Kodeskjema
Kevin S. Douglas, Stephen D. Hart, Christopher D. Webster, & Henrik Belfrage
© 2013 by the Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University
Navn:
Reg. nr:
Født:
Kjønn:
Formål med vurdering
HCR-20V3 Risikofaktorer
U
Tilstedeværelse
N
D
J
U
Relevans
L
M
H
Historisk del (Tidligere problemer med…)
H1.
H2.
H3.
H4.
H5.
H6.
H7.
H8.
H9.
H10.
Vold
Annen antisosial atferd
Relasjoner
Arbeid og utdanning
Rusmidler
Alvorlig psykisk lidelse
Personlighetsforstyrrelse
Traumatiske opplevelser
Voldelige holdninger
Respons på behandling og tilsyn
Annet
Klinisk del (Problemer med…)
C1.
C2.
C3.
C4.
C5.










































































































Vurderingsperiode:_______
Innsikt
Voldsforestillinger eller -intensjoner
Symptom på alvorlig psykisk lidelse
Ustabilitet
Respons på behandling og tilsyn
Annet:






























Risikohåndteringsdel (Fremtidige problemer med…) Vurderingsperiode:_______  Inne  Ute
R1.
R2.
R3.
R4.
R5.
Bruk av offentlige tjenester
Boforhold og omgivelser
Personlig støtte
Respons på behandling og tilsyn
Stress og mestring
Annet:
Risiko for fremtidig vold
Alvorlig fysisk skade


















Umiddelbar voldsrisiko
























Revurdering anbefales
 Lav  Moderat  Høy  Lav  Moderat  Høy  Lav  Moderat  Høy Dato:____________
Ansvarlig
Signatur
Dato





