Övergiven eller stöttad? - våldinärarelationer.se
Övergiven eller stöttad? Våldsutsatta kvinnors erfarenheter av bemötande inom hälso- och sjukvården Eva Wendt och Viveka Enander VKV - Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer Blå kristaller Bokens omslag är en del av en oljemålning av konstnären och läkaren Marianne Brattö. Den föreställer blå kristaller och mitt i bilden finns en ljus strimma. För oss som författare finner vi en symbolik i Mariannes tavla som till stor del stämmer med den del i vår bok som har ett positivt budskap: att genom ett bra bemötande finns det möjligheter att stötta och hjälpa våldsutsatta kvinnor och deras barn. Olika färger associeras med olika egenskaper. Blått kan symbolisera egenskaper som tillförlitlighet och pålitlighet. Blått kopplas även starkt samman med förtroende, stillhet och lugn. En kristall är ett fast ämne som bildar en regelbunden struktur. Den har en klar färg och kan efter polering uppnå en vacker glans eller lyster. ISBN 91-981230-0-9 Övergiven eller stöttad? Våldsutsatta kvinnors erfarenheter av bemötande inom hälso- och sjukvården Eva Wendt och Viveka Enander i Övergiven eller stöttad? Våldsutsatta kvinnors erfarenheter av bemötande inom hälso- och sjukvården Utgivare: Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV) Författare: Eva Wendt och Viveka Enander Omslagsbild: Marianne Brattö Grafisk formgivning och typografi: Daniel Cederberg Tryck: A-A books on demand, Visby, Sverige, 2013 ISBN 91-981230-0-9 ii Innehåll Kapitel 1: Våld mot kvinnor – ett allvarligt samhällsproblem 1 Kapitel 2: Våld mot kvinnor i forskning och teori 7 Kapitel 3: Bemötande och socialt stöd i forskning och teori 19 Kapitel 4: Studiens metod 31 Kapitel 5: Kvinnornas erfarenhet av våld 41 Kapitel 6: Övergiven eller stöttad? Kvinnornas erfarenheter av möten med hälso- och sjukvård 63 Kapitel 7: Hälso- och sjukvårdsorganisationens ansvar 101 Kapitel 8: Sammanfattning och slutdiskussion - Lyssna, förstå, agera 117 Referenser 123 iii iv Förord Västa Götalandregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV) tog under slutet av 2009 initiativ till denna studie, med avsikten att tydliggöra hur våldsutsatta kvinnor som bor i Västra Götaland har blivit bemötta när de besökt hälso- och sjukvård samt hur de skulle vilja bli bemötta. VKV är ett kompetenscentrum som samlar, skapar och sprider kunskap och är till för hälso- och sjukvården inom Västra Götaland. Den kunskap som genereras utifrån resultatet av denna studie ska kunna användas för metodutveckling, i riktlinjer och vårdprogram och i utbildningar för hälso- och sjukvårdspersonal. Målet är att resultatet också ska användas i den kliniska verksamheten för reflektion kring bemötande av kvinnor som är, eller skulle kunna vara, utsatta för våld. Genom ovanstående insatser kan resultatet komma att bidra till ett för våldutsatta kvinnor adekvat bemötande och omhändertagande, när de söker hälso- och sjukvård, vilket i sin tur kan förbättra deras livssituation. Författarna har olika yrkesbakgrund och forskningsinriktning. Eva Wendt är legitimerad barnmorska samt med.dr., och har många års erfarenhet av att arbeta med kvinnor inom hälso- och sjukvården: på gynekologisk mottagning, förlossning, BB och ungdomsmottagning, samt forskningserfarenhet om bemötande och dialog om sexualitet och sexuella övergrepp. Viveka Enander är socionom och fil.dr. i socialt arbete och har mångårig erfarenhet av både arbete med och forskning kring våldsutsatta kvinnor, med särskilt fokus på uppbrottsprocesser. Vi vill rikta vårt varma tack till alla som på olika sätt bidragit till att denna rapport kommit till: – personalen på kvinnojourer, tjejjourer och Utväg, samt personal på olika mottagningar och avdelningar inom hälso- och sjukvården som har förmedlat kontakt med de kvinnor som blev intervjuade för studien. – alla ni som givit värdefulla synpunkter vid olika seminarier inom Institutionen för Folkhälsovetenskap, Enheten för socialmedicin vid Göteborgs universitet och Västsvenska forskargruppen kön och våld, docent Maren Bak vid Institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet samt personalen på VKV. – professor Ulla-Carin Hedin, Institutionen för socialt arbete vid Göteborgs universitet, för värdefull vägledning in i litteraturen om socialt stöd. – distriktsläkare och konstnär Marianne Brattö som målat den tavla vi valde för bokens omslag. – alla ni kvinnor som generöst delat med er av era liv. Era erfarenheter och upplevelser kommer till stor nytta för oss som arbetar inom hälso- och sjukvården. Störst tack går till er. Göteborg i juni 2013 Eva Wendt och Viveka Enander v vi Kapitel 1: Våld mot kvinnor – ett allvarligt samhällsproblem Bakgrund Våld mot kvinnor är ett globalt och mycket omfattande samhälls- och hälsoproblem (Plichta, 1992; Lundgren m.fl., 2001; Peschers m.fl., 2003; Wijma m.fl., 2003; Hilden m.fl., 2004; Kramer, Lorenzon och Mueller, 2004). Kvinnor som blivit utsatta för fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld har ofta blivit det av en person i sin närhet, oftast en man, som de har eller har haft en nära relation med (WHO, 2010). Brottsförebyggande rådet (BRÅ) publicerar årligen en nationell brottsofferoch trygghetsundersökning och i 2011 års undersökning framkommer att 1,3 procent av de tillfrågade kvinnorna varit utsatta för våld av närstående. Våld definierades här som misshandel, sexuellt våld, hot och trakasserier (BRÅ, Rapport 2012:2). Det är dock troligt att denna siffra är en underskattning, då trygghetsundersökningen sannolikt inte fångar upp händelser som inte uppfattas som brottsliga och tillräckligt allvarliga av den som är utsatt, såsom hot, knuffar och örfilar (BRÅ, Rapport 2012:13). Mörkertalet för våld mot kvinnor i nära relationer är stort och polisanmälningarna utgör uppskattningsvis cirka 20 procent av samtliga fall. Under år 2011 polisanmäldes i Sverige 27 972 fall av misshandel mot kvinnor som var 18 år eller äldre. Av dessa avsåg 12 471 fall av misshandel inomhus av partner eller före detta partner (BRÅ, Rapport 2012:13). Enligt den största populationsbaserade undersökningen som gjorts i Sverige hade lite mer än en tredjedel av kvinnorna någon gång i sitt liv varit med om fysiskt eller sexuellt våld eller hot från en tidigare partner. Ungefär var tionde kvinna hade någon gång varit utsatt för fysiskt eller sexuellt våld från nuvarande partner (Lundgren m.fl., 2001). Mäns våld drabbar kvinnor genom hela livscykeln, och accepteras i många samhällen som en normal företeelse inom nära relationer (Krug m.fl., 2002). Utöver att detta våld bryter mot mänskliga rättigheter och den nationella lagstiftningen i många länder, är det en av de fem främsta orsakerna till kvinnors ohälsa (Krug m.fl., 2002) och starkt förbundet med allvarliga hälsoeffekter (Heise och Garcia-Moreno, 2002; WHO, 2005). Våld skadar djupt människors välbefinnande avseende fysisk, sexuell, reproduktiv, känslomässig, mental och social hälsa, och det drabbar både individer och familjer (Vos m.fl., 2006; WHO, 2010). Konsekvenserna av våld inkluderar bland annat fysiska skador, oönskade graviditeter, aborter, gynekologiska komplikationer, sexuellt överförbara infektioner (inklusive HIV och AIDS), 1 posttraumatiskt stressyndrom och depressioner. I en svensk