1. No category

23.09.2014
HVA SNAKKER VI OM???
DIGNOSER
.
Muskel kontusjoner
AKUTTE MUSKELSKADER
TRINN 1
Muskel – sene avulsjon
Muskel rupturer
Muskel kramper
– Tensjoner
– Triggerpunkter
Thomas T. Ødegaard
Spes. Manuellterapi/Idrettsfysioterapi
NIMI
Landslaget fotball
TTØ
.
.
Skadelokalisering
HYPPIGHET /LOKALISERING
.
Kontusjoner
2010
(n=257)
– Legg
– Fremside Lår
Delvis – totale Rupturer
– Hamstrings
– Lyske
2008
(n=450)
2003 (n=392)
2002
(n=345)
2001
(n=296)
2000
(n=249)
Hode & nakke
21 (8%)
25 (6%)
23 (6%)
16 (5%)
28 (9%)
20 (8%)
Lyske/hofte
14 (5%)
53 (12%)
68 (17%)
40 (12%)
36 (12%)
33 (13%)
Lår
56 (22%)
86 (19%)
92 (23%)
50 (15%)
59 (20%)
57 (22%)
Kne
42 (16%)
79 (18%)
78 (20%)
43 (12%)
45 (15%)
46 (18%)
Legg
19 (7%)
45 (10%)
49 (13%)
25 (7%)
30 (10%)
25 (10%)
Ankel
47 (18%)
74 (16%)
59 (15%)
74 (21%)
57 (19%)
35 (14%)
Fot/tå
13 (5%)
24 (5%)
26 (6%)
10 (3%)
14 (5%)
11 (4%)
– Quadriceps
TTØ
.
N=264
38 % Muskelskader
Mest vanlige
moderate/alvorlige
skader, Lyske 11%,
Lårmuskel 22%
”Topp 5” – 68 % av skadene
Akutte skader
TTØ
2010
2008
2003
2002
2001
2000
Lyske/hofte
14 (5%)
53 (12%)
68 (17%)
40 (12%)
36 (12%)
33 (13%)
Lår
56 (22%)
86 (19%)
92 (23%)
50 (15%)
59 (20%)
57 (22%)
Kne
42 (16%)
79 (18%)
78 (20%)
43 (12%)
45 (15%)
46 (18%)
Legg
19 (7%)
45 (10%)
49 (13%)
25 (7%)
30 (10%)
25 (10%)
Ankel
47 (18%)
74 (16%)
59 (15%)
74 (21%)
57 (19%)
35 (14%)
65%
65%
TTØ
TTØ
Totalt
68%
75%
88%
67%
1
23.09.2014
.
.
Vanligste akutt skader i ballidretter, hockey etc
140
N=314
Lårkontusjon vanligste akutte lårskade i idrett
120
11 av 14 lag
Antall skader
KONTUSJONER
Alvorlighetsgrad
14-17 % i skandinavisk studier
100
80
60
40
20
0
1-7 d 8-20 d >21 d >6 mndr
TTØ
.
dårlig oppvarming
Utgjør 15-20 % av alle akutte skader i fotball
dårlig treningstilstand
24,5 % av fri-idrettsutøver på college nivå har hatt hamstring
strekk
dårlig teknikk
for tidlig retur til idrett etter skade
dårlig bevegelighet
85% av svenske sprintere har hatt hamstring
uforsiktighet
16-23 % av alle skader i australsk fotball
uhell
12-17 % i engelsk og norsk fotball
utmattelse
dårlig utstyr og matriell
Stor fare for residiv
idrettens egenart og karakter?
Dansere rapporterer mange hamstring skader
TIDLIGERE SKADE
Vannski kjørere kan ofte få alvorlige skader
TTØ
.
IDRETTSSKADER
.
Årsaker til skader
Vanligste muskelskade i tippeligaen (fotball)
.
Hamstringsskader i idretten
TTØ
RICE
R= RO- RO -RO
hensikt:
AKUTTE
– Hindre blødning
– MACROTRAUMATISK
– hindre at for rask gjenopptagning av aktivitet
– spes. viktig ved muskelskader
KRONISKE
– MICROTRAUMATISK / BELASTNINGS-SKADE /
TTØ
TTØ
2
23.09.2014
.
.
