1. No category

23.09.2014
.
TENKT PLAN
Erik Rosenlund + meg = interaktivt - tverrfaglig
DEN AKTIVE LYSKE
Plager for den aktive – HOFTE/ LYSKE
Forekomst
Litt om anatomi
Litt Undersøkelse
Diff diagnostikk
Litt behandling
Erfaringer/diskusjon
THOMAS T. ØDEGAARD
Spes. i Manuelleterapi/Idrettsfysioterapi
NIMI
TRINN 2 uke 39, 2014
TTØ
.
.
Må lese Jansen et al 2008
Review:
LYSKEOMRÅDET
KLINIKEREN vs REFERANSER?
VELDIG MANGE STRUKTURER
VELDIG ULIK FUNKSJON
- Ulrike Muschaweck and Luise Masami Berger,Single-Center
Uncontrolled Clinical Review, Sportsmen's Groin--Diagnostic Approach
and Treatment With the Minimal Repair Technique: Sports Health: A
Multidisciplinary Approach 2010 2: 216
ESSENSIELLE FUNKSJONER
IKKE BARE MUSKEL SKJELLETT
STORE BELASTNINGER
– Machotka Z, Kumar S, Perraton L G. A systematic review of the
literature on the effectiveness of exercise therapy for groin pain
in athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2009; (1):
5.
KJØNNSFORSKJELLER
– Choi H, McCartney M, Best T M. Treatment of Osteitis Pubis and
Osteomyelitis of the Pubic Symphysis in Athletes: A Systematic
Review. Br J Sports Med 2008.
.
TTØ
TTØ
ANATOMI LYSKE
.
ANATOMI LYSKE
TTØ
– Davies A G, Clarke A W, Gilmore J, Wotherspoon M, Connell D A.
Review: imaging of groin pain in the athlete. Skeletal Radiol
TTØ
1
23.09.2014
.
.
FOREKOMST
2-15 % konsultasjoner på allmennlege/idrettslege(Cardene
04, Hölmich 07)
LGP 2- 5 % av skader blant ALLE idretter (Cunningham et al
2006)
Pasienter> 44 år - 50% startende artrose (Cardene 04)
I fotball, hockey, rugby viser studier 5-16 % av alle skader
(Bradshaw 2008, Jansen 2008)
Hyppigere forekomst 15 % - 11% inaktive/aktive(Christmes
02)
I fotball er årlig frekvens 8-16 %
Løpere rapporterer årlige hofteplager 2 -18% (van
Mecheleen 02)
Er på topp 4 i norsk Eliteserie (Andersen 2001-2006)
Sportsklinikk; 22 idretter 45%løp/25%fotball = 50%
hoftepatologi(Bradshaw 09)
1/3 del av spillere på U-21 landslag (Ødegaard 09)
Er den skade som ”tar lengst tid” i norsk fotball
Er karrieretruende
TTØ
Hvem er pasienten?
TTØ
.
.
Longstanding groin pain, LGP
50 % av u-15- u-17 landslag i fotball(Selven 2009)
Tydelig ulik patologi vs kjønn
FOREKOMST HOFTE/LYSKE
Idrettsutøver
Hankjønn
1 Kronisk adduktor dysfunksjon
12 til 40år
2 ”Pubic bone stress”/Osteitis pubis – overbelastning av rami og
symfysen
Fotball dominerer, men hockey, håndball, basket innebandy
kommer.
3 Abdominalvegg defekter/gilmores/idrettsbrokk
Gradvis utvikling av plagene
Sjelden akutt traume, men noen husker ”episode”.
3 forskjellige kliniske bilder dog overlappende symptomatologi
TTØ
.
Gradvis økende plager i lyskeregionen
Hindrer trening/kamp; spurt,vending, start stopp, spark på ball
etc.
Verkende smerter/stiv etter trening og neste dag
Smertelokalisering fra navel – ned mot kne
Generelle symptomer
TTØ
HVILKEN VERDI HAR DE
KLINISKE TESTER VI
BENYTTER FOR
EVALUERING AV
LYSKEPLAGER?
Hoste/nysesmerter for noen
Nedsatt funksjon = SKADET
Thomas T Ødegaard
Spes i Manuellterapi/Idrettsfysioterapi
NIMI
U-21 Landslag fotball
TTØ
2
23.09.2014
LYSKE FACTS2
.
.