studie framkom exempelvis att 16 – 17-åriga unga kvinnor som haft depression, i högre utsträckning än sina jämnåriga, hade erfarenheter av aborter, missfall, våld i nära relationer och sexuellt överförbara infektioner (Jonsson m.fl., 2011). Det finns också ett antal graviditetsrelaterade komplikationer som exempelvis missfall, för tidigt födda barn samt låg födelsevikt (Murphy, Schei och Myhr, 2001; Boy och Salihu 2004; Sarkar, 2008). Våld i nära relationer påverkar kvinnors hälsa även genom ohälsofaktorer såsom högt blodtryck, rökning och ökad vikt (Vos m.fl., 2006). Mäns våld mot kvinnor drabbar även deras barn. Barnen är de vanligaste vittnena när deras mamma blir utsatt för våld (Dobash och Dobash, 1980). I Sverige har ungefär vart tionde barn upplevt våld i sitt hem (Rädda barnen, 2007). Detta våld kränker barns rätt till och behov av en lugn, trygg och förutsägbar uppväxtmiljö. Sociologen Maria Eriksson kallar barns bevittnande av våld mot mamma för ”mammamisshandel”, vilket tydliggör vad handlingen egentligen innebär för barnet (Eriksson, 2003). Barn som upplevt våld mot sin mamma har generellt många symtom, och de har fler symtom på att de mår psykiskt dåligt jämfört med barn i allmänhet (Broberg m.fl., 2011). Barn blir också själva utsatta för våld. I den svenska omfångsundersökningen från 2001 uppgav var femte kvinna att hennes barn varit utsatt för våld av kvinnans partner i en tidigare relation och var tjugonde kvinna uppgav att hennes barn var utsatt i nuvarande relation (Lundgren m.fl., 2001). Barn upplever ett trauma när de förstår att mamma är utsatt för våld. De uppfattar att våld är tabu, vilket är en anledning till att de inte gärna berättar för någon om vad som händer hemma. Barn upplever maktlöshet och skuldbelägger ofta sig själva (Leira, 1990). När mammor märker att situationen påverkar deras barn, är detta en av de viktigaste anledningarna till att de gör sig fria från en relation där de är utsatta för våld (Krug m.fl., 2002; Anderson och Saunders, 2003). Våld har inte bara negativa konsekvenser för kvinnors och barns hälsa, utan anses också förhindra kvinnors jämlika deltagande i samhällslivet, och våld utgör därmed även ett demokratiproblem (Krug m.fl., 2002; Wendt Höjer, 2002). Dessutom innebär mäns våld mot kvinnor stora ekonomiska konsekvenser för samhället. I en rapport från Socialstyrelsen (2006) framkom att det handlar om mer än 3 miljarder kronor årligen bara i Sverige. Våld i nära relationer innebär stora kostnader framförallt för rättsväsendet: de uppgår till cirka 1 miljard kronor per år (Socialstyrelsen, 2006). För hälsooch sjukvården uppskattas kostnaderna till mellan 21 – 38 miljoner kronor per år, men detta är svårt att beräkna eftersom många våldsutsatta inte berättar om orsaken till sina skador eller sin ohälsa när de söker vård. I beräkningarna för sjukvård ingår inte heller kostnader för rättspsykiatri, 2 psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, men även dessa innebär sannolikt stora kostnader, eftersom människor som har varit utsatta för våld ofta får psykiska problem som en direkt konsekvens av sina erfarenheter (Socialstyrelsen, 2006). Tandvård, läkemedel och ambulanstransporter ingår inte heller i de beräknade sjukvårdskostnaderna. Våld i nära relationer medför även indirekta kostnader för nedsatt produktivitet, både i form av sjukfrånvaro och av minskad arbetsförmåga för den som är våldsutsatt, samt att förövarens tid i fängelse också innebär ett stort produktionsbortfall. Därutöver tillkommer allt ideellt arbete som läggs ned av kvinno- och brottsofferjourer. Sammanfattningsvis uppskattar Socialstyrelsen (2006) dessa indirekta kostnader till drygt 700 miljoner kronor per år. I en fallstudie av Weinehall m.fl. (2006) framkom att, utöver själva lidandet, kan en mans våld mot en enskild kvinna kosta samhället 2 miljoner kronor. Även internationellt finns studier och rapporter som beskriver stora ekonomiska konsekvenser av våld i nära relationer (National Center for Injury Prevention and Control 2003; WHO, 2004). Mäns våld mot kvinnor hotar alltså kvinnors, barns och hela samhällets välbefinnande och har med anledning av detta uppmärksammats av såväl FN som WHO. Hälso- och sjukvården har ansvar och möjlighet att upptäcka och hjälpa kvinnor som är eller har varit utsatta för våld, eftersom dessa kvinnor ofta söker vård för diffusa fysiska och psykiska symtom, som härrör sig från våld och hot. De flesta kvinnor är positiva till att hälso- och sjukvårdspersonal tar upp frågor om våld (Stensson m.fl., 2001; Chang m.fl., 2005; Wendt m.fl., 2007). Många kvinnor med erfarenheter av våld i nära relationer har dock varit missnöjda med det bemötande de fått när de besökt hälso- och sjukvården. Denna missnöjdhet har bland annat berott på stressad personal och på att personal saknat kunskap om, och förståelse för, våldsutsatta kvinnors livssituation. Kvinnor har också beskrivit känslan av att vara negligerade, skuldbelagda, anklagade och att de inte känt tillräckligt stöd (Campbell m.fl., 1994). De har varit missnöjda med hur frågan om våld har hanterats, och menar att det har varit svårt att berätta om våld på grund av rädsla och känsla av skam (Yam, 2000). Kvinnor efterfrågar en bra kommunikation med engagerad personal som vågar prata om familjesituationen, lyssna på vad de har att berätta och erbjuda information (Burge m.fl., 2005). Bra möten karaktäriserades av kvinnorna i en kvalitativ studie från 2008 (Liebschutz) av förtrogenhet, respekt och att få relevanta hänvisningar och hjälp i sin situation. Det finns således ett fortsatt behov av att reflektera över och förbättra hälso- och sjukvårdens bemötande, så att kvinnor som är eller har varit utsatta för våld, känner att de kan berätta om sin livssituation. Studier kring våldsutsatta kvinnors erfarenheter av 3 möten med hälso- och sjukvården, berör ofta andra länder än Sverige, vilket framgår av en metaanalys av Feder m.fl. (2006). Detta väcker frågor om huruvida resultaten är generella och överförbara till svenska förhållanden. Forskning kring våldsutsatta kvinnors erfarenheter och uppfattningar i en svensk kontext är dock begränsad. För att tydliggöra hur det ser ut i Sverige och Västra Götalandsregionen (VGR) initierades denna studie. 