SOKNAD OM PASS So knadsdato: Type pass: Soknadsnummer: Etternavn/Etternamn: PERSONALIA Mellomnavn/Mellomnamn: ! Fornavn/Forenamn: DETTE Fodselsnummer: Kjonn I Fodeland: Fodested/Fodestad: Mann I J Kvinne Nasjonalitet: Adresse: Poststed/Poststad: ! Postnr.: Land: Postnr.: Poststed/Poststad: Land: Hoyde/Hogd: Seerkjenne KONTROLLERE Adresse: PASSET SKAL SKAL SEN DES TIU PASSET SKAL SENDASTTIL SIGNALEMENT SOKJAREN Harfarge: SAMTYKKE FRA FORELDRE/ VERGE/ DETTE SAMTYKKE FRA FORELDRE/VERJE ARBEIDSSTED/ ARBEIDSSTAD Mor: Oyefarge/Augefarge: Far: (undersknft) (underskrift) Stilling: Firma: Adresse: TIDLIGERE PASS/ KONTOLLERE TIDLEGARE PASS TAPSMELDING Telefonnummer: Har De hatt pass for? J JA Er tidligere/tidlegare NEI JA Nar og hvor ble passet sist brukt?/Nar pass innlevert? Utstedt/Utskrive: Utstedende myndighet/Utskrivande organ: NEI og kvar brukte De passet sist? SKAL Nar, hvor og under hvilke omstendigheter er passet kommet bort? Nar, kvar og i kva slags samanheng kom passet bort? Har De sett grundig etter i huset, pa arbeid og ellers/elles der De kan ha forlagt passet? SOKEREN JA Er pass meldt tapt tidligere/tidlegare? J JA Erklaaring:Jeg/Eg Passet NAr ble det meldt, og til hvem?/NAr vart det meldt, og til kven? NEI skal straks levere passet til politiet dersom det skulle komme til rette. Send melding til passutskrivingsorganet FOR PASSMYNDIGHETEN/ FOR PASSKONTORET NEI utstedt/utskrive for paforing av data_om det tapte passet av: 05 10 Dato: 600.000 Gyldig til: Pass nr.: Sted/stad,dato, stempel og underskrift AS, GRYTTING OBS. Underskritten skal skrives med svart penn i ruten nedenfor i tjenestemannens nrvwr. So keren plikter a oppgi riktige opplysninger og er kjent med at falsk forklahng kan straffes med boter eller fengsel i inntil to Sr (straffeloven § 166). OBS. Underskrifta skal skrivast med svart penn i ruta nedanfor i tenestemannen sift nanvan. Sokjaren har plikt til api rette opplysningar og er kjend med at a gi falsk forklaring kan straffast med boter eller fengsel i inntil to Sr (straffelova § 166). • GP-7059 B/N