Innføring i: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven) kap 9 Vegard Henriksen Hvorfor dette lovverket • Statlige føringer, gitt i form av regler og rundskriv om å regulere bruk av tvang og makt overfor noen med utviklingshemming gjengir de verdistandpunkt som er tatt. Normalisering og selvbestemmelse Normalisering • Med HVPU/ansvarsreformen blenormalisering løftet frem som et sentralt prinsipp. • Avviklet institusjoner – mennesker med utviklingshemming skal kunne leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfyll tiværelse med andre. Selvbestemmelsesretten • Alle mennesker har samme verdi og menneskeverd. Ikke med bakgrunn i egenskaper, men det å være menneske. Lovverk som regulerer tvangsbruk • Psykisk helsevernloven – tvungent psykisk helsevern (kapittel 3) – tvangsbehandling (§4.4) – tvangsmiddelbruk (§4.8) • Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A • Barnevernloven §§ 4-6- 4-9 , §§ 4-10 og 4- 11, § 4-29 • Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 Personal Bruker Kommunens økonomi Foreldres forventninger HMS Lovverk Kap 9 Grensesetting Brukermedvirkning Klarer ikke å bestemme selv Bestemme selv Sånn ser loven ut Kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning § 9-1. Formål § 9-2. Virkeområde § 9-3. Rett til medvirkning og informasjon § 9-4. Krav til forebygging § 9-5. Vilkår for bruk av tvang og makt § 9-6. Særlige grenser for bruk av enkelte tiltak § 9-7. Kommunens saksbehandling § 9-8. Fylkesmannens overprøving § 9-9. Krav til gjennomføring og evaluering § 9-10. Plikt til å føre journal § 9-11. Klage § 9-12. Overprøving i tingretten § 9-13. Spesialisthelsetjenesten § 9-14. Forskrift Henriksen Bakgrunn  Sosialpolitiske reformer     Fagutvikling    Ansvarsreform Avgresning av bruk av tvang Åpenhet og samfunnsutvikling Teorinormalisering Empowerment og brukermedvirkning Person-i-verden-forståelse Moralfilosofisk  Verdighet versus krenkelse Henriksen Bakgrunn: Kritikk av HVPU  70- og 80-årenes omsorgsformer kom under sterk kritikk         Institusjonslivets begrensede og kollektive utforming Betydelig bruk av tvang, aversive behandlingsmetoder og grensesetting Konstant krav om å innordne og underkaste seg institusjonens regler (konformitetspress) Skandalesaker som avdekket mangelfull rettssikkerhet, vilkårlig behandling og mangelfull ressurssituasjon både økonomisk, materielt og faglig HVPU nedlagt i 1991 Rettighetsorientering der alle er innbyggere i en kommune, der alle skal kunne leie eller eie sin egen bolig, og kunne motta tjenester på vanlig måte Avviklingen av HVPU endret rettsstillingen i forhold til tvang. Tvang bare som nødverge (straffeloven) Betydelig omfang av uregulert (ulovlig) bruk av tvang i peioden 1991 til 1999 Henriksen Lovbestemmelsene      Kapittel 6A trådte i kraft 1. januar 1999 Prøvetid i 5 år Rådgivende gruppe som skulle følge praktiseringen Permanent lov, kapittel 4A, fra 1. januar 2004 Lovendring som følge av samhandlingsreformen. Ny lov fra 01.01.12 helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Henriksen Formålet med lovbestemmene     Stanse unødvendig bruk av tvang Tillate og hjemle nødvendig bruk av tvang Utvikle andre metoder og tilnærminger  Alternative tiltak (6A)  Andre løsninger (4A +9) Kvalitetssikring av tjenestetilbudet til brukeren Henriksen Kriterier for kap 9 • Må ha diagnosen psykisk utviklingshemmet • Må ha enkeltvedtak • Gjelder kun når det ytes tjenester hjemlet etter helse- og omsorgstjenester. • Gjelder ikke behandling av psykiske og somatiske lidelser. • Må forhindre vesentlig skade på seg selv eller andre og forebygge og begrense bruk av tvang og makt. • Må være ledd av helsetjenester til pleie- og omsorgsformål. • Alder er uvesentlig. Henriksen Anvendelse: Rundskrivet til kap 4A(s.34 nytt og tilpasset rundskriv kommer i løpet av året) gjør det klart at reglene i kapittel 9 gir ikke hjemmel for bruk av tvang i: • Skoleverket • Barnehager • Arbeidsplasser. Reglene kommer kun til anvendelse der hvor tjenester er tildelt, dette gjelder: • Praktisk bistand og opplæring • Avlastning • Støttekontakt • Opphold i institusjon eller bolig med heldøgns omsorg. Henriksen Det kan anvendes tvang og makt i følgende tilfeller: A) skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner B) planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner C) tiltak for å dekke brukerens eller pasientens grunnleggende behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak. Henriksen Først må vi definere. Hva er tvang? Loven definerer tvang følgende: – Som bruk av tvang eller makt etter reglene i dette kapitlet regnes tiltak som tjenestemottakeren motsetter seg eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av varslingssystemer inngripende med tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt………… Henriksen Hva er tvang? • Juridisk begrep : • • • • • holdning/reaksjon og objektiv vurdering Alle tiltak som utføres i strid med……… med mindre ”alminnelige, verbale instruksjoner eller korreksjoner og håndledelse uten holding eller andre … lignende Tiltak som ut fra sin art regnes som tvang eller makt uansett motstand fra tjenestemottakeren Skal munne ut i Helhetsvurdering Inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt Henriksen Noen ganger er det ikke tvil om at man bruker tvang,,, men vi har mange tilfeller hvor det er tvil og rom for diskusjon Henriksen Grenser for bruk av tvang og makt Nedre grense (s.39): • Alminnelige oppfordringer. • Ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art. (Enkel håndledelse hjelp til å reise seg opp) • Viss grad av grensesetting og styring av andres handlinger uten at det kreves hjemmel. (forandres med alder) Henriksen Grenser for bruk av tvang og makt Ulovlig (eks): • Påføring av ubehagsstimuli (watermist, bruk av høy lyd m.m.) • Blending • Ekskluderende time out • Overkorreksjon • Trusler eller stemmebruk for å skape frykt eller underkastelse (trussel vs forklaring) Henriksen Foreldrenes/foresattes rolle • • • • Medvirkning avgjørende for saksbehandlingen Uttalelse Anledning til å klage Kan ikke ”bestemme” at tvangsbruk skal iverksettes Henriksen Tvang og omsorg? • Gjensidig utelukkende ”motpoler”? • Baseres på at noen ikke kan eller vil ivareta sine egne behov - i alle fall ikke slik andre mener de bør ivaretas • Samtykke eller fravær av protest til at hjelpen ytes • Bedre vitende hos omsorgsyter • Bedre vitende (fravær av inngripen kan også være moralsk tvilsomt eller ulovlig) • Skal skje etter bestemte retningslinjer • Retningslinjene er forskjellige for private og profesjonelle • Det finnes ingen klart definert ”grense” for hva som i ett gitt tilfelle kan oppfattes som tvang eller omsorg. • Selvbestemmelse økende med alder og modenhet Henriksen ”Tvang” første utvei? • • Naturlig når noen gjør ett eller annet uønsket, så er det første man som oppdrager tenker på/tyr til er en form for straff? Eks fra foreldreveiledning/samtaler Henriksen Hvor går ”grensen” • ”Personalferdigheter” kan være avgjørende for om noe er tvang eller ikke… – – – – • Miljøregler – – • Forebyggende Grenser for tvang Samhandling Kroppsspråk Restriktive? ”kontroll på” Unngåelse av loven – Handle hver dag,, eller flytte til andre etasje.. Lettere enn å fatte et vedtak? Det viktigste er kanskje å øke kunnskapen om hva som regnes som tvang.. Som øker bevisstheten og forebygger tvangsbruk i kommunene. Henriksen Ulike problemstillinger til diskusjon… • • • • • • • • • • • • • • • • Holding Oppfordringer og ledelse med hånden Alarmtiltak Låsing av utgangsdør i leiligheten Låsing av verandadør i leilighet Låsing av fryser, kjøleskap, matskap Låsing av garderobeskap Avstenging av vann Låsing av skap i leiligheten Bakkneppet pysjamas Teiping av bleier Regulering av tilgang på mat, klær med mer Regulering av leggetid Fjerne tilgang på tv/musikk Nedlegging Skjerming Henriksen • • • • • • • • • • • • • • • • • Sengehest/ Sprinkelseng Baby-call Tv overvåking Bilbelte Barnesikring av bildør Belter, remmer, spesialklær, armskinner Hjelm, hansker, rullestolbelte Trusler, stemmebruk som skaper frykt Regulering av valg av klær Regulering av døgnrytme Startvansker Sperre på komfyren Barnesikring på vinduene Fyrstikker/Tobakk Låseknapp på utgangsdør Gps Telefonregulering Holding • I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak etter kap. 4A. • Aktuelt i stellesituasjoner (tannpuss, negleklipp, personlig hygiene, dusj) eller i andre situasjoner. Ikke tvang i situasjoner som å løfte rullestolbruker fra/til rullestolen forutsatt at det ikke vises motstand. • Hva innebærer det å vise