Sikre Hender 1 2010 - Mölnlycke Health Care
1 2010 Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING ”Hvordan får du på deg Indicator hanskene? Sitter de riktig på?” Sikre hender nr1, 2010 2 Sikre hender Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Telefon: 0047-22 70 63 70 Faks: 0047-22 70 63 90 E-mail:[email protected] Web: www.molnlycke.com Ansvarlig utgiver: Danmark: Finland: Norge: Sverige: Michael Amundsen Mervi Vepsäläinen Per Simonsen Anders Husmark Redaktør: Ann Folin Mail: [email protected] Redaksjonskomité: Alf Malmberg Ann Folin Bobbo Hedlom Hanna Nevalainen Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Katarina Widdgård Tone Hustad Produksjon og trykk: SG Zetterqvist, Västra Frölunda, Sverige Web: Kjære lesere Velkommen tilbake til et nytt år og første utgave av Sikre hender 2010. Behandlingsrelaterte infeksjonen (HAI - Healthcare Associated Infection) er en stor utfordring for pasientsikkerheten og de mest problematiske infeksjonene. De som er aller vanskeligst å behandle, er de som er forårsaket av antibiotikaresistente bakteriestammer. Antiseptiske midler kan redusere antallet bakterier på huden og spille en viktig rolle i programmer for forebygging og kontroll av HAI. Dinah Gould, professor i helsefag ved, City University i London, starter denne første utgaven av Sikre hender med å diskutere de fire hovedmåtene slike midler benyttes på, av helsepersonale og på pasienten: 1. som håndhygienisk klargjøring for rutinemessig bruk til hånddesinfeksjon (på sykehus og legekontorer) 2. som kirurgisk hånddesinfeksjon 3. for å klargjøre huden før intravaskulært utstyr settes inn 4. for å klargjøre huden før kirurgiske inngrep En rekke antiseptiske midler er tilgjengelig for bruk i kliniske settinger. Alkoholbaserte produkter er populære, særlig som håndhygieneprodukter, men også til kirurgisk hånddesinfeksjon. Det er påvist en rekke fordeler ved dette, men nytten er begrenset når løsningen inneholder alkohol som eneste antiseptiske ingrediens. Professor Gould avslutter artikkelen sin med å diskutere alkoholbaserte produkter og deres fordeler og ulemper, samt fordelene ved alkoholklorheksidinkombinerte produkter til huddesinfeksjon. Neste artikkel presenterer en studie utført av en gruppe på fem ortopediske kirurger, alle fra avdelingen for traumer og ortopedi, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, Storbritannia. Formålet med studien var å undersøke holdbarheten til lateksfrie syntetiske hansker kontra hansker av naturgummilateks (NRL) brukt ved alle primære hofte- og implantasjoner som ble gjennomført ved to forskjellige sykehusavdelinger. Stumpe nåler ble brukt ved all kirurgi. Det samme var doble hanskepunksjons Indicator systemer. Den generelle perforasjonsfrekvensen for ytterhanskene som ble brukt, var 21,6 % for de lateksfrie hanskene og 8,4 % for latekshanskene, noe som var statistisk signifikant. Den lateksfrie innerhansken hadde en perforasjonsfrekvens på 5,7 % sammenlignet med 0 % for latekshanskene. Mölnlycke Health Care sin utdanningsdag for operasjonssykepleiere ble avholdt i oktober 2009 og samlet deltakere fra hele landet på Oslo Kongressenter (Folkets Hus). Temaet var infeksjonsforebygging og foreleserne var hentet fra helsevesenet i både Norge og Sverige, og de ulike foredragene ble svært godt mottatt av deltakerne. Til slutt ser vi på teknikken for å ta på seg sterile operasjonshansker når man bruker doble indikerende hansker. I siste utgave av Sikre hender (nr. 2, 2009) viser vi metoder for å åpne emballasjen med Indicator dobbelt hanskesystem. I denne utgaven ser vi nærmere på doble hansker og hvordan de skal tas på. Det finnes forskjellige teknikker, og vi beskriver de tre som benyttes mest: 1. Åpen teknikk 2. Lukket teknikk (med mansjettene utenfor hendene eller med mansjettene holdt i hendene) 3. Assistert teknikk www.sgzetterqvist.se Alf Ann Bobbo Hanna Hanne Per-Olof Katarina Tone Sikre hender nr1, 2010 3 Betydningen av klorheksidin i alkoholbaserte produkter Dinah Gould, professor i helsefag, City University, London Betydningen av antiseptika ved forebygging av behandlingsrelaterte infeksjoner Behandlingsrelaterte infeksjoner (HAI - Healthcare-Associeated Infection) er en stor utfordring for pasientsikkerheten1. De mest problematiske infeksjonene, og de det er vanskeligst å behandle, forårsakes av antibiotikaresistente bakteriestammer, som meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), gentamicinresistente gramnegative bakterier og glykopeptidresistent Enterococcus 1. Huden koloniseres av forskjellige bakterie. Bakteriene vi har med oss på hudoverflaten, beskrives som den transiente bakterie, og kan fjernes ved vasking. Bakterier i de dypere lagene av stratum corneum er mye vanskeligere å fjerne og utgjør den faste bakteriepopulasjonen. Antiseptiske midler kan redusere antallet bakterier på huden og spille en viktig rolle i programmer for forebygging og kontroll av HAI. De brukes på fire hovedmåter: Preoperativ hånddesinfeksjon • som bruk til hånddesinfeksjon (i hele helsevesenet) • som kirurgisk hånddesinfeksjon • for å klargjøre huden før intravaskulært utstyr settes inn • for å klargjøre pasientens hud før kirurgiske inngrep Huddesinfeksjon og inravæskulært utstyr Hånddesinfeksjon De fleste behandlingsrelaterte infeksjoner oppstår gjennom kryssinfeksjon, særlig via hendene til helsepersonale som forflytter seg fra én pasient til en annen, utfører ”skitne” oppgaver før ”rene” og håndterer kontaminerte gjenstander i miljøet rundt pasienten 1. Hånddesinfeksjon anses som en av de mest effektive og kostnadseffektive måtene å forhindre kryssinfeksjon på 1. Målet på sykehus og legekontorer er å redusere mengden transient overførte mikroorganismer på hendene til under nivået som vil utgjøre en ineffektiv dose før de kan overføres til en mottakelig pasient 2. Formålet med preoperativ hånddesinfeksjon er å redusere antallet transiente og residente bakterier på huden til lavest mulig nivå for å forhindre overføring til åpne sårflater under inngrepet 2. Tradisjonelt sett har kirurgisk hånddesinfeksjon vært en mye lengre og grundigere prosedyre enn hygienisk hånddesinfeksjon, fordi risikoen for pasienten er større. Effektene av kirurgisk hånddesinfeksjon kan måtte vare i mange timer hvis operasjonen er langvarig og komplisert. Risikoen er sammensatt, fordi bruk av hansker fremkaller svette, som vasker ut transiente bakterier som ellers ville holdt seg i de dype lagene av stratum corneum og under neglene, slik at flere bakterier kan bidra til den infeksjonsfremmede dosen. Infeksjon kan være forårsaket av hull i hanskene selv ved bruk av doble hansker 3. Infeksjoner i blodbanen er en alvorlig risiko som forbindes med intravaskulært utstyr, særlig når det brukes over lang tid 4. De fleste forårsakes av mikroorganismer som er på pasientens hud på innstikkstedet,kateter eller hendene til helsepersonalet som håndterer utstyret 5. Desinfisering av huden før utstyret settes inn og når det manipuleres, er viktige tiltak for å forebygge infeksjon 5. Huddesinfeksjon før kirurgiske inngrep Intakt hud er kroppens fremste forsvar mot patogene organismer. Når hudbarrieren brytes gjennom et kirurgisk snitt,oppstår en risiko for infeksjon på operasjonsstedet, som øker med lengden på inngrepet 6. Kvaliteten på den preoperative huddesinfeksjon er en risikofaktor som bidrar til fare for infeksjon på operasjonsstedet 6. Klargjøring av det intraoperative stedet omfatter vanligvis desinfisering av huden med et antiseptisk middel umiddelbart før inngrepet utføres. Sikre hender nr1, 2010 4 Antiseptiske midler En rekke antiseptiske midler er for tiden