1. No category

1
2010
Sikre hender
NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING
”Hvordan får du på deg
Indicator hanskene?
Sitter de riktig på?”
Sikre hender nr1, 2010
2
Sikre hender
Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging
Mölnlycke Health Care AS
Box 6229 Etterstad
0603 Oslo
Telefon: 0047-22 70 63 70
Faks:
0047-22 70 63 90
E-mail:[email protected]
Web:
www.molnlycke.com
Ansvarlig utgiver: Danmark:
Finland:
Norge:
Sverige: Michael Amundsen
Mervi Vepsäläinen
Per Simonsen
Anders Husmark
Redaktør: Ann Folin
Mail:
[email protected]
Redaksjonskomité:
Alf Malmberg
Ann Folin
Bobbo Hedlom
Hanna Nevalainen
Hanne Martinsen
Per-Olof Olsson
Katarina Widdgård
Tone Hustad
Produksjon og trykk:
SG Zetterqvist, Västra Frölunda,
Sverige
Web:
Kjære lesere
Velkommen tilbake til et nytt år og første utgave av Sikre hender 2010.
Behandlingsrelaterte infeksjonen (HAI - Healthcare Associated Infection) er en stor
utfordring for pasientsikkerheten og de mest problematiske infeksjonene. De som er
aller vanskeligst å behandle, er de som er forårsaket av antibiotikaresistente bakteriestammer. Antiseptiske midler kan redusere antallet bakterier på huden og spille en
viktig rolle i programmer for forebygging og kontroll av HAI. Dinah Gould, professor
i helsefag ved, City University i London, starter denne første utgaven av Sikre hender
med å diskutere de fire hovedmåtene slike midler benyttes på, av helsepersonale og på
pasienten:
1. som håndhygienisk klargjøring for rutinemessig bruk til hånddesinfeksjon
(på sykehus og legekontorer)
2. som kirurgisk hånddesinfeksjon
3. for å klargjøre huden før intravaskulært utstyr settes inn
4. for å klargjøre huden før kirurgiske inngrep
En rekke antiseptiske midler er tilgjengelig for bruk i kliniske settinger. Alkoholbaserte
produkter er populære, særlig som håndhygieneprodukter, men også til kirurgisk
hånddesinfeksjon. Det er påvist en rekke fordeler ved dette, men nytten er begrenset
når løsningen inneholder alkohol som eneste antiseptiske ingrediens. Professor Gould
avslutter artikkelen sin med å diskutere alkoholbaserte produkter og deres fordeler og
ulemper, samt fordelene ved alkoholklorheksidinkombinerte produkter til huddesinfeksjon.
Neste artikkel presenterer en studie utført av en gruppe på fem ortopediske
kirurger, alle fra avdelingen for traumer og ortopedi, Northumbria Healthcare NHS
Foundation Trust, Storbritannia. Formålet med studien var å undersøke holdbarheten
til lateksfrie syntetiske hansker kontra hansker av naturgummilateks (NRL) brukt ved
alle primære hofte- og implantasjoner som ble gjennomført ved to forskjellige sykehusavdelinger. Stumpe nåler ble brukt ved all kirurgi. Det samme var doble hanskepunksjons Indicator systemer. Den generelle perforasjonsfrekvensen for ytterhanskene
som ble brukt, var 21,6 % for de lateksfrie hanskene og 8,4 % for latekshanskene, noe
som var statistisk signifikant. Den lateksfrie innerhansken hadde en perforasjonsfrekvens på 5,7 % sammenlignet med 0 % for latekshanskene.
Mölnlycke Health Care sin utdanningsdag for operasjonssykepleiere ble avholdt i
oktober 2009 og samlet deltakere fra hele landet på Oslo Kongressenter (Folkets Hus).
Temaet var infeksjonsforebygging og foreleserne var hentet fra helsevesenet i både
Norge og Sverige, og de ulike foredragene ble svært godt mottatt av deltakerne.
Til slutt ser vi på teknikken for å ta på seg sterile operasjonshansker når man
bruker doble indikerende hansker. I siste utgave av Sikre hender (nr. 2, 2009) viser vi
metoder for å åpne emballasjen med Indicator dobbelt hanskesystem. I denne utgaven
ser vi nærmere på doble hansker og hvordan de skal tas på. Det finnes forskjellige
teknikker, og vi beskriver de tre som benyttes mest:
1. Åpen teknikk
2. Lukket teknikk (med mansjettene utenfor hendene eller med mansjettene
holdt i hendene)
3. Assistert teknikk
www.sgzetterqvist.se
Alf
Ann
Bobbo
Hanna
Hanne
Per-Olof
Katarina
Tone
Sikre hender nr1, 2010
3
Betydningen av
klorheksidin
i alkoholbaserte
produkter
Dinah Gould, professor i helsefag, City University, London
Betydningen av antiseptika ved forebygging av behandlingsrelaterte infeksjoner
Behandlingsrelaterte infeksjoner (HAI - Healthcare-Associeated Infection) er en stor utfordring for pasientsikkerheten1. De mest problematiske infeksjonene, og de det er
vanskeligst å behandle, forårsakes av antibiotikaresistente
bakteriestammer, som meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), gentamicinresistente gramnegative
bakterier og glykopeptidresistent Enterococcus 1. Huden
koloniseres av forskjellige bakterie. Bakteriene vi har
med oss på hudoverflaten, beskrives som den transiente
bakterie, og kan fjernes ved vasking. Bakterier i de dypere
lagene av stratum corneum er mye vanskeligere å fjerne og
utgjør den faste bakteriepopulasjonen. Antiseptiske midler
kan redusere antallet bakterier på huden og spille en viktig
rolle i programmer for forebygging og kontroll av HAI.
De brukes på fire hovedmåter:
Preoperativ hånddesinfeksjon
• som bruk til hånddesinfeksjon (i hele helsevesenet)
• som kirurgisk hånddesinfeksjon
• for å klargjøre huden før intravaskulært utstyr
settes inn
• for å klargjøre pasientens hud før kirurgiske inngrep
Huddesinfeksjon og inravæskulært utstyr
Hånddesinfeksjon
De fleste behandlingsrelaterte infeksjoner oppstår gjennom
kryssinfeksjon, særlig via hendene til helsepersonale som
forflytter seg fra én pasient til en annen, utfører ”skitne”
oppgaver før ”rene” og håndterer kontaminerte gjenstander i miljøet rundt pasienten 1. Hånddesinfeksjon anses
som en av de mest effektive og kostnadseffektive måtene
å forhindre kryssinfeksjon på 1. Målet på sykehus og
legekontorer er å redusere mengden transient overførte
mikroorganismer på hendene til under nivået som vil
utgjøre en ineffektiv dose før de kan overføres til en mottakelig pasient 2.
Formålet med preoperativ hånddesinfeksjon er å redusere
antallet transiente og residente bakterier på huden til lavest
mulig nivå for å forhindre overføring til åpne sårflater
under inngrepet 2. Tradisjonelt sett har kirurgisk hånddesinfeksjon vært en mye lengre og grundigere prosedyre enn
hygienisk hånddesinfeksjon, fordi risikoen for pasienten
er større. Effektene av kirurgisk hånddesinfeksjon kan
måtte vare i mange timer hvis operasjonen er langvarig og
komplisert. Risikoen er sammensatt, fordi bruk av hansker
fremkaller svette, som vasker ut transiente bakterier som
ellers ville holdt seg i de dype lagene av stratum corneum
og under neglene, slik at flere bakterier kan bidra til den
infeksjonsfremmede dosen. Infeksjon kan være forårsaket
av hull i hanskene selv ved bruk av doble hansker 3.
Infeksjoner i blodbanen er en alvorlig risiko som forbindes
med intravaskulært utstyr, særlig når det brukes over lang
tid 4. De fleste forårsakes av mikroorganismer som er på
pasientens hud på innstikkstedet,kateter eller hendene til
helsepersonalet som håndterer utstyret 5. Desinfisering av
huden før utstyret settes inn og når det manipuleres, er
viktige tiltak for å forebygge infeksjon 5.
Huddesinfeksjon før kirurgiske inngrep
Intakt hud er kroppens fremste forsvar mot patogene
organismer. Når hudbarrieren brytes gjennom et kirurgisk
snitt,oppstår en risiko for infeksjon på operasjonsstedet, som
øker med lengden på inngrepet 6. Kvaliteten på den preoperative huddesinfeksjon er en risikofaktor som bidrar til fare for
infeksjon på operasjonsstedet 6. Klargjøring av det intraoperative stedet omfatter vanligvis desinfisering av huden med et
antiseptisk middel umiddelbart før inngrepet utføres.
