1. No category

Infertilitet
fra diagnose til behandling
03.06.2015
Kvinnelig infertilitet
Epidemiologi
Reproduksjonsfysiologi
Utredning
Behandling
Lovgivning
Henvisningsprosedyrer
Kvinnelig infertilitet
Anne K. Omland
Reprod.med.seksjon
Gyn. avd. OUS, RH
[email protected]
Mean age at childbearing
30
N
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bu
25
Balter M. Science 2006;3112:1894-7
1960: 2,9 barn/kvinne
1983: 1,66
”
1,98
1,93
Kilde: MFG
2008
Oslo 29.7
Nord Trøndelag: 25.4
Mean 27.5
1,76
Fecundity rate among women according to age
Risk of spontaneous abortion according to maternal age at conception, stratified according
to calendar period.
,
(from Danish Centre for Human Reproductive Epidermiology www.dachre.dk)
Figure indicates the chance in % of delivering a baby per cycle
Anticipation: At least two intercourses per week. The figures indicate the chance of being
pregnant minus the risk of spontaneous abortion = chance of delivering a baby.
Andersen A N et al. BMJ 2000;320:1708-1712
©2000 by British Medical Journal Publishing Group
Pellestor et al. (2003) Maternal aging and chromosomal abnormalities: new
data from in vitro unfertilized human oocytes.
Hum Genet 112, 2: 195-203
Number of primordial follicles according to age
Faddy MJ. Hum Reprod 1992
23,X
%
aneuploidies
Maternal age
The fixed interval hypothesis
Kvinnelig infertilitet
Den viktigste enkeltfaktoren
er
ALDER
Broekmans, F. J. et al. Endocr Rev 2009;30:465-493
Reproduksjonsfysiologi
3 x 1,5 x 1,5 cm
Ca 8 g
• Ovariets anatomi, Follikkelogenese og
Normalfunksjon
• Tubefunksjon
• (Endometriet og implantasjon)
4 uker
6 uker
Fødsel: 1-2 millioner
Menarke: ca 3 - 400.000
20 uker
Ved hver mens.syklus rekrutteres
ca 1000 primordialfollikler
d.v.s. at en kvinne har nok egg til ca
400 eggløsninger
400/12 = 33,33 år
PGC = primordiale germinalceller
= de primitive egganlegg
GnRH-pulsatilitet gjennom menstruasjonssyklus
Hypothalamus
- hypofyse ovarieaksen
GnRH: Gonadotropin Realising Hormone
FSH: Follikkel Stimulerende Hormon
LH: Luteiniserende Hormon
28 dagers menstruasjonssyklus
Menstruasjonssyklus
Macklon and Fauser 2001: Follicle-Stimulating Hormone and Advanced Follicle
Development in the Human
Terskel for FSH
rekruttering
av follikler
14
21
Folliculogenesis in primate and ruminant
[adapted from Baird and Mitchell (2002) and McGee and Hsueh (2000) ].
Paracrine control
Oocytt – granulosacelle – thecacelle
crosstalk
To-celle, to-gonadotropin teorien
Østrogensyntese:
Samarbeid mellom
THECA & GRANOLOSA cellene
Endocrine control
Autocrine & paracrine
crosstalk
TGF-ß superfamilie
•
•
•
•
•
Inhibin
Aktivin A
AMH (AntiMüllerian Hormone)
BMP (BoneMorphogenetic Protein)
GDF-9 (Growth Differentiation
Factor-9)
• Med flere
TGF-ß superfamily
Transforming Growth Factor
Knight and Glister 2006
AMH is secreted by pre-antral and antral follicles.
Left: Mean serum AMH levels show a reduction throughout reproductive life.
AMH produseres av små voksende (primære og preantrale) follikler og har to
virkningsområder: Det inhiberer den initiale follikkelrekrutteringen (a)
og det inhiberer FSH-avhengig vekst og seleksjon av preantrale og små antrale follikler (b).