motstand? Henriksen Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av lignende art… Krever ikke vedtak etter kap 9 Henriksen Alarmtiltak I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak Unntak: • Alarm som bare kan utløses etter ønske fra tj.mottakeren selv (trygghetsalarm) • Tyverialarm krever i utgangspunktet heller ikke vedtak etter kap 9 fordi det heller ikke her er tvangselement til stede. Men hvis tyverialarmen i realiteten fungerer som en utbruddsalarm, vil den ha samme funksjon som alarmer som krever vedtak. • Hvis alarmtiltaket er begrunnet i å skaffe rask medisinsk hjelp, kreves kun samtykke etter pasrl og ikke vedtak etter kap9. Det bør da velges en type alarm som er minst mulig inngripende og som er tilstrekkelig til å dekke formålet. Henriksen Låsing av utgangsdør i leiligheten • • Hvis tjenestemottakeren selv er i stand til å administrere døren selv (åpne døren selv innenfra og låse den) er det intet tvangselement og det kreves ikke vedtak Hvis tjenestemottakeren ikke er i stand til å administrere døren selv (åpne døren selv innenfra og låse den), kreves det i utgangspunktet vedtak. Eks • • Låseknapp på hovedutgangsdør Barnesikring på vinduene • Henriksen Låsing av verandadør i leiligheten • • Hvis tjenestemottakeren selv er i stand til å administrere verandadøren selv (åpne døren innenfra og låse den selv) er det intet tvangselement og det kreves ikke vedtak. Hvis tj.mottakeren ikke er i stand til å administrere verandadøren, vil låsing av døren være definert som tvang og makt og kreve vedtak etter kapittel 9 Dette gjelder selv om tjenestemottakeren kan komme ut gjennom utgangsdøren i leiligheten. • • Fylkesmannen betrakter alarm på verandadøren som et mindre inngripende tiltak enn å låse døren. Må vurderes ut i fra alder • Henriksen Låsing av fryser, kjøleskap og matskap • • • Legalitetsprinsippet tilsier at så lenge den utviklingshemmede eier matvarene, kreves vedtak for låsing av hans matvarer. Utviklingshemmede skal i utgangspunktet, som andre, ha anledning til å spise seg fete. Men motivasjonsarbeid med sikte på et sunnere kosthold i samarbeid med pårørende og hjelpeverge er selvsagt positivt. Kostholdsregulering som følge av somatiske forhold i samarbeid med lege, krever ikke vedtak etter kap 9, da dette er begrunnet i medisinske forhold. Hvor restriktive er man? Henriksen Låsing av garde-robeskap I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak • Det er vanlig at man legger sommertøyet bort på loftet om vinteren og motsatt om sommeren. Finklærne, som sjelden brukes, likeså. Det som er ute av syne er ute av sinn. Dette er tilrettelegging. • Hvis det likevel skulle være behov for låsing av garderobeskapene.. vedtak Henriksen Avstenging av vann I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak etter sosialtjenesteloven kapittel 9. Henriksen Låsing av skap i leiligheten med private eiendeler • I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak etter kap9. All låsing av skap i leiligheten, som tj.mott. ikke kan administrere selv, krever normalt 9-vedtak. Unntak: • Zalo, vaskemidler og andre kjemikalier, som det ville være behov for å låse inn, kan kjøpes inn felles mot en avgift, og disponeres av tjenesteyterne, uten at dette krever vedtak. Henriksen Teiping av bleier Tvangselementet er at den utviklingshemmede ikke selv blir i stand til å ta av bleien. Dette krever vedtak. Henriksen Regulering av tilgang på mat, klær, godteri, tobakk, drikke, toalettpapir, shampo med mer Hvis tj.mottakeren motsetter seg en slik regulering vil reguleringen i utgangspunktet være tvang som krever vedtak etter kap9. Hvis tj.mottakeren ikke aktivt motsetter seg det vil det komme litt an på situasjonen og måten dette gjøres på. Tj.mottakeren har rett til brukermedvirkning. Men tjenesteyternes og hjelpevergens/pårørendes påvirkning for å gi et sunt kosthold må selvsagt være ønskelig uten at dette krever vedtak etter kapittel 9. Pårørende/hjelpeverge kan påvirke ifht føringer for et sunnere kosthold. Pårørende/hjelpeverge kan ikke pålegge kommunen å bruke tvang. Henriksen Regulering av leggetid Det kommer an på hvordan dette gjøres. Alminnelige oppfordringer på å runde av dagen er selvsagt greit. Henriksen Fjerning av sikring til TV/ musikk ved høy lyd • Krever vedtak etter kap9. Henriksen