Sikre hender nr1, 2010
4
Antiseptiske
midler
En rekke antiseptiske
midler er for tiden
tilgjengelig for bruk
i kliniske settinger. I
de senere årene har
alkoholbaserte produkter blitt stadig mer
populære, særlig som
håndhygieneprodukter, men også til preoperativ hånddesinfeksjon. Det er påvist
en rekke fordeler ved
dette, men nytten er begrenset når løsningen inneholder
alkohol som eneste antiseptiske ingrediens.
Alkoholbaserte produkter og hygienisk hånddesinfeksjon
Alkoholbaserte produkter er rimelige og har svært god
bakteriedrepende effekt mot de fleste grampositive og
gramnegative bakterier 7. Alkoholder utøver sin bakteriedrepende effekt fort og er raske og enkle i bruk til
rutinemessig hygienisk hånddesinfeksjon 7. Offisielle
retningslinjer for håndhygiene anbefaler ofte bruk av
disse i situasjoner der hygienen som kan oppnås gjennom
tradisjonell vasking vil svekkes på grunn av høy arbeidsbelastning. Høy aktivitet som fører til oppgaver hvor en
beveger seg raskt mellom oppgaver og pasienter i travle
kliniske miljøer,særlig i intensivavdelinger,post operative
avdelinger og ved overgang fra skitne til rene prosedyrer.
Alkoholbaserte preparater er også svært nyttig på helsestasjoner og ved hjemmesykepleie, fordi de gjør det unødvendig å bruke vaskeservanter og å tørke hendene: dårlige
hygieniske forhold i noen hjem kan gjøre tradisjonell
håndvask og -tørking uaktuelt 8. Helsepersonale kan enkelt
transportere produktbeholdere av spesialstørrelser mellom
forskjellige brukssteder. En annen faktor som har bidratt
til den økende populariteten til alkoholbaserte preparater
som håndhygienemidler, er den veletablerte forbindelsen
mellom helsepersonalets motvilje mot produkter som de
oppfatter som skadelige for huden, eller som kan forårsake
allergi og dårlig samsvar meg egne forestillinger 9. Alkoholer omgår dette problemet fordi de har lav allergifremkallende effekt, og fordi de fleste kommersielt tilgjengelige
alkoholbaserte produkter inneholder mykningsmidler. Det
er viktig å unngå tørr hud, da bakterieantallet ser ut til å
øke når huden er skadet, noe som øker antallet potensielle
patogener som kan bidra til kryssinfeksjoner 10.
Håndhygiene har vært emne for over femti studier
siden tidlig på 1980-tallet, og mange av disse funnene
antyder at flytende såpe og/eller alkoholbaserte produkter
kan hjelpe til å overholde gode håndhygiene rutiner,i det
minste på kort sikt (seks måneder eller mindre) 1. Færre
studier har utforsket forbindelsen mellom økt håndhygiene
og infeksjonsfrekvenser 1. Det finnes rapporter om at bruk
av alkoholbaserte produkter har vært forbundet med en
reduksjon i forekomsten av MRSA og vancomycinresistent Enterococcus, men det er identifisert en rekke andre
ulemper når de brukes i omfattende grad og som eneste
desinfeksjonsmiddel.
Ulemper ved alkoholbaserte produkter
Den desinfiserende effekten til alkohol er kortvarig. For å
kunne være sikker og effektiv ved rutinemessig hånddesinfeksjon må alkoholbaserte produkter påføres med hyppige
mellomrom 7. Produsentene legger vekt på at alkoholbaserte produkter kun er effektive på synlig rene hender 7. Derfor bør arbeidsgivere alltid sørge for alternative produkter
med retningslinjer for når og hvordan de skal brukes. En
annen stor ulempe er at fordi de mangler renseeffekt, er
ikke alkoholbaserte produkter effektive i situasjoner der
det er sannsynlig at kontaminasjonsnivået på huden er
høyt 9. Alkoholer utøver sin desinfeksjonseffekt under
fordamping. Det har betydning for valget av produkt og
klinisk bruk. Alkoholrensemidler mangler viskositet og
“glir gjennom” fingrene raskt før desinfeksjon er fullstendig
oppnådd 9. Få studier har utforsket betydningen av håndhygieneteknikk, men arbeidet som er utført hittil, antyder
at når håndrensemidler med alkohol brukes, er påføringsvarigheten kortere og antallet flater av hånden som kommer i kontakt med midlet, er trolig redusert sammenlignet
med ved en tradisjonell håndvask9. Selv om alkoholbaserte
produkter er tatt i bruk spesielt for å øke håndhygiene rutiner, særlig når helsepersonale har det travelt, kan håndhygienen bli utilstrekkelig når arbeidsbelastningen er høy.
Dermed økes overflatekontakten og effektiviteten1. Hvis
helsepersonalet mener at bruk av alkoholbaserte produkter
er best praksis, blir det oppmuntret til rask, symbolsk bruk
fremfor grundige håndhygienen der alle områdene av hånden får tilstrekkelig kontakt med desinfeksjonsmidlet1. Det
finnes situasjoner der alkoholbaserte preparater ikke er det
beste som er tilgjengelig. Aktivitet mot innkapslede viruser,
som norovirus, som i økende grad er ansvarlig for utbrudd
av smittsom gastrointestinal sykdom på sykehus og ute i
samfunnet, anses å være begrenset i henhold til resultatene av laboratorieeksperimenter med det nært beslektede
calciviruset fra katter11.
Viktig forskning
I de senere årene har en politikk som fremmer håndhygienen globalt vært kraftig påvirket av arbeidet til Pittets team
i Genève, Sveits12, 13. Genèveinitiativet antyder at over seks
års samsvar med håndhygiene ved bruk av alkoholbaserte
produkter reduserte den generelle frekvensen av HAV med
44 % og reduserte frekvensen av MRSA-kolonialisering
med 50 %12. Dette initiativet har vært inspirasjonen for
kampanjen “Clean Your Hands” i England og Wales og
har også ført til stor interesse i andre europeiske land, USA
og Australia, der alkoholbaserte produkter nå brukes i
omfattende grad. De alkoholbaserte håndhygieneproduktene som ble bruk så effektivt i Genève, omfattet 0,5 %
klorheksidinglukonat.
Sikre hender nr1, 2010
Klorheksidinglukonat
Klorheksidinglukonat er et foranderlig middel som har en
bakteriostatisk effekt som begynner ved en konsentrasjon
på 1 mg/l og en bakteriedrepende effekt som begynner
ved en konsentrasjon på ≥ 20 g/l14. Klorheksidin har et
bredt aktivitetsspekter, selv om det er mer effektivt mot
grampositive enn gramnegative bakterier. Hovedfordelen
sammenlignet med alkohol som et desinfeksjonsmiddel,er
at det bindes til stratum corneum i huden og fortsetter å
ødelegge bakterier i minst seks timer etter at det er påført,
et fenomen som kalles restaktivitet/substantivitet7. Klorheksidin utøver ikke sin bakteriedrepende effekt like raskt
som alkoholbaserte produkter, men etter at det har vært
brukt i flere dager, faller bakterietellingen på hendene til
under opprinnelig nivå. Det har vært rapportert om færre
tilfeller av genuin allergi, og stoffet tåles generelt godt7.
Innlemming av klorheksidin i alkoholbaserte produkter
Klorheksidinpreparater brukes ofte som tradisjonelle håndvaskeprodukter som krever bruk av vaskeservant, men de
kan også innlemmes i alkoholbaserte preparater.
Dermed kombineres fordelene ved begge midler, og en
unngår ulempene som oppstår når alkohol brukes som
eneste virkestoff. Fordelene ved alkohol-klorheksidinkombinerte produkter til hygienisk hånddesinfeksjon omfatter:
• Rask bruk sammenlignet med tradisjonell håndvask
ved vaskeservant
• Innledende rask desinfeksjonseffekt
• Restaktivitet som vedvarer i minst seks timer
• Tolereres godt av helsepersonale
• Et allsidig produkt som kan brukes i sykehus, på
legesentre og i hjemmesykepleie
Innen preoperaiv hånddesinfeksjon er dette ingen
spørsmål, prosedyren er blitt vanlig3. De samme
faktorene påvirker
likevel aksepten av
produktet og dets
effekt: hudtoleranse,
brukervennlighet og
mengde tid som er
tilgjengelig for å gjennomføre prosedyren.
Tiden er en viktig faktor som påvirker valg
av produkt. Antallet
av mindre kirurgiske
inngrep har økt til
et slikt omfang i de
siste årene at ansattes
effektivitet, inkludert
tiden brukt på preoperativ hånddesinfeksjon
før hvert inngrep,
har blitt et problem,
der bruk av lettpåførte alkoholbaserte
produkter foretrekkes.
