Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder sskjema ESSO Firma-/Truckkunder Gjelder for både firmabiler og lastebiler. Hvis du har spørsmål, eller det ønskes spesifikt tilbud adsskjemaet nøyaktig som mulig, benytt blokkbokstaver. Alle22opplysninger må fylles ut før skjetil din så bedrift, ta kontakt med vår salgsavdeling på telefon 66 35 43 (innvalg 4), eller Søker må[email protected]. være fylt 18 år. Lim igjen skjemaet og putt det rett i postkassen – porto er allerede Søknadsskjema inkludert AvtaleGiro skjema (to ark) sendes til betalt. lbud til din bedrift kontakt med vår salgsavdeling telefon Esso NorgetaAS, KontoKort, P.B. 350 Skøyen, på 0213 Oslo.22 66 35 43 eller [email protected] Vennligst benytt blokkbokstaver Firmanavn: Firmanavn: Foretaksnr.: Kontaktperson: Firmatelefon: Postboksadresse: Poststed: Postnr.: Poststed: Postnr.: Postnr./-sted: Firmatelefon: Gateadresse: øretøy over 3,5 tonn) Løyvegarantibeløp (kun for kjøretøy over 3,5 tonn) Har du tidligere vært kunde ? g: Ja Nei Evt. kundenr.: Organisasjonsnr./medlemsnr. Anslått drivstoff-forbruk pr. år (må fylles ut): Liter bensin: Liter diesel: seperson, tlf. filialnavn): Antall kjøretøy (må fylles ut) Under 3,5 tonn: Bransje/Konserntilknytning: pr. år. (må fylles ut): Liter bensin: ............................. Over 3,5 tonn: Liter diesel: ....................................... Hvis du krever rabatt basert på medlemsskap, e kort ved åvennligst bruke vår Online E-Business samt motta elektronisk faktura: oppgi medlemsnummer og forbund: (for eksempel løyvegaranti, g passord Andre til minopplysninger e-mail adresse; ................................................................................................................................................................ tilknytninger, offentlig/eid av offentlig): tonn Vil du ha faktura på e-post samt administrere dine egne kortkjøretøy via vår E-Business? Ved................................... papirfaktura vil fakturagebyr påløpe. .................................. Antall over 3,5 tonn Ja takk Min e-post adresse: orståttmedatovenfornevnteopplysningermågisforatsøknadenskalkunnebehandlesavESSONORGEAS. BRUKAVESSOCARDFINNESPÅWWW.ESSO.NOogaksepteresavkundenvedsigneringavdennesøknaden Kortprofil: vegneavovenfornevntefirma,akseptertgjeldendebetingelserforESSOkontokort,oginnestårforatdeoppgitteopplysninger Fyll inn aktuell bokstav for den varegruppen kort(ene) skal være gyldig for (se kodeskjema neste side). derogsåopplysningeromdenavnkortetutstedestilogdevaregrupperkortetskalværegyldigfor. Dersom ingen begrensninger er angitt, vil kortet være åpent for alle typer kjøp i Norge og resten av Europa beholdersegrettentilåforetakredittvurderingogåavslåsøknaderutennærmerebegrunnelse.Opplysningeromkredittverdighet Tekst preget på kortet (grunnet personvern kan fullt navn ikke Drivstoff Øvrige varer Parkering Km. stand Bruksområde pplysningsbyråetogoffentligetilgjengeligekilder.Kredittvurderingvilogsåfinnestedregelmessigiløpetavkontraktsperioden. benyttes) ignere på vegne av firma. CARD forutsetter inngåelse av AvtaleGiro. Kryss av boksen og fyll ut skjemaet for AvtaleGiro under før du sender inn skjemaet. Sted: Dato: ma-ansvarlig Med blokkbokstaver, firma-ansvarlig Med blokkbokstaver, stilling Totalt antall Esso Card: kodeskjema på www.esso.no eller ring oss på telefon 22663543. Dersom søknadsskjemaet ikke har tilstrekkelig plass til å dekke firmaets behov for Esso Card, vennligst legg ved en liste satt opp på samme måte sninger ersom angitt, vil ovenfor. kortet være åpentliste for må allevære typer kjøp i Norge og resten av Europa. tabellen NB! Vedlagte undertegnet av firma-ansvarlig. Fyll inn aktuell bokstav for de varegrupper kortet