4 Studiens syfte och frågeställningar Syftet med denna studie är att få djupare kunskap om en mycket utsatt grupp kvinnors möte med hälso- och sjukvården och därigenom kunna förbättra hjälpen till dem. Detta är en intervjustudie med 29 kvinnor, som alla har utsatts för våld från nuvarande eller före detta partner, och som alla hade varit i kontakt med hälso- och sjukvård. Fokus i undersökningen är kvinnornas upplevelse av mötet med hälso- och sjukvården och deras reflektioner kring bemötandet. Följande frågeställningar ska belysas: • • • Hur beskriver kvinnorna sin våldserfarenhet? Hur beskriver kvinnorna sin hälsa relaterat till att de är eller har varit utsatta för våld? Vilka uppfattningar och reflektioner har kvinnorna kring sina möten med hälso- och sjukvården och hur skulle de ha velat bli bemötta? Studiens upptagningsområde är Västra Götaland där Västra Götalandsregionen har ansvar för att de drygt 1,5 miljoner invånarna får den hälso- och sjukvård de behöver. Här finns 18 sjukhus med ett stort antal specialistmottagningar, 205 vårdcentraler och 170 tandvårdskliniker. Dessutom finns privata mottagningar. Primärvården ansvarar för all hälso- och sjukvård som inte behöver sjukhusens speciella resurser. Vårdcentralerna behandlar de vanligaste sjukdomarna. I primärvården finns även barnavårdcentraler, mödrahälsovård, ungdomsmottagningar och rehabilitering samt möjlighet till samtalsstöd via kuratorer, psykoterapeuter och psykologer. I kapitel 1 och 2 presenteras tidigare forskning och teoribildning kring våld mot kvinnor, medan kapitel 3 är ett teorikapitel om socialt stöd och bemötande. Kapitel 4 är ett metodkapitel, där studiens tillvägagångssätt beskrivs. Sedan följer tre resultatkapitel. Kapitel 5 fokuserar kvinnornas beskrivningar av sina våldserfarenheter och sin hälsa/ohälsa. Detta kapitel är främst deskriptivt – det som lyfts fram finns redan väl belyst i tidigare forskning och relateras till denna. Kapitel 6 presenterar resultat relaterade till studiens huvudfrågeställning utifrån en tematisk analys och kapitlet avslutas med en diskussion kring detta. Kapitel 7 visar hälso- och sjukvårdsorganisationens ansvar för hur personalen arbetar med våld i nära relationer, så som detta framkommer genom kvinnornas beskrivningar. Detta relateras till hälsooch sjukvårdslagen och socialstyrelsens rekommendationer. Kapitel 8 är en mycket kort sammanfattning av studiens resultat, samt reflektioner och rekommendationer för förbättringar inom hälso- och sjukvården. 5 6 Kapitel 2: Våld mot kvinnor i forskning och teori Våldets omfattning Enligt WHO har inget annat så omfattande folkhälsoproblem blivit så ignorerat och så lite uppmärksammat, som mäns våld mot kvinnor. Detta framgår i WHO Multi-country Study on Women´s Health and Domestic Violence against Women (WHO, 2005) och i rapporten drogs även följande slutsatser: • • • Våld mot kvinnor är ett problem som är utbrett över hela världen och det kräver en rad åtgärder – från hälso- och sjukvården på lokal nivå till ledning på nationell och internationell nivå. Det är stora variationer, både inom och mellan länder, när det gäller omfattning och mönster av våld. Detta visar på att våld mot kvinnor varken är naturligt eller ofrånkomligt. Attityder om kvinnor kan och behöver ändras, kvinnors status måste höjas. (WHO 2005) Detta är utmanande och uppfordrande slutsatser, men de vilar på ett stabilt underlag. När WHO genomförde den fjärde kvinnokonferensen i Peking 1995, identifierades våld mot kvinnor som en viktigt område som kräver åtgärder. Det konstaterades att det var svårt att få fram tillförlitliga och internationellt jämförbara data. Därför sammankallades 1996 en expertgrupp från åtskilliga länder, bestående av forskare, hälso- och sjukvårdspersonal samt av aktiva inom olika kvinnoorganisationer. De beslutade att initiera internationell forskning för att undersöka omfattning och hälsokonsekvenser av, samt riskfaktorer för våld mot kvinnor, i länder som dittills inte hade några populationsbaserade studier. Data samlades in från 24 000 kvinnor i åldrarna 15–49 år, i Bangladesh, Brasilien, Etiopien, Japan, Peru, Namibia, Samoa, Serbien, Montenegro, Thailand och Tanzania. Rapporten visar på omfattningen av mäns våld mot kvinnor i nära relationer i dessa länder och hur våldet påverkar kvinnors fysiska, psykiska, sexuella och reproduktiva hälsa. Resultatet inkluderar också våld utanför en relation och sexuella övergrepp. Rapporten beskriver vem kvinnor vänder sig till och för vem de berättar om våldet, om de lämnar relationen eller gör motstånd, vilken hjälp de söker, och vad de får för hjälp (WHO, 2005). De 24 000 kvinnorna kom från skilda kulturer, med skilda lagstiftningar, vilket givetvis 7 orsakade stora variationer avseende vad som räknades som våld mot kvinnor, men det konstaterades att sexuellt eller fysiskt våld i nära relationer är vanligt förekommande i alla dessa länder och att mellan 15–71 procent av kvinnorna hade erfarenhet av sådant våld i ett livstidsperspektiv. När det gällde psykiskt våld uppgav 20–75 procent av de undersökta kvinnorna att detta hade hänt det senaste året. Förekomsten av våld studeras genom brottsofferstatistik, populationsbaserade studier med ett representativt urval av befolkningen, samt riktade studier till särskilt utvalda grupper. När det gäller populations-baserade och riktade studier är det svårt att få fram jämförbara data om mäns våld mot kvinnor i nära relationer, eftersom forskarna ofta använder olika definitioner av våld och olika metoder för datainsamlingen. Det finns dock ett antal större studier att referera till, både internationellt och i Sverige. WHO-studien är en av dessa, och det är utifrån denna studie som de ovan beskrivna slutsatserna drogs. I Sverige finns hittills en stor populationsbaserad undersökning av mäns våld mot kvinnor. Lundgren och medarbetare (2001) riktade sig till 10 000 kvinnor som var mellan 18–64 år. Kvinnorna blev tillfrågade om sina erfarenheter av fysiskt och sexuellt våld, samt om de varit utsatta för hot. Resultatet visade att 46 procent hade utsatts för någon form av våld eller hot av en man, någon gång efter sin 15 årsdag. En dryg tredjedel – 35 procent – av kvinnorna i studien, hade erfarenhet av fysiskt och/eller sexuellt våld inom en nära relation. Resultatet visade på klara samband mellan olika former av våld. Kontrollerande beteende hade samband med våld och hotelser. Det fanns också tydliga samband mellan hotelser och fysiskt eller sexuellt våld. Kvinnor som hade utsatts för hotelser hade mer fysiska och psykiska besvär än kvinnor som utsatts för fysiskt och sexuellt våld. Enligt denna studie saknas det alltså fog för att prata om ”bara” hot. Tvärtom är hot och kontrollerande beteende en allvarlig form av våld som våldsutsatta kvinnor många gånger beskriver som värre än både konkret fysiskt och sexuellt våld. I undersökningen (Lundgren m.fl., 2001) finns i likhet med övrig internationell forskning, starka samband mellan att någon gång ha varit utsatt för våld av en partner och självrapporterad ohälsa (Krug m.fl., 2002; WHO, 2005). Inom kort väntas vidare en ny populationsbaserad studie bli publicerad av Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK), där omfattningen av våld i nära relationer och våldets samband med ohälsa undersöks. Hur dessa samband ser ut i tidigare internationell forskning redogörs för nedan. 