalier fra produksjonsprosessen. Ved produksjon av latexhansker med høy kvalitet
vaskes nesten alt som finnes av restkjemikalier ut av hanskene. Det er dessverre ikke mulig å få til en like god utvask
av restkjemikalier ved produksjonen av syntetiske lateksfrie
hansker. En indikasjon på dette er det faktum at det i dag
nesten ikke blir rapportert allergireaksjoner,type 1 allergi
som er lateksallergi, ved bruk av latekshansker, men at det
er en økning i forekomsten av type 4 allergier som følge av
at helsearbeidere har brukt syntetiske,(lateksfrie) hansker.
Det er imidlertid ikke allergiske reaksjoner som er den
største komplikasjonen ved hanskebruk, men 80 prosent
Caroline Strandhagen
Sykepleier og spesialist Graham Johnson har i mer enn 25
år arbeidet med spørsmål innen hanskevalg og hanskebruk
på sykehus.
Johnson mener at pendelen nok trolig slo for langt ut i
motsatt retning da helsesektoren satte fokus på lateksallergi. Det skjedde i en periode der man i mange land fortsatt
brukte store mengder med pudrede latekshansker som
forsterket allergitrusselen. Dette var i tillegg en periode da
hanskebruken eksploderte som følge av trusselen fra Aids,
HIV og Hepaitt C.
Etter hvert har det kommet pudderfrie latekshansker med høy kvalitet og bare mikroskopisk forekomst
av restkjemikalier. Ved sykehus, der de har tatt i bruk
latekshansker av høy kvalitet, blir det nesten ikke lenger
rapportert om tilfeller av lateksallergi på helsepersonell.
Fersk kunnskap indikerer også at det bare er en prosent av
befolkningen som er allergiske mot lateks og for disse vil
lateksfrie syntetiske hansker være et godt alternativ.
Gjennom de siste årene har vi fått en bredere erfaringsbakgrunn når det gjelder konsekvenser ved bruk av
syntetiske lateksfrie hansker. Dessverre kan det se ut som
om disse på ingen måte er “allergisikre” eller “eksemsikre.”
Problemene med å få vasket ut restkjemikaliene i produksjonsprosessen gjør at det er stadig flere som reagerer med
allergi type 4 eller eksem etter bruk av lateksfrie hansker.
Johnson anbefaler latekshansker som “The Golden
Standard” i operasjonsstua. De gir best barriere i de fleste
situasjoner, har størst elastisitet og representerer den laveste trusselen med hensyn til forekomst av restkjemikalier
som kan utløse allergi eller eksem.
Graham Johnson
17
Sikre hender nr1, 2011
18
basert. Det publiseres hver uke en mengde studier innen
medisin og helse og ny kunnskap kan gi bedre behandling,
lavere kostnader og en sikrere arbeidsplass.
I et kunnskapsbasert helsevesen integreres best
tilgjengelig kunnskap med klinikerens ekspertise og pasientens verdigrunnlag og situasjon. Som et eksempel viste
hun til “Ottawa Ankle Rules” (en enkel bevegelsestest)
som reduserer røntgenforbruket ved mulige ankelbrudd
dramatisk. Klarer PAS bevegelsen er det så godt som sikkert at det ikke er brudd og dermed heller ikke behov for
røntgen.
Hele foredraget finner du på side 5 og 6.
“Pakkeløsninger” reduserer infeksjonsfaren
i operasjonssalen
Judith Tanner
Reduksjon av infeksjonsfaren under
operasjoner
Professor Dr. Judith Tanner, ved De Montfort University, og universitetssykehusene i Leicester har etablert seg
som en internasjonal autoritet innen infeksjonskontroll.
Hun pekte på at norske helseforetak trolig kan spare store
utgifter ved å arbeide mer målrettet for å redusere infeksjonsfaren under operasjoner. En unødvendig sykehusinfeksjon kan lett koste helseforetaket og samfunnet mellom
300.000 og 400.000 kroner.
Under en feltstudie ved universitetssykehusene i
Leichester i England fulgte de tett pasientene (PAS) før,
under og i 30 dager etter en operasjon. For å ha to ulike
pasientgrupper valgte de en gruppe som hadde gjennomgått colorektal kirurgi og en som hadde fått utført primær
brystkirurgi (fjerne vev, men beholde brystet). PAS ble
fulgt opp per telefon og ved hjemmebesøk.
Du kan lese om innholdet av hennes forelesning i
omtalen av seminar i Manchester på side 3,4 og 5.