skal være gyldig for, som vist i ontokort til: l a • Jeg har fullmakt til å tegne firmaet og bekrefter at eksempelet overståendepå opplysninger korrekte. første linje.erGyldig varegruppe kan være ulik for hver kortinnehaver. • Esso Norge AS forbeholder seg retten til å foreta kredittvurdering og å avslå søknader uten nærmere begrunnelse. Drivstoff Øvrige varer Parkering Km. stand Bruksområde • Betingelser for Esso Card finnes på www.esso.no og anses som godtatt ved signering av søknadsskjema. N o r m a n A D K N O Dato: Sted: Underskrift firma-ansvarlig Fylles ut av Esso Norge AS Rabatt Agreement: Bensin: kort: Diesel: Prisbetingelse Listepris: Selger kode: Pumpepris: Stasjonens anleggsnummer: Sikkerhetstype og beløp: Clientlegg no.: ved en egen liste satt oppCard no.: et ikke har tilstrekkelig plass til å dekke firmaets behov for ESSO kontokort, vennligst på samme abell. NB! Vedlagte liste MÅ VÆRE UNDERTEGNET av firma-ansvarlig. Utarbeidet av: Godkjent: Dato opprettet: Dato behandlet: SO NORGE AS. gelser t Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur, huskClient å sende Prisbetingelser no.:inn både side 1 og 2! Rabatt Best of: Pumpepris automatiskbetalingavfasteregninger Automatisk betaling av faste Beløpsgrense per trekkmåned Beløpsgrense settes til en måneds forbruk og minimum kr 20.000, evt kr 10.000 pr kort. ❏ JATAKK!JegønskeråbetaleEssoCARDmedAvtaleGiro. AvtaleGiro er obligatorisk! Mottaker:EssoNorgeAS Mottakerskonto:7058.06.52555 Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur Belastmittkontonr. Mottaker: Esso Norge AS KID-nr. regninger Vi anbefaler å sette beløpsgrensen til to ganger månedsforbruk. Vi trekker aldri Beløpsgrensepertrekkmåned: …...……………kr mer enn fakturert beløp. Jeg ønsker ikke å motta varsel i forkant av betalingen: Mottakers konto: 7058.0652555 ❏ Beløpsgrense per trekkmåned (må fylles ut): 0 Belast mitt konto nr. (KID-nummeret fylles ut ved mottak av søknad av betalingsmottaker Esso Norge AS) Jeg ønsker å motta varsel i forkant av betalingen: Navn:……………………………………………………….Adresse:…………………………………………………Postnr/sted:…………………………………………………… Kid nr. 0 0 0 0 Sted/dato:........................................................................................................... 0 0 0 0 0 0 (For utfylling av Esso) Underskrift:.......................................................................................................... Navn: Adresse: Post nr/sted: Dato: Underskrift: Kodeskjema Kodeskjema brukes som hjelp til å fylle ut ønsket kortprofil i søknadsskjemaet over. Kode: Drivstoff Øvrige varer Hvilke drivstoff ønsker du tilknyttet kortet? Hvilke andre produkter og tjenester på Esso-stasjoner ønsker du at kortet kan brukes til? A Alle typer drivstoff (inkl. parafin) B Kun bensin (og LPG) C Kun diesel D Alle produkter. Dvs. butikk- og kioskvarer, tilhengerutleie, dekk, bilbatterier, rekvisita, service, bilvask og olje E Kun bilrelaterte produkter. Dvs. dekk, bilbatterier, rekvisita, service, bilvask og olje F Kun olje, service og bilvask G Kun olje og bilvask H Kun olje I Kun bilvask J Ingen andre produkter enn drivstoff Parkering Skal kortet kunne brukes til å betale for parkering ved parkeringsanlegg som Esso har avtale med? K Ja, ønsker bruk i parkeringsanlegg, bomveier etc. L Nei, ønsker ikke bruk i parkeringsannlegg, bomveier etc Km. stand Skal km. stand kunne registreres ved tanking? M Ja, ønsker registrert km. stand N Nei, ønsker ikke registrert km. stand Bruksområde Skal kortet brukes i Norge og resten av Europa, eller kun i Norge? O Ja, ønsker bruk i Norge og resten av Europa P Nei, ønsker kort som kun kan brukes i Norge Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur, husk å sende inn både side 1 og 2!