Nedlegging, holding og skjerming • Krever alltid vedtak etter kap9 Henriksen Sengehest/ Sprinkelsenger • Hvis tj.mottakeren ikke selv er i stand til å komme seg ut av sengen pga sengehesten, vil dette være tvang som sjelden blir godkjent. • Hvis tj.mottakeren har sengehest med sikte på å ikke falle ut av sengen og tj.mottakeren klarer å komme ut av sengen ved å klatre over sengehesten ved egen hjelp, er sengehesten ikke å betrakte som tvang, ettersom det ikke finnes noe tvangselement. Moderne sengehester er bøyde slik at de tjener sitt formål uten å virke frihetsberøvende. Henriksen Baby-call og TV-overvåkning • Brukes normalt i situasjoner der tj.mottakeren har behov for rask medisinsk bistand. Da faller dette utenfor kap9. Samtykke etter pasientrettighetsloven kap 4 er da tilstrekkelig. • Baby-call/tv overvåkning som ikke er begrunnet i å sikre rask medisinsk bistand er lite praktisk og vil neppe være aktuelt som tiltak etter kap9 ettersom det er meget inngripende. Alarm vil gjøre samme nytten og være mindre inngripende. Henriksen Bilbelte • Bruk av vanlig bilbelte er normalt ikke bruk av tvang. Hvis bruk av bilbelte genererer maktkamp/motstand henvisning til spesialisthelsetjenesten. • Men hvis bilbeltet er konstruert slik at tj.mottakeren ikke er i stand til å komme seg ut av bilbeltet ved egen hjelp, er det å anse som bruk av tvang Henriksen Barnesikring av dører i bil • • • Det må en begrunnelse og et faglig refleksjonsnivå for å ha barnesikring i bil overfor psykisk utviklingshemmede. Ingen automatikk. Barnesikring der den utviklingshemmede er alene i bilen regnes som ulovlig frihetsberøvelse. Hvis den utviklingshemmede går kjapt ut av bilen når bilen stopper må det foretas en risikovurdering. Krever vedtak. Henriksen Belter, remmer, skadeforebyggende spesialklær, armskinner • Dette er mekaniske tvangsmidler som krever vedtak etter kap9, jf § kap9-6, 1. ledd. Henriksen Trusler eller stemmebruk som er egnet til å skape frykt • Uakseptabelt Henriksen • Regulering av valg av klær • Regulering av når tj.mott. skal stå opp/ regulering av døgnrytme • Tj.yter ønsker å få tj.mott. over i ny aktivitet. Startvansker. Tj.mott vil heller sitte i sofaen Henriksen Kontroll av fyrstikker/ tobakksrøyk • Krever vedtak. Henriksen GPS • Bruk av GPS er så inngripende at det objektivt er å regne som tvang. Fordi det er meget inngripende bør bruk av GPS underlegges en restriktiv praksis. Jo eldre barnet blir, desto vanskeligere er det å godkjenne bruk av GPS. • GPS må ikke brukes som erstatning for personal. Henriksen Hva blir brukt av tvang og ikke meldt? • Diverse varslinger på natt.. Nattevakt er ofte aleine eller har hvilende vakt.. • Innestenging av eiendeler.. Klær.. Musikk.. Mat.. Godis.. (såpe og lignende kan låses inn uten å søke om det) • Ting blir satt høyt, gjort utilgjengelig uten at de blir låst inn.. • Eks m cap… Henriksen Nå har vi definert ”Tvang” Hva mer må vi kunne? • • • • • Vesentlig skade Nødsituasjon Faglig og etisk forsvarlig Krav til Personalet og kompetanse Forebygging og andre løsninger enn bruk av tvang og makt Henriksen Vesentlig skade 1. Fysisk skade på egen person 2. Psykiske skader på egen person eller hemming av egen utvikling 3. Sosialt fornedrende atferd 4. Fysiske skader på annen person 5. Krenkelse av personalets eller personalets integritet 6. Materielle skader på egne eiendeler 7. Materielle skader på andres eiendeler Henriksen Nødsituasjon • Ikke alle situasjoner som utvikler seg uheldig • Det skal være en nærliggende fare for at skaden skal oppstå – Eks unntak, erfaring tilsier at det er lurt å stoppe atferdskjeden tidlig Henriksen Faglig forsvarlighet.. Noen ganger er det lett å se årsaken, men ikke alltid… Henriksen 09 Faglig og etisk forsvarlig • Etisk Forsvarlig – Er dette ett tilbud som du ville at dine barn skulle hatt hvis de var i tilsvarende situasjon? – Det handler ikke bare om hvilke holdninger dere har(etikk), men på hvordan dere utfører disse holdningene i praksis(profesjonsetikk) Faglige forsvarlige tiltak – Forskning og empiri? – Ikke bare vanlig oppdragelse, men det er et fagfelt. – ”funket” på andre tidligere? Henriksen På tide å bli enda bedre? 