Vitenskaplige = ”Dødehavet”
De første Reviewer foreligger 2008, 2009
Rød tråd = DÅRLIG METODISK KVALITET
INGEN
– Årsakssammenhenger
– Patofysiologi
– Diagnose
– Undersøkelse
– Behandling
Vi er i en metodisk/faglig Squeece
Evidence Based Experience - et viktig verktøy
ADDUKTOR RELATERT
LYSKESMERTE ELLER
.
.
MEN DET FINNES HÅP…
TTØ
TTØ
LYSKSTREKK/TENDINOSE ELLER …??
Per Hølmich- Dansk ortoped, Idrettsmedisiner
1999 Lancet, randomisert, prospektiv undersøkelse;
Belastningsskade
Effctiveness of active physical training as
treatment for long-standing adductor –
related groin pain in athletes:randomised
trail
– Ulike teorier;
• Muskel
SYPTOMER
– Smerter fra kne til
navel=diffus
• Fascie
• Periost
Ingen er sikker på årsak
Alle vet det tar lang tid
Rtg, MR, Ul.Lyd brukes
Lancet 1999;353(9151):439-43.
– Nedsatt ROM
– Sm. øker ved økt kraft/drag
– Akselrasjoner/slag på ball
– Morgenstiv/ stiv etter akt.
– Bedre etter oppvarming
TTØ
TTØ
verre etter aktivitet
.
VÅRT KRAV OG ANSVAR
.
FOREKOMST
LGP 2- 5 % av skader blant ALLE idretter (Cunningham et al
2006)
FINNE RETT DIAGNOSE
I fotball, hockey, rugby viser studier 5-16 % av alle skader
(Bradshaw 2008, Jansen 2008)
I fotball er årlig frekvens 8-18 %
Subklassifisere de 3 store i LGP
Er på topp 4 i norsk Eliteserie (Andersen 2001-2006)
50 % av u-15- u-17 landslag i fotball (selven 09)
1/3 del av spillere på U-21 landslag (Ødegaard 09)
Er den skade som ”tar lengst tid” i norsk fotball
Er karrieretruende
TTØ
TTØ
3
23.09.2014
.
OSTEITIS PUBIS = PUBIC BONE STRESS
Tåler ikke løp/hurtig gange – i laaaang tid
TTØ
.
FØRST LITT OM UNDERSØKELSE
TTØ
.
VITENSKAP
.
– Vevs struktur
– Ulik tilheling
– Langtids sykemelding
– Sport = Penger = ”Liv”
HVA ER DEN STORE FORSKJELL PÅ
DE 3 LGP???
HVORFOR….?
DE KREVER ULIK BEHANDLING
Det er ingen ”Lachmann” test for lyske
Det er nesten IKKE gjort sensitivitet/spesifisitet
– Lite valide tester
De som er gjort kommer dårlig ut (Verrall 2005)
Verrall 2007 = 12 uker
LGP har vist signifikant nedsatt kraft(Mens 2006)
Hömlich 1999 = 6 uker
LGP har vist signifikant nedsatt ROM(Verrall, 2005,Delahaye
2003)
Ikke løpe = skjerkraft
Kun gjort inter/intra reliabilitet = BRA score(Hölmich 2004)
Det er summen av anamnese + test batteri
TTØ
.
ERFARINGSBASERT LYSKE
UNDERSØKELSE
TTØ
.
LGP = ofte kombinerte plager = smerte avler smerte
Plager fra mage til kne
Alt er vondt; derfor må vi være MEGET nøye
KLINISK ERFARING = GOD MEDISIN
”Er dette din smerte”. ”Gjenproduserer jeg din plage/smerte?”
Palpasjon til slutt, og tenk anatomi og vær nøye
TTØ
TTØ
4
23.09.2014
.
.
LGP = kronisk smertepasient
Hva er karakteristisk for disse pasienter?
UNDERSØKELSEN MÅ INNHOLDE
DETTE
– Perifer og sentral senstivisering
– Urasjonelle smertebuer
(mener jeg)
Utøver er PTSS / større mindre grad av depresjon
Oppdratt av oss til å styre etter smerte
– Meget nøye med hva vi sier til hvem
Denne pasienten trenger å BLI SETT/HØRT
– Tid, kunnskap, god klinikk, beh. Strategi, tverrfaglig
UNDERSØKELSE RYGG OG FUNKSJON I STÅENDE
.
.
HUSK
TTØ
TTØ
40% hadde flere
tilstander/sammensatte plager
(Hölmich 2007)
Derfor ”DIN SMERTE”
UNDERSØKELSE
ROM
.