tilgjengelig for bruk i kliniske settinger. I de senere årene har alkoholbaserte produkter blitt stadig mer populære, særlig som håndhygieneprodukter, men også til preoperativ hånddesinfeksjon. Det er påvist en rekke fordeler ved dette, men nytten er begrenset når løsningen inneholder alkohol som eneste antiseptiske ingrediens. Alkoholbaserte produkter og hygienisk hånddesinfeksjon Alkoholbaserte produkter er rimelige og har svært god bakteriedrepende effekt mot de fleste grampositive og gramnegative bakterier 7. Alkoholder utøver sin bakteriedrepende effekt fort og er raske og enkle i bruk til rutinemessig hygienisk hånddesinfeksjon 7. Offisielle retningslinjer for håndhygiene anbefaler ofte bruk av disse i situasjoner der hygienen som kan oppnås gjennom tradisjonell vasking vil svekkes på grunn av høy arbeidsbelastning. Høy aktivitet som fører til oppgaver hvor en beveger seg raskt mellom oppgaver og pasienter i travle kliniske miljøer,særlig i intensivavdelinger,post operative avdelinger og ved overgang fra skitne til rene prosedyrer. Alkoholbaserte preparater er også svært nyttig på helsestasjoner og ved hjemmesykepleie, fordi de gjør det unødvendig å bruke vaskeservanter og å tørke hendene: dårlige hygieniske forhold i noen hjem kan gjøre tradisjonell håndvask og -tørking uaktuelt 8. Helsepersonale kan enkelt transportere produktbeholdere av spesialstørrelser mellom forskjellige brukssteder. En annen faktor som har bidratt til den økende populariteten til alkoholbaserte preparater som håndhygienemidler, er den veletablerte forbindelsen mellom helsepersonalets motvilje mot produkter som de oppfatter som skadelige for huden, eller som kan forårsake allergi og dårlig samsvar meg egne forestillinger 9. Alkoholer omgår dette problemet fordi de har lav allergifremkallende effekt, og fordi de fleste kommersielt tilgjengelige alkoholbaserte produkter inneholder mykningsmidler. Det er viktig å unngå tørr hud, da bakterieantallet ser ut til å øke når huden er skadet, noe som øker antallet potensielle patogener som kan bidra til kryssinfeksjoner 10. Håndhygiene har vært emne for over femti studier siden tidlig på 1980-tallet, og mange av disse funnene antyder at flytende såpe og/eller alkoholbaserte produkter kan hjelpe til å overholde gode håndhygiene rutiner,i det minste på kort sikt (seks måneder eller mindre) 1. Færre studier har utforsket forbindelsen mellom økt håndhygiene og infeksjonsfrekvenser 1. Det finnes rapporter om at bruk av alkoholbaserte produkter har vært forbundet med en reduksjon i forekomsten av MRSA og vancomycinresistent Enterococcus, men det er identifisert en rekke andre ulemper når de brukes i omfattende grad og som eneste desinfeksjonsmiddel. Ulemper ved alkoholbaserte produkter Den desinfiserende effekten til alkohol er kortvarig. For å kunne være sikker og effektiv ved rutinemessig hånddesinfeksjon må alkoholbaserte produkter påføres med hyppige mellomrom 7. Produsentene legger vekt på at alkoholbaserte produkter kun er effektive på synlig rene hender 7. Derfor bør arbeidsgivere alltid sørge for alternative produkter med retningslinjer for når og hvordan de skal brukes. En annen stor ulempe er at fordi de mangler renseeffekt, er ikke alkoholbaserte produkter effektive i situasjoner der det er sannsynlig at kontaminasjonsnivået på huden er høyt 9. Alkoholer utøver sin desinfeksjonseffekt under fordamping. Det har betydning for valget av produkt og klinisk bruk. Alkoholrensemidler mangler viskositet og “glir gjennom” fingrene raskt før desinfeksjon er fullstendig oppnådd 9. Få studier har utforsket betydningen av håndhygieneteknikk, men arbeidet som er utført hittil, antyder at når håndrensemidler med alkohol brukes, er påføringsvarigheten kortere og antallet flater av hånden som kommer i kontakt med midlet, er trolig redusert sammenlignet med ved en tradisjonell håndvask9. Selv om alkoholbaserte produkter er tatt i bruk spesielt for å øke håndhygiene rutiner, særlig når helsepersonale har det travelt, kan håndhygienen bli utilstrekkelig når arbeidsbelastningen er høy. Dermed økes overflatekontakten og effektiviteten1. Hvis helsepersonalet mener at bruk av alkoholbaserte produkter er best praksis, blir det oppmuntret til rask, symbolsk bruk fremfor grundige håndhygienen der alle områdene av hånden får tilstrekkelig kontakt med desinfeksjonsmidlet1. Det finnes situasjoner der alkoholbaserte preparater ikke er det beste som er tilgjengelig. Aktivitet mot innkapslede viruser, som norovirus, som i økende grad er ansvarlig for utbrudd av smittsom gastrointestinal sykdom på sykehus og ute i samfunnet, anses å være begrenset i henhold til resultatene av laboratorieeksperimenter med det nært beslektede calciviruset fra katter11. Viktig forskning I de senere årene har en politikk som fremmer håndhygienen globalt vært kraftig påvirket av arbeidet til Pittets team i Genève, Sveits12, 13. Genèveinitiativet antyder at over seks års samsvar med håndhygiene ved bruk av alkoholbaserte produkter reduserte den generelle frekvensen av HAV med 44 % og reduserte frekvensen av MRSA-kolonialisering med 50 %12. Dette initiativet har vært inspirasjonen for kampanjen “Clean Your Hands” i England og Wales og har også ført til stor interesse i andre europeiske land, USA og Australia, der alkoholbaserte produkter nå brukes i omfattende grad. De alkoholbaserte håndhygieneproduktene som ble bruk så effektivt i Genève, omfattet 0,5 % klorheksidinglukonat. Sikre hender nr1, 2010 Klorheksidinglukonat Klorheksidinglukonat er et foranderlig middel som har en bakteriostatisk effekt som begynner ved en konsentrasjon på 1 mg/l og en bakteriedrepende effekt som begynner ved en konsentrasjon på ≥ 20 g/l14. Klorheksidin har et bredt aktivitetsspekter, selv om det er mer effektivt mot grampositive enn gramnegative bakterier. Hovedfordelen sammenlignet med alkohol som et desinfeksjonsmiddel,er at det bindes til stratum corneum i huden og fortsetter å ødelegge bakterier i minst seks timer etter at det er påført, et fenomen som kalles restaktivitet/substantivitet7. Klorheksidin utøver ikke sin bakteriedrepende effekt like raskt som alkoholbaserte produkter, men etter at det har vært brukt i flere dager, faller bakterietellingen på hendene til under opprinnelig nivå. Det har vært rapportert om færre tilfeller av genuin allergi, og stoffet tåles generelt godt7. Innlemming av klorheksidin i alkoholbaserte produkter Klorheksidinpreparater brukes ofte som tradisjonelle håndvaskeprodukter som krever bruk av vaskeservant, men de kan også innlemmes i alkoholbaserte preparater. Dermed kombineres fordelene ved begge midler, og en unngår ulempene som oppstår når alkohol brukes som eneste virkestoff. Fordelene ved alkohol-klorheksidinkombinerte produkter til hygienisk hånddesinfeksjon omfatter: • Rask bruk sammenlignet med tradisjonell håndvask ved vaskeservant • Innledende rask desinfeksjonseffekt • Restaktivitet som vedvarer i minst seks timer • Tolereres godt av helsepersonale • Et allsidig produkt som kan brukes i sykehus, på legesentre og i hjemmesykepleie Innen preoperaiv hånddesinfeksjon er dette ingen spørsmål, prosedyren er blitt vanlig3. De samme faktorene påvirker likevel aksepten av produktet og dets effekt: hudtoleranse, brukervennlighet og mengde tid som er tilgjengelig for å gjennomføre prosedyren. Tiden er en viktig faktor som påvirker valg av produkt. Antallet av mindre kirurgiske inngrep har økt til et slikt omfang i de siste årene at ansattes effektivitet, inkludert tiden brukt på preoperativ hånddesinfeksjon før hvert inngrep, har blitt et problem, der bruk av lettpåførte alkoholbaserte produkter foretrekkes. Innlemming av klorheksidin kan ses som spesielt viktig når operasjonen vil vare i flere timer, på grunn av den fordelaktige restaktiviteten. Ved randomiserte, kontrollerte studier har 2% klorhexidinglukonat vist seg som overlegent ved forebygging av infeksjoner forbundet med intravaskulært utstyr sammenlignet med 70 % isopropanylalkohol 15. Direkte sammenligninger mellom klorheksidin og klorheksidin kombinert med alkohol ser ennå ikke ut til å være utført, men det har vært foreslått at et kombinert produkt ville være overlegent, da det ville gi fordelene ved rask effekt kombinert med høy restaktivitet15. Referanser: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Gould, D J, Drey, N S, Moralejo D, Grimshaw J, J Chudleigh, J 2008. Systematic review. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Journal of Hospital Infection 68 193-202 Ayliffe, G A J, Babb, J R, Quoraishi, A 1978. A test for hygienic hand disinfection. Journal of Clinical Pathology 31 923-928 Kramer, A, Hubner, H, Below, H, Heidecke, C-D, Assadian, O 2008. Improving adherence to surgical hand preparation. Journal of Hospital Infection 70S1 35-43 Fletcher, S J, Bodenham, A R 1999. catheter-related sepsis: an overview. Part 1. British Journal of Intensive Care 9 46-53 Pearson, M L, 1996. Guideline for prevention of intravascular device -related infections. Infection Control and Hospital Epidemiology 17 438-473 Mangram, A J, Horan, T C, Pearson, M L, Silver, L C, Jarvis, W R 1999. Hospital Infection Control Practice Advisory Committee Guideline for prevention of surgical site infections. Infection Control and Hospital Epidemiology 20 247-278 Eherenkrantz, J, 1992. Bland soap handwash or hand antisepsis? The pressing need for clarity. Infection Control and Hospital Epidemiology 13 299-301 Gould, D J, Gammon, J, Donnelly, M, Batiste, L, Ball, E, Carneiro De Melos, A M, Alidad, V, Miles, R, Halablab, M 2000. Improving hand hygiene in community health settings. Journal of Clinical Nursing 9 95-102 Gould, D J, 1994. Nurses’ handwashing practice: results of a local study. Journal of Hospital Infection 28 15-30 Larson, E, 1984. Effects of handwashing agent, handwashing frequency and clinical area on hand-flora. American Journal of Infection Control 12 76-82 Barker, J, Vipond IB, Bloomfield, SF, 2004. Effects of cleaning and disinfection in reducing the spread of Norovirus contamination via environmental surfaces. Journal of Hospital Infection 58 42-49 Pittet, D, Hugonnet S, Mourouga P, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000 356 1307-1312 Hugonnet, S, Pernager, T V, Pittet, D 2002. Alcohol-based handrub improves compliance with hand hygiene in intensive care units. Archives if Internal Medicine 162 1037-1043 Kampf, G, Kramer, A, 2004. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for rubs and scrubs. Clinical Microbiological Review 17 863-893 Pratt, R J, Pellowe, C M, Wilson, J A, Loveday, H P, Harper, P J, Jones, S R L J, McDougall, C, Wilcox, M H 2007. epic2: National Evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. Journal of Hospital Infection 65S S1-S64 5 Sikre hender nr1, 2010 6 Bedre data trengs for å kunne vurdere hanskekvalitet og -egnethet Ian Mason (Ph.d. i yrkeshelse og medisinsk journalist) Forfatterne av en ny studie har kommet med sterk kritikk mot de lateksfrie hanskene som ble evaluert ved deres kliniske studie. Hansker spiller en avgjørende rolle innen helseomsorgen. De fungerer som en barriere som gir personlig beskyttelse og bidrar også til å forebygge overføring av infeksjoner – slik at de beskytter både lege og pasient. I løpet av det siste tiåret har det vært en enorm økning i hvor mange varianter av hansker som har blitt tilgjengelig for slik viktig beskyttelse. Overfølsomhet overfor lateks blant pasienter og helsepersonale førte til utvikling av lateksfrie kirurgihansker, som hansker laget at polyvinylklorid, neopren og nitril. Det brede utvalget av hanskematerialer som er tilgjengelig nå, førte til utvikling av nasjonale og internasjonal retningslinjer om hanskevalg og bruk1. Siden spørsmålet har blitt så komplekst, reagerte noen helsesentre på frykt for lateksallergi med å gå over til en “helsyntetisk” hanskepolitikk – men mange ombestemte seg også raskt, da det oppsto problemer med brukertilfredshet og barriereeffektivitet ved bruk av kun lateksfrie alternativer2. Evidens Faktum er at det er svært lite evidens fra head to headstudier angående holdbarheten til lateksfrie syntetiske hansker kontra hansker av naturgummilateks (NRL) brukt i kirurgiske prosedyrer – dokumentasjonen som er publisert om lateksfrie hansker er faktisk begrenset. Denne mangelen på informasjon har ført til kritikk om at det er vanskelig å vurdere hanskekvalitet og foreta informerte valg hvis data fra noen av produsentene er upålitelige, unøyaktige eller ufullstendige3. En nylig studie forsøkte å rette opp denne ubalansen ved å sammenligne perforasjonsfrekvensene for latekshansker og lateksfrie hansker, som ble brukt under hofte- og kneimplantat kirurgi4. Forfatterne kom frem til den tydelige konklusjonen at den generelle perforasjonsfrekvensen for naturgummilatekshansker var mye lavere enn for den lateksfrie komparatoren. Funnene var faktisk så tydelige at de ga sin vitenska- Sikre hender nr1, 2010 Begge sykehusene brukte doble hansker med fargeindikasjon. Sykehus A brukte NRL-baserte Biogel Indicatorhansker (Mölnlycke Health Care AB, Göteborg, Sverige) og sykehus B brukte lateksfrie Synthesis Surgical- og Syntehsis Blue Surgical-hansker (BM Polyco Ltd, Middlesex, Storbritannia). De sistnevnte er laget av polyisopren og ble valgt til studien fordi de ble ansett som å tilby best kombinasjon når det gjaldt håndtering, påkledning og grep ved sammenligning med flere andre lateksfrie merker. Alle ledderstatninger er inkludert pelige avhandling den provoserende tittelen ”Lateksfrie hansker – sikrere for hvem?” og kom til den utfordrende konklusjonen at: ”de lateksfrie hanskene som ble testet ikke kan gi en pålitelig barriere mellom kirurgen og pasienten. Vi setter derfor spørsmål ved sikkerheten til disse hanskene og standardene fastsatt av regulerende instanser.” Ortopedisk team Studien ble utført av et team av fem ortopediske kirurger – Ehab Aldlyami, Ashwin Kulkarni, Michael Reed, Scott Muller og Paul Partington, alle fra Department of Trauma and Orthopaedic, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, Storbritannia. Utgangspunktet for studien deres var en felles tro på at lateksfrie hansker må yte like bra som den eksisterende lateksstandarden i deres daglige kliniske praksis. Som ortopedspesialister som utfører artroplastikk (ledderstatning), er forebygging av infeksjoner svært viktig, da det kan oppstå alvorlige komplikasjoner – og til og med dødsfall – hvis proteseimplantater blir kolonisert med bakterier eller virus. Som forfatterne angir: ”Både pasient og kirurg har stor interesse av en sterk og holdbar punksjonsresistent barriere.” Forskningsteamet var så heldige at de hadde tilgang til to sykehus, der det ene (sykehus A) hadde etablert en lateksfri politikk og det andre (sykehus B) ikke hadde restriksjoner på lateksprodukter. Alle primære hofte- og kneleddserstatninger som ble utført på disse to stedene var inkludert i studien. Stumpe nåler ble brukt ved all kirurgi. Det samme var doble hanskepunksjonsindikatorsystemer. Hyppige bytter av ytterhanske ble utført ved faste punkter i løpet av operasjonen fordi hanskebytte ved jevne intervaller har vist seg å være en effektiv måte å redusere forekomsten av hanskeperforasjoner og bakteriekontaminasjon på under total hofteleddserstatning5. I studien