8 Konsekvenser av våld för kvinnors hälsa och vårdsökande Våld i nära relationer har starka samband med olika typer av ohälsa. Våld kan orsaka omedelbara fysiska skador på kroppen vilket är det som de flesta människor tänker på när de hör ordet våld, men våld skapar även oro, ångest, rädsla och skräck (Krug m.fl., 2002). Konsekvenser av våld är också märkbara på lång sikt och påverkar såväl den fysiska som psykiska hälsan. Våldet orsakar ofta att kvinnan har ökad sjukfrånvaro och mycket kontakter med hälso- och sjukvården (Hensing och Alexandersson, 2000). Dessutom har våld många sociala och psykologiska konsekvenser. När kvinnans partner krymper kvinnans livsutrymme genom kontroll, hot, kränkande tillmälen och fysiskt våld, kan det vara svårt för henne att behålla kontakten med familj, vänner och arbetskamrater, och det kan vara svårt att få nya vänner. Våldet kan även leda till försämrade möjligheter för arbete, karriär och ekonomi. Kvinnans partner eller före detta partner kan ha olika strategier för att störa henne på arbetet och försvåra hennes arbetssituation vilket i förlängningen även kan påverka hennes hälsa (Swanberg, Logan och Macke, 2005). I rapporten World report on violence and health (Krug m.fl., 2002) beskrivs de hälsokonsekvenser som kan drabba kvinnor som är, eller har varit, utsatta för våld i nära relationer. Det handlar om negativa följder för kvinnors fysiska, psykologiska och beteendemässiga, sexuella och reproduktiva hälsa. De fysiska skadorna som angavs var dels synliga skador på kroppen såsom rivmärken och skrubbsår, blåmärken och andra märken efter slag, dels buk- och bröstskador, frakturer och ögonskador. Andra fysiska hälsokonsekvenser som togs upp, var mer diffusa fysiska symtom med kroniska smärtsyndrom, fibromyalgi, magkatarr, mag- och tarmsjukdomar, nedsatt fysisk funktionsförmåga och handikapp. Under gruppen psykologiska och beteendemässiga hälsokonsekvenser, fanns alkohol- och narkotikamissbruk, rökning, depression och ångest, ät- och sömnstörningar, känslor av skam och skuld, fobier och paniksyndrom, fysisk inaktivitet, låg självkänsla, riskfyllt sexuellt beteende, posttraumatiskt stressyndrom, psykosomatiska sjukdomar, samt andra allvarliga hälsokonsekvenser, som självtillfogade skador och risk för självmord. Under gruppen negativa sexuella och reproduktiva hälsokonsekvenser, tog rapporten upp gynekologiska sjukdomar, inflammationer i underlivet, graviditetskomplikationer och missfall, nedsatt sexuell funktionsförmåga, sexuellt överförbara sjukdomar inklusive HIV/AIDS, abort med komplikationer, oönskad graviditeter och infertilitet (Krug m.fl., 2002). Kvinnor som lever i en samkönad relation och är utsatta för våld av sin partner, har samma typ av hälsoproblem som våldsutsatta kvinnor i en heterosexuell relation (Westerståhl, 2003). Studier 9 har dock visat att det finns en överrepresentation av psykosocial ohälsa och att självmordstankar är vanligare bland homo- och bisexuella än bland heterosexuella, vilket kan kopplas till så kallad minoritetsstress (Meyer, 2003), se vidare nedan. Många diffusa fysiska och psykiska symtom som kan ha orsakats av våld, förklaras ofta av våldsutsatta kvinnor med att livet är stressigt och otillfredsställande. De söker sig ofta till hälso- och sjukvården med diffusa fysiska besvär och problem med psykisk ohälsa (Vos m.fl., 2006; WHO, 2010), men de berättar oftast inte om våld eftersom de sällan sätter sina besvär i samband med att de är eller har varit våldsutsatta. De kanske inte ens ser att de är utsatta för våld eftersom de ofta har normaliserat sin situation i förhållande till den partner eller före detta partner som utövar våldet (Lundgren, 2004), vilket närmare beskrivs längre fram i detta kapitel. Om en kvinna trots allt börjar fundera på att hennes symtom och hälsoproblem kan ha samband med att hennes partner eller expartner utsätter henne för våld i form av kontroll, kränkningar och hot eller någon form av fysiskt eller sexuellt våld, är det inte lätt för henne att berätta om sin situation om inte någon frågar (Yam, 2000). Våld är ett ämne som är tabu för många att prata om. Kvinnor skäms ofta över vad de varit med om och de är rädda för vad som ska hända om de avslöjar hur de har det. De har ofta låg självkänsla, mycket på grund av att deras partner successivt har förminskat dem som person (Lundgren, 2004; Loke, Wan och Hayter, 2012). Kvinnan vill inte heller riskera att bli ifrågasatt eller nonchalerad och tar ofta på sig skulden för att hon lever i en relation där det förekommer våld (Rönnberg och Hammarström, 2000; Lundgren, 2004). När lesbiska kvinnor som är våldsutsatta söker hälso- och sjukvården på grund av hälsoproblem är de dubbelt utsatta på flera sätt. Fortfarande finns risk att kvinnors hälsa i allmänhet tolkas och betraktas utifrån mannen som norm, och att lesbiska kvinnors hälsa tolkas utifrån heterosexuella kvinnors hälsa som norm. I ett till stora delar heteronormativt hälso- och sjukvårdssystem är lesbiska kvinnor i minoritet och det är ofta den lesbiska kvinnan själv som får berätta om sin sexuella identitet (Westerståhl, Segesten och Björkelund, 2002; Hinchcliff, Gott och Galena, 2005; Hutchinson, Thompson och Cederbaum, 2006). För en lesbisk kvinna som dessutom söker vård, just för att hon är utsatt för våld, krävs en hel del självkänsla och mod, vilket den våldsutövande partnern ofta har reducerat. För lesbiska och bisexuella kvinnor innebär det också en stress att tillhöra en minoritet, vilket kan få konsekvenser som diskriminering, homofobi/lhbtq1-fientlighet med hatbrott, misshandel, hot och kränkningar, men också rädsla och oro för att bli utsatt för sådana handlingar (Holmberg och Stjernqvist, 2006). Detta 1 lhbtq står för lesbisk, homosexuell, bisexuell, transperson och queer. 10 kan ytterligare öka isoleringen för våldutsatta kvinnor i lesbiska relationer eftersom det kan vara extra svårt att berätta öppet om sin relation och att söka hjälp inom hälso- och sjukvården. En våldsutsatt kvinna som lever i en samkönad relation blir inte sällan osynliggjord i mötet med hälso- och sjukvården och därmed också diskriminerad, kränkt och missförstådd (Stål och Westerståhl, 2012). Utöver allt detta finns det stor kunskapsbrist och fördomar i samhället om hur lesbiska kvinnor lever (Westerståhl, Segesten och Björkelund, 2002) och det finns fortfarande en föreställning om att våld inte förekommer kvinnor emellan. Vad är våld? Begrepp och definitioner Ovan har omfattning och konsekvenser av mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer beskrivits. Vad är då våld? Vi har redan använt en del begrepp, som ofta är överlappande, men som kan ha olika definitioner. Definitioner av våld(sbegrepp) beskriver vilken sorts våld det handlar om, vem eller vilka som utsätts och vem som utövar det. De begrepp som används i denna studie är mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer, samkönat våld och barn som upplevt våld. En övergripande definition av mäns våld mot kvinnor som är vanligt förekommande i litteraturen, finns i FN:s deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor, som antogs år 1993 (FN, 1993). I den definieras mäns våld mot kvinnor som: Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet. (svensk översättning från originalet, s.3). Denna definition är dock för bred för att ensam utgöra grund för denna studie, eftersom även våld i det offentliga livet ingår i definitionen. Det är viktigt att vara medveten om det inte finns något våldsbegrepp som synliggör allt slags våld. Varje våldsbegrepp synliggör något, men osynliggör samtidigt något annat. Exempelvis synliggör begreppet mäns våld mot kvinnor det vanligaste och mest utbredda våldet, men det utesluter samkönat våld. Val av begrepp och definitioner är en del av en studies design, och styrs av vad som undersöks och ur vilka perspektiv. Själva våldshandlingen, vad en våldsutövande person utsätter någon annan för, kan ta olika uttryck. I denna studie följer vi Isdals definition av våld, som ligger nära FN:s. Isdal förespråkar en vid våldsdefinition som inrymmer ett stort antal olika handlingar: 11 Handlingar riktade mot en annan person, som smärtar eller skadar, skrämmer eller kränker, eller får