Innlemming av klorheksidin kan ses som spesielt viktig når
operasjonen vil vare i flere timer, på grunn av den fordelaktige restaktiviteten.
Ved randomiserte, kontrollerte studier har 2% klorhexidinglukonat vist seg som overlegent ved forebygging av
infeksjoner forbundet med intravaskulært utstyr sammenlignet med 70 % isopropanylalkohol 15. Direkte sammenligninger mellom klorheksidin og klorheksidin kombinert
med alkohol ser ennå ikke ut til å være utført, men det har
vært foreslått at et kombinert produkt ville være overlegent, da det ville gi fordelene ved rask effekt kombinert
med høy restaktivitet15.
Referanser:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Gould, D J, Drey, N S, Moralejo D, Grimshaw J, J Chudleigh, J 2008. Systematic review. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Journal of
Hospital Infection 68 193-202
Ayliffe, G A J, Babb, J R, Quoraishi, A 1978. A test for hygienic hand disinfection. Journal of Clinical Pathology 31 923-928
Kramer, A, Hubner, H, Below, H, Heidecke, C-D, Assadian, O 2008. Improving adherence to surgical hand preparation. Journal of Hospital Infection 70S1 35-43
Fletcher, S J, Bodenham, A R 1999. catheter-related sepsis: an overview. Part 1. British Journal of Intensive Care 9 46-53
Pearson, M L, 1996. Guideline for prevention of intravascular device -related infections. Infection Control and Hospital Epidemiology 17 438-473
Mangram, A J, Horan, T C, Pearson, M L, Silver, L C, Jarvis, W R 1999. Hospital Infection Control Practice Advisory Committee Guideline for prevention of surgical site
infections. Infection Control and Hospital Epidemiology 20 247-278
Eherenkrantz, J, 1992. Bland soap handwash or hand antisepsis? The pressing need for clarity. Infection Control and Hospital Epidemiology 13 299-301
Gould, D J, Gammon, J, Donnelly, M, Batiste, L, Ball, E, Carneiro De Melos, A M, Alidad, V, Miles, R, Halablab, M 2000. Improving hand hygiene in community health
settings. Journal of Clinical Nursing 9 95-102
Gould, D J, 1994. Nurses’ handwashing practice: results of a local study. Journal of Hospital Infection 28 15-30
Larson, E, 1984. Effects of handwashing agent, handwashing frequency and clinical area on hand-flora. American Journal of Infection Control 12 76-82
Barker, J, Vipond IB, Bloomfield, SF, 2004. Effects of cleaning and disinfection in reducing the spread of Norovirus contamination via environmental surfaces. Journal of
Hospital Infection 58 42-49
Pittet, D, Hugonnet S, Mourouga P, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000 356 1307-1312
Hugonnet, S, Pernager, T V, Pittet, D 2002. Alcohol-based handrub improves compliance with hand hygiene in intensive care units. Archives if Internal Medicine 162
1037-1043
Kampf, G, Kramer, A, 2004. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for rubs and scrubs. Clinical Microbiological Review
17 863-893
Pratt, R J, Pellowe, C M, Wilson, J A, Loveday, H P, Harper, P J, Jones, S R L J, McDougall, C, Wilcox, M H 2007. epic2: National Evidence-based guidelines for preventing
healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. Journal of Hospital Infection 65S S1-S64
5
Sikre hender nr1, 2010
6
Bedre data trengs for å kunne
vurdere hanskekvalitet og -egnethet
Ian Mason (Ph.d. i yrkeshelse og medisinsk journalist)
Forfatterne av en ny studie har kommet
med sterk kritikk mot de lateksfrie
hanskene som ble evaluert ved deres
kliniske studie.
Hansker spiller en avgjørende rolle innen helseomsorgen.
De fungerer som en barriere som gir personlig beskyttelse
og bidrar også til å forebygge overføring av infeksjoner –
slik at de beskytter både lege og pasient.
I løpet av det siste tiåret har det vært en enorm
økning i hvor mange varianter av hansker som har blitt
tilgjengelig for slik viktig beskyttelse. Overfølsomhet
overfor lateks blant pasienter og helsepersonale førte til
utvikling av lateksfrie kirurgihansker, som hansker laget at
polyvinylklorid, neopren og nitril. Det brede utvalget av
hanskematerialer som er tilgjengelig nå, førte til utvikling
av nasjonale og internasjonal retningslinjer om hanskevalg og bruk1. Siden spørsmålet har blitt så komplekst,
reagerte noen helsesentre på frykt for lateksallergi med å
gå over til en “helsyntetisk” hanskepolitikk – men mange
ombestemte seg også raskt, da det oppsto problemer med
brukertilfredshet og barriereeffektivitet ved bruk av kun
lateksfrie alternativer2.
Evidens
Faktum er at det er svært lite evidens fra head to headstudier angående holdbarheten til lateksfrie syntetiske
hansker kontra hansker av naturgummilateks (NRL) brukt
i kirurgiske prosedyrer – dokumentasjonen som er publisert om lateksfrie hansker er faktisk begrenset. Denne
mangelen på informasjon har ført til kritikk om at det er
vanskelig å vurdere hanskekvalitet og foreta informerte
valg hvis data fra noen av produsentene er upålitelige,
unøyaktige eller ufullstendige3.
En nylig studie forsøkte å rette opp denne ubalansen
ved å sammenligne perforasjonsfrekvensene for latekshansker og lateksfrie hansker, som ble brukt under hofte- og
kneimplantat kirurgi4. Forfatterne kom frem til den tydelige konklusjonen at den generelle perforasjonsfrekvensen
for naturgummilatekshansker var mye lavere enn for den
lateksfrie komparatoren.
Funnene var faktisk så tydelige at de ga sin vitenska-
Sikre hender nr1, 2010
Begge sykehusene brukte doble hansker med fargeindikasjon. Sykehus A brukte NRL-baserte Biogel Indicatorhansker (Mölnlycke Health Care AB, Göteborg, Sverige)
og sykehus B brukte lateksfrie Synthesis Surgical- og Syntehsis Blue Surgical-hansker (BM Polyco Ltd, Middlesex,
Storbritannia). De sistnevnte er laget av polyisopren og ble
valgt til studien fordi de ble ansett som å tilby best kombinasjon når det gjaldt håndtering, påkledning og grep ved
sammenligning med flere andre lateksfrie merker.
Alle ledderstatninger er inkludert
pelige avhandling den provoserende tittelen ”Lateksfrie
hansker – sikrere for hvem?” og kom til den utfordrende
konklusjonen at: ”de lateksfrie hanskene som ble testet
ikke kan gi en pålitelig barriere mellom kirurgen og pasienten. Vi setter derfor spørsmål ved sikkerheten til disse
hanskene og standardene fastsatt av regulerende instanser.”
Ortopedisk team
Studien ble utført av et team av fem ortopediske kirurger
– Ehab Aldlyami, Ashwin Kulkarni, Michael Reed, Scott
Muller og Paul Partington, alle fra Department of Trauma
and Orthopaedic, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, Storbritannia.
Utgangspunktet for studien deres var en felles tro på
at lateksfrie hansker må yte like bra som den eksisterende
lateksstandarden i deres daglige kliniske praksis. Som ortopedspesialister som utfører artroplastikk (ledderstatning),
er forebygging av infeksjoner svært viktig, da det kan
oppstå alvorlige komplikasjoner – og til og med dødsfall –
hvis proteseimplantater blir kolonisert med bakterier eller
virus. Som forfatterne angir: ”Både pasient og kirurg har
stor interesse av en sterk og holdbar punksjonsresistent
barriere.”
Forskningsteamet var så heldige at de hadde tilgang
til to sykehus, der det ene (sykehus A) hadde etablert en
lateksfri politikk og det andre (sykehus B) ikke hadde
restriksjoner på lateksprodukter.
Alle primære hofte- og kneleddserstatninger som ble utført
på disse to stedene var inkludert i studien. Stumpe nåler
ble brukt ved all kirurgi. Det samme var doble hanskepunksjonsindikatorsystemer. Hyppige bytter av ytterhanske ble utført ved faste punkter i løpet av operasjonen fordi
hanskebytte ved jevne intervaller har vist seg å være en
effektiv måte å redusere forekomsten av hanskeperforasjoner og bakteriekontaminasjon på under total hofteleddserstatning5. I studien ble hanskebytter foretatt rutinemessig
etter drapering og før innsetting av implantat samt etter
eventuelle påviste perforasjoner. Under inngrepet ble alle
hansker benyttet av kirurgene nummerert før fjerning og
samlet inn for vurdering.
For å kunne påvise punksjoner ble en standard vannlekkasjetest benyttet. Hansken ble fylt med 1000 ml vann
og observert i to minutter for å se om det var ytterligere
lekkasjer. Perforasjonsfrekvensen for operasjonen ble
registrert.