ble hanskebytter foretatt rutinemessig etter drapering og før innsetting av implantat samt etter eventuelle påviste perforasjoner. Under inngrepet ble alle hansker benyttet av kirurgene nummerert før fjerning og samlet inn for vurdering. For å kunne påvise punksjoner ble en standard vannlekkasjetest benyttet. Hansken ble fylt med 1000 ml vann og observert i to minutter for å se om det var ytterligere lekkasjer. Perforasjonsfrekvensen for operasjonen ble registrert. Kirurgene ved sykehus A utførte 47 primære totale hofteleddserstatninger og 23 primære totale kneleddserstatninger, og ved sykehus B utførte de 51 primære totalehofteleddserstatninger og 19 primære totale kneleddserstatninger. Til sammen 140 par innerhansker og 607 par ytterhansker ble brukt på de to kirurgistedene. Statistisk signifikant Den generelle perforasjonsfrekvensen for ytterhanskene som ble brukt, var 21,6 % for de lateksfrie hanskene og 8,4 % for latekshanskene, noe som var statistisk signifikant. Den lateksfrie innerhansken hadde en perforasjonsfrekvens på 5,7 % sammenlignet med 0 % for latekshanskene. Prosentandelen av operasjoner med én eller flere perforasjoner i lateksgruppen var 34,4 %, sammenlignet med 80 % i den lateksfrie gruppen, som også var statistisk signifikant. ”Vi vurderte operasjonen som et hele og anså at hvis en hanske hadde blitt perforert ved prosedyren, kan operasjonen vurderes som ”risikabel”, rapporterte forfatterne. Den store forskjellen i perforasjonsfrekvenser mellom de to hanskene førte faktisk til at forsøket ble stanset prematurt. Forfatterne innrømmet at studien på de to stedene var begrenset til ett enkelt merke av lateksfrie hansker og hadde noen metodologiske begrensninger. Funnene deres 7 Sikre hender nr1, 2010 8 var imidlertid konsistente med det som ble funnet i andre, nyligere studier; den totale perforasjonsfrekvensen som ble observert for latekshansker (8,4 %) var i likhet med det som ble observert ved andre studier av hansker som ble brukt ved ledderstatningskirurgi. Forfatterne nevnte også at minst én annen studie har observert en høyere perforasjonsfrekvens for lateksfrie hansker sammenlignet med latekshansker6. (Likevel fant en studie av tannbehandlinger at nitrilhansker hadde en høyere punksjonsresistens enn latekshansker. Forfatterne av denne studien sa imidlertid at lateksens evne til å forsegle seg igjen ved punksjon kan være en fordel når en vurderer beskyttelsen mot infeksjon7.) Harmonisere standarder Ved diskusjonen av sykehus A kontra sykehus B i studien påpekte Aldlyami og kolleger at på grunn av historiske uregelmessigheter krever eksisterende EU-standarder for akseptabelt kvalitetsnivå og strekkstyrke nå en strengere standard for latekshansker enn lateksfrie hansker, og de hevder at dette er uakseptabelt. ”En standard bør fastsettes, og alle hansker (både latekshansker og lateksfrie hansker) som består en slik standard, bør lisensieres for bruk ved kirurgi” er deres konklusjon. Deres anmodning om høyere standarder, og om at produsentene må gi mer informasjon om påliteligheten til hanskene som brukes i helseomsorgen, gjenspeiles også i andre, nylige publikasjoner. Ved én rapportert studie hevder italienske yrkeshelseleger at det optimale hanskevalget må ha balanse mellom kostnader, kvalitet, sikkerhet og komfort8. Ettersom utvalget av materialer som brukes i lateksfrie hansker har fortsatt å øke, har andre nylige studier trukket oppmerksomheten mot andre faktorer som bør vurderes når en sammenligner NRL og lateksfrie hansker. En annen britisk studie sammenlignet deksteritetsnivået som gis av laboratoriehansker av lateks og SafeSkin nitrilhansker9. Ved bruk av en prøve med både grov og fin deksteritet fant forfatterne en statistisk signifikant økning på 8,6 % i fin deksteritet ved bruk av latekshansker sammenlignet med nitrilhansker, men ingen forskjell i grov deksteritet mellom de to hansketypene. PVC-reaksjoner Forskning som nylig er publisert, antyder at noen typer lateksfrie hansker kan være problematiske for personer med etablert dermatitt10. Forfatterne fra Department of Occupational and Environmental Dermatology, ved Lund universitet og Malmö universitetssykehus i Sverige anslo frekvensen av forsinkede reaksjoner på polyvinylkloridhansker (PVC), nitrilhansker og NRL-hansker blant 658 pasienter. De fant at forsinkede reaksjoner på gjenbrukbare PVC-hansker var like vanlig som på gjenbrukbare NRLhansker (seks pasienter i hver gruppe) Oppfatningen av lateksfrie hansker som allergifrie er også rokket ved av finske spesialister på overfølsomhetssykdommer, som rapporterte om kontaktallergi mot PVChansker11. Eksaserbasjonene av hånddermatitt (forsinket kontaktallergi type IV) som ble observert hos et lite antall pasienter, ble ansett å skyldes benzisotiazolinon, som brukes i omfattende grad som et biosid i produksjonen av engangshansker av PVC. Forfatterne anbefaler at alle pasienter med hånddermatitt bør prikktestes for benzisotiazolinonsensitivitet hvis de skal bruke PVC-hansker. Konklusjonen er at det nå er konsensus om at doble hansker kan redusere antallet innerhanskeperforasjoner12 og dermed bidra til å beskytte helsepersonale og pasienter. Hvis en skal skifte fra NRL-hansker til lateksfrie alternativer, bør innkjøperne først kreve at produsentene gir omfattende informasjon om sammensetningen, fysiske egenskaper, biokompatiblitet og beskyttende effekt av deres produkter. Referanser: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ICNA (2002) Glove Usage Guidelines. Edinburgh, Storbritannia Latex allergy: Occupational aspects of management. Evidence-based guidance for employers. The Royal College of Physicians/NHS Plus Crippa M. Latex exposure and gloves’ use in health settings: old and new issues. Med Lav. 2008 Mar-Apr;99(2):75-9. Aldlyami E, Latex-Free Gloves Safer for Whom? J Arthroplasty. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print] Al-Maiyah M, et al., Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2005 Apr;87(4):556-9. Korniewicz DM et al., Health care workers: risk factors for nonlatex and latex gloves during surgery. AIHA Journal Fairfax 2003;64:851. Patel HB, et al Puncture resistance and stiffness of nitrile and latex dental examination gloves. Br Dent J. 2004 Jun 12;196(11):695-700; discussion 685; quiz 707. Micheloni G, Baruffini A. Criteria for choice and purchase of gloves: quality or cheapness? The role of the Occupational Health Physician Med Lav. 2008 Mar-Apr;99(2):91-5 9. Sawyer J, Bennett A. Comparing the level of dexterity offered by latex and nitrile SafeSkin gloves. Ann Occup Hyg. 2006 Apr;50(3):289-96. 10. Pontén A, Dubnika I. Delayed reactions to reusable protective gloves. Contact Dermatitis. 2009 Apr;60(4):227-9. 11. Aalto-Korte K, et al., Antimicrobial allergy from polyvinyl chloride gloves. Arch Dermatol. 2006 Oct;142(10):1326-30. 12. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003087. Sikre hender nr1, 2010 Vellykket utdanningsdag Med solide forelesere og interesserte operasjonssykepleiere fra hele landet, ble Mölnlyckes første utdanningsdag er suksess. Tekst: Ellenor Mathisen, journalist Mölnlycke Health Care arrangerte for første gang en utdanningsdag for operasjonssykepleiere. I september samlet ca 50 deltakere fra hele landet seg på Folkets Hus i Oslo, hvor temaet var infeksjonsforebygging. Foreleserne var hentet fra helsevesenet i både Norge og Sverige, og de ulike foredragene ble svært godt mottatt av deltakerne. Tone Hustad i Mölnlycke Health Care var ansvarlig for programmet og selve gjennomføringen av utdanningsdagen. Hun forteller at tilbakemeldingene var svært positive, og at mange ønsket seg flere lignende seminarer om samme tema. Berit Onarheim, Nina Aurstad og Gro Kaspersen tok turen fra Stavanger universitetssykehus (SUS) for å delta på utdanningsdagen i Oslo. Og de var meget fornøyd med både tema og forelesere. Spesielt det svenske VRISS-prosjektet syntes de var interessant, og noe de tror kan være relevant for SUS. – Dette var et veldig godt kurstilbud, og derfor ville vi delta. Det er i grunnen altfor sjelden operasjonssykepleiere får anledning til å delta på slike seminarer. Så dette var både lærerikt og inspirerende for oss, forteller de. Basale hygienerutiner forebygger smittespredning For å hindre at MRSA blir en fast del av bakteriefloraen ved norske helseinstitusjoner, må pålagte arbeidsrutiner følges svært nøye. Det første utbruddet med MRSA i Norge var på Regionsykehuset i Trondheim på 1970-tallet. Forekomsten av MRSA økte på 90-tallet, men i forhold til andre deler av verden, er MRSA fortsatt et lite infeksjonsproblem i Norge. Økt reiseaktivitet og kontakt med utenlandske helseinstitusjoner kan likevel føre til økt risiko for smitte også for helsearbeidere og pasienter i Norge. Fordi MRSA er multiresistent finnes det færre antibiotika som virker mot bakterien; noe som gjør behandling vanskeligere. Konsekvensen av dette er økte kostnader, og også økt sykelighet og dødelighet hos utsatte grupper. Nasjonalt Folkehelseinstitutt (FHI) har nylig revidert ”MRSA-veilederen” og målet er at MRSA ikke skal etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem. Fra venstre Berit Onarheim, Nina Aurstad og Gro Kaspersen fra Stavanger universitetsykehus (SUS) hadde tatt turen til Oslo for å delta på utdanningsdagen. Og alle tre var meget fornøyd med både tema og forelesere. Tone Hustad sier at Mölnlycke Health Care mest sannsynlig vil etterkomme ønsket fra deltakerne på utdanningsdagen om å arrangere flere lignende seminarer i fremtiden. For å nå dette målet anbefales sykehus å aktivt lete etter nye MRSA-tilfeller. Ansatte som har vært i permisjon, hospitanter, studenter, vikarer og nyansatte, må fylle ut et egenerklæringsskjema og dersom de har vært i risiko for MRSA smitte, foretas screening for å se om de er bærere av bakterien. Videre anbefales smitteoppsporing rundt nyoppdagede tilfeller, isolering av mistenkte og bekreftede tilfeller, arbeidsrestriksjoner for smittet helsepersonell og sanering av bærerskap. Tidlig identifisering og isolering av risikopasienter bidrar til å redusere risikoen for smittespredning. Kriterier for screening Helseinstitusjoner i Norge screener både pasienter og helsepersonell før innleggelse eller pasientrettet arbeid i sykehus. Alle som de siste 12 mnd. har: arbeidet eller selv vært pasient i helsevesenet utenfor Norden; oppholdt seg i flyktningleir eller barnehjem; hatt nær kontakt med kjent MRSA-positiv uten å bruke beskyttelsesutstyr eller tidligere fått påvist MRSA og ikke blitt erklært smittefri, screenes med tanke på MRSA. I tillegg screenes de som 9 Sikre hender nr1, 2010 10 har oppholdt seg sammenhengende mer enn 6 uker utenfor Norden som i tillegg har risikofaktorer, for eksempel kronisk hudsykdom eller medisinsk utstyr gjennom hud/ slimhinne. Risikofaktorer Campbell fortalte at kroniske hudsykdommer som psoriasis gir økt risiko for å bli smittet og langvarig bærer av MRSA. - Folk som reiser til utlandet for eksempel for tannbehandling eller laserkirurgi utsetter seg også for risiko. Selv om man blir smittet, er det ikke sikkert at man blir syk, men bakterien finnes på huden, i nesen eller halsen til personen. Herfra kan smitten spres til familiemedlemmer, kollegaer evt. hvis man blir innlagt i sykehus til medpasienter eller personale. Identifisering av risikopasienter er et sikkerhetsnett som har til hensikt å forhindre at denne spredningen kan skje. Positive funn Ved tilfeldig funn av MRSA hos en pasient, iverksettes smitteoppsporing. Det vil i første omgang si at de som har behandlet, pleiet eller på annen måte vært i direkte kontakt med pasienten, screenes. Evt. medpasienter inkluderes også. Dersom man finner at noen av disse er positive, utvides screeningen til å omfatte flere ansatte og pasienter. Helsepersonell som er i screening bør ikke ta vakter ved andre avdelinger eller institusjoner, før de har fått svar på prøvene. Dette gjøres for å unngå evt. videre smittespredning. Tall fra rådgiver Petter Elstrøm ved FHI viser for perioden 2005-2008 at av totalt 2260 meldte MRSApositive var 177 helsearbeidere. 153 av disse var kolonisert (bærere) og 24 hadde infeksjon. Totalt sett for alt helsepersonell i somatiske sykehus (39 135 leger, sykepleiere og hjelpepleiere), utgjør dette en forekomst på <0,5 %. Helsepersonell som er positive, blir sykmeldt eller omplassert. Det er anbefalt at de tas ut av pasientkontakt. Campbell understreker at ansvaret for oppfølging ligger hos ledelsen og at arbeidsgiver skal ha et system for hvordan dette konkret skal håndteres. Astrid Campbell. Behandling og sanering viktig å motivere den som skal gjennom dette. I Norge brukes et standardisert saneringsopplegg av 5-10 dagers varighet med mupirocinholdig nesesalve ytterst i hvert nesebor 2-3 ganger daglig, daglig helkroppsvask, inkl. hårvask, med klorhexidin glukonat 40 mg/ml og daglig skifte av sengetøy, håndklær og gangtøy. Tøyet bør kunne vaskes på minst 60 grader. Ved funn av MRSA i hals, gurgles munn og hals minst 2 ganger daglig med klorhexidin munnskyllevæske 2 mg/ml. Behandlingen kan være tøff for hud og hår, men det finnes kremer som kan brukes som ikke inaktiverer klorhexidin. Statens Seruminstitutt i Danmark har publisert en liste over aktuelle kremer som kan brukes, listen finnes på www.ssi.dk Det tas prøver en, to og tre uker etter sanering. Senere anbefales kontrollprøver tatt tre, seks og tolv mnd. etter sanering. Er saneringen mislykket, vurderer behandlende lege om ny sanering skal forsøkes. Astrid Campbell fortalte avslutningsvis om tilfeller fra sykehus og sykehjem i Vest-Agder, hvor også ansatte ble smittet i forbindelse med utbrudd. De ansatte ble sykmeldt og fikk først returnere til jobb etter at sanering var gjennomført og de 3 første kontrollprøvene var negative. Videre ble de fulgt opp med kontrollprøver etter anbefalt regime og ble først erklært smittefri når alle prøvesettene var negative. Når det gjelder behandling skal infeksjoner med MRSA behandles på vanlig måte. Ved bærerskap kan man gjøre saneringsforsøk. Det er et tidkrevende opplegg og det er Les mer: MRSA-veileder utgitt av Folkehelseinstituttet, 2009. www.fhi.no Smittestatus Ved Sørlandet Sykehus HF merkes journalene til pasientene som tester positivt for MRSA. Dette gjøres for at personalet raskt skal kunne oppdage pasientens smittestatus, og sette i verk aktuelle smitteverntiltak. Sikre hender nr1, 2010 Frivillighet Øivind Nilsen. Arbeidsgruppe vurderer nye tiltak for testing Kirurger får ofte stikkskader under operasjoner, men få rapportere disse. Folkehelseinstituttet mener at underrapporteringen er stor. Da det ble kjent at en kirurg i 2007 ved UNN i Tromsø hadde smittet 10 pasienter med heptatitt C, viste senere undersøkelser at han selv antakelig var blitt smittet av en pasient. Dette ble oppdaget da to av kirurgens tidligere pasienter ble syke. Ved å gå inn i journalen, fant man sammenhengen. Ikke noe unormalt var rapportert, men det viste seg at begge to var opererte av samme kirurg. De andre pasientene hadde foreløpig ikke fått symptomer på hepatitt C. Arbeidsgruppe Seniorrådgiver ved Folkehelseinsitituttet, Øivind Nilsen, fortalte at det i 2008 ble nedsatt en arbeidsgruppe bestående av representanter fra Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Tannlegeforeningen, alle