54 Alternativer til tvang!! • Faglige tilnærminger Henriksen 09 Forebygge  Håndtere Miljø tilrettelegging Lære nye ferdigheter Behandling Forenkle situasjoner Relevant samhandling Attraktive aktiviteter Måten instruks blir formidlet. Redusere beskjeder Miljøforurensning (støy, lys, mange mennesker m.m.) Generelle ferdigheter innen valg, sosiale handlinger, problemløsning og kommunikasjon. Underliggende helseplager Forsterkningsskjemaer Stimulus kontroll Instruks kontroll Medikament justeringer Diett endringer Henriksen 09 Kontroll over forutgående hendelser. Forstyrre atferdskjeden Stimulus forandring. Unnvikende strategier. Fysisk kontroll Andre løsninger enn tvang – personrettede endringer      Behandle sykdom, lindre smerte etc Medikamentell behandling/endring Språk- og kommunikasjonsopplæring Psykoterapi, støttesamtaler etc Atferdsregulering Andre løsinger enn tvang – systemrettede endringer (1)    Redusere og stabilisere antall bistandsytere Organisere og lede tjenestene tydelig Variasjon, samenheng og forutsigbarhet i tjenestene Andre løsninger enn tvang – systemrettede endringer (2)     Tilpasning til språk- og forståelsesnivå Kvalitativt gode relasjoner («masefri sone») Tolke utfordrende atferd som emosjonelle uttrykk Hjelp til å regulere utfordrende atferd Virker andre løsninger?  Eksempel fra spesialisthelsetjenesten i Buskerud    Har fulgt 48 brukere gjennom to år som alle ble utsatt for tvang Systematisk anvendelse av andre løsninger med særlig vekt på miljørettede endringer Dramatisk fall i bruk av tvang (76 % uten tvang) Gode bistandsmiljøer    Organisasjonstruktur med tydelig ledelse, beslutningsveier, rutiner, gjennomtenkt personalsamensetning og disponering Organisasjonskultur som vektlegger verdier som åpenhet, samarbeid, refleksjon og menneskerettgiheter Opplæring, veiledning og kunnskapsutvikling Utfordringer: Trusler mot       Gode bistandsmiljøer Lite offentlig oppmerkomhet Økonomiske nedskjæringer Faglig utforbakke, mangel på kompetanseutvikling Lite eller ingen forskning Lite satsning i spesialisthelsetjenesten Lite tilsyn og kontroll Dilemmaer   Forståelsesvansker – utviklinshemning Tvang versus frihet: Hvor mange avgrensninger av friheten skal vi tillate? Forstålsesvansker   Utviklinghemning innebærer nedsatt generelle kognitive og adaptive ferdigheter Kognitive evner omfatter      Tenkning og problemløsning Språk og språkforståelse Begrepsdannelse Kausalitetsforståelse Forståelse av konsekvenser av handlinger Tvang og frihet   Hvor mange avgrensninger i friheten skal vi tillate? Hva innebærer tillitsskapende tiltak og andre løsninger? – Hvor mye tid er det rimelig å bruke på å det? – Hva innebærer dette konkret? • Forklaringer som er forståelige (overtalelse?) • Tillitsvekkende relasjon • Skal denne relasjonen i varetas av den som utfører behandlingen? Kan personale være ”tvang” eller kan de være tillitskapende og forebyggende Henriksen Tillitskapendearbeid Tillit Mistillit Kompetanse Inkompetanse Nok tid For lite tid God relasjon Dårlig relasjon Kjente tilstander Uavklarte tilstander Klare målsettinger Uklare målsettinger Samarbeid Motarbeid Systematikk Usystematikk Fleksibel Rigid Historie med å lykkes Historie med å mislykkes Morsom, raus og variert Henriksen Kjip, gjerrig og kjedelig Brukerfokus gir mindre tvang Sintef Helse.av Johan Votvik, mars 2008 – Gjelder sykehus • Tvangsalternativer må sees i et bredt organisatorisk og forebyggende perspektiv hvor det er nødvendig med flere typer intervensjoner på ulike nivå. • Det er svært viktig å skape et miljø som virker ivaretakende og konfliktforebyggende. • Endring av behandlingsfilosofi mot økt vekt på individuell- og familierettet behandling, krisehåndtering samt trauma-informert behandling for å unngå traumer ved tvangsbruk. • Tvang og rigid grensesetting øker faren for skader på personell og pasienter. Man bør derfor prøve å håndtere vanskelig atferd og krisesituasjoner ved hjelp av forebygging og kommunikasjon. • God erfaring med å inkludere ledelsen i tvangssituasjoner og å benytte spesielt erfarent personell og/eller krise-team i postene for å løse krisene eller problemene på alternative måter. Henriksen Brukerfokus gir mindre tvang Sintef Helse.av Johan Votvik, mars 2008 – Gjelder sykehus • • • • • • • • • • Økt involvering av pasienter og pårørende i behandlingen. Endrede fysiske lokaler og romlige løsninger. Lederskap på ulike nivå fremheves som en