personen att göra eller avstå från att göra någonting, mot sin vilja (Isdal, 2002, s. 34). Vidare använder vi en vanlig uppspjälkning av våldsbegreppet, där våldet delas in i tre komponenter: fysiskt, psykiskt och sexuellt. Fysiskt våld är varje form av oönskad fysisk beröring och handling, som orsakar fysiska skador och fysisk smärta. Psykiskt våld är kränkningar, som med ord och handlingar riktas mot person, egendom eller människovärde. Psykiskt våld kan även handla om isolering, hot och kontroll av olika slag. Det psykiska våldet kan också vara materiellt såsom aggressiva handlingar riktade mot materiella ting vilket skapar oro och rädsla. Det kan också vara ekonomiskt, i bemärkelsen att ekonomi används för att få makt och kontroll över den våldsutsatta. Sexuellt våld är när någon blir tvingad att delta i eller betrakta sexuella handlingar mot sin vilja eller i oförenlighet med sin mognad (Isdal, 2002). Kvinnorna i denna studie har varit utsatta för fysiskt, psykiskt och/eller sexuellt våld av en partner eller en före detta partner. Ett av de begrepp som är aktuella, är således våld i nära relationer. Nära relation innebär här att den som utövar våld mot kvinnan, är någon som hon har eller har haft någon form av kärleksrelation till. Det våld som åsyftas är upprepat och systematiskt, fysiskt, psykiskt och/eller sexuellt våld. Eftersom det allra vanligaste när det gäller våld i nära relationer, är att en man utövar våld mot en kvinna, används även, som ovan nämnts, begreppet mäns våld mot kvinnor. Vid så kallat hedersrelaterat våld är ofta en nuvarande eller tidigare partner inblandad i våldet, men då detta våld utmärker sig genom att det är ett kollektivt våld med flera inblandade personer, kommer det inte att behandlas i denna studie. Begreppet nära relation inkluderar också relationer av två personer med samma kön. Här används begreppet våld i samkönad relation och för att förtydliga att det handlar om en samkönad relation mellan kvinnor, kan begreppet våld i lesbisk parrelation användas. Detta tydliggör att det är en kvinna som utövar våld och en kvinna som är utsatt. Då majoriteten av de intervjuade kvinnorna har barn, används i denna studie även begrepp som handlar om barnens situation. Med uttrycket barn som upplevt våld avser vi barn som lever i eller har levt i en hemmiljö, där det förekommer våld mellan vuxna/föräldragestalter som är viktiga för barnet – oavsett om barnet själv är utsatt för fysiskt våld från de vuxna eller ej. Sammanfattningsvis används för denna studie begrepp som är i samklang med studiens syfte. För själva våldshandlingen används den vida betydelsen av fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. När det gäller vem som utövar våld 12 mot vem, används begreppen mäns våld mot kvinnor, våld i nära relationer, samkönat våld och barn som upplevt våld. Varför går hon inte? – Våldets normaliseringsprocess Våldets normaliseringsprocess är en teoretisk modell som kan vara till hjälp för att förstå varför en våldsutsatt kvinna inte lämnar sin förövare. Denna modell beskrivs av Lundgren (2004) som en process där våld blivit ett normalt inslag i vardagen för kvinnan, vilket leder fram till att hon både accepterar och försvarar sin partners agerande. Lundgren menar att det är en glidande övergång från ett fredligt heterosexuellt parförhållande till ett förhållande som är våldsamt. Det är också en glidande övergång från en överordnad till en våldsam roll, samt från en underordnad roll till en som inbegriper underkastelse och misshandel. Anhöriga, vänner och andra personer som känner till att ett förhållande är våldspräglat, har ofta mycket liten förståelse för att den våldsutsatta kvinnan stannar kvar. Anledningen till att en våldsutsatt kvinna stannar kvar i relationen är oftast att det har blivit en gradvis förändring och att våldet successivt har trappats upp. I och med att det sker små, stegvisa förskjutningar, omtolkas våldet hela tiden. Beteenden och händelser som egentligen är kränkande förefaller efter ett tag relevanta, därav begreppet normalisering. Kvinnans vardag blir en växling mellan våld och värme, mellan ris och ros. Mannen är både den som utsätter kvinnan för våld och den som tröstar. Perioder av värme inger kvinnan hopp om att situationen ska förändras och att mannens beteende ska förbättras. Kvinnan blir successivt känslomässigt beroende av mannen, som samtidigt skaffar sig mer och mer kontroll över hennes livsutrymme, vilket sker på flera olika sätt. Han sätter gränser för vad hon får tänka och tycka, vad hon får göra och vilka kläder som passar och inte passar. Kvinnan isoleras också från omvärlden på olika sätt. Hon tillåts inte träffa personer som inte är godkända av mannen, hon nekas att ha ett socialt liv utanför sin arbetsplats, ibland kanske hon inte ens får arbeta utanför hemmet. Hon kan också bli isolerad genom att mannen inte tillåter andra att få inblick i hur deras liv ser ut, när det gäller relationen och våldet. Detta kan den våldsutsatta kvinnan till och med tycka är bra, eftersom det kan vara det enda som är kvar av hennes självrespekt – en förhoppning om att andra inte ska veta, att hon är en ”sån” som behöver uppfostras av sin man, som inte lärt sig vad gränserna går, som inte är värd mer. Successivt införlivas/ internaliseras partnerns värderingar om kvinnan i henne själv, hon tar över hans verklighetsuppfattning och hon är nu övertygad om att det är hon som är orsaken till allt våld. Kvinnan kan till och med bortförklara våldet och 13 försvara mannens agerande med att han är trött, utarbetad, berusad eller har dåliga erfarenheter av hot och kränkningar i barndomen. Upprepade kränkningar och upprepat våld blir en del av kvinnans vardag och blir till slut det normala, våldet blir den enda verkligheten för henne och hon har till slut ingen egen vilja (Lundgren, 2004). Lundgren kopplar våldets normaliseringsprocess till manlig maktutövning, i och utanför nära relationer, och till heterosexuella parrelationer. Men liknande processer har även beskrivits i samkönade relationer. De underliggande mekanismerna för våld i samkönade relationer skiljer sig inte på något avgörande sätt från heterosexuella relationer, där män utövar våld mot kvinnor. Ytterst handlar detta våld om att uppnå och behålla kontroll och makt över sin partner, vilket förövaren anser sig ha rätt till (Holmberg och Stjernqvist, 2006). Vad som förvärrar situationen för lesbiska eller bisexuella kvinnor, är att det finns större risk för hotmekanismer och former av utsatthet, som är mer utbredda i samkönade relationer där det förekommer våld (Gårdfeldt, 2003; Stolt, 2009). Det handlar bland annat om att förövaren kan hota den utsatta om att avslöja dennas sexuella identitet. Det kan även kännas som ett hinder att vända sig till en organisation som arbetar med lhbtq-frågor när kanske gemensamma vänner, partnerns vänner eller en före detta partner finns där (Holmberg och Stjernqvist, 2006). Sammantaget riskerar våldsutsatta kvinnor som lever i samkönade relationer att bli ännu mer isolerade. Varför går hon? – Våldsutsatta kvinnors uppbrottsprocesser När människor i allmänhet diskuterar våld i nära relationer, uppkommer ofta frågan: ”Varför går hon inte?”