.
MT US
TTØ
TTØ
SELVSAGT INSPEKSJON
AKTIVE PRØVER
PASSIVE PRØVER/ROM
FØLGER ALLTID MT MAL……men spesielle tester for lyske……
TTØ
TTØ
5
23.09.2014
Verrall us
.
TTØ
UNDERSØKELSE
PALPASJON
.
HOFTE – CAM - LABRUM
TTØ
.
TTØ
.
Objektiv kraft
TTØ
.
TTØ
.
UNDERSØKELSE KRAFT/STREKK
ROM – KLINISK FARE
TTØ
6
23.09.2014
Nedsatt kraft i adduktor og Abduktor musk.
Nedsatt kraft i nedre buk og red./forsinket fyring transversus abd.
Nedsatt kraft i nedre buk og red./forsinket fyring transversus abd.
Økt lumbal mobilitet
Økt lumbal mobilitet
40 -70% assymptomatiske lysker har rtg/MR funn
40 -70% assymptomatiske lysker har rtg/MR funn
Palpasjonstester er veldig sensitiv for asymptomatiske
fotballspillere
Palpasjonstester er veldig sensitiv for asymptomatiske
fotballspillere
Etter 6 uker pre-season MR funn
Etter 6 uker pre-season MR funn
TTØ
SJFENE LYSKER
KLINISKE GUIDLINES
”idrettsbrokk”
.
TTØ
.
Nedsatt hofte ROM i rotasjon
Nedsatt kraft i adduktor og Abduktor musk.
.
FACTS LYSKE FUNN (EBM)
Nedsatt hofte ROM i rotasjon
FACTS LYSKE FUNN (EBM)
.
Anamnese
Klinikk
– Symp. v/kraftkrav mage
– Lokaliseringen
– Palpasjon i bukvegg,
med/uten hodefleksjon, +
stående + hoste/nyse
– ”Rosenlunds test”
– Magestabilisering mot
TTØ
motsand
.
.
Operasjon
DRONNINGA av sportshernia operasjon
17 000 operasjoner
50 000 kr pr operasjon
Ingen blir hjemsendt
Ingen reoperasjoner/TILBAKEFALL/komplikasjoner
Alle UL lyd og fri opptrening
TTØ
TTØ
7
23.09.2014
.
KLINISKE GUIDELINES
”pubic bone stress”
.
Pubic bone stress/(osetitis pubis)
– Plager etter aktivitet
– Mer stikkende smerter?
– løp
– Pos Verrall tester
– Palpasjon
– Symfyse
– Ramus bilat
TTØ
TTØ
– Mer enn 2 cm
LYSKEKONGER/DRONNINGER
.
.
.
KLINISKE GUIDELINES
Adduktor relaterte
Adduktor Longus/Gracilis
– Loakalisering
– Kan oppleve bedring =varm
– Nedsatt ROM
– Nedsatt kraft
– Palpasjon av
muskulaturen/sene
– Meget nøye palpasjon av
TTØ
innfesting Ramus, nedkant
Behandling ved Hjelp24NIMI
En alternativ behandlingsmetode for
idrettsutøvere med ”osteitis pubis”
En alternativ operativ behandling ved adduktor
longus/gracilis problem
FASCIETOMI
Filosofi: Mikrotraume som forårsaker vevspatologi og økt
drag mot innfesting på ramus, tendo-ossøse overgang.
Etiologi og symptombilde minner om traksjonsperiostitt
Lokalbedøvelse underveis
Thomas T Ødegaard, Ingrid Eitzen og Odd-Arne Daljord
Hjelp24 NIMI Ullevaal
Idrettsmedisinsk Høstkongress Trondheim 5.-8. november 2009
Operasjonsmetode: Løsne fascie – redusere det
mekaniske trykket
8
23.09.2014
PER HØLMICH
.
.
Konklusjon
Studien fra 99 er en meget god metodisk studie- så langt
den eneste KLASSE 1
• 82 % returnerte til sin idrett på
samme nivå
• 2/3 av informantene i vårt utvalg
blir helt bra etter operativ
behandling med fasciotomi, de
returnerte til idrett på samme nivå
Det er meget gode resultater – konservativ behandling
Gjennomført i Danmark på danske fotballspillere
EBM – på lyske, men hvor mange vet det???
TTØ
HØLMICH`S STUDIE
.
.