avgjørende faktor. Det er viktig å utarbeide en felles visjon og strategisk handlingsplan for tvangsreduksjon i sykehusene. Bruk av data for å få oversikt over og følge opp virksomheten rundt tvangsreduksjon. Hyppig og systematisk bruk av refleksjon, review og debriefing hvor ledelsen og brukerne er involvert for å se på forebygging av tvang og muligheter for tvangsreduksjon gjennom alternative tilnærminger (andre løsninger). Kvalitetssikring av forhåndsvurderingene og beslutningene om å iverksette tvang. Utvikling av personalgruppen gjennom målbevisste ansettelser, utvikling av holdninger og faglig, etisk refleksjon over praksis Systematiske utdanningskurs rettet mot økt kompetanse og ferdigheter i forhold ny behandlingsfilosofi og å løse vanskelige situasjoner i praksis uten tvang. Personalet må bli mer bevisst mulighetene for å intervenere på en mindre restriktiv og mer samarbeidende måte med pasientene. Økt kompetanse hos pasienten i forhold til å håndtere vanskelige følelser, sinne og aggresjon på bedre måter bl.a. gjennom "sinne-håndteringsverktøy", kriseforebyggende planer og stress-/sinne- håndteringsgrupper for pasienter. Henriksen 09 Forebygging av behovet for bruk av tvang • Lage systemer som sikrer beste praksis • Sørge for at medarbeiderne har ”verktøyet” Henriksen Risikovurdering Arbeidstilsynets variant • Trinn 1: Finn farekildene • Trinn 2: Hva kan skje og hvor sannsynlig er det? • Trinn 3: Hva kan vi gjøre for å hindre det? • Trinn 4: Tiltak og videre arbeid Henriksen Kjennetegn på forebyggende tiltak • Kan personen velge og er det muligheter for det? • Er det oversiktelig for personen? (dagsplan) • Kan personen selv kontrollere/påvirke hva som skal skje? (hvor lenge, med hvem) • Finnes det en plan for motivasjon (forsterkningsarrangement) • Hvor lenge varer aktiviteter? • Hvilken teknologi brukes i innlæring? (instruksmetode) • Har man kjennskap til personens kognitive kapasitet? • Oversikt over behov, interesser personen har? Henriksen Pensum for personen • ADL-Ferdigheter • Rutiner • Kommunisere (topografi er underordnet) – mands • • • • Sosiale Akademiske Utholdenhet og toleranse Alternative strategier Henriksen Pensum for medarbeidere • • • • • • • • Lær deg det du skal lære bort, og forstå hvorfor… Team fungerer bedre – lær av de andre! Kartlegging er viktig, lær deg flere verktøy Kartlegging gir grunnlag for å undersøke atferdens funksjon (hvorfor) Lær deg om forsterkning av atferd Se det du gjør i sammenheng med resten av nettverket til personen (økologi) Kan systemet endres på en enkel måte, slik at personen endrer atferd? Tiltaket skal komme før atferden når vi jobber proaktivt Henriksen Generelle risikofaktorer for utvikling av problematferd: • • • • • • • • • • • • • • • Dårlige levekår Manglende sosial stabilitet / tilknytningsmulighet Fokus på uønsket atferd Inkonsekvente reaksjoner Kompliserte sosiale situasjoner Deprivasjon (tid uten tilgang..) Uheldige modeller Avvisning Lært hjelpeløshet Lett påvirkbar Mestring av stress Oppmerksomhets problemer Uklare forventninger Fravær av gode beskjeder Utvikling av problematferd må forstås i den kontekst personen befinner seg (inkludert historien) (Hill 2002, Moffitt m. fl. 2002) Henriksen 09 Effektive tiltak har: • Fokus på arena som et system (helhet) • Fokus på felles forståelse av forventet atferd/regler og håndtering av disse • Fokus på positiv forsterkning og positiv involvering • Tydelige, forutsigbare, milde og umiddelbare konsekvenser for negativ atferd • Negative konsekvenser for å hindre destruktiv atferd fra å forstyrre arenaens miljø (negative konsekvenser alene forandrer ikke negative atferdsmønstre) (Todd, Horner, Sugai & Sprague, 2002) Henriksen 09 Målrettet arbeidsmodell 0. Kartlegging / Observasjon før tiltaket 1. Målsetting for tiltaket 2. Planlegging av tiltaket 3. Gjennomføring av tiltaket 5. Nye målsettinger 4. Evaluering av tiltaket 5. Avslutning Henriksen Hvorfor blir straff brukt? • Hva er det du har i ”bagen” • Effektivt? Der og da effekt, ofte uforenlig med problematferden. Liten eller feil langtidseffekt. • Erfaringer fra barneoppdragelse • Modeller • Naturlige reaksjoner. Instinktivt, beskyttelse, trenger å få ut noe. Angrep er beste forsvar.. Henriksen 09 Fokus på ønsket atferd • • • • Det har vist seg mye