Kirurgene ved sykehus A utførte 47 primære totale
hofteleddserstatninger og 23 primære totale kneleddserstatninger, og ved sykehus B utførte de 51 primære totalehofteleddserstatninger og 19 primære totale kneleddserstatninger. Til sammen 140 par innerhansker og 607 par
ytterhansker ble brukt på de to kirurgistedene.
Statistisk signifikant
Den generelle perforasjonsfrekvensen for ytterhanskene
som ble brukt, var 21,6 % for de lateksfrie hanskene og
8,4 % for latekshanskene, noe som var statistisk signifikant. Den lateksfrie innerhansken hadde en perforasjonsfrekvens på 5,7 % sammenlignet med 0 % for latekshanskene. Prosentandelen av operasjoner med én eller flere
perforasjoner i lateksgruppen var 34,4 %, sammenlignet
med 80 % i den lateksfrie gruppen, som også var statistisk
signifikant. ”Vi vurderte operasjonen som et hele og anså
at hvis en hanske hadde blitt perforert ved prosedyren,
kan operasjonen vurderes som ”risikabel”, rapporterte
forfatterne. Den store forskjellen i perforasjonsfrekvenser
mellom de to hanskene førte faktisk til at forsøket ble
stanset prematurt.
Forfatterne innrømmet at studien på de to stedene
var begrenset til ett enkelt merke av lateksfrie hansker og
hadde noen metodologiske begrensninger. Funnene deres
7
Sikre hender nr1, 2010
8
var imidlertid konsistente med det som ble funnet i andre,
nyligere studier; den totale perforasjonsfrekvensen som ble
observert for latekshansker (8,4 %) var i likhet med det
som ble observert ved andre studier av hansker som ble
brukt ved ledderstatningskirurgi. Forfatterne nevnte også
at minst én annen studie har observert en høyere perforasjonsfrekvens for lateksfrie hansker sammenlignet med
latekshansker6. (Likevel fant en studie av tannbehandlinger
at nitrilhansker hadde en høyere punksjonsresistens enn
latekshansker. Forfatterne av denne studien sa imidlertid
at lateksens evne til å forsegle seg igjen ved punksjon kan
være en fordel når en vurderer beskyttelsen mot infeksjon7.)
Harmonisere standarder
Ved diskusjonen av sykehus A kontra sykehus B i studien
påpekte Aldlyami og kolleger at på grunn av historiske
uregelmessigheter krever eksisterende EU-standarder for
akseptabelt kvalitetsnivå og strekkstyrke nå en strengere
standard for latekshansker enn lateksfrie hansker, og de
hevder at dette er uakseptabelt. ”En standard bør fastsettes, og alle hansker (både latekshansker og lateksfrie
hansker) som består en slik standard, bør lisensieres for
bruk ved kirurgi” er deres konklusjon.
Deres anmodning om høyere standarder, og om at
produsentene må gi mer informasjon om påliteligheten
til hanskene som brukes i helseomsorgen, gjenspeiles også
i andre, nylige publikasjoner. Ved én rapportert studie
hevder italienske yrkeshelseleger at det optimale hanskevalget må ha balanse mellom kostnader, kvalitet, sikkerhet og
komfort8.
Ettersom utvalget av materialer som brukes i lateksfrie
hansker har fortsatt å øke, har andre nylige studier trukket
oppmerksomheten mot andre faktorer som bør vurderes
når en sammenligner NRL og lateksfrie hansker. En annen britisk studie sammenlignet deksteritetsnivået som gis
av laboratoriehansker av lateks og SafeSkin nitrilhansker9.
Ved bruk av en prøve med både grov og fin deksteritet fant
forfatterne en statistisk signifikant økning på 8,6 % i fin
deksteritet ved bruk av latekshansker sammenlignet med
nitrilhansker, men ingen forskjell i grov deksteritet mellom
de to hansketypene.
PVC-reaksjoner
Forskning som nylig er publisert, antyder at noen typer
lateksfrie hansker kan være problematiske for personer
med etablert dermatitt10. Forfatterne fra Department of
Occupational and Environmental Dermatology, ved Lund
universitet og Malmö universitetssykehus i Sverige anslo
frekvensen av forsinkede reaksjoner på polyvinylkloridhansker (PVC), nitrilhansker og NRL-hansker blant 658
pasienter. De fant at forsinkede reaksjoner på gjenbrukbare
PVC-hansker var like vanlig som på gjenbrukbare NRLhansker (seks pasienter i hver gruppe)
Oppfatningen av lateksfrie hansker som allergifrie er
også rokket ved av finske spesialister på overfølsomhetssykdommer, som rapporterte om kontaktallergi mot PVChansker11. Eksaserbasjonene av hånddermatitt (forsinket
kontaktallergi type IV) som ble observert hos et lite antall
pasienter, ble ansett å skyldes benzisotiazolinon, som
brukes i omfattende grad som et biosid i produksjonen
av engangshansker av PVC. Forfatterne anbefaler at alle
pasienter med hånddermatitt bør prikktestes for benzisotiazolinonsensitivitet hvis de skal bruke PVC-hansker.
Konklusjonen er at det nå er konsensus om at doble
hansker kan redusere antallet innerhanskeperforasjoner12
og dermed bidra til å beskytte helsepersonale og pasienter.
Hvis en skal skifte fra NRL-hansker til lateksfrie alternativer, bør innkjøperne først kreve at produsentene gir
omfattende informasjon om sammensetningen, fysiske
egenskaper, biokompatiblitet og beskyttende effekt av
deres produkter.
Referanser:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ICNA (2002) Glove Usage Guidelines. Edinburgh, Storbritannia
Latex allergy: Occupational aspects of management. Evidence-based guidance for employers. The Royal College of Physicians/NHS Plus
Crippa M. Latex exposure and gloves’ use in health settings: old and new issues. Med Lav. 2008 Mar-Apr;99(2):75-9.
Aldlyami E, Latex-Free Gloves Safer for Whom? J Arthroplasty. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print]
Al-Maiyah M, et al., Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2005 Apr;87(4):556-9.
Korniewicz DM et al., Health care workers: risk factors for nonlatex and latex gloves during surgery. AIHA Journal Fairfax 2003;64:851.
Patel HB, et al Puncture resistance and stiffness of nitrile and latex dental examination gloves. Br Dent J. 2004 Jun 12;196(11):695-700; discussion 685; quiz 707.
Micheloni G, Baruffini A. Criteria for choice and purchase of gloves: quality or cheapness? The role of the Occupational Health Physician Med Lav.
2008 Mar-Apr;99(2):91-5
9. Sawyer J, Bennett A. Comparing the level of dexterity offered by latex and nitrile SafeSkin gloves. Ann Occup Hyg. 2006 Apr;50(3):289-96.
10. Pontén A, Dubnika I. Delayed reactions to reusable protective gloves. Contact Dermatitis. 2009 Apr;60(4):227-9.
11. Aalto-Korte K, et al., Antimicrobial allergy from polyvinyl chloride gloves. Arch Dermatol. 2006 Oct;142(10):1326-30.
12. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003087.
Sikre hender nr1, 2010
Vellykket utdanningsdag
Med solide forelesere og interesserte operasjonssykepleiere fra hele
landet, ble Mölnlyckes første utdanningsdag er suksess.
Tekst: Ellenor Mathisen, journalist
Mölnlycke Health Care arrangerte for første gang en
utdanningsdag for operasjonssykepleiere. I september
samlet ca 50 deltakere fra hele landet seg på Folkets Hus i
Oslo, hvor temaet var infeksjonsforebygging. Foreleserne
var hentet fra helsevesenet i både Norge og Sverige, og de
ulike foredragene ble svært godt mottatt av deltakerne.
Tone Hustad i Mölnlycke Health Care var ansvarlig
for programmet og selve gjennomføringen av utdanningsdagen. Hun forteller at tilbakemeldingene var svært
positive, og at mange ønsket seg flere lignende seminarer
om samme tema.
Berit Onarheim, Nina Aurstad og Gro Kaspersen tok
turen fra Stavanger universitetssykehus (SUS) for å delta
på utdanningsdagen i Oslo. Og de var meget fornøyd med
både tema og forelesere. Spesielt det svenske VRISS-prosjektet syntes de var interessant, og noe de tror kan være
relevant for SUS.
– Dette var et veldig godt kurstilbud, og derfor ville vi
delta. Det er i grunnen altfor sjelden operasjonssykepleiere
får anledning til å delta på slike seminarer. Så dette var
både lærerikt og inspirerende for oss, forteller de.
Basale hygienerutiner forebygger
smittespredning
For å hindre at MRSA blir en fast del av bakteriefloraen
ved norske helseinstitusjoner, må pålagte arbeidsrutiner
følges svært nøye.