Muskulær imbalanse i stabilisernede Hofte/bekken muskultaur (Hølmich98)
Bekken/hofte som en felles anatomisk og funksjonell enhet?
Adduktorene er ikke bare bevegere, men stabilisatorer!(Hølmich 98)
– virker mer gjennom eksentrisk enn konsentrisk belastning
Lancet 1999; 353: 439-443
– problemet er relatert til standbenet
• muskulær uttrøtting/overbelastning → nedsatt muskelfunksjon
Et 8-12 ukers måneders treningsprogram var signifikant bedre enn
tradisjonell fysioterapi
Lab. Tester viser at styrkeøvelser skal beskytte muskelen fra skade
Skade i den osteotendinøse overgang?
smerter i festet på os pubis
•
kun ømhet i muskelen
TTØ
.
.
Inklusjonskriterier:
TTØ
Ekslusjonskriterier
– mann 18-50 år
– Kliniske funn som ved hernie; - inguinalt eller femoralt
– prestasjonsreduserende idrettsrelatert lyskesmerter > 2mnd
– Sterkt ønske om tilbakegang til idretten på samme nivå
– Prostatitt eller kronisk urinveisinfeksjon
– adduktor relatert smerte v/add mot motstand
– Smerte fra th10 – L5
– Palpasjonsmerte ved add sene eller innfesting på pubis
– Kliniske nerveinnklemming
2 av 4 skisserte kriterier;
– lyskesmerter og stivhet om morgen
– Hofte- eller lyskebursitt
– lyskesmerter om natten
– Radiografisk bevis for hofteleddssykdom
– lysksmerer ved hoste/nysing
– sm. Ved palpasjon av symfyse
•
79% i treningsgruppa, mot 14%
tilbake til sport uten smerte
TTØ
– Malign sykdom
TTØ
9
23.09.2014
.
.
Randomisert, blind, prospektiv klinisk studie;
HØLMICH`S-ØVELSER VED KRONISKE
LYSKE SMERTER
STUDIEN
– Aktive øvlser gruppe(AG)
–
2 faser, statiske og dynamiske øvelser
Fase 1 (uke 1 og 2)
–
3 ganger pr. uke
2 statiske øvelser
–
selvtrening de mellomliggende dagene
–
anbefalt balanse- og koordinasjonstrening
–
anbefalt stretching av undereks.musklene
– hver kontraksjon holdes 30 sek og gjentas 10 ganger
– kraften skal ikke overstige smerteprovokasjonen
Tradisjonell fysioterapi/kontrollgruppen (KG)
4 dynamiske øvelser
• 2 behandlinger pr. uke laser, tverrfriksjoner, tøyninger og TENS
– 10 reps i 5 serier med korte intervall
selvtøyninger de mellomliggende dagene
.
Statisk adduksjon med strake knær på ball
FASE 1
ØVELSE 2
Statisk adduksjon med bøyde knær mot ball
HOLD I 30 SEK. X 10 REPS
HOLD I 30 SEK. x 10 REPS
.
SIT UPS – rette og skråe – 5 serier a 10 repitisjoner
FASE 1
ØVELSE 3
TTØ
FASE 1
ØVELSE 4
.
TTØ
FASE 1
ØVELSE NR. 1
TTØ
.
TTØ
•
SIT UPS m/ HOFTEFLEKSJON
”Trekkspill”- flekter hofter med en ball mellom knær, 10 reps x
5 serier
TTØ
TTØ
10
23.09.2014
.
.
Stabilitets trening, på balansebrett i 5 min.
FASE 1
ØVELSE 6
FASE 1
ØVELSE 5
Slidebrett eller glatt gulv – skyv skadet ben ut mot gulv, trekk
beinet inn mens det presses mot gulv.
– Pendle,skøytetak,knebøy,hodebveglser,trikse
5 reps på hvert bein 1min arbeid
.
Samme som #6, men foten sklir 90 graders vinkel på standfoten
KRITIKK TIL HÖLMICH
.
FASE 1
ØVELSE 7
TTØ
TTØ
Publisert i 99 fotballen er endret – større krav
Populasjon trente 3 – 4 økter i uka
5 reps på hvert ben a 1 min
Ingen subgruppering av lidelser
Inklusjon – samt ingen løp i 6 uker –kan bety??
Ufunksjonelle statiske øvelser = test = provokasjon
MEN BEVARES – meget godt design – meget gode resultater, og ikke
minst…
ENESTE STUDIE MED KLASSE 1
TTØ
TTØ
Takk for oppmerksomheten.
11