1. No category

BADEBUKSE FOR INKONTINENTE, MALE- OG BESTILLINGSSKJEMA
Opplysninger om bestiller
Forhandler, institusjon
eller hjelpe middsentral:
Telefon:
Adresse:
Opplysninger om formidler
Navn/stilling:
Utfylt dato:
Arbeidssted:
Telefon:
Opplysninger om bruker
Navn:
F0dselsdato:
Adresse:
Telefon:
Malta king
Q Livvidde. Ta mal nar bruker star
� Seteh0yde venstre side. Ta mal fra midje til seteflate nar bruker sitter
� Seteh0yde h0yre side. Ta mal fra midje til seteflate nar bruker sitter
cm
� Larvidde venstre. Ta mal 0verst pa laret nar bruker star
NB! ma/ ikke pa skra!
� Larvidde h0yre. Ta mal 0verst pa laret nar bruker star
NB! ma/ ikke pa skra!
(_Q) Setevidde. Ta mal rundt bredeste del av baken nar bruker star
cm
cm
cm
Buksen har 5 cm elastikk i midje og lar, dette blir lagt til oppgitte mal av leverand0r.
Bleievidde blir ogsa lagt til oppgitte mal.
Leverin stid ca 3-4 uker. NB! Badebukse produsert etter mal, tas ikke i retur!
\
, I
,
j(
: ' '. ,,f 0\--' ��
\
'
c
' '
,.--,