. Många finner det svårt att förstå varför en kvinna är kvar i en relation där hon är utsatt för våld. Utifrån kunskap om normaliseringsprocessen, menar Holmberg och Enander (2004) att frågan snarare borde handla om varför en våldsutsatt kvinna lämnar sin partner: ”Varför går hon?” Omständigheterna kring varför en våldutsatt kvinna aktivt väljer att lämna en våldsam relation, är en fråga som uppmärksammas allt mer, i synnerhet har kvinnors uppbrott från manliga förövare studerats (Anderson och Saunders, 2003; Scheffer Lindgren, 2009). När kvinnan väl försöker lämna mannen inträder den farligaste perioden, eftersom våldet då ofta trappas upp. Att omgivningen i detta skede bryr sig om, stödjer och hjälper kvinnan är avgörande för om hon ska göra sig fri från relationen (Eliasson, 2009). Holmberg och Enander (2004) beskriver tre uppbrottsprocesser. Det första uppbrottet sker när kvinnan fysiskt lämnar mannen. Det andra när 14 kvinnan frigör sig från de känslomässiga band som hon har till mannen, och det tredje och sista uppbrottet sker när kvinnan förstår vad hon har varit med om och definierar det som våld. Dessa tre processer sker inte i någon direkt ordningsföljd, de kan pågå mer eller mindre samtidigt. Kvinnan kan lämna mannen både innan och efter att hon blivit känslomässigt fri, men det är vanligast att hon bryter upp innan de två övriga processerna är genomgångna. Att bryta upp Vad är det som driver kvinnan ut ur relationen? Holmberg och Enander jämför med exitprocessen, i vilken beskrivs vad en person går igenom när hon bryter upp från en roll för att söka en ny (Fuchs Ebaugh, 1988). Det finns gemensamma, typiska drag som präglar en exitprocess: de första tvivlen, att söka alternativ, vändpunkten och att skapa exitrollen. Att börja tvivla och att söka alternativ är ett slags förstadium till uppbrottet. Närståendes försök att få kvinnan att lämna förhållandet i den här fasen riskerar att leda till en förstärkt bindning, eftersom kvinnan ofta försvarar relationen till sin partner. Detta försvar beror på att relationen till mannen ofta är viktig för kvinnan, trots att hon är utsatt för våld och det har sin grund i normaliseringsprocessen och den så kallade traumatiska bindningen. Men många gånger upplever kvinnan att det är lättare att få råd och stöd från någon utomstående person. Att bryta upp ur ett våldspräglat förhållande är svårt och det är inte ovanligt att kvinnan, efter att hon valt att lämna mannen, en tid senare ändå återvänder till den destruktiva relationen. De kvinnor som slutgiltigt valt att lämna sina våldsamma män, har enligt Holmbergs och Enander analys, brutit upp först efter att de ”nått botten” och därigenom gett upp. Vändpunkten, som får kvinnan att lämna relationen, inträffar vanligtvis inte förrän hon känner sig känslomässigt död, eller att det gäller hennes liv eller närståendes trygghet. En del kvinnor har en stark rädsla för att bli dödade eller att partnern ska skada eventuella barn eller husdjur. Vändpunkten kommer när det blir tydligt att det gäller livet, när valet står mellan att dö, bli galen, slå ihjäl mannen eller lämna – det är då hon går. Att bli fri Att bli fri är en känslomässig frigörelseprocess, där kvinnan bryter huvuddelen av det så kallade traumatiska bandet till sin partner. Detta band är sammanflätat av känslor som kärlek, rädsla, hat, medlidande, skuld och hopp. Kvinnan har också en vilja att förstå sin partner och de är ömsesidigt känslomässigt beroende av varandra. Dessutom har partnerns tankar, värderingar och reaktionssätt införlivats i kvinnan, vilket av Lundgren 15 (2004) beskrivs som internalisering, och av Holmberg och Enander (2004) som en del av det traumatiska bandet som binder kvinnan till mannen. Frigörelseprocessen består av fyra faser: I den första fasen hyser kvinnan fortfarande kärlek till mannen. Därefter följer ofta en period av starka hatkänslor som sedan tenderar att övergå i medlidande, där kvinnan istället tycker synd om mannen. Att frigöra sig emotionellt är dock möjligt först då kvinnan inte längre hyser några känslor alls för sin partner. När människor i kvinnans omgivning försöker få henne att förstå att hon behöver bryta med sin partner, beror kvinnans reaktion dels på hur det görs, dels när i uppbrottsprocessen detta sker. Om dessa försök uppfattas som relevanta eller ej av kvinnan beror enligt Holmberg och Enander på vilket emotionellt stadium hon befinner sig. De försök som görs, kan antingen få en kvarhållande eller en frigörande effekt. Att försöka få en kvinna att lämna en relation när hon är i kärleksstadiet, kan få en direkt kvarhållande effekt, då det oftast leder till ökat försvar av mannen och att hon bara binds ännu mer till honom. Hon kan uppleva det som om de personer som försöker få henne att lämna relationen, är emot deras kärlek, vilken hon då måste försvara. Det är större chans att kvinnan kan ta till sig andras signaler om att hon bör lämna mannen, när hon kommit lite längre i den emotionella frigörelseprocessen och kanske även är lite mer nedbruten och närmare botten (Holmberg och Enander, 2004). Att förstå Den tredje processen handlar om att förstå vad man varit med om, och att våga definiera sig som våldsutsatt, vilket oftast inte sker förrän kvinnan lämnat relationen. Att tillstå att man utsatts för våld, upplevs många gånger som både svårt och stigmatiserande, men det är viktigt för kvinnan att hon kan inse vad som hänt, att hon kan frigöra sig från ansvar och på det sättet bli fri från sina skuldkänslor. Att så få kvinnor definierar sig som utsatta för våld kan enligt Holmberg och Enander till viss del bero på att media enbart uppmärksammar det grova, fysiska våldet, trots att psykiskt eller sexuellt våld många gånger är vanligare och upplevs som mer kränkande. Många kvinnor bagatelliserar de kränkningar och hot som de utsätts för och inser inte att det handlar om våld. Det är smärtsamt för en våldsutsatt kvinna att förstå vad hon varit med om, men trots det kan förståelsen leda till att kvinnan får ett större själsligt och praktiskt handlingsutrymme. Hon kan då lägga av sig skulden för det som hänt och därmed bryta ytterligare en del av det traumatiska bandet. När kvinnan kan definiera sig som våldsutsatt har hon möjlighet att ta till sig av den kunskap som finns om hur våldsutsatta personer blir både nedbrutna 16 och hjärntvättade. Kvinnan kan få kunskap både genom information från andra och om hon har kraft att söka kunskap själv. Valet att stanna kvar i en relation handlar till stor del om känslor.2 Det handlar om känslor av kärlek, rädsla, hat, medlidande, skuld och hopp, som det kan ta lång tid att frigöra sig från. Sammantaget är det en mycket svår och långvarig process att lämna en våldsam relation och lägga alla dessa känslor bakom sig, något som många gånger ter sig obegripligt för människor i kvinnans omgivning. Liksom Lundgrens beskrivning av normaliseringsprocessen, utgår Holmberg och Enanders beskrivning av uppbrottsprocesserna, från kvinnor som är utsatta för mäns våld. Om processerna är likartade i samkönade relationer eller ej finns det ännu ingen kunskap om. Sammanfattande kommentarer Våld mot kvinnor i nära relationer är ett omfattande folkhälsoproblem och inget annat sådant har blivit så ignorerat och så lite uppmärksammat (WHO, 2005). Det är nödvändigt att åtgärder vidtas på olika nivåer inom hälso- och