søknad om tilkobling til offentlig vann- og avløpsledning
SØKNAD OM TILKOBLING TIL OFFENTLIG VANN- OG AVLØPSLEDNING Det søkes herved om tillatelse om tilkobling til offentlig vann- og avløpsledning i henhold til gjeldende avgiftsforskrifter og reglement for sanitæranlegg. Til Glåmdal interkommunale vann- og avløpsselskap (GIVAS IKS) Byggeplass/eiendom, adresse Gnr Bnr Festenr Seksjons nr Tomt/hus nr Eier/fester av eiendom og sanitæranlegg Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Postnr./sted Ansvarshavende rørlegger Adresse Postnr/sted Telefon Bygningens art Bolig, selveier Forretnings-/kontorlokaler Industrilokaler Bolig, borettsalg, andelsleilighet Skole/forsamlingshus Annen bygning Arbeidets art Nyanlegg Omlegging/Reparasjon Andre arbeider Vanninstallasjon utvendig Avløpsainstallasjon utvendig Vannforsyning Dim i mm Materiale Trykklasse Stikkledning Reduksjonsventil Ja Nei Trykkforsterkning Ja Nei Vannmåler Ja antall:___ Nei Avløp/stikkledning Dim i mm Materiale Trykklasse Dim i mm Materiale Trykklasse Spillevannsledning Overvannsledning Slamavskiller Annet rensetiltak/-utstyr Ja Ja 3 Nei Nei Våtvolum i m ____ Antall kummer: ___ Angi hvilket Arealer m.m. Brutto golvflate i m 2 Leieareal i m 2 Avgiftspliktig tilleggsareal i m Byggets/tilbyggets areal Svømmebasseng ja Antall etasjer: ____ nei 3 Volum i m _____ 2 Vannklosett Ja Nei Grunnforhold: Antatt lengde til offentlige ledninger (i m): Felles grøft for vann og avløp (i m): Plassering av stoppekran Plassering av vannmåler Oppmåling av tilkoblingspunkt: x________ y________ z________ Tegningsbilag Vedlagt søknaden Situasjonsplan Andre tegninger Kjellerplan Etasjeplan Angi hvilke: Tinglyste erklæringer Vedlagt søknaden Tillatelse til å legge og vedlikeholde ledninger, kummer m.v. på andres eiendom Solidarisk ansvar for eiere av felles ledninger Rett og plikt til nødvendig service av pumpeanlegg, maskinelt utstyr m.m. GIVAS rett til å kreve provisorisk anlegg satt ut av funksjon ved tilknytning til offentlige ledninger Andre forhold Angi hvilke: Tilleggsopplysninger Situasjonsplan (kartskisse i målestokk) for utvendige anleggsarbeider Utvendig stoppventil, tilkoblingssted, kummer m.v. skal vises og målsettes nøyaktig. Rørdimensjoner skal påføres, også for offentlige ledninger. Situasjonsplanen tegnes nedenfor eller vises på kartkopi som pålimes. Erklæring og underskrift Erklæring om forpliktelser i henhold til gjeldene bestemmelser: Arbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer. Jeg er kjent med at gjeldende tilkoblingsavgifter må være innbetalt før gravearbeidene kan påbegynnes. Som eier av eiendom forplikter jeg meg til å overholde de til enhver tid gjeldende forskrifts og avgiftsbestemmelser. Tillatelse til å legge og vedlikeholde ledninger, kummer m.v. på egen og andres eiendom ordnes av eier (søker). Kartutsnittet vedlegges av søker. Hvis det er noen uklarheter i forbindelse med søknaden, kontakt GIVAS på telefon 62 80 82 00 Søknaden sendes til: GIVAS IKS, Oterveien 9, 2211 Kongsvinger Sted:_____________ Dato:_______ Sted: _______________ Dato:________ Eiers underskrift:____________________ Ansvarshavendes underskrift:__________________ For GIVAS behandling av søknaden Vedtak Søknaden godkjent på følgende betingelser Beregnet leieareal: _____________ Tilkoblingsavgift vann Søknaden er ikke godkjent av følgende grunn 1) kr______________ Tilkoblingsavgift avløp kr______________ 2) Avgiftsklasse______________ Kostnadsoverslag vedr. tilkobling kr_________ Tinglyste grunnerklæringer Ja 3) Nei Nybygg Eksisterende bygg Sted:_________________ Dato:_________ Underskrift:_____________________________ Besøks- og postadresse: GIVAS IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger Tlf: 62 80 82 00 Fax: 62 80 82 20 Mail: [email protected] Web: www.givas.no
© Copyright 2024