mer effektivt å fokusere på ferdigheter vi ønsker mer av istedenfor å forsøke å straffe atferder vi vil ha mindre av. Straff har ofte en eskalerende effekt på atferdsproblemer Man må stadig ”straffe” hardere for at straff skal virke. For mennesker med atferdsvansker er det sjelden sånn at de ikke har hatt nok konsekvenser ved uønsket atferd, men de lærer ikke av disse konsekvesene. Henriksen 09 Oppsummering        Brukeren må være utviklingshemmet Fare for vesentlig skade i nødsituasjoner Rett til medvirkning og informasjon Forebygging og gode tjenester Ande løsninger skal være prøvd Faglig og etisk forsvarlighet Spesialisttjenesten skal delta Oppsummering(2)      Automatisk overprøving av Fylkesmannen Tydelige ansvarslinjer Personalkompetansen skal være tilstrekklig Omfattende saksbehandlingsregler Evaluering Målrettet arbeidsprosess Holdninger Profesjonelt målrettet miljøarbeid Profesjonelle ferdigheter Målrettet miljøarbeid: • ”Skal en miljøarbeider kunne kalle seg profesjonell, må man kunne beherske arbeidsredskaper som viser at det ikke er vilkårlighet eller gammel vane som ligger til grunn for det arbeidet de gjør” (Linde og Nordlund, 2003) • For å være en profesjonell miljøarbeider er det ikke tilstrekkelig kun med gode fagkunnskaper, kvaliteten på det arbeidet man gjør, er også helt avhengig av gode holdninger og verdier Målrettet miljøarbeid: • ”Atferdsstøtte er endring av miljøet, ikke endring av personer” (Horner, 2002) • ”Man må gjøre endringer i miljøet som er tilrettelagt for å endre en persons atferd. Man må beskrive hva vi (lærere, personalet, foreldre osv.) skal gjøre annerledes for å endre personens atferd.” Målrettet arbeidsmodell 0. Kartlegging / Observasjon før tiltaket 1. Målsetting for tiltaket 2. Planlegging av tiltaket 3. Gjennomføring av tiltaket 5. Nye målsettinger 4. Evaluering av tiltaket 5. Avslutning 0. Kartlegging /observasjon • Hva er problemstillingen, hvem er problemstillingen for, og er dette den viktigste problemstillingen akkurat nå? • Kartlegging og observasjon både i forhold til opplæring og avlæring. • Kartlegging/registrering danner grunnlag for evalueringen 1. Målsettinger Overordnet målsetting Generell mål Spesifikke mål Evt. del mål 1. Målsettinger Mål skal være SMARTE • Spesifikke • Målbare • Aksepterte • Realistiske • Tidsbestemte • Enkle 1. Målsettinger • Forberedelsestrening (lære å sitte rolig, være oppmerksom, lære å lytte, imitere osv) • Kommunikasjonstrening • ADL ferdigheter • Renslighetstrening • Forebygging av passivitet • Behandling og håndtering av utfordrende atferd Mål er uttrykk for prioriteringer 1. Målsettinger Hvordan skal mål utformes? Atferdsrettede mål foregår ved å spesifisere tre dimensjoner i fysiske målbare termer: A) Hvordan atferden ser ut (Atferdsverb eks. skriver, snakker, går) B) Under hvilke omgivelser, betingelser eller foranledninger atferden forekommer ( Betingelser) C) Hvordan atferden måles; hvor mye atferd som utføres eller hvor godt atferden utføres. Kriterienivå eller mestringsnivå (Kriterier) Eks: "Jeg grer (a) håret hver morgen (b) slik at det blir fritt for knuter (c)” 2. Planlegging av tiltak • Valg av metodikk • Valg av metode, valg av prompting teknikk, forsterkningsprosedyrer, registreringsrutiner, tiltaksperiode, avbrytelseskriterier… • Tilrettelegging av miljøbetingelser, fremskaffe nødvendig utstyr … 3. Gjennomføring av tiltaket • Personalet må holde seg til den beskrevne måten å jobbe på… Lojalitet !!! • Opplæring og veiledning • Gode registreringsrutiner 4. Evaluering av tiltaket • Evalueres på bakgrunn av de registreringer som er gjort i tiltaksperioden. • Registrering sammenlignes med registreringer fra kartleggingsperioden • Hvis tiltaket ikke viser seg effektivt… BRA… 5. Nye målvalg eller avslutning • Er målet nådd? Hvorfor, hvorfor ikke? • Nye mål, hvis målet er oppnådd • Hvis ikke, skal man holde på en stund til, skal man endre taktikk eller skal man avslutte og finne på noe annet • Det er viktig å huske at hvis vi skal få til endring av målpersonens atferd, krever det først endring av vår atferd… Hva er atferd? • Atferd er det vi ”gjør” • Indre og ytre atferd • Observerbar atferd • Reflekser Avhengighet - kontingens • To hovedklasser av atferd – «Det å reagere på noe» - respondent atferd, står i et