sjukvården; internationellt, nationellt och regionalt. Det finns starka samband mellan att någon gång ha varit utsatt för våld av en partner och självrapporterad ohälsa, men våldsutsatta kvinnor berättar oftast inte om våld när de söker vård. Detta kan till viss del bero på att kvinnan har normaliserat den situation som hon lever i och hon sätter därför sällan sina besvär i samband med sin våldsutsatthet. Dessutom finns det ett tabu kring att prata om våld och kvinnan tar själv på sig skulden för det som händer. Hälso- och sjukvårdspersonal som möter kvinnan kanske inte heller sätter hennes ofta diffusa symtom i samband med våldsutsatthet. Även om det framkommer att kvinnan är utsatt för våld, kan det finnas personal som inte förstår varför hon är kvar i relationen. Tvärtom kan de fråga sig varför en våldsutsatt kvinna inte lämnar sin partner, utan att förstå att det är en lång process som består av att fysiskt bryta relationen, att känslomässigt bli fri och att förstå vad man varit med om och definiera det som våld. 2 Av mycket stor betydelse är dock även kvinnans ekonomiska situation och vilket stöd samhället erbjuder, se Anderson och Saunders, 2003. 17 18 Kapitel 3: Bemötande och socialt stöd i forskning och teori Bemötande Att samtala i vården innebär att den som söker hälso- och sjukvård och är expert på sina egna upplevelser, möter personalen som har sin speciella kompetens. Kommunikation är en förutsättning för att skapa en god vårdrelation (Vinthagen, 2007). Ibland kan det räcka med att patienten får berätta om sina problem i en trygg miljö med en människa som visar omsorg, men personalen måste också ha kunskap och förstå patientens perspektiv (Teutsch, 2003). Förutsättningar för samtal skapas både på individnivå och på organisatorisk nivå. På den individuella nivån handlar det om människors vilja att lyssna till den andres berättelser, och på organisatorisk nivå handlar det om vilken tid och vilket utrymme ett samtal får ta och om det finns möjlighet till avskildhet i mötet (Vinthagen, 2007). Hur relationen är mellan den som söker hjälp och den som hjälper är mycket viktig, vilket närmare beskrivs nedan. Kommunikation och relation mellan hjälpsökare och hjälpare Kommunikation är, utöver det som sägs, även det osagda – allt som uttrycks med kroppen genom ansiktsuttryck och kroppshållning, vilja eller ovilja att möta patientens blick eller frågor. Med blicken visas hur uppmärksamma de bägge parterna är och samtalet dem emellan upprätthålls när de ser på varandra. Blicken föregår vanligen talet och är alltså i sig en väsentlig del av kommunikationen (Goodwin, 1981). De budskap vi sänder ut kan vara såväl medvetna som omedvetna, och det handlar om både avsiktliga och oavsiktliga budskap. I de allra flesta fall rör det sig om en blandning (Nilsson och Waldemarson, 2007). Kommunikation mellan människor formas i sitt sammanhang, det som sägs uppfattas och formas av individerna själva, samt av deras sociala och kulturella bakgrund. Kommunikation handlar också om att budskap tolkas av de som kommunicerar med varandra eftersom det vore omöjligt att uttala allt ordagrant under ett samtal. Det gäller att hitta rätt nivå mellan att vara omständlig och att göra sig förstådd (Nilsson och Waldemarsson, 2007). För att kunna hjälpa en patient, är det ofta nödvändigt att hjälparen får information av personlig och privat natur (Holm, 1987). Hit hör i hög grad frågor om våld i nära relationer. För att patienten ska vilja berätta om sin 19 situation krävs att personalen kan skapa en relation där patienten känner sig trygg, och att det känns meningsfullt för patienten att berätta. Det är viktigt att stärka den hjälpsökandes självkänsla, eftersom det kan kännas besvärande att berätta om svåra saker. Hjälparens förmåga att hjälpa, handlar inte bara om kunskap om sitt speciella fackområde, utan också i mycket hög grad om förmågan att bygga upp en konstruktiv relation (Holm, 1987). Förväntningar och reaktioner i mötet Holm (1987) beskriver att det hos både hjälparen och den hjälpsökande finns förväntningar i mötet, både på den egna personen och på den andre. Ett problem som kan uppkomma i mötet är ett psykologiskt fenomen som kallas överföring, vilket är ett generellt förekommande fenomen i kontakten mellan människor. Överföring är en del av all kommunikation, alla relationer och all mänsklig kontakt. Det innebär att känslor, önskningar, fantasier och förväntningar som egentligen hänger ihop med människor som man träffat tidigare i livet, riktas mot en person i nutid. För att det ska betraktas som en överföring måste personens reaktion/överföringen vara en upprepning av något som hänt tidigare och dessutom vara inadekvat i förhållande till personen i nutid. Ett tydligt exempel på överföring är när en person får helt oförklarliga antipatier eller sympatier för någon, vilket då betraktas som icke-adekvata reaktioner. Holm menar att när en människa söker hjälp för att lösa sina problem, är det ofta tillräckligt för att få igång sådana överföringsreaktioner som kan resultera i olika slags beteenden: passivitet, beroende, känslor av förödmjukelse, trots, misstänksamhet, duktighetssträvan eller tapperhet. I mötet skapas en mängd medvetna och omedvetna, rationella och irrationella önskningar och förväntningar och de bildar ett komplicerat mönster. Huruvida detta mönster hindrar eller underlättar samspelet med den som hjälper beror dels på vilka beteenden som just då är de mest framträdande, dels på vilken förmåga hjälparen har att handskas med alla medvetna och omedvetna förväntningar och reaktioner (Holm, 1987). Hos den som hjälper finns också olika typer av reaktioner i mötet. Det finns positiva förväntningar att kunna hjälpa, och dessa är dels grundade på realistiska bedömningar av den egna kunnigheten och skickligheten, dels på irrationella allmaktsfantasier att allt går att lösa. Men det finns också förväntningar att inte kunna hjälpa. Dessa beror på en medveten, realistisk insikt om de egna begränsningarna, som till exempel bristande kunskap och erfarenhet samt bristande resurser. I förväntningar som handlar om att inte kunna hjälpa, kan även omedvetna, irrationella delar komma in, exempelvis rädslan att vara otillräcklig, okunnig, oskicklig och därmed misslyckas och istället göra den hjälpsökande illa på grund av bristande självkontroll. 