I= is (kryoterapi)
C = Compression
Førstehjelp3
Hensikt
– Hensikt:
– redusere blødning
• redusere inflamm.
• redusere inflammasjon
– redusere hevelse
• redusere hevelse
– Elastisk tape/bind
• redusere smerte
Stramt i starten
nesten slukke av
blodsirk.
Redusere intramusk. Temp 37 grader(Thorsson 96)
REHABILITERING
.
E = Elevasjon
TTØ
TTØ
.
Hensikt
Progresjon bestemmes ikke av tidsintervaller, men av
tilhelningstid, skadens art og funksjon.
– hindre hevelse
METODE
– holde den skadde kroppsdel høyt
– NB
• buss
• fly
Hvor lang tid tar tilheling?
.
EVIDENCE BEHANDLING
TTØ
TTØ
.
Avhenger av grad av skade
Myoblast response, fibroblast respons
” The current treatment principles of injured skeletal muscle lack
firm scintific basis”
– Grad 1
• Få muskelfiber er rupt. Minimal tap av kraft og ROM
– Grad 2
Järvinen et al AJSM 2005, 33:745- 764
• Delvis rupt
• Klar nedsatt evne til styrkeutvikling og tap av ROM
– Grad 3
Kujala et al, Sports Med 1997 /
Petersen og Hølmich BJSM, 2005
TTØ
TTØ
• Total rupt.
3
23.09.2014
.
Intramuskulær blødning
Fase 2 = Normalisere ADL, MOBILISERING
– Intakt fascie, oppfylling av losje
– Orientering av kollagene fibre
– Økt trykk, hematomet kan kalsifiseres,
– Parallell rettet
myositis ossificans
– Fyller gapet, søkket
– Smerte
NSAID /GLUCOCORTICOSTEROIDER
– Tar lang tid 6-12 uker
– Red. elimenering av hematom
Intermuskulær blødning
– Nedsatt muskel regenrasjon
.
Hamstrings - mobilitet
TTØ
– Ingen/lite trykk økning
.
.
HUSK COMPARTMENT
– Blødning spres nedover
TTØ
– Nedsatt bio mek styrke i affisert muskel
.
RICE akutt fase 2-4 døgn, fase1
MUSKELHEMATOMER
KONTUSJON
Går over bekken, hofte og
kne
Krysser område med
tilheftninger til flere
muskelgrupper
2-leddsmuskel
* Normaltrykk> 20 med mer Hg, kan bli 80 i lår, 30-40 legg
– Ekstenderer i hofta /
Flekterer i kneet
* Sjelden åpning av losje i lår, hockeypuck
– Stor skaderisiko når den
forlenges i begge ender
After the skin and subcutaneous tissue is incised, care is taken
to spread and cut only which is visible above the fascia.
.
Hamstrings - skademekanisme
• EMG viser størst aktivitet i
strekkfasen i gange, dvs.
siste del av svingfasen
Hamstring injuries
Two types of injuries
Settes store krav i begge
ender
– High-speed running
Eksentrisk arbeid
– Slow-speed stretching
Muskel-seneovergangen –
endotesen
– Inneholder stivere og mer
elastiske fibrer
Important issues related to rehab
– Different symptoms
– De elastiske fibrer som ryker
– Different rehab; duration and content
Askling 2007, Heiderschneit 2010
4
23.09.2014
Hamstrings - Egenskaper
.
.
.
.
– Høyere andel type 2 fibre enn i M. Quadriceps Femoris og
adduktormuskulaturen
Tidligere skade (Garret, 87, Orchard 2001)
Skader i nabostrukturer som bidrar til kompensasjon og tidlig
tretthet i hamstring; lyske, rygg / bekken, kne
• Garret et al, Am J Sports Med-84)
Mindre titin protein
Styrke når;
• Dadebo B et al, BJSM, 2004
Raseforskjeller
– Hamstring har mindre enn 60 % av m. Quadriceps styrke, ipsilateralt
– Aborignier i australsk fotball risiko
•
Mulige Risikofaktorer - Indre
Relativ Høy Andel av Type 2 Muskelfibre
(konservative fleksjon -ekstensjon ratio) (Best TM, 1996)
Verral et al, BJSM, 2001
– Hamstring avviker 10 % eller mer fra kontralateral side
– Sorte populasjon i engelsk fotball antall skader
Eksentrisk hamstring mot konsentrisk quadriceps ratio eller vice verca –
• Woods C et al, BJSM, 2004
(funksjonell, nyere målemetode) (Aagaard P, 1998)
– type 2 fibre / bekkenhelning
• Brocett CL et al, Med Sci sports Exerc, 2001)
.