helseforetak og Helsedirektoratet. Gruppen skal vurdere ulike grunnlag for at helsepersonell skal teste seg for blodsmittevirus. – Kirurger får ofte stikk/hullskader under operasjoner. Av antatte 25 000 stikkskader er det bare cirka 1000 som innrapporteres, fortalte han. I Norge finnes det i dag antakelig mellom 20 000 og 30 000 personer som er smittet med hepatitt C. Såkalte Look-back-studier viser at ved operasjoner utført av hepatitt-smittede kirurger på verdensbasis, blir 1 av 500 pasienter smittet. Ifølge Helsedirektoratet har ulike problemer ført til at arbeidet med å finne nye retningslinjer for testing av helsepersonell blitt utsatt. Arbeidsgruppen skal møtes igjen i løpet av 2010. Nilsen sa at erfaringene fra Tromsø viser at smittede kirurger representerer en reell smitterisiko for pasienter i forbindelse med operasjon. Smitte skjer spesielt ved bruk av kanyler, blod i ferske sår og ved kontakt med sårsekret. Helsemyndighetene ønsker derfor klare retningslinjer på området. – Arbeidsgruppen må komme med forslag til nye retningslinjer for testing av helsepersonell. Det er ulik håndtering i Europa for dette, men i Norge har vi nå en uholdbar situasjon som vi ønsker å gjøre noe med, påpekte han. I dag er testing for blodsmitte basert på frivillighetsprinsippet. Smittevernhåndboka gir ikke anvisninger for når det er nødvendig å ta smittet helsearbeidere ut av sitt arbeid, og det er individuell håndtering av hvert enkelt tilfelle. Men stadig flere tar til ordet for at det må nye og klarere retningslinjer for når de må teste seg – for å hindre at flere blir smittet på sykehus. Nilsen fortalte at så sent som på 1980-tallet brukte f eks ikke tannleger noen form for beskyttelse. Men da hiv-smitten kom til Norge endret dette seg, og det ble innført sterilitetskrav til tannlegeutstyr. Ingen oversikt I Norge er det i dag cirka 3500 personer som er hiv-smittet. De lever lenge, blir eldre og trenger f eks å bli operert for hjerte/kar-sykdommer. Da øker også risikoen for smitteoverføring. Men det finnes fortsatt ingen oversikt over hvor mange norske helsearbeidere som er hiv-smittet. – I USA har tusenvis av helsearbeidere blitt smittet av hiv og utviklet aids. Likevel er det svært sjelden pasienter blir smittet av helsepersonell, fortalte Nilsen. Han påpekte at ikke alle prosedyrer er å anse som risikofylte når det gjelder smitteoverføring, som f eks vanlig blodprøvetaking, å legge inn og håndtere intravenøse infusjoner eller sentralvenekateter. Heller ikke mindre overflatesuturering, incisjon av utvendige abcesser, vaginaleller rektal undersøkelse eller enkle endoskopiske prosedyrer anses av helsemyndighetene som særlig risikofylte når det gjelder overføring av blodsmitte. Les mer: www.unn.no/getfile.php/UNN-Internett/...HelsearbeidereTeste.ppt [PPT] Hvordan få helsearbeidere til å teste seg mhp blodsmittevirus? 11 Sikre hender nr1, 2010 12 Vellykket prosess mot sykehusinfeksjoner Et rent sykehus er et sikrere sykehus. Og rene hender er sikrere hender. I Sverige førte denne tankegangen til kraftig reduksjon i infeksjonssykdommer. I 2004 ønsket svenske sykehusmyndigheter gjøre noe aktiv for å øke pasientsikkerheten ved landets sykehus. Bakgrunnen var at cirka 10 prosent av alle pasienter fikk en infeksjon mens de var innlagt på sykehus. Dette ga 37 000 dødsfall per år, som var altfor høyt. Samme år betalte Landstingens Ömesidiga Försäkringsbolag (LÖF) ut cirka 300 millioner kroner i erstatning til pasienter. Nesten halvparten av beløpet gikk til pasienter som hadde blitt påført en sykehusinfeksjon. for å kunne endre innstillingen til de nye reglene. Legene må f eks aldri bruke smykker. Dermed går de foran med et godt eksempel, sa hun. Alle nyansatte på operasjons- og anestesiavdelingen Carola Kunze. må nå gjennomgå et kurs i ’vett og etikette.’ Foruten basale hygienerutiner, må de også lære hvordan man steriliserer og håndterer sterilt utstyr. VRISS Tverrfaglig samarbeid Samtlige svenske kommuner og landstinget gikk derfor sammen om et prosjekt som fikk navnet VRISS; Vårdrelaterende infektioner ska stoppas! 21 team over hele Sverige deltok i to omganger for å få has på infeksjoner, og spesielt den fryktede MRSA-bakterien. Carola Kunze er operasjonssykepleier og hygienesamordner på Karolinska Universitetssjukhus i Solna. Hun beskrev et problem med mange årsaker der både systemfeil og måten de involverte forholder seg til hverandre ga økt smittefare. Høyt belegg på en avdeling, flytting av pasienter, lav bemanning, feilmedisinering, slurv når det gjelder basale hygienerutiner og feil bruk av klær førte til økt risiko for sykehusinfeksjoner. Kunze fortalte at for å lykkes med prosjektet la de vekt på å bruke mange ulike informasjonskanaler som epost, internavisen, tavler og klinikkstudiedagen. Dermed sørget de for at budskapet nådde ut til alle på sykehuset. Hun mener likevel at noe av det viktigste for et vellykket prosjekt er å sette sammen et tverrfaglig team som representerer de ulike fagmiljøene på sykehuset. Ved prosjektets slutt økte oppslutningen om basale hygienerutiner fra 83 til 95 prosent, noe som er viktig fordi god hygiene er avgjørende for å få et godt resultat. – Bruken av håndsprit økte fra 2,9 liter per døgn til 5,2 liter per døgn under prosjektet. Vi er imidlertid ikke helt fornøyd med denne økningen, og mener det fortsatt er rom for forbedring når det gjelder bruk av håndsprit på avdelingene. Strenge hygienerutiner Kunze sa i sitt foredrag om prosjektet at mye gikk ut på å gjøre de som deltok oppmerksom på rent basale hygienerutiner for å hindre smitte på avdelingen. – Man tenker f eks ikke over korrekt bruk av hansker, som at man ikke må ta telefonen med hansker på. Vi måtte derfor skape bedre bevissthet når det gjaldt bruk av håndsprit og hansker for å hindre spredning av MRSA-bakterien, fortalte hun. Det ble innført krav om kortermede arbeidsklær, ingen klokker, armebånd, ringer eller andre smykker. Alle må bruke håndsprit før og etter pasientkontakt eller kontakt med seng samt etter å ha brukt hansker. Hansker og beskyttelsesklær skal brukes ved behov som f eks kontakt med kroppsvæsker. Under operasjoner må alle sørge for å dekke til alt hår på hodet. På venterommene ble alle tidsskrifter fjernet og erstattet med ferske aviser for å hindre smitte fra pasient til pasient. Renhetssoner Det ble også opprettet egne soner som krevde mer renhet. Personalet ble påminnet om hvordan korrekt påkledning for de ulike renhetssonene skulle være. Carola Kunze påpekte at for å oppnå fremgang på disse områdene må man gjøre det enkelt for personalet å følge både hygienerutiner og klesregler. – Tilgjengelighet til håndsprit og verneutrustning er viktig. Påminnelser og et tydelig budskap bidrar til større kunnskap og forståelse. Aktiv støtte fra ledelsen er meget viktig Stor forbedring Carola Kunze fortalte at evalueringen av prosjektet viste en enorm forbedring på alle områder. Anestesigruppen, hvor 80 prosent ikke brukte håndsprit på hendene, økte sitt forbruk med 4,95 liter. Bruk av beskyttelsesklær økte med nesten 100 prosent, mens bruk av håndsprit økte med 80-85 prosent. På Karolinska Universitetssjukhus i Solna opprettholder de sitt fokus på å få ned sykehusinfeksjoner. – Ved alle avdelinger blir pasientsikkerheten og kvalitet målt hele tiden. God hygiene gjelder alle som jobber med pasienter, og nå er rapporterte hendelser gått ned med 70 prosent. Når den nye praksisen blir en naturlig del av hverdagen kommer vi til å se at det blir færre infeksjoner. Det er ganske enkelt en smartere måte å arbeide på. FAKTA Gjennombruddsmetoden som ble brukt i VRISS, ble introdusert i 1996 av den