La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:113-130
La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:113-130
© The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
© The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
Infertilitet
årsaker
Infertilitet
definisjon
• 1 år med ubeskyttet coitus uten å oppnå
graviditet
Kvinne & mann
20%
Mann
30%
• 10 - 15% av par som prøver
Kvinne
50%
unexplained
infertility
endometriosisassociated
infertility
tubal factor
infertility
1.6%
6.6%
male factor
infertility
PCOS
other infertility
factors
14.5%
Diagnosegrupper
vi behandler
15.4%
30.7%
31.5%
AKO 2008
3 mnd senere
Sperm concentrations in the semen of one man collected biweekly over 120
weeks
Infertilitetsårsaker
Kvinnelige
tubarfaktor
Infertilitetsutredning
uforklarlig
anovulasjon
endometriose
cervixfaktorer
myomer
sexuell dysfunksjon
genetiske årsaker
Mannlige
redusert sædkvalitet
sexuell dysfunksjon
genetiske årsaker
Infertilitetsutredning
• Ovulasjon:
– LH-stix v/ovulasjon
– lutealfase progesteron
• Tubefunksjon
– rtgHSG
– UL m/kontrast
– laparoskopi m/blåfarge
• Hormonutredning
– SD2-4 FSH, LH, Ø2
– Prl, TSH, T4, anti-TPO
– AMH
AMH
CD2-4
FSH
LH
Ø2
CD21
Prog
• V/ureglm. mens
– Testosteron, SHBG
Days of menstrual cycle (cycle length 28 days)
Probability of clinical pregnancy
Tubar faktor
Probability of
clinical pregnancy
following
intercourse on a
given day relative
to ovulation for
women of average
fertility aged 1926, 27-29, 30-34
and 35-39 years
(433 pregnancies),
adjusted for male
partner’s age.
Dunson, D. B. et al. Hum. Reprod. 2002 17:1399-1403; doi:10.1093/humrep/17.5.1399
Copyright restrictions may apply.
Gamettransport i
egglederen foregår vha:
1. Ciliebevegelser
2. Væskestrøm
3. Muskelkontraksjoner
4. Egenbevegelse (spermier)
5. Kjemotakse
rtg HSG
AKO 2008
Normal uterincavitet
Bilateral hydrosalpinx
Ultrasound scanning with contrast
Tubarfaktor
Tubarfaktor
Behandling
Pelvic Inflammatory
Disease (PID)
• Kirurgi eller IVF
tubar pregn
– Valget vil være avhengig av parets ønske og graden av
tubeskade
endometriose
– ved hydrosalpix bør salpingektomi før IVF overveies pga
væskens sannsynlige embryotoxisitet versus mulig redusert
ovariaffunksjon etter kirurgi.
salpingitis
isthmica nodosa
peritonitt
Neil Johnson et al.:Tubal surgery before IVF
Hum. Reprod. Update (2011) 17(1): In four surgical trials the avarage
pregnancy rate was 21,7% higher with surgery
sterilisering
In four surgical trials the avarage pregnancy rate was 21,7% higher with surgery
Myomer
Definisjon
Uforklarlig infertilitet
15% = 450 par/år i Norge
• Friskt par
• minimum 1 års infertilitet
• normal sædprøve
• regelmessig mens og positive ovulasjonskriterier
• normal laparoskopi
Uforklarlig infertilitet
Subfertility
mulige årsaker
• Abnormal follikkelutvikling, ovulasjon (LUF insidens 11%),
fertiliseing og implantasjon
• immunologiske faktorer
• okkult infeksjon
• okkult endometriose
• cervixfaktorer
• psykologiske faktorer
• (mannlig faktor)
Pregnancy rate/month:
(Normal women ~ 30 år)
Unexplained infertility
Endometriosis ASRM I - II
Normal fertility
3 - 10 %
2 - 11 %
20 - 25 %
LUF=luteinized unruptured follicle
Uforklarlig infertilitet
Cumulative conception rate in unexplained infertility without
treatment related to duration of infertility when investigated.
