ISO 9001/14001 Kontrakt om behandling med assistert befruktning Det inngås herved kontrakt angående behandling med assistert befruktning mellom søker (paret) og behandler (Klinikk Hausken) Vi Kvinne................................................................................................................... Klinikk Hausken E-post | Email: [email protected] Besøk | Visit: Karmsundsgt. 59 5531 Haugesund Norway Post | Postal: Postboks 4113 5506 Haugesund Norway Mann..................................................................................................................... har fått nøye informasjon om tilbudt behandling og har underskrevet erklæring vedlagt. Vi er inneforstått med at betaling av aktuell behandling må være innbetalt før egguthenting. Klinikk Hausken kan avbryte behandlingen hvis betalingen ikke er registrert på vår konto. Avtalt beløp for aktuell behandling er NKR:.................................................... Vi gjør oppmerksom på at ved ICSI/TESE/PESA vil det bli tillegg i pris pr. forsøk. Telefon | Telephone: (+47) 52 70 21 70 Fax | Fax: (+47) 52 70 21 71 Konto | Account: 3240 07 58440 Sted: Haugesund Dato:.................................................... Jon Hausken / Arne Schwennicke Paret som søker behandling: IBAN: NO9132400758440 SWIFT: DNBANOKK GENERELLE VILKÅR: “3 Pakke” - Kvinnen skal ikke være eldre enn 39 år ved kontraktstidspunkt. AMH (blodprøve) skal være over 5 og/eller AFC (ultralydundersøkelse hos oss) minimum 10. Behandling (inntil 3 IVF forsøk) skal være gjennomført innen 18 måneder. Kontrakten er oppfylt etter 3 startede IVF forsøk eller når paret er blitt gravid i behandlingsperioden og har fått barn. Nedfrysing og tilbakeføring av tinte embryo inngår ikke i “3 pakke” kontrakt. Tillegg som ICSI, kirurgisk uthenting av sædceller (PESA/ TESA/TESE) eller langtidsdyrkning er heller ikke inkludert i prisen for “3 pakke”. Legen kan avvike fra de generelle vilkår og vurderer i hvert enkelt tilfelle mulighet for tilbud om “3 pakke”. Dersom legen vurderer det som medisinsk uforsvarlig å gjennomføre en påbegynt behandling på grunn av overstimuleringssyndrom (OHSS) eller andre komplikasjoner som blødning/infeksjon, skal paret ikke betale for nedfrysing av embryo samt den første tilbakeføringen av tint(e) embryo. www.klinikkhausken.no org.nr: NO997384830MVA revidert/revised 09.05.2013