Det første utbruddet med MRSA i Norge var på
Regionsykehuset i Trondheim på 1970-tallet. Forekomsten
av MRSA økte på 90-tallet, men i forhold til andre deler
av verden, er MRSA fortsatt et lite infeksjonsproblem i
Norge. Økt reiseaktivitet og kontakt med utenlandske
helseinstitusjoner kan likevel føre til økt risiko for smitte
også for helsearbeidere og pasienter i Norge.
Fordi MRSA er multiresistent finnes det færre antibiotika som virker mot bakterien; noe som gjør behandling
vanskeligere. Konsekvensen av dette er økte kostnader,
og også økt sykelighet og dødelighet hos utsatte grupper.
Nasjonalt Folkehelseinstitutt (FHI) har nylig revidert
”MRSA-veilederen” og målet er at MRSA ikke skal etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske
sykehus og sykehjem.
Fra venstre Berit Onarheim, Nina Aurstad og Gro Kaspersen fra
Stavanger universitetsykehus (SUS) hadde tatt turen til Oslo for
å delta på utdanningsdagen. Og alle tre var meget fornøyd med
både tema og forelesere.
Tone Hustad sier at Mölnlycke Health Care mest sannsynlig vil etterkomme ønsket fra deltakerne på utdanningsdagen om å arrangere flere lignende seminarer i fremtiden.
For å nå dette målet anbefales sykehus å aktivt lete etter nye MRSA-tilfeller. Ansatte som har vært i permisjon,
hospitanter, studenter, vikarer og nyansatte, må fylle ut et
egenerklæringsskjema og dersom de har vært i risiko for
MRSA smitte, foretas screening for å se om de er bærere
av bakterien. Videre anbefales smitteoppsporing rundt
nyoppdagede tilfeller, isolering av mistenkte og bekreftede
tilfeller, arbeidsrestriksjoner for smittet helsepersonell
og sanering av bærerskap. Tidlig identifisering og isolering av risikopasienter bidrar til å redusere risikoen for
smittespredning.
Kriterier for screening
Helseinstitusjoner i Norge screener både pasienter og
helsepersonell før innleggelse eller pasientrettet arbeid
i sykehus. Alle som de siste 12 mnd. har: arbeidet eller
selv vært pasient i helsevesenet utenfor Norden; oppholdt
seg i flyktningleir eller barnehjem; hatt nær kontakt med
kjent MRSA-positiv uten å bruke beskyttelsesutstyr eller
tidligere fått påvist MRSA og ikke blitt erklært smittefri,
screenes med tanke på MRSA. I tillegg screenes de som
9
Sikre hender nr1, 2010
10
har oppholdt seg sammenhengende mer enn 6 uker utenfor Norden som i tillegg har risikofaktorer, for eksempel
kronisk hudsykdom eller medisinsk utstyr gjennom hud/
slimhinne.
Risikofaktorer
Campbell fortalte at kroniske hudsykdommer som psoriasis gir økt risiko for å bli smittet og langvarig bærer av
MRSA.
- Folk som reiser til utlandet for eksempel for tannbehandling eller laserkirurgi utsetter seg også for risiko.
Selv om man blir smittet, er det ikke sikkert at man blir
syk, men bakterien finnes på huden, i nesen eller halsen til
personen. Herfra kan smitten spres til familiemedlemmer,
kollegaer evt. hvis man blir innlagt i sykehus til medpasienter eller personale. Identifisering av risikopasienter er
et sikkerhetsnett som har til hensikt å forhindre at denne
spredningen kan skje.
Positive funn
Ved tilfeldig funn av MRSA hos en pasient, iverksettes
smitteoppsporing. Det vil i første omgang si at de som
har behandlet, pleiet eller på annen måte vært i direkte
kontakt med pasienten, screenes. Evt. medpasienter
inkluderes også. Dersom man finner at noen av disse er
positive, utvides screeningen til å omfatte flere ansatte og
pasienter. Helsepersonell som er i screening bør ikke ta
vakter ved andre avdelinger eller institusjoner, før de har
fått svar på prøvene. Dette gjøres for å unngå evt. videre
smittespredning.
Tall fra rådgiver Petter Elstrøm ved FHI viser for
perioden 2005-2008 at av totalt 2260 meldte MRSApositive var 177 helsearbeidere. 153 av disse var kolonisert
(bærere) og 24 hadde infeksjon. Totalt sett for alt helsepersonell i somatiske sykehus (39 135 leger, sykepleiere og
hjelpepleiere), utgjør dette en forekomst på <0,5 %. Helsepersonell som er positive, blir sykmeldt eller omplassert.
Det er anbefalt at de tas ut av pasientkontakt. Campbell
understreker at ansvaret for oppfølging ligger hos ledelsen
og at arbeidsgiver skal ha et system for hvordan dette
konkret skal håndteres.
Astrid Campbell.
Behandling og sanering
viktig å motivere den som skal gjennom dette. I Norge
brukes et standardisert saneringsopplegg av 5-10 dagers
varighet med mupirocinholdig nesesalve ytterst i hvert
nesebor 2-3 ganger daglig, daglig helkroppsvask, inkl.
hårvask, med klorhexidin glukonat 40 mg/ml og daglig
skifte av sengetøy, håndklær og gangtøy. Tøyet bør kunne
vaskes på minst 60 grader. Ved funn av MRSA i hals,
gurgles munn og hals minst 2 ganger daglig med klorhexidin munnskyllevæske 2 mg/ml. Behandlingen kan være
tøff for hud og hår, men det finnes kremer som kan brukes
som ikke inaktiverer klorhexidin. Statens Seruminstitutt i
Danmark har publisert en liste over aktuelle kremer som
kan brukes, listen finnes på www.ssi.dk
Det tas prøver en, to og tre uker etter sanering. Senere
anbefales kontrollprøver tatt tre, seks og tolv mnd. etter
sanering. Er saneringen mislykket, vurderer behandlende
lege om ny sanering skal forsøkes.
Astrid Campbell fortalte avslutningsvis om tilfeller
fra sykehus og sykehjem i Vest-Agder, hvor også ansatte
ble smittet i forbindelse med utbrudd. De ansatte ble sykmeldt og fikk først returnere til jobb etter at sanering var
gjennomført og de 3 første kontrollprøvene var negative.
Videre ble de fulgt opp med kontrollprøver etter anbefalt
regime og ble først erklært smittefri når alle prøvesettene
var negative.
Når det gjelder behandling skal infeksjoner med MRSA
behandles på vanlig måte. Ved bærerskap kan man gjøre
saneringsforsøk. Det er et tidkrevende opplegg og det er
Les mer:
MRSA-veileder utgitt av Folkehelseinstituttet, 2009.
www.fhi.no
Smittestatus
Ved Sørlandet Sykehus HF merkes journalene til pasientene som tester positivt for MRSA. Dette gjøres for at
personalet raskt skal kunne oppdage pasientens smittestatus, og sette i verk aktuelle smitteverntiltak.
Sikre hender nr1, 2010
Frivillighet
Øivind Nilsen.
Arbeidsgruppe vurderer nye
tiltak for testing
Kirurger får ofte stikkskader under operasjoner, men få
rapportere disse. Folkehelseinstituttet mener at underrapporteringen er stor.
Da det ble kjent at en kirurg i 2007 ved UNN i
Tromsø hadde smittet 10 pasienter med heptatitt C, viste
senere undersøkelser at han selv antakelig var blitt smittet
av en pasient. Dette ble oppdaget da to av kirurgens tidligere pasienter ble syke. Ved å gå inn i journalen, fant man
sammenhengen. Ikke noe unormalt var rapportert, men
det viste seg at begge to var opererte av samme kirurg. De
andre pasientene hadde foreløpig ikke fått symptomer på
hepatitt C.
Arbeidsgruppe
Seniorrådgiver ved Folkehelseinsitituttet, Øivind Nilsen,
fortalte at det i 2008 ble nedsatt en arbeidsgruppe bestående av representanter fra Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Tannlegeforeningen, alle helseforetak og Helsedirektoratet. Gruppen skal vurdere ulike grunnlag for at
helsepersonell skal teste seg for blodsmittevirus.
– Kirurger får ofte stikk/hullskader under operasjoner.
Av antatte 25 000 stikkskader er det bare cirka 1000 som
innrapporteres, fortalte han.
I Norge finnes det i dag antakelig mellom 20 000 og
30 000 personer som er smittet med hepatitt C. Såkalte
Look-back-studier viser at ved operasjoner utført av
hepatitt-smittede kirurger på verdensbasis, blir 1 av 500
pasienter smittet. Ifølge Helsedirektoratet har ulike problemer ført til at arbeidet med å finne nye retningslinjer for
testing av helsepersonell blitt utsatt. Arbeidsgruppen skal
møtes igjen i løpet av 2010.
