Side 1 av 3 Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK) Postboks 8053 Dep 0031 Oslo SØKNAD OM OPPTAK TIL DEN MEDISINSKE FAGPRØVEN, MODIFISERT OSCE-TEST, VÅREN 2013 Opptakskrav: For å kunne avlegge den medisinske fagprøven må du ha:  Vedtak fra SAK  Bestått kurs og eksamen i norsk språk og kommunikasjon for utenlandske leger (fagspråkkurs).  Dokumentasjon på gjennomført og bestått fagspråkkurs må vedlegges søknaden Jeg søker herved om opptak til den medisinske fagprøven som er planlagt 13. mars 2013. Påmeldingsfrist er innen utgangen av desember 2012. Påmelding sendes per post til Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK). PERSONOPPLYSNINGER Fyll ut med blokkbokstaver Etternavn _________________________________ Fornavn og mellomnavn __________________________________ Ev. tidligere etternavn __________________________________ Fødselsdato: _________ (dag/mnd/år) Evt. Norsk personnr ________________ (dersom du har fått tildelt norsk personnummer, må dette bekreftes) Statsborgerskap _________________________ Morsmål ____________________ Postboks 8053 DEP 0031 Oslo Calmeyers gate 1 0183 Oslo Tlf 21 52 97 00 Faks 21 52 97 03 Organisasjonsnr. 982 745 500 www.sak.no [email protected] Side 2 av 3 Postadresse Gate/vei _______________________________________________ Postnr. ______________ Poststed________________________ Telefonnr: ________________ Mobilnr ____________________ E-postadresse __________________________________________ MEDISINSK UTDANNING Hvilket lærested har du din medisinske grunnutdanning fra? ____________________________ Dato avsluttet _______________ (dag/mnd/år) Har du tidligere avlagt medisinsk fagprøve, eventuelt når? __________ (dag/mnd/år) NORSKKUNNSKAPER Kandidater med utenlandsk morsmål- med unntak av svensk og dansk må bestå kurs i norsk språk og kommunikasjon for utenlandske leger (fagspråkkurs) før opptak til fagprøven. Har du gjennomgått kurs og bestått eksamen i norsk språk og kommunikasjon for utenlandske leger (fagspråkkurs)? Evt. Dokumentasjon må vedlegges. Ja ____ Nei ____ (sett kryss) Hvis ja, når? ____________ Hvis nei, når skal eksamen i norsk språk og kommunikasjon for utenlandske leger avlegges? __________ (dag/mnd/år) AVMELDING Dersom du likevel ikke ønsker å fremstille deg til den medisinske fagprøven, må du sende skriftlig avmelding senest to uker før eksamensdato Postboks 8053 DEP 0031 Oslo Calmeyers gate 1 0183 Oslo Tlf 21 52 97 00 Faks 21 52 97 03 Organisasjonsnr. 982 745 500 www.sak.no [email protected] Side 3 av 3 BEKREFTELSE Jeg bekrefter å ha lest orienteringen om den medisinske fagprøven i forbindelse med at jeg søker opptak til fagprøven 13. mars 2013, og er innforstått med fagprøvens form og hvilke spørsmålstyper som benyttes. Sted _____________________________ dato ____________ Underskrift ___________________________ Det er kun kandidater som har søkt om autorisasjon, og fått vedtak fra SAK om at de kan ta testen, som kan melde seg på testen. SAK tar sikte på å gi tilbakemelding til søkerne per e-post i månedsskiftet januar/februar 2013. Postboks 8053 DEP 0031 Oslo Calmeyers gate 1 0183 Oslo Tlf 21 52 97 00 Faks 21 52 97 03 Organisasjonsnr. 982 745 500 www.sak.no [email protected]