amerikanske statistikeren Tom Nolan. Grunntanken er at man må utgangspunkt i all den kunnskap som finns i sykehusene, å tette gapet mellom det man vet og det man gjør, men ikke minst at mange små endringer til sammen leder fram til målet. Les mer om VRISS: http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc36853_1.pdf Sikre hender nr1, 2010 Strenge kriterier ved organtransplantasjon 13 Pål-Dag Line. I 2008 fikk 425 pasienter transplantert et nytt organ. Det er ny rekord, men ved tvil avvises donor. Rikshospitalet er det eneste sykehuset i Norge som utfører organtransplantasjon. I 2008 økte antall organ- og transplantasjoner med seks prosent fra året før. 98 av disse var nyretransplantasjoner fra levende giver (nær familie), og fører Norge opp i verdenstoppen når det gjelder donasjon fra levende giver. Økningen skyldes trolig bedre organisering av organdonasjon i sykehusene, og spesielt stor innsats ved Rikshospitalet. Nyredonor Når det gjelder levende giver av nyre (fra et familiemedlem), var økningen på 14 prosent fra 2007. Myndighetene jobber for å få flere til å si ja til donasjon, spesielt med tanke på at en økende andel eldre. Men også fordi stadig flere får folkesykdommer som høyt blodtrykk og diabetes. Opptil 20 prosent av pasientene som venter lenge på transplantasjon dør. På-Dag Line er klinikksjef ved Kirurgisk klinikk på Rikshospitalet, og han påpekte at nyresvikt er et økende problem i alle land. –Dialyse er svært en svært kostbar behandling, som gir pasienten dårlig livskvalitet og redusert overlevelse sammenlignet med en transplantasjon. For at en person skal blir organdonor, må det gjennomføres en angiografitest av hjernen for å fastslå at vedkommende er død. På Rikshospitalet får vi mellom 35 og 40 prosent fra levende donorer, mens 60-65 prosent kommer fra avdød donor. er ofte både lange og kompliserte og kan vare opptil 10 timer, med masse slanger som går inn og ut av pasienten og utstrakt bruk av overvåkningsutstyr. – Sårinfeksjoner er ikke et stort problem ved transplantasjon. Infeksjoner er klart relatert til immunosuppresjon og behandling av eventuelt avstøtning av organet samt pasients helsetilstand. Men virusinfeksjoner er vanlig, det samme er sopp-infeksjoner. Oral-candidainfeksjon er relativt vanlig, invasive soppinfeksjoner er sjeldne, mens stafylokokker og enterokokker er de vanligst bakteriene vi ser ved transplantasjon, fortalte Line. Strenge kriterier Det er risiko for man kan overføre infeksjon med det nye organet fordi det finnes farlige infeksjonssykdommer i samfunnet. I dag er det 28 godkjente donor-sykehus i Norge. De har meget strenge rutiner, og må sjekke donors tilstand og sykehistorie etter en stringent protokoll. Hvis en pasient f eks ikke har hatt vannkopper, må vedkommende vaksineres før operasjonen. Ved medisinsk tvil, godtas ikke donor og transplantasjonen må avlyses. – Når det gjelder infeksjonsforebyggende tiltak er vi svært nøye på å følge alle hygienerutiner ved Rikshospitalet. I Norge anlås at 1,4 prosent mellom 40 og 50 år smittet av hepatitt C; det vil si at mellom 15 og 30 000 mennesker har sykdommen. Ved risiko for virussmitte bruker derfor alle doble hansker og spesialfottøy. Sko skal ha i tillegg ha utpåtrekk, og vi bruker brillevisir under operasjonen, sa Line. Avstøtning Organgivere ligger alltid på intensivavdelingen for å støtte funksjonen i de livsviktige organene, og lengden på intensivoppholdet øker risikoen for smitte. Kirurgene har begrenset tid for å avdekke mulig overføring av infeksjon ved overføring av levende allogent vev. Operasjonene Les mer: Rikshospitalet: Organdonasjon og transplantasjonskoordinatortjensten http://www.rikshospitalet.no/ikbViewer/page/no/pages/ klinikkene/enhet/artikkel?p_dim_id=42893 Sikre hender nr1, 2010 14 – Ikke forsvarlig med enkle hansker Ved kraniotomier bør man vurdere om det er forsvarlig praksis å bruke enkle hansker av hensyn til både pasient og personalet. Internasjonale studier viser at perforasjonsfrekvensen i operasjonshansker kan være opp til 48 prosent. Hensikten med denne undersøkelsen var å kartlegge forekomsten av hull i operasjonshansker i forbindelse med kraniotomier. Operasjonshansken er en barriere mellom pasienten og operasjonsteamet. Den skal hindre overføring av mikrober mellom begge parter. Ved kraniotomier er hanskene i kontakt med benkanter og skarpe instrumenter, og perforasjonsrisikoen er stor. Uoppdagede hull Studien er utført av operasjonsykepleierne Anne Ranheim og Malene Reinholdt og fagutviklings- og forskningssykepleier Jorunn Hommelstad ved Nevrokirurgisk operasjonsavdeling på Rikshospitalet. Operasjonshanskene ble samlet inn fra 16 ulike kirurger, 23 assistentleger og 26 operasjonssykepleiere. Hanskene ble kontrollert med vanntest etter europeisk standard. Det ble skilt mellom oppdagede og uoppdagede hull. 91 kraniotomier resulterte i 1014 hansker: 721 ytterhansker og 293 innerhansker. Det viste seg at hull i operasjonshansker forekom i 119 av 721 ytterhansker (16,5 prosent). Av disse 119 var det 78 hull (65,5 prosent) som ikke ble oppdaget. Signifikant flere hull ble oppdaget ved bruk av doble hansker med fargeindikator. Yrkesgruppe Undersøkelsen viser at hullfrekvensen ikke øker med Anne Ranheim. Malene Reinholdt. hvor lang tid en operasjon tar, og man antar at de fleste perforeringer skjer i begynnelsen av operasjonen. Kirurgene hadde flest hull, og får hull på venstre hånd (ingen var venstrehendt). Assistentlegene hadde hyppigere hull på venstre hånd, mens operasjonssykepleierne hadde hull på begge hansker. Hos alle yrkesgruppene forekom hullene oftest på tommel og pekefingre. Resultatene i denne studien understøttes av funn fra randomiserte kontrollerte studier som sier at bruk av doble hansker med farget innerhanske gjør at hullene avsløres lettere. Studien viser også at det sjelden var hull i både inner- og ytterhansker samtidig, uansett om det var doble hansker med eller uten indikatorsystem. Doble hansker Ved bruk av enkle hansker var det vanskelig å oppdage hull. Av totalt 91 kraniotomier ble det utført 75 elektive og 16 akutte kraniotomer. Totalt 1014 hansker var fordelt på 721 ytterhansker og 293 innerhansker. Antall ytterhansker var større på grunn av hanskebytte ved hull eller kontaminering – samtidig som de inkluderer enkle hansker. Fordelingen sett i forhold til elektive versus akutte operasjoner var henholdsvis 850 og 164 hansker. Forfatterne bak denne studien konkluderer derfor med at man ved kraniotomier bør vurdere om det er forsvarlig praksis å bruke enkle hansker både av hensyn til pasienter og personalet. Les mer: Forekomst av hull i operasjonshansker i nevrokirurgi: http://www.sykepleien.no/ikbViewer/page/sykepleien/vis/ artikkel-forskning?p_document_id=116447 Jorunn Hommelstad. Sikre hender nr1, 2010 15 Metoder for påkledning av dobbelhanskesystemet Indicator Ann Folin, RN, CNOR, MSN, koordinator for klinisk sykepleie Sterile kirurgihansker brukes som en barriere mot krysskontaminering av mikroorganismer mellom pasient og helsearbeider. Hanskene reduserer sannsynligheten for å eksponere pasienter for eksogene organismer som kan føre til infeksjon på kirurgistedet, eller at helsearbeideren blir utsatt for blod eller annet potensielt infeksiøst materiale. Fordi kirurgihanskene er sterile, må de tas på med riktig fremgangsmåte for at steriliteten til ytterhansken skal sikres og opprettholdes. Dette er ikke så lett for nybegynnere, siden det krever mye praksis. Det finnes forskjellige teknikker (1) for å ta på sterile kirurgihansker, og nedenfor presenterer vi de tre som brukes mest: • • • Åpen teknikk Lukket teknikk – med frakke-mansjettene framme – med frakke-mansjettene holdt i hendene Assistert teknikk Åpen teknikk Før hanskene tas på, må en utføre preoperativ håndskrubbing og/eller bruke desinfeksjonsmiddel. Pass så på at den sterile operasjonsfrakken tas på på riktig måte. Ved bruk av dobbelt hanskesystem, som Biogel Eclipse Indicator, Biogel PI Indicator eller Biogel Skinsense Indicator, er underhansken en halv størrelse større enn overhansken. Pass på at hanskepakningen og inneremballasjen åpnes som anbefalt (2). • Ta ut en hanske fra 1 inneremballasjen og ta den fargete Biogel underhanske med den ikke-dominante hånden ved å legge tommel og pekefinger fra motsatt hånd på folden på den 2 vrengte mansjetten, på linje med håndflaten i hansken. Trekk hansken over hånden. La mansjetten fortsatt være vrengt (illus. 