Mulige Risikofaktorer – Indre (forts)
Dokumenterte Risikofaktorer i Fotball
Bevegelighet / Kort hamstring
– Nedsatt pga tidligere skade eller
er fotballspillere spesielt stive
Tidligere skade
– Finnes lite normalmaterialer
–
– Ulike målemetoder
Garret, 87, Orchard 2001,
Arason og Andersen 2003
Alder
– Rammer oftere spillere rundt 30
år?? (Orchard J 2001)
Høy alder: 28 +
Posturale årsaker, anterior
hoftetilting kan tenkes å sette
hoftemuskel mer i spenn
–
Orchard J 2001, Arason
og Andersen 2003
skademekanismer
.
Høy intensitets belastning i eksentrisk fase når muskelen er
satt på strekk jfr kraft lengde diagram og kraft hastighets
diagram
Logisk å bli sterkere eksentrisk i denne posisjonen
Neuralt vev eller hamstrings ?
Differensial diagnostisk problem
– MR med medialt lite prolaps L5-S1 uten affeksjon av nerverøtter
– Nedsatt segmentell bevegelse i L4-5 og L5-S1
– Økt anterior bekken tilt / økt bekkenhelning
For svak i foot-strike når hamstring begynner å jobbe
konsentrisk som bøyer i kneet, men med muskelen i forlenget
stilling
– Hamstringssmerter / -strekk
For svak konsentrisk, logisk å øke 1 RM
Godt kontrahert muskel absorberer mer energi enn avspent muskel
(tøyning / fatigue)
5
23.09.2014
.
.
.
Dansere får ofte smerter ved passiv tøyning (senevev)
– Askling C. Et al, Scand j Med Sci Sports, 2002
12-31 % i eng / am / austr fotball
– Askling C et al, BJSM, 2006
• Petersen og Hølmich, BJSM 2005, Askling 2008
–
–
.
Høy andel residiv blant hamstringsskadde
Type og lokalisering
Residiverende Skader
Sprintere/ballspill får skade høy intensitet løp
Skjer oftest 3 – 4 uker etter tilbake i konkurrnse
Dess mer proksimal skade sitter;
• Verall GM, 1. World sports Congress in Prevention, Oslo 2005, Askling
2008
– dess mer kompleks
– dess lenger rehab tid
Mulige årsaker
–
Oppvarming / Tretthet i muskulatur
.
Undersøkelse – alvorlighetsgrad
Må undersøke der vi tror skaden er, både med tanke på palpasjon,
kraft og strekk
Indre / midtre / ytre deler
Dvs undersøke med alternative utgangsstillinger og
bevegelseskomponenter for å treffe med din provokasjon
av bev.banen
Lengdetest
Anisomalier og avv ik i u.ex
Undersøke tilstøtende strukturer,
Hamstrings - Undersøkelse
Belastningen / stresset fordeler seg ulikt gjennom muskelgruppen
Isometrisk/kons/Eks styrketest
–
Kan bli karriere truende (Askling 2008)
– Bør ta MR og vurderes operativt (Askling 2008)
–
Vi følger US skjema med utgangspunkt i MT mal
lumbal / bekken / sete
Palpere etter smertepunkt evt
søkk i muskulaturen
.
Behandling og Rehabilitering
Rehabilitering Fase 1
•
Ingen felles konsensus i dag – multifaktorell tilnærming
•
Gjenvinne fleksibilitet / lengde / ROM
•
Gjenvinne styrke / Øke maks styrke (1 RM)
–
RICE
•
Eksentrisk trening med hamstring i forlenget posisjon jfr hypotese om
skademekanisme
–
Passive behandlingsformer
Korreksjon av muskulær ubalanse / nedsatt sansemotorisk kontroll
(også i nabostrukturer)
– Croisier JL et al, Am J Sports Med, 2002
–
ROM i ubelastede stillinger
–
Lette tøyninger
–
Lette isometriske
•
Akuttfase (48-72
timer) – 5/7 dager
– ”dry needling”/ laser
kontraksjoner uten smerter
6
23.09.2014
.