20 Hos den som ska hjälpa kan det också finnas en rädsla att få svårhanterlig information och kunskap om den som söker hjälp. Denna kunskap skulle kunna leda till att den som hjälper behöver föreslå obehagliga åtgärder eller att det kan påminna hjälparen om egna olösta konflikter och oläkta sår. Ett annat problem som kan komma upp i mötet mellan hjälpsökande och hjälpare är när en person som söker hjälp, försöker ge viktig information, men den som ska hjälpa är helt omedveten om att hans eller hennes eget beteende hindrar informationen att nå fram (Holm, 1987). Dialog Det är viktigt att kommunikation bygger på strävan efter jämlika relationer och inte på hierarki och auktoritet. Enligt Buber (1965) bidrar jämlika relationer till att individerna kan nå ömsesidig förståelse. Utmärkande drag för en sådan kommunikation är en dialog som bygger på genuint intresse och respekt, och på att människor fritt kan föra fram tankar och åsikter. I dialogen, i samarbetet med patienten, får vårdgivaren vägledning som kan bidra till att få fram orsaken till patientens hälsoproblem. Hur en individ ser på kommunikation har större betydelse för hur dialogen blir än vilken specifik metod eller teknik som används. Bubers dialogfilosofi innehåller fyra huvuddimensioner som beskrivs nedan. Genom att parterna är tydliga, ärliga och rättframma i kommunikationen, blir dialogen äkta och tillförlitlig. I denna dimension ingår att visa känslor som är relevanta för det som dialogen handlar om, samt att individen inte sätter upp en fasad, inte har en falsk framtoning eller låtsas vara något han eller hon inte är. Det handlar också om att ta hänsyn till både andras och egna behov. När dialogen är inkluderande innebär det att deltagarna försöker se den andra och att föreställa sig det verkliga från den andras synvinkel. Detta kan åstadkommas utan att den egna uppfattningen och självkänslan överges. Den inkluderande dimensionen innebär att känslomässigt försöka förstå den andres erfarenheter. Bekräftelse betyder att den andra personen uppskattas för sitt eget värde och sin integritet. Den enskilda individen är helt och fullt accepterad som person, även om han eller hon har motsatt uppfattning i specifika frågor. Bekräftelse involverar även önskan att hjälpa, att maximera möjligheter och att förverkliga inneboende kraft hos den andra, vilket främjar ömsesidig tillit. Koncentration och fokus krävs för att vara närvarande för den andra. Föresatsen att vilja bli involverad visas genom att ta sig tid, undvika att bli distraherad samt att vara kommunikativt och känslomässigt tillgänglig. Det är viktigt att inte bara bli en betraktare som bara ser eller en observatör 21 som bara analyserar – det är vad som sägs som är meningsfullt. En dialogisk person lyssnar mottagligt, uppmärksamt och svarar så tydligt som möjligt (Buber, 1965). Makt och normer Hur ett möte i vården blir har med normer och värderingar att göra. Tvärtemot den centrala jämlikheten och ömsesidigheten i Bubers dialogfilosofi (1965), finns det i relationen mellan patient och vårdpersonal mer eller mindre av maktasymmetri. Istället för ordet makt används ofta auktoritet, vilken handlar om både den kunskap och de olika attribut (kläder, språk, miljö) som ger vårdpersonal ett maktövertag. När det gäller läkaryrket finns dessutom samhälleliga och kulturella föreställningar, som har försett yrket med makt. Såväl klasstillhörighet som status signalerar auktoritet, även om den enskilde läkaren inte själv har intresse av detta (Johansson och Hamberg, 2004). Traditionellt har samtalet mellan läkare och patient präglats av ett differentialdiagnostiskt sätt, där läkaren styr dialogen med riktade frågor och lyssnar efter sjukdomskriterier. Ett patient- eller personcentrerat sätt är dock det mest gynnsamma för att patienten ska få ett bra bemötande (Ottosson, 1999; Edvardsson, 2010). Det handlar om att vara inriktad på patientens hela situation: psykosociala förhållanden, önskemål och känslor. Detta förhållningssätt påverkar patientens tillfredsställelse med besöket (Attree, 2001; Edvardsson, 2010) vilket även har positiv inverkan på patentens hälsa (Huygen m.fl., 1992). Patienter uppskattar kunskap, engagemang och intresse, medan en kommunikation som präglas av dominans och ointresse uppfattas som dålig (Ottosson, 1999). Det är viktigt, att den som söker vård och hjälp, får vara i centrum och i största möjliga utsträckning får vara delaktig i planering och beslut om åtgärder (Edvardsson, 2010). När man som vårdsökande inte får tillräcklig information, inte blir uppmärksammad och lyssnad på, och inte heller blir sedd som en person med individuella behov och unika bekymmer, leder detta till osäkerhet i relationen med vårdaren och missnöje med vården (Eldh, Ekman och Ehnfors, 2008). För att människor som besöker hälso- och sjukvården ska få ett gott bemötande är det även viktigt med kunskap om genus. Män och kvinnor behandlas olika inom hälso- och sjukvården (Johansson och Hamberg, 2004; Smirthwaite, 2007). Män utgör många gånger normen i vård och behandling menar Smirthwaite (2007) och understryker hälso- och sjukvårdens ansvar att främja hälsa och ge vård på lika villkor oavsett kön. Föreställningar om kön påverkar både diagnos och behandling, vilket påverkar hälsa och sjuklighet (Smirthwaite, 2007). För att kunna ge vård på lika villkor bör personalen vara uppmärksam på, och motarbeta könsrelaterade stereotyper. Av relevans är här också att patienter ofta förutsätts vara heterosexuella 22 och bemöts utifrån det (Smirthwaite, 2007). Detta innebär konsekvenser för lesbiska kvinnor när de söker vård. Många vårdgivare är omedvetna om huruvida de har mött lesbiska kvinnor i vården eller inte (Westerståhl, Segesten och Björkelund, 2002) och det är upp till kvinnor själva att berätta (Westerståhl, 2003). Detta osynliggörande är utmärkande för heteronormativitet,3 som är ett centralt begrepp för att förstå vissa bemötandeproblem inom vården (Sandell, 2004). Det är kränkande för den som är bi- eller homosexuell att antas vara heterosexuell, eftersom denna uteslutning ofta är omedvetet normativ, och kan visa sig när personalen frågar om patientens sociala liv och relationer. När personalen uteslutande ser patienten som heterosexuell, försätts en lesbisk eller bisexuell kvinna i en situation där hon behöver ta ställning till om, och i så fall hur, hon ska berätta om sin sexuella läggning. Det finns också grund för oro och rädsla hos den som inte är heterosexuell, eftersom det finns hälso- och sjukvårdspersonal som vill avstå från att möta homosexuella i sitt arbete, om de själva fick bestämma (Röndahl, Innala och Carlsson, 2004). Om vårdpersonalen inte tydligt visar att de är positivt inställda till homosexualitet, blir den enskilda patienten osäker (Sandell, 2004). Professionell hållning Holm (1987) beskriver och analyserar begreppet professionell hållning och diskuterar vilka krav som det ställer på den professionelle hjälparen. Holm tar här upp vilka funktioner, förmågor och värderingar som ett professionellt förhållningssätt baserar sig på. Professionell hållning innebär, enligt Holm, att de som i sin profession hjälper andra människor, ska ha förståelse för och vara medveten om den hjälpsökandes reaktioner, men även förstå de egna sätten att reagera och hur de fungerar i kontakten med en person som behöver hjälp. Med referens till Berglind och Petterson (1980) gör Holm (1987, s. 35) följande sammanfattande beskrivning: Professionell hållning innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som – på kort och lång sikt – gagnar den hjälpsökande, inte av de egna behoven, känslorna och impulserna. Holm framhåller att det finns krav på inre kompetens hos den som hjälper andra. Dessa krav handlar om kunskap, självkännedom och empati. Den kunskap hon hänvisar till är inte direkta fackkunskaper, utan kunskap om psykologiska och sociala förhållanden, såsom psykologiskt försvar, 3 Heteronormativitet innebär att heterosexualitet betraktas som självklart och naturligt vilket gör homosexualitet till en avvikelse. Begreppet utgår från ett kritiskt perspektiv på heterosexualitet som rådande samhällsnorm där fokus riktas från minoritetsgruppens status som förtryckt grupp till majoritetsgruppens