Nilsen sa at erfaringene fra Tromsø viser at smittede
kirurger representerer en reell smitterisiko for pasienter i
forbindelse med operasjon. Smitte skjer spesielt ved bruk
av kanyler, blod i ferske sår og ved kontakt med sårsekret.
Helsemyndighetene ønsker derfor klare retningslinjer på
området.
– Arbeidsgruppen må komme med forslag til nye
retningslinjer for testing av helsepersonell. Det er ulik
håndtering i Europa for dette, men i Norge har vi nå en
uholdbar situasjon som vi ønsker å gjøre noe med, påpekte
han.
I dag er testing for blodsmitte basert på frivillighetsprinsippet. Smittevernhåndboka gir ikke anvisninger for
når det er nødvendig å ta smittet helsearbeidere ut av sitt
arbeid, og det er individuell håndtering av hvert enkelt
tilfelle. Men stadig flere tar til ordet for at det må nye og
klarere retningslinjer for når de må teste seg – for å hindre
at flere blir smittet på sykehus. Nilsen fortalte at så sent
som på 1980-tallet brukte f eks ikke tannleger noen form
for beskyttelse. Men da hiv-smitten kom til Norge endret
dette seg, og det ble innført sterilitetskrav til tannlegeutstyr.
Ingen oversikt
I Norge er det i dag cirka 3500 personer som er hiv-smittet. De lever lenge, blir eldre og trenger f eks å bli operert
for hjerte/kar-sykdommer. Da øker også risikoen for smitteoverføring. Men det finnes fortsatt ingen oversikt over
hvor mange norske helsearbeidere som er hiv-smittet.
– I USA har tusenvis av helsearbeidere blitt smittet av
hiv og utviklet aids. Likevel er det svært sjelden pasienter
blir smittet av helsepersonell, fortalte Nilsen.
Han påpekte at ikke alle prosedyrer er å anse som
risikofylte når det gjelder smitteoverføring, som f eks vanlig blodprøvetaking, å legge inn og håndtere intravenøse
infusjoner eller sentralvenekateter. Heller ikke mindre
overflatesuturering, incisjon av utvendige abcesser, vaginaleller rektal undersøkelse eller enkle endoskopiske prosedyrer anses av helsemyndighetene som særlig risikofylte når
det gjelder overføring av blodsmitte.
Les mer:
www.unn.no/getfile.php/UNN-Internett/...HelsearbeidereTeste.ppt
[PPT] Hvordan få helsearbeidere til å teste seg mhp
blodsmittevirus? 11
Sikre hender nr1, 2010
12
Vellykket prosess mot
sykehusinfeksjoner
Et rent sykehus er et sikrere sykehus. Og rene hender er
sikrere hender. I Sverige førte denne tankegangen til kraftig
reduksjon i infeksjonssykdommer.
I 2004 ønsket svenske sykehusmyndigheter gjøre noe aktiv for å øke pasientsikkerheten ved landets sykehus. Bakgrunnen var at cirka 10 prosent av alle pasienter fikk en infeksjon
mens de var innlagt på sykehus. Dette ga 37 000 dødsfall per
år, som var altfor høyt. Samme år betalte Landstingens Ömesidiga Försäkringsbolag (LÖF) ut cirka 300 millioner kroner
i erstatning til pasienter. Nesten halvparten av beløpet gikk til
pasienter som hadde blitt påført en sykehusinfeksjon.
for å kunne endre
innstillingen til de
nye reglene. Legene
må f eks aldri bruke
smykker. Dermed
går de foran med et
godt eksempel, sa
hun. Alle nyansatte
på operasjons- og
anestesiavdelingen
Carola Kunze.
må nå gjennomgå
et kurs i ’vett og
etikette.’ Foruten
basale hygienerutiner, må de også lære hvordan man steriliserer og håndterer sterilt utstyr.
VRISS
Tverrfaglig samarbeid
Samtlige svenske kommuner og landstinget gikk derfor sammen om et prosjekt som fikk navnet VRISS; Vårdrelaterende
infektioner ska stoppas! 21 team over hele Sverige deltok i to
omganger for å få has på infeksjoner, og spesielt den fryktede
MRSA-bakterien. Carola Kunze er operasjonssykepleier og
hygienesamordner på Karolinska Universitetssjukhus i Solna.
Hun beskrev et problem med mange årsaker der både systemfeil og måten de involverte forholder seg til hverandre ga økt
smittefare. Høyt belegg på en avdeling, flytting av pasienter,
lav bemanning, feilmedisinering, slurv når det gjelder basale
hygienerutiner og feil bruk av klær førte til økt risiko for
sykehusinfeksjoner.
Kunze fortalte at for å lykkes med prosjektet la de vekt på å
bruke mange ulike informasjonskanaler som epost, internavisen, tavler og klinikkstudiedagen. Dermed sørget de
for at budskapet nådde ut til alle på sykehuset. Hun mener
likevel at noe av det viktigste for et vellykket prosjekt er å
sette sammen et tverrfaglig team som representerer de ulike
fagmiljøene på sykehuset.
Ved prosjektets slutt økte oppslutningen om basale
hygienerutiner fra 83 til 95 prosent, noe som er viktig fordi
god hygiene er avgjørende for å få et godt resultat. – Bruken
av håndsprit økte fra 2,9 liter per døgn til 5,2 liter per døgn
under prosjektet. Vi er imidlertid ikke helt fornøyd med
denne økningen, og mener det fortsatt er rom for forbedring
når det gjelder bruk av håndsprit på avdelingene.
Strenge hygienerutiner
Kunze sa i sitt foredrag om prosjektet at mye gikk ut på å
gjøre de som deltok oppmerksom på rent basale hygienerutiner for å hindre smitte på avdelingen.
– Man tenker f eks ikke over korrekt bruk av hansker,
som at man ikke må ta telefonen med hansker på. Vi måtte
derfor skape bedre bevissthet når det gjaldt bruk av håndsprit og hansker for å hindre spredning av MRSA-bakterien,
fortalte hun.
Det ble innført krav om kortermede arbeidsklær, ingen
klokker, armebånd, ringer eller andre smykker. Alle må bruke
håndsprit før og etter pasientkontakt eller kontakt med seng
samt etter å ha brukt hansker. Hansker og beskyttelsesklær
skal brukes ved behov som f eks kontakt med kroppsvæsker.
Under operasjoner må alle sørge for å dekke til alt hår på hodet. På venterommene ble alle tidsskrifter fjernet og erstattet
med ferske aviser for å hindre smitte fra pasient til pasient.
Renhetssoner
Det ble også opprettet egne soner som krevde mer renhet.
Personalet ble påminnet om hvordan korrekt påkledning for
de ulike renhetssonene skulle være. Carola Kunze påpekte at
for å oppnå fremgang på disse områdene må man gjøre det
enkelt for personalet å følge både hygienerutiner og klesregler.
– Tilgjengelighet til håndsprit og verneutrustning er viktig. Påminnelser og et tydelig budskap bidrar til større kunnskap og forståelse. Aktiv støtte fra ledelsen er meget viktig
Stor forbedring
Carola Kunze fortalte at evalueringen av prosjektet viste en
enorm forbedring på alle områder. Anestesigruppen, hvor 80
prosent ikke brukte håndsprit på hendene, økte sitt forbruk
med 4,95 liter. Bruk av beskyttelsesklær økte med nesten 100
prosent, mens bruk av håndsprit økte med 80-85 prosent.
På Karolinska Universitetssjukhus i Solna opprettholder de
sitt fokus på å få ned sykehusinfeksjoner.
– Ved alle avdelinger blir pasientsikkerheten og kvalitet
målt hele tiden. God hygiene gjelder alle som jobber med
pasienter, og nå er rapporterte hendelser gått ned med 70 prosent. Når den nye praksisen blir en naturlig del av hverdagen
kommer vi til å se at det blir færre infeksjoner. Det er ganske
enkelt en smartere måte å arbeide på.
FAKTA
Gjennombruddsmetoden som ble brukt i VRISS, ble introdusert i 1996 av den amerikanske statistikeren Tom Nolan.
Grunntanken er at man må utgangspunkt i all den kunnskap
som finns i sykehusene, å tette gapet mellom det man vet
og det man gjør, men ikke minst at mange små endringer til
sammen leder fram til målet.
Les mer om VRISS:
http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc36853_1.pdf
Sikre hender nr1, 2010
Strenge kriterier ved organtransplantasjon
13
Pål-Dag Line.
I 2008 fikk 425 pasienter transplantert et nytt organ. Det
er ny rekord, men ved tvil avvises donor.