.
.
Hamstrings Bløtdelsbehandling
.
Rehabilitering Fase 2
Hands off første 1-2 uker – blødningsfare
1 uke – 4 uker
–
Full ROM smertefritt
–
Tøyninger
–
Etablere styrke – sjekke
denne underveis
–
Sansemotorisk trening
–
Kondisjonstrening – sykkel
/ vanntrening / gange i
motbakke / løping
–
Bløtdelshandling etter
hvert; hamstring og
tilstøtende bløtdeler
–
(Nedising etter trening)
Begynne forsiktig – blødningsfare
Monitorere arr dannelse / spasmer / spenningstilstand
Avlaste muskelen via stramme nabostrukturer
Et supplement !!!
Arbeide i funksjonelle posisjoner/teknikker
Rehabilitering Fase 3
.
2/3 uker – 15 uker
Prinsipper for Styrke av Hamstring
– Øke styrke hamstring
Må trenes både som en bøyer i kneet og en strekker i hofte
og i hele bevegelsesbanen
– ROM - bevegelighetstrening
– Sansemotorisk trening
Må trenes i kombinasjon av både konsentrisk og eksentrisk
muskelbruk fra begge sider og gjerne i forlenget tilstand
– Landingsøvelser (Hewett T, et al Am J Sport M –96)
– Kondisjonstrening (intervalltrening med høy intensitet)
– Kamp- eller konkurranselik trening
Fra rolig til hurtig utførelse
• Rykk og napp aktivitet / korte drag / lengre drag
Trenes i åpen og lukket kjede
• Start / stopp vendinger med og uten ball
Ytre motstand eller kroppsvekt kan benyttes
TTØ
7
.
23.09.2014
Progresjon
.
.
.
Tid tilbake til konkurranse
.
Når kan vi gå videre ?
3 - 15 uker avhengig av hvor stor og omfattende skaden
har vært
Styrke
– Triggerpunkt / krampe / små – store partielle rupturer
– Ingen smerte underveis
Avhengig av skademekanisme / skadens lokalisasjon eller hvilket vev
som er affisert mest ?
– Ingen smerter dagen etter trening
– Belastning (vektskiver) kan økes etter hver 3-4 Trening uten tilbakefall /
smerter
– Sene- vs muskelfiber
• Askling C et al, BJSM, 2006
• Sprintere (n18) / dansere (n15) uten tidligere skade i
hamstring
Jærvinen et al, Am J Sports Med, 2005
– Isometriske øvelser uten ytre belastning, deretter med belastning og hele
tiden smertefritt
• Max Sprint / langsom tøyningsøvelser (sagital spagat)
• Akutt større tap av bevegelighet og styrke hos sprintere
– Isotoniske øvelser lengdeendring av muskelen med konstant motstand,
først uten belastning smertefritt, deretter med belastning smertefritt
• Begge grupper kunne prestere 90 % av friske side etter 6 uker
– Isokinetisk dynamisk trening når de to over kan utføres smertefritt
• Tilbake til konkurranse; sprintere 16 uker (6-50) / dansere 50
uker (30-76)
Maks styrke tester, fumksjonelle tester
Krampe = triggerpunkter??
.
Triggerpunkter
Definisjon : Travell & Simons
Hyperirritabelt focus i vev som :
Hva er et muskulært triggerpunkt
?
- er ømt ved palpasjon
- gir smerte og ømhet i andre områder
- gir autonome forstyrrelser i fjerntliggende områder (kan
mangle)
- kan gi proprioseptive forstyrrelser
Norsk Idrettsmedisinsk Institutt
Norsk Idrettsmedisinsk Institutt
Triggerpunkter
symptomer:
FREMTIDEN
.
PRP – Platelet- rich plasma
1 Smerte
- lokal, men ofte referred
– Tar ut eget blod
2 Muskulær stivhet, svakhet
– Sentrufigerer
3 Autonom dysfunksjon : svetting,
– Setter det inn igjen
- gåsehud
- vasokonstriksjon
- ødem
- tåreflod
- snue
Gen terapi
– Aktuelt gen settes inn i bestemt celler
Stamceller
KONFLIKT: doping – moral - etikk
TTØ
8