Behandling
Hull et al. 1985
•
•
•
•
•
•
•
Informasjon
CC-stimulering + coitus/AIH
Gonadotropiner + coitus/AIH
IVF
ICSI
(Oocytt-donasjon)
(CC= clomiphene citrate, AIH=artificial insemination by
husband, AID=artificial insemination by donor, IVF=in vitro
fertilization, ICSI=intracytoplasmatic sperm injection)
!
Konklusjon
infertilitet
Konklusjon
uforklarlig infertilitet
Unge kvinner (<30 år)
Ikke så unge kvinner
(>35yrs)
Bruk tid
Spontan graviditet er mulig
Raskt til behandling!
• 1/6-7 blir ikke gravide når de ønsker det
• Av disse blir ca 50% spontant gravide
• 50% er subfertile og har nytte av
behandling
CC/COH + coitus/AIH
IVF
ICSI
• 4% forblir barnløse
CC= clomiphen cirtate (Pergotime®)
COH=controlled ovarian hyperstimulatiion
AIH=artificial inseminaation by husband
IVF=in vitro fertilization
ICSI=intracyroplasminc sperm injection
Husk dette!
Den
viktigste
enkeltfaktor
er
ALDER
AMH
SD2-4
FSH
LH
E2
SD21
Prog
Lov om humanmedisinsk bruk av
bioteknologi m.m.
(bioteknologiloven)
1987
(sist endret i 2008)
Regulerer Assistert befruktning
(ART)
lovdata.no
Dager i menssyklus (intervall 28 dager)
§ 1-1. Lovens formål
”Assistert befruktning er et
behandlingstilbud for å avhjelpe
kvinnelig og mannlig infertilitet.
Tilbudet faller utenfor den definisjonen
av nødvendig helsehjelp som fremgår av
pasientrettighetsloven og
prioriteringsforskriften”
§ 1-2 Lovens virkeområde
”Formålet med denne loven er å sikre at medisinsk bruk av
bioteknologi utnyttes til beste for mennesker i et samfunn der
det er plass til alle.
Dette skal skje i samsvar med prinsipper om respekt for
menneskeverd, menneskelige rettigheter og personlig integritet
og uten diskriminering på grunnlag av arveanlegg basert på de
etiske normer nedfelt i vår vestlige kulturarv.”
§ 2-1 Definisjoner
I denne lov forstås med:
”Loven gjelder medisinsk bruk av bioteknologi på
mennesker m.m. og omfatter assistert befruktning,
forskning på befruktede egg og kloning,
fosterdiagnostikk, genetiske undersøkelser av fødte og
genterapi m.m.
Loven gjelder ikke for forskning som ikke har
diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for
deltakeren eller hvor opplysninger om den enkelte ikke
kan føres tilbake til vedkommende.”
a)assistert befruktning: inseminasjon og befruktning
utenfor kroppen
b) inseminasjon: innføring av sæd i kvinnen på annen måte
enn ved samleie
c) befruktning utenfor kroppen: befruktning av egg utenfor
kvinnens kropp
§ 2-6 Avgjørelse om behandling
§ 2-2. Krav til samlivsform
”Beslutning om å foreta behandling med sikte på assistert
befruktning treffes av lege.
”Assistert befruktning kan bare utføres på kvinne som er
gift eller som er samboer i ekteskapsliknende forhold.”
Gjelder for lesbiske par ( 1.1.2009)
Avgjørelsen skal bygge på medisinske og psykososiale vurderinger av
paret. Det skal legges vekt på parets omsorgsevne og hensynet til
barnets beste.
Legen kan innhente den informasjon som er nødvendig for å foreta
en helhetsvurdering av paret.”
http://www.oslouniversitetssykehus.no/fag/henvisningsrutiner/reproduksjonsmedisinsk