1). • Ta den andre hansken 3 ut av emballasjen ved å legge de hanskekledde fingrene under den vrengte mansjetten (illus. 2). Hold armene strukket ut og albuene lett bøyd, og stikk den nakne hånden inn i hansken. Trekk den over den vevde frakkemansjetten ved å dreie armen forsiktig utover og innover (illus. 3). Sikre hender nr1, 2010 16 4 5 • Trekk hansken til riktig posisjon. Pass på at hansken alltid dekker den elastiske mansjetten med en margin på omtrent 10 cm (illus. 4). • Ta på hansken på motsatt hånd på samme måte (illus. 5). Åpne inneremballasjen for den strågule ytterhansken. Skyv de grønne, hanskekledde fingrene inn i den første ytterhansken, og strekk hansken for å sikre komfort og riktig tilpasning (illus. 6). Trekk hansken på plass, og gjenta med den andre ytterhansken (illus. 7). Pass på at ytterhansken trekkes godt over innerhansken (omtrent 2,5 cm) for å unngå at den ruller/sklir ned (illus. 8). 6 7 8 Lukket teknikk Her ser vi på en annen teknikk, der hansken håndteres gjennom stoffet i frakkeermet. Det finnes to hovedmetoder: én der mansjetten er utenfor hendene (illus. 9), den andre der mansjetten holdes I hendene (illus. 10). Når hansken tas på, strekkes ikke hendene ut av ermene og mansjettene. I stedet skyves hendene gjennom 9 mansjettåpningene etter som hansken trekkes på plass. Den vevde mansjetten skal fortsatt være i det naturlige tommelnivåområdet. Etter at en frakk er brukt en tid, kan mansjettene samle opp fuktighet. Dette anses som usterilt, og derfor kan lukket påføringsteknikk kun brukes for innerhansken. Skal man bytte hansker iløpet av inngrepet så må frakkemansjetten ikke trekkes ned over hendene,bruk åpen teknikk. Lukket teknikk med frakke mansjettene framme • Ta på den sterile frakken, men ikke stikk hendene gjennom frakkemansjettene. Mansjettene skal være løse, som vist på illus. 11. • Hanskepakningen åpnes av koordinerende operasjonssykepleier. Ta tak i inneremballasjen med stoffet i frakken. Pass på at hendene fortsatt er i frakken (illus. 12). • Plasser inneremballasjen i det sterile området, og pass på at fingertuppene peker mot deg (illus. 13). • Åpne inneremballasjen til den fargede indikatorhansken, og pass på at du holder hendene innenfor frakkemansjettene hele tiden (illus. 14). 13 10 11 12 Sikre hender nr1, 2010 14 • Ta tak I venstre hanske med venstre hånd, (illus. 15) og snu hansken forsiktig, slik at den nå hviler på din venstre underarm (illus. 16). Hansketommelen er nå på linje med din tommel. • Bruk høyre hånd, som fremdeles er inne i frakken (illus. 17), og trekk enden av hansken over håndbaken (illus. 18). • Beveg fingrene og tommelen på plass etter som frakken og hansken glir sammen oppover armen din (illus. 19). • Hansken er nå på. Pass på at hansken alltid dekker hele den elastiske frakke-mansjetten (illus. 20). 18 19 15 16 17 • Ta tak i høyre hanske med høyre hånd, og vipp den over på underarmen (illus. 21). Ta hansken 20 på høyre hånd på samme måte. • Bruk venstre, hanskekledte hånd, og trekk kanten av hansken over håndbaken på høyre hånd (illus. 22). Beveg fingrene og 21 tommelen på plass. Trekk hansken opp armen som tidligere, til den sitter helt på plass (illus. 23). • Pass på at ytterhansken trekkes godt 22 over innerhansken (omtrent 2,5 cm) for å unngå at den ruller eller sklir ned (illus. 8). Lukket teknikk med mansjettene i hendene Alternativ påkledning er svært lik, men innledende trinn omfatter å holde mansjettene i hendene i stedet for å ha dem fremme. 23 17 Sikre hender nr1, 2010 18 • Ta på den sterile frakken, men ikke stikk hendene gjennom frakkemansjettene. Hold mansjettene i hendene, som vist (illus. 24). • Hanskepakningen åpnes av koordinerende operasjonssykepleier. Ta tak i inneremballasjen med stoffet i frakken. Pass på at hendene fortsatt er 24 inni frakken (illus. 25). • Plasser inneremballasjen i det sterile området, og pass på at fingertuppene peker mot deg (illus. 26). Åpne innerembal25 lasjen til den fargede indikatorhansken, og pass på at du holder hendene inne i frakkemansjettene hele tiden. • Ta tak i venstre hanske med venstre hånd, og snu hansken forsiktig, slik at den nå hviler på din venstre underarm (illus. 27). Hansketommelen er nå på linje med din tommel. Resten av prosedyren er den samme som tidligere vist for lukket teknikk med mansjettene trukket over hendene. 26 Assistert teknikk En person med steril frakk og hansker på kan hjelpe en annen person med påtaging av hansker. • Plasser fingrene på hver hånd under den vrengte mansjetten på den fargede Biogel-underhansken (illus. 28). Håndflaten til hansken må være vendt mot hånden til personen uten hanske, med tommelen på 28 hansken rett overfor personens tommel. • Bruk fingrene til å strekke mansjetten for å åpne hansken (illus. 29). • Personen uten hanske stikker hånden inn i 29 hansken ved hjelp av et fast rykk nedover (illus. 30). Gjenta for den andre hånden. Når den strågule overhansken tas på, kan personen som påføres hanskene hjelpe med påkledningen ved å ta tak i hanskemansjetten og strekke mansjetten for å åpne hansken og gjøre det lettere å ta på hansken (illus. 31). Pass på at ytterhansken trekkes godt over innerhansken (omtrent 2,5 cm) for å unngå at den ruller/sklir ned (illus. 8). 27 31 30 Sikre hender nr1, 2010 32 33 Bytte en kontaminert/perforert hanske under operasjonen. Hvis det oppstår en hanskepunksjon i nærvær av væske ved bruk av det patenterte indikatorsystemet Biogel, vises en mørkegrønn farget flekk gjennom ytterhansken på perforasjonsstedet (illus. 32). Hvis en kontaminert/perforert hanske skal byttes under inngrepet så fjernes ytterhansken ved å trekke mansjetten over håndflaten, slik at hansken vrenges (illus. 33). Kast den perforerte hansken. 34 Kontroller innerhansken for punksjoner. Er den punktert, må den fjernes og byttes slik det kreves av lokale bestemmelser. Ellers kan den rengjøres og tørkes med en steril kompress (illus. 34). Åpne en ny hanskepakke med riktig Biogel ytterhansker for å sikre at Biogel-indikasjonssystemet fungerer som tilsiktet. Ta på den nye ytterhansken, og pass på at mansjetten på ytterhansken er trukket 2,5 cm over mansjetten på innerhansken, slik at den ikke ruller eller sklir ned (illus. 8). Referanser: 1. 2. Rothrock J.C. Alexander’s Care of the patient in surgery, thirteenth edition 2007. Elsevier’s Health Sciences Rights Department Philadephia, USA Folin A.Åpningsmetoder for emballasjer til Indicator dobbelt hanskesystem utgave Nr. 2, 2009, side 11-15 19 p r o d u ct i o n J O E B RI G A R T A B – P RIN T ED B Y www . sgz e tt e r q v i st , G Ö T E B O R G 2 0 1 0 © M Ö L N L Y C KE HE A L T H C A RE , 2 0 1 0 – s i k r e h e n d e r 1 / 1 0 – 1 , 5 K Returadresse: Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Nå kan du finne elekronisk utgave av Sikre Hender på vår hjemmeside; www.molnlycke.no
© Copyright 2024