Rikshospitalet er det eneste sykehuset i Norge som
utfører organtransplantasjon. I 2008 økte antall organ- og
transplantasjoner med seks prosent fra året før. 98 av disse
var nyretransplantasjoner fra levende giver (nær familie), og fører Norge opp i verdenstoppen når det gjelder
donasjon fra levende giver. Økningen skyldes trolig bedre
organisering av organdonasjon i sykehusene, og spesielt
stor innsats ved Rikshospitalet.
Nyredonor
Når det gjelder levende giver av nyre (fra et familiemedlem), var økningen på 14 prosent fra 2007. Myndighetene
jobber for å få flere til å si ja til donasjon, spesielt med
tanke på at en økende andel eldre. Men også fordi stadig
flere får folkesykdommer som høyt blodtrykk og diabetes. Opptil 20 prosent av pasientene som venter lenge på
transplantasjon dør.
På-Dag Line er klinikksjef ved Kirurgisk klinikk på
Rikshospitalet, og han påpekte at nyresvikt er et økende
problem i alle land.
–Dialyse er svært en svært kostbar behandling, som gir
pasienten dårlig livskvalitet og redusert overlevelse sammenlignet med en transplantasjon. For at en person skal
blir organdonor, må det gjennomføres en angiografitest av
hjernen for å fastslå at vedkommende er død. På Rikshospitalet får vi mellom 35 og 40 prosent fra levende donorer,
mens 60-65 prosent kommer fra avdød donor.
er ofte både lange og kompliserte og kan vare opptil 10
timer, med masse slanger som går inn og ut av pasienten
og utstrakt bruk av overvåkningsutstyr.
– Sårinfeksjoner er ikke et stort problem ved transplantasjon. Infeksjoner er klart relatert til immunosuppresjon og behandling av eventuelt avstøtning av organet samt
pasients helsetilstand. Men virusinfeksjoner er vanlig,
det samme er sopp-infeksjoner. Oral-candidainfeksjon er
relativt vanlig, invasive soppinfeksjoner er sjeldne, mens
stafylokokker og enterokokker er de vanligst bakteriene vi
ser ved transplantasjon, fortalte Line.
Strenge kriterier
Det er risiko for man kan overføre infeksjon med det
nye organet fordi det finnes farlige infeksjonssykdommer
i samfunnet. I dag er det 28 godkjente donor-sykehus i
Norge. De har meget strenge rutiner, og må sjekke donors
tilstand og sykehistorie etter en stringent protokoll. Hvis
en pasient f eks ikke har hatt vannkopper, må vedkommende vaksineres før operasjonen. Ved medisinsk tvil,
godtas ikke donor og transplantasjonen må avlyses.
– Når det gjelder infeksjonsforebyggende tiltak er vi svært
nøye på å følge alle hygienerutiner ved Rikshospitalet. I
Norge anlås at 1,4 prosent mellom 40 og 50 år smittet av
hepatitt C; det vil si at mellom 15 og 30 000 mennesker
har sykdommen. Ved risiko for virussmitte bruker derfor
alle doble hansker og spesialfottøy. Sko skal ha i tillegg ha
utpåtrekk, og vi bruker brillevisir under operasjonen, sa
Line.
Avstøtning
Organgivere ligger alltid på intensivavdelingen for å
støtte funksjonen i de livsviktige organene, og lengden på
intensivoppholdet øker risikoen for smitte. Kirurgene har
begrenset tid for å avdekke mulig overføring av infeksjon
ved overføring av levende allogent vev. Operasjonene
Les mer:
Rikshospitalet: Organdonasjon og transplantasjonskoordinatortjensten
http://www.rikshospitalet.no/ikbViewer/page/no/pages/
klinikkene/enhet/artikkel?p_dim_id=42893
Sikre hender nr1, 2010
14
– Ikke forsvarlig med enkle hansker
Ved kraniotomier bør man vurdere om det er forsvarlig
praksis å bruke enkle hansker av hensyn til både pasient og
personalet.
Internasjonale studier viser at perforasjonsfrekvensen i
operasjonshansker kan være opp til 48 prosent. Hensikten
med denne undersøkelsen var å kartlegge forekomsten av
hull i operasjonshansker i forbindelse med kraniotomier.
Operasjonshansken er en barriere mellom pasienten og
operasjonsteamet. Den skal hindre overføring av mikrober mellom begge parter. Ved kraniotomier er hanskene i
kontakt med benkanter og skarpe instrumenter, og perforasjonsrisikoen er stor.
Uoppdagede hull
Studien er utført av operasjonsykepleierne Anne Ranheim
og Malene Reinholdt og fagutviklings- og forskningssykepleier Jorunn Hommelstad ved Nevrokirurgisk
operasjonsavdeling på Rikshospitalet. Operasjonshanskene
ble samlet inn fra 16 ulike kirurger, 23 assistentleger og
26 operasjonssykepleiere. Hanskene ble kontrollert med
vanntest etter europeisk standard. Det ble skilt mellom
oppdagede og uoppdagede hull. 91 kraniotomier resulterte
i 1014 hansker: 721 ytterhansker og 293 innerhansker.
Det viste seg at hull i operasjonshansker forekom i 119
av 721 ytterhansker (16,5 prosent). Av disse 119 var det
78 hull (65,5 prosent) som ikke ble oppdaget. Signifikant
flere hull ble oppdaget ved bruk av doble hansker med
fargeindikator.
Yrkesgruppe
Undersøkelsen viser at hullfrekvensen ikke øker med
Anne Ranheim.
Malene Reinholdt.
hvor lang tid en operasjon tar, og man antar at de fleste
perforeringer skjer i begynnelsen av operasjonen. Kirurgene hadde flest hull, og får hull på venstre hånd (ingen
var venstrehendt). Assistentlegene hadde hyppigere hull på
venstre hånd, mens operasjonssykepleierne hadde hull på
begge hansker. Hos alle yrkesgruppene forekom hullene
oftest på tommel og pekefingre.
Resultatene i denne studien understøttes av funn fra
randomiserte kontrollerte studier som sier at bruk av doble
hansker med farget innerhanske gjør at hullene avsløres
lettere. Studien viser også at det sjelden var hull i både
inner- og ytterhansker samtidig, uansett om det var doble
hansker med eller uten indikatorsystem.
Doble hansker
Ved bruk av enkle hansker var det vanskelig å oppdage
hull. Av totalt 91 kraniotomier ble det utført 75 elektive og 16 akutte kraniotomer. Totalt 1014 hansker var
fordelt på 721 ytterhansker og 293 innerhansker. Antall
ytterhansker var større på grunn av hanskebytte ved hull
eller kontaminering – samtidig som de inkluderer enkle
hansker. Fordelingen sett i forhold til elektive versus akutte
operasjoner var henholdsvis 850 og 164 hansker.
Forfatterne bak denne studien konkluderer derfor med
at man ved kraniotomier bør vurdere om det er forsvarlig
praksis å bruke enkle hansker både av hensyn til pasienter
og personalet.
Les mer:
Forekomst av hull i operasjonshansker i nevrokirurgi:
http://www.sykepleien.no/ikbViewer/page/sykepleien/vis/
artikkel-forskning?p_document_id=116447
Jorunn Hommelstad.
Sikre hender nr1, 2010
15
Metoder for påkledning av dobbelhanskesystemet Indicator
Ann Folin, RN, CNOR, MSN, koordinator for klinisk sykepleie
Sterile kirurgihansker brukes som en barriere mot krysskontaminering av mikroorganismer
mellom pasient og helsearbeider. Hanskene reduserer sannsynligheten for å eksponere
pasienter for eksogene organismer som kan føre til infeksjon på kirurgistedet, eller at
helsearbeideren blir utsatt for blod eller annet potensielt infeksiøst materiale.
Fordi kirurgihanskene er sterile, må de tas på med riktig
fremgangsmåte for at steriliteten til ytterhansken skal sikres og opprettholdes. Dette er ikke så lett for nybegynnere,
siden det krever mye praksis.
Det finnes forskjellige teknikker (1) for å ta på sterile
kirurgihansker, og nedenfor presenterer vi de tre som
brukes mest:
•
•
•
Åpen teknikk
Lukket teknikk
– med frakke-mansjettene framme
– med frakke-mansjettene holdt i hendene
Assistert teknikk
Åpen teknikk
Før hanskene tas på, må en utføre preoperativ håndskrubbing og/eller bruke desinfeksjonsmiddel. Pass så på at den
sterile operasjonsfrakken tas på på riktig måte.
Ved bruk av dobbelt hanskesystem, som Biogel Eclipse
Indicator, Biogel PI Indicator eller Biogel Skinsense
Indicator, er underhansken en halv størrelse større enn
overhansken.
