Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 20/09/2010 1 Spir 3 Spirkranspar 6 Spirkranspar 7 Spirkranspar 5 Spirkranspar 4 Lengdebjelke Tverrbjelke Spir 2 Spir 1 20/09/2010 2 Nedre dekk Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 20/09/2010 3 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Den direkte årsaken til ulykken var at spirkransen ikke tålte belastningen og dermed revnet. 20/09/2010 4 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009  Følgende avvik ble registrert:  mangelfull risikovurdering  mangelfull planlegging  mangelfull kompetanse  mangelfull avklaring av ledelse og roller  mangelfull styrende dokumentasjon  mangelfull ivaretakelse av påseplikt 20/09/2010 5 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Mangelfull risikovurdering  Risiko for stillasmontørene ved montering og demontering er mangelfullt belyst. Begrunnelse:  Kritikalitetsvurdering av ulike stillas med hensyn til risiko for stillasmontørene er ikke foretatt. Stillaset var ikke identifisert som sikkerhetskritisk og jobben ble vurdert som en rutinejobb.  Risikovurderingene som ble utført ble risiko knyttet til hensynet til omgivelsene og brukerne av stillaset.  Risiko for stillasmontørene ble gjort i svært begrenset grad. 20/09/2010 6 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Mangelfull planlegging  Demontering av stillaset er mangelfullt planlagt Begrunnelse:  Arbeidslaget som var involvert i ulykken ble tildelt jobben morgenen 7.5.2009  Risiko for montørene var ikke tema i Før Jobb Samtal  Rollen som arbeidsleder var ikke avklart/forstått.  Skriftlige arbeidsinstruks var ikke utarbeidet (rekkefølge på montering/demontering, risikoforhold, sikring).  Monteringsveiledningen fra produsent var av generell karakter og mangelfull og ikke brukt i planleggingen. 20/09/2010 7 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Mangelfull kompetanse  Det er ikke sikret at personellet hadde den nødvendige kompetansen Begrunnelse:  Montørene hadde ikke fått nødvendig opplæring i mulige faremomenter  Ingen av de tre involverte eller ledelsen identifiserte den risiko som var knyttet til arbeidsoppgaven (ustabilitet i konstruksjonen, klatring i høyden, sikring for fallsele).  Nye på innretningen. Fadderordningen er kun av en ”sosial” karakter.  Det fremkommer av intervju at praksisen ved å sikre seg i stillaselementer, som er usikret ved at låseleppene er åpnet, er ”vanlig praksis” i bransjen. 20/09/2010 8 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Mangelfull avklaring av ledelse og roller  Ansvar og myndighet var ikke entydig definert til enhver tid i planleggingen og gjennomføringen av demonteringen. Begrunnelse:  Ifølge Aibels prosedyre OF0598 ”Aibel-UOKB Bygge stillas A/B/D samt trange plasser” og OLF Anbefalte retningslinjer for stillasmontører, Retningslinje nr. 105, skal det alltid utnevnes en ansvarlig operatør for laget. Hvem som hadde dette ansvaret for demonteringsjobben var ikke forstått. 20/09/2010 9 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Mangelfulle styrende dokumenter  Styrende dokumenter ivaretar ikke krav til sikkerhet for stillasmontør. Begrunnelse:  Prosedyrer/arbeidsbeskrivelser er av generell art og beskriver i begrenset grad risikoforhold for montørene.  Monteringsveiledningen fra produsent er mangelfull med hensyn til vurdering av risiko for montør. Den er i tillegg av en generell karakter og vurderes ikke som relevant i planleggingen av den enkelte aktivitet.  Det er ikke beskrevet krav til kritikalitetsvurdering eller krav til utarbeidelse av veiledninger/arbeidsbeskrivelser for monterings- og demontering av det enkelte stillas. 20/09/2010 10 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Mangelfull ivaretakelse av påseplikt  StatoilHydro har ikke påsett at Aibel og STS har styringssystemer som ivaretar sikkerhet for stillasmontører. Begrunnelse:  StatoilHydro har ikke identifisert manglene knyttet til Aibels og STS sine styringssystemer når det gjelder ivaretakelse av sikkerhet for stillasmontørene. 20/09/2010 11 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009  Det er indikasjoner på at det er en kultur i næringen som ikke i tilstrekkelig grad ivaretar sikkerhet for stillasmontører. Produsenter av stillasutstyr, opplæringsinstitusjoner, operatører, entreprenører og stillasselskap har ikke i tilstrekkelig grad bidratt til at arbeidsutstyret/stillas kan brukes på en sikker måte ved montering og demontering. 20/09/2010 12 Ulykken på Oseberg B 7.5.2009 Pålegg:  ---- pålegges StatoilHydro å påse at arbeidsforholdene for stillasmontører er forsvarlig ved montering og/eller demontering av stillas på innretninger som opereres av StatoilHydro. Dette inkluderer, men begrenses ikke til:  gjennomgang av rammebetingelser,  etablering og etterlevelse av styrende dokumenter inkludert krav til risikovurdering, arbeidsfordeling i arbeidslag og grensesnitt mellom selskaper i kontraktskjeden  Sikre etterlevelse av styrende dokumenter (StS og Aibel) 20/09/2010 13 20/09/2010 14 20/09/2010 15 20/09/2010 16 20/09/2010 17