avhengighetsforhold til forutgående stimulus/stimuli – «Det å gjøre noe» - operant atferd, står i et avhengighetsforhold til etterfølgende stimulus/stimuli Kartlegging • For å vite hva som er årsaken til atferd, må man samle informasjon om det. • Siden mennesker oppfatter ting forskjellig, er det viktig at man benytter verktøy slik at informasjonen blir forstått likt av alle. • Dette arbeidet starter med at man lager konkrete beskrivelser av atferden. Topografi og funksjon • Atferd må analyseres med hensyn på: Topografi – Responsers utseende, beskrivelser av nøyaktig hva personen gjør Funksjon – Atferdens funksjonelle sammenheng, hvilken betydning har atferden for personen, hvorfor gjør vedkommende det han/hun gjør? Anvendt Atferdsanalyse SE  MO  SD  O  SR P Setting Events Motivasjonelle operasjoner Diskriminative Stimuli Operant Forsterkende hendelser Prompts Forsterkning og straff Forsterkning Straff Tilføre Fjerne Positiv forsterker En positiv forsterker er en stimulus som øker (eller opprettholder) forekomsten av responser den presenteres umiddelbart etter. Negativ forsterker En negativ forsterker er en stimulus som øker (eller oppre ttholder) forekomsten av responser som den responsen den ble fjernet umiddelbart etter. Positiv straff En positiv straffer er en stimulus som reduserer forekomsten av responser den presenteres umiddelbart etter. Negativ straff En negativ st raffer er en stimulus som reduserer forekomsten av responser som den responsen den ble fjernet umiddelbart etter. Hva er en positiv forsterker? • En positiv forsterker er et gode (stimulus) som blir tilført etter en bestemt atferd, som øker sannsynligheten for at samme eller lignende atferd forekommer igjen, under de samme eller lignende betingelser. • Eksempler på positive forsterkere: Penger, gjenstander/ting, verbal ros/skryt eller anerkjennelse, sosial kontakt/sosiale relasjoner, poeng/tokens, mat, drikke… Hva er en negativ forsterker? • En negativ forsterker er et ubehag (stimulus) som fjernes etter en bestem atferd, som øker sannsynligheten for at samme eller lignende atferd forekommer igjen, under de samme eller lignende betingelser. • Eksempler på negative forsterkere: Unngåelse av krav eller unngåelse av ubehag (aversive stimuli) Potente forsterkere • En forsterker (enten positiv eller negativ) er ikke en forsterker dersom den ikke sannsynliggjør økning i forekomst av en bestemt atferd (målatferd), eller en gruppe atferder. • Altså, ingen økning i målatferd – ikke riktig forsterker! Eksempler på atferd opprettholdt av forsterkere: Motivasjonelle operasjoner MO Foranledning Atferd SD R Forsterker/konse kvens SR+/SR- Er sulten Mat tilgjengelig Spiser mat Blir mett Er kvalm Toalett tilgjengelig Kaster opp Kvalmen forsvinner Er mørkeredd Mørkt i rommet Slår på lyset Redsel opphører Krav om å gjøre oppgave Utfører oppgave Får ros av lærer Krav om å gjøre oppgave Utfører oppgave Får klistremerke (token) Når man forsterker atferd må man være sikker på… • Man må være sikker på om man forsterker en ønsket atferd – eller om man forsterker ”uønsket atferd”! • Er det positiv forsterkning eller negativ forsterkning man driver med? • Er det elevens atferd som forsterkes – eller er det din egen atferd som blir forsterket? Tegnøkonomi Hva er tegnøkonomi? • Tegnøkonomi er et ”kunstig” motivasjons-system • Systematisert formidling av forsterkere (belønning) knyttet opp mot bestemte målatferder. • Et tegnøkonomisystem består av ”tokens”, eller betingede forsterkere. • De betingede forsterkerne (tokens) kan på et bestemt tidspunkt veksles inn i en sluttforsterker. • Tegnøkonomi kan øke sannsynligheten av atferdsforekomst (dersom forsterkeren er potent). • Tegnøkonomi kan være et godt verktøy dersom barnet/ungdommen ikke ”klarer” å vente på en forsterker. • Viktig: I et tegnøkonomi-system er det svært viktig at eleven kjenner betingelse for å oppnå sluttforsterker, samt at eleven vet hva som er sluttforsterker! Når forsterkerne ikke virker… • Hvis forsterkerne ikke virker – da er de ikke forsterkere! • Kan skyldes metning • Kan skyldes vikarierende forsterkning • Hva kan vi gjøre? • [email protected] Henriksen Ulike linker for videre arbeid • http://www.nrk.no/norge/mener-tvang-borvaere-lov-i-skolen-1.11624844 • http://demo.datakvalitet.no/egg/dok/dok317 24.pdf