Pass på at hanskepakningen og inneremballasjen åpnes
som anbefalt (2).
• Ta ut en hanske fra
1
inneremballasjen og
ta den fargete Biogel
underhanske med
den ikke-dominante
hånden ved å legge
tommel og pekefinger
fra motsatt hånd
på folden på den
2
vrengte mansjetten,
på linje med håndflaten i hansken. Trekk
hansken over hånden.
La mansjetten fortsatt
være vrengt (illus. 1).
• Ta den andre hansken
3
ut av emballasjen ved
å legge de hanskekledde fingrene under
den vrengte mansjetten (illus. 2). Hold
armene strukket ut og
albuene lett bøyd, og
stikk den nakne hånden inn i hansken. Trekk den over
den vevde frakkemansjetten ved å dreie armen forsiktig
utover og innover (illus. 3).
Sikre hender nr1, 2010
16
4
5
• Trekk hansken til riktig posisjon. Pass på at hansken
alltid dekker den elastiske mansjetten med en margin
på omtrent 10 cm (illus. 4).
• Ta på hansken på motsatt hånd på samme måte (illus. 5).
Åpne inneremballasjen for
den strågule ytterhansken.
Skyv de grønne, hanskekledde fingrene inn i
den første ytterhansken,
og strekk hansken for å
sikre komfort og riktig
tilpasning (illus. 6). Trekk
hansken på plass, og
gjenta med den andre ytterhansken (illus. 7). Pass
på at ytterhansken trekkes
godt over innerhansken
(omtrent 2,5 cm) for å
unngå at den ruller/sklir
ned (illus. 8).
6
7
8
Lukket teknikk
Her ser vi på en annen
teknikk, der hansken
håndteres gjennom stoffet
i frakkeermet.
Det finnes to hovedmetoder: én der mansjetten er utenfor hendene (illus. 9),
den andre der mansjetten holdes I hendene (illus. 10).
Når hansken tas på, strekkes ikke hendene ut av
ermene og mansjettene. I stedet skyves hendene gjennom
9
mansjettåpningene etter som hansken trekkes på plass.
Den vevde mansjetten skal fortsatt være i det naturlige
tommelnivåområdet.
Etter at en frakk er brukt en tid, kan mansjettene
samle opp fuktighet. Dette anses som usterilt, og derfor
kan lukket påføringsteknikk kun brukes for innerhansken.
Skal man bytte hansker iløpet av inngrepet så må frakkemansjetten ikke trekkes ned over hendene,bruk åpen
teknikk.
Lukket teknikk med
frakke mansjettene
framme
• Ta på den sterile frakken, men ikke stikk
hendene gjennom
frakkemansjettene.
Mansjettene skal være
løse, som vist på illus.
11.
• Hanskepakningen åpnes av koordinerende
operasjonssykepleier.
Ta tak i inneremballasjen med stoffet i
frakken. Pass på at
hendene fortsatt er i
frakken (illus. 12).
• Plasser inneremballasjen i det sterile
området, og pass på at
fingertuppene peker
mot deg (illus. 13).
• Åpne inneremballasjen til den fargede
indikatorhansken, og
pass på at du holder
hendene innenfor
frakkemansjettene
hele tiden (illus. 14).
13
10
11
12
Sikre hender nr1, 2010
14
• Ta tak I venstre
hanske med venstre
hånd, (illus. 15) og
snu hansken forsiktig,
slik at den nå hviler på
din venstre underarm
(illus. 16). Hansketommelen er nå på
linje med din tommel.
• Bruk høyre hånd, som
fremdeles er inne i
frakken (illus. 17), og
trekk enden av hansken over håndbaken
(illus. 18).
• Beveg fingrene og
tommelen på plass
etter som frakken og
hansken glir sammen
oppover armen din
(illus. 19).
• Hansken er nå på.
Pass på at hansken
alltid dekker hele den
elastiske frakke-mansjetten (illus. 20).
18
19
15
16
17
• Ta tak i høyre hanske med høyre hånd, og vipp den
over på underarmen
(illus. 21). Ta hansken
20
på høyre hånd på
samme måte.
• Bruk venstre, hanskekledte hånd, og trekk
kanten av hansken
over håndbaken på
høyre hånd (illus. 22).
Beveg fingrene og
21
tommelen på plass.
Trekk hansken opp
armen som tidligere,
til den sitter helt på
plass (illus. 23).
• Pass på at ytterhansken trekkes godt
22
over innerhansken
(omtrent 2,5 cm) for
å unngå at den ruller
eller sklir ned (illus. 8).
Lukket teknikk
med mansjettene
i hendene
Alternativ påkledning er svært lik, men innledende trinn
omfatter å holde mansjettene i hendene i stedet for å ha
dem fremme.
23
17
Sikre hender nr1, 2010
18
• Ta på den sterile frakken, men ikke stikk hendene
gjennom frakkemansjettene. Hold mansjettene i
hendene, som vist (illus. 24).
• Hanskepakningen åpnes av koordinerende operasjonssykepleier. Ta tak i inneremballasjen med stoffet i
frakken. Pass på at
hendene fortsatt er
24
inni frakken (illus.
25).
• Plasser inneremballasjen i det sterile
området, og pass på at
fingertuppene peker
mot deg (illus. 26).
Åpne innerembal25
lasjen til den fargede
indikatorhansken, og
pass på at du holder
hendene inne i frakkemansjettene hele
tiden.
• Ta tak i venstre hanske
med venstre hånd, og snu hansken forsiktig, slik at den
nå hviler på din venstre underarm (illus. 27). Hansketommelen er nå på linje med din tommel.
Resten av prosedyren er den samme som tidligere vist for
lukket teknikk med mansjettene trukket over hendene.
26
Assistert teknikk
En person med steril frakk og hansker på kan hjelpe en annen person med påtaging av hansker.
• Plasser fingrene på hver hånd under den vrengte mansjetten på den fargede Biogel-underhansken (illus. 28).
Håndflaten til hansken må være vendt mot hånden til
personen uten hanske,
med tommelen på
28
hansken rett overfor
personens tommel.
• Bruk fingrene til å
strekke mansjetten for
å åpne hansken (illus.
29).
• Personen uten hanske
stikker hånden inn i
29
hansken ved hjelp av
et fast rykk nedover
(illus. 30).
Gjenta for den andre
hånden.
Når den strågule
overhansken tas på, kan
personen som påføres
hanskene hjelpe med
påkledningen ved å ta
tak i hanskemansjetten
og strekke mansjetten for
å åpne hansken og gjøre
det lettere å ta på hansken
(illus. 31).
Pass på at ytterhansken trekkes godt over innerhansken (omtrent 2,5
cm) for å unngå at den
ruller/sklir ned (illus. 8).
27
31
30
Sikre hender nr1, 2010
32
33
Bytte en kontaminert/perforert hanske under
operasjonen.
Hvis det oppstår en hanskepunksjon i nærvær av væske
ved bruk av det patenterte indikatorsystemet Biogel, vises
en mørkegrønn farget flekk gjennom ytterhansken på
perforasjonsstedet (illus. 32).
Hvis en kontaminert/perforert hanske skal byttes
under inngrepet så fjernes ytterhansken ved å trekke mansjetten over håndflaten, slik at hansken vrenges (illus. 33).
Kast den perforerte hansken.
34
Kontroller innerhansken for punksjoner. Er den
punktert, må den fjernes og byttes slik det kreves av lokale
bestemmelser. Ellers kan den rengjøres og tørkes med en
steril kompress (illus. 34).
Åpne en ny hanskepakke med riktig Biogel ytterhansker for å sikre at Biogel-indikasjonssystemet fungerer som
tilsiktet.
Ta på den nye ytterhansken, og pass på at mansjetten
på ytterhansken er trukket 2,5 cm over mansjetten på innerhansken, slik at den ikke ruller eller sklir ned (illus. 8).
Referanser:
1. 2. Rothrock J.C. Alexander’s Care of the patient in surgery, thirteenth edition 2007. Elsevier’s Health Sciences Rights Department Philadephia, USA
Folin A.Åpningsmetoder for emballasjer til Indicator dobbelt hanskesystem utgave Nr. 2, 2009, side 11-15
19
p r o d u ct i o n J O E B RI G A R T A B – P RIN T ED B Y www . sgz e tt e r q v i st , G Ö T E B O R G 2 0 1 0
© M Ö L N L Y C KE HE A L T H C A RE , 2 0 1 0 – s i k r e h e n d e r 1 / 1 0 – 1 , 5 K
Returadresse:
Mölnlycke Health Care AS
Box 6229 Etterstad
0603 Oslo
Nå kan du finne
elekronisk utgave
av Sikre Hender
på vår hjemmeside;
www.molnlycke.no