Professor Dr. Judith Tanner anbefaler norske helsemyndigheter og helseforetak om å foreta lignende studier for
å dokumentere hvor lønnsomt det vil være å satse mer
målrettet på å forebygge sykehusinfeksjoner. For aktiv
forebygging, i alle ledd, gir dramatiske kutt i kostnader
samtidig som PAS og pårørende unngår smerter og tap av
inntekt.
“National Institute for Clinical Excellence (NICE
2008) har laget gode retningslinjer for å redusere faren
for infeksjoner i operasjonssalen og under postoperativ
behandling og hun brukte god tid til å gjennomgå disse
retningslinjene i detalj for deltakerne.
Professor Dr. Judith Tanner fortalte om hvordan hun
gjennom “pakkeløsninger” har bidratt til å redusere faren
for at infeksjoner skal oppstå. Pakkeløsningen omfatter:
Pre-operativ desinfiserende kroppsvask, optimal ernæring,
oppvarming av pasienten, profylaktisk antibiotikabehandling, hårfjerning (med klippemaskin), forberedende hudbehandling, riktig bandagering (ikke pell på bandasjen) og
god oppfølging.
Dette er en kostnadseffektiv behandling. Prisen per
behandling er ekstremt lav sammenlignet med de høye
kostnadene per sykehusinfeksjon. Målrettet forebygging er
ganske enkelt en ekstremt lønnsom investering og kanskje
et av de viktigste grepene et helseforetak kan ta for å redusere kostnadene og øke effektiviteten.
Hepaitt C, en økende trussel mot
operasjonspersonell
Det ble svært stille i salen da operasjonssykepleier Inger
Elisabeth Gisvold, St Olavs Hospital, Trondheim fortalte
sin historie om å bli smittet av Hepatitt C. Hun assisterte
en kirurg som skulle sy sammen en buk og stakk seg.
Prosedyrene ble fulgt til punkt og prikke og hun tok en
prøve som ble sendt til umiddelbar analyse. Etter 14 dager
kom sjokkbeskjeden: “Du har Hepaitt C, men det er ikke
Et kunnskapsbasert helsevesen
I sitt andre foredrag understreket professor Dr. Judith
Tanner behovet for at helsevesenet blir mer kunnskaps-
Elisabeth Gisvold
Sikre hender nr1, 2011
pasienten dere opererte som er kilden.”For å forsøke å
finne ut når hun kunne ha blitt smittet gikk de tilbake i
blodprøvene hun hadde tatt etter Hepaitt B vaksin”Svaret
kom raskt - og det var skremmende - smitten var tilstede
allerede i prøven fra 1997. Hun må ha blitt smittet før
dette tidspunkt”
Gisvold fortalte at hun valgte å være åpen om smitten
fra første øyeblikk og hun fikk gode tilbakemeldinger
og støtte fra sine kollegaer gjennom en tøff og vanskelig
behandling som dessverre ikke fjernet smitten fra kroppen.
Hun ga tre viktige råd:
• Sørg for topp beskyttelse
• Følg vedtatte rutiner for prøver og rapport ved stikk
• Bruk NSFs advokattjeneste i dialogen mot NAV – for
den blir tøff
Faktaramme
Hepaitter
Hepaititt A
• Fekal-oral smitte
• Turisthepatitt som skyldes dårlig hygiene
• Blir akutt syk, men sjelden alvorlig
• Gir ikke kronisk sykdom
• God vaksine
Hepaitt B
• Blodsmitte ev seksuelt overført
• Blir akutt syk og kan være alvorlig
• Fem til ti prosent utvikler kronisk sykdom
• God vaksine
Hepaitt C
• Blodsmitte
• Ofte ikke syk i akuttfasen
• Det kan gå år før man vet at man er smittet
• 80 prosent er “friske”, men kroniske smittebærere
• 3 ulike genotyper: 1, 2 og 3 – type 1 er den verste
• Ingen vaksine
Informasjon gitt i Inger Elisabets Gisvold’s foredrag.
19
p r o d uct i o n J O E B RI G A R T A B – P RIN T ED B Y www . z e tt e r q v i stt r yc k e r i . s e , G Ö T E B O R G 2 0 1 1
© M Ö L N L Y C KE HE A L T H C A RE , 2 0 1 0 – s i k r e h e n d e r 1 / 1 1 – 1 , 5 K
Returadresse:
Mölnlycke Health Care AS
Box 6229 Etterstad
0603 Oslo
Nå kan du finne
elekronisk utgave
av Sikre Hender
på vår hjemmeside;
www.molnlycke.no