Send som e-post
Hamar kommune
Ringsaker kommune
Løten kommune
Skriv ut skjema
Tilbakestill skjema
Stange kommune
Beskriv meldingstiltaket på skjemaets side 3 og 4.
Kommune
Stange kommune
Postboks 214
2336 Stange
SØKNAD om tilkopling og abonnement
til offentlig vann-/avløpsanlegg
MELDING om reparasjon/endring/supplerende tiltak
i bestående sanitæranlegg i boligeiendom og fritidsbebyggelse samt enkle installasjoner innenfor en
bruksenhet eller branncelle
(fylles ut av godkjent foretak)
Søknaden/meldingen gjelder
Godkjent foretak - Stempel/Logo
Abonnement til offentlig vannforsyning
Abonnement til offentlig avløpsanlegg
I henhold til standard abonnementsvilkår for vann og avløp
Gnr.
Eiendom/
byggested
Bnr.
Festenr.
Seksjonsnr.
Koordinater (fylles ut av kommunen)
Adresse
Godkjent foretak adresse:
Godkjent foretak underskrift:
Dato:
Erklæring om forpliktelser i henhold til gjeldende bestemmelser
(fylles ut av abonnent)
Som abonnent/eier av anlegg/eiendom forplikter jeg meg til å overholde standard abonnementsvilkår for vann og avløp
og gebyrbestemmelser.
Underskrift
Sted
Dato
FOR KOMMUNENS BEHANDLING AV SØKNAD/MELDING
Er godkjent på følgende betingelser:
Vedtak
Melding
Søknad
Sted
Dato
Underskrift
side 1 av 4
Abonnementet/tilkoplingen/meldingen omfatter:
Bygningens art (sett X)
Boligbygg
Forretnings-/kontorbygg
Skole/forsamlingshus
Annen bygning
Industrilokaler
Arbeidets art (sett X)N
Nyanlegg
Omlegging/reparasjon
Vanninstallasjoner utvendig
Avløpsinstallasjoner utvendig
Vanninstallasjoner innvendig
Avløpsinstallasjoner innvendig
Andre arbeider
Vannforsyning
Stikkledning
Dim. i mm
Materiale
Trykklasse
Reduksjonsventil
Ja
Nei
Trykkforsterkning
Ja
Nei
Sil/filteranlegg
Ja
Nei
Vannmåler
Ja
Nei
Annet utstyr
Ja
Nei
Avløp
Fellessystem
Fellesledning
Spillvannsledning
Overvannsledning
Dobbeltsystem
Dim. i mm
Materiale
Trykklasse
Dim. i mm
Materiale
Trykklasse
Dim. i mm
Materiale
Trykklasse
Våtvolum i m³
Antall kummer
Slamavskiller
Ja
Nei
Annet rensetiltak/-utstyr
Ja
Nei
Angi hvilket
Arealer m.m.
Byggets/tilbyggets areal
Tomteareal
Vannklosett
Brutto golvflate i m²
Areal i m²
Ja
Leieareal (boligbygg) i m²
Svømmebasseng
Avgiftspliktig tilleggsareal i m²
Volum i m³
Nei
Tinglyste erklæringer
Vedlagt søknaden
Tillatelse til å legge og vedlikeholde ledninger, kummer mv. på andres eiendom
Solidarisk ansvar for eiere av felles ledninger
Utvidet bruk av etablert fellesanlegg blir godkjent av samtlige brukere/eiere
Rett og plikt til nødvendig service av pumpeanlegg, maskinelt utstyr m.m.
Kommunens rett til å kreve provisorisk anlegg satt ut av funksjon ved tilknytning til kommunens ledningsnett
Andre forhold
Angi hvilke
Dispensasjonssøknad (Angi grunn. Bruk ev. skjemaets side 4.)
Andre opplysninger
NB!
.
Det må også søkes bygningsmyndigheten om installasjonstillatelse for angjeldende sanitæranlegg
iht plan- og bygningslovens bestemmelser.
side 2 av 4
Situasjonsplan (kartkisse i målestokk) for utvendige anleggsdeler
Utvendig stoppventil, tilkoplingsted, kummer mv. skal vises og målsettes nøyaktig.
Rørdimensjoner skal påføres, også for offentlige ledninger.
Situasjonsplanen tegnes nedenfor eller vises på kartkopi som pålimes.
Side 3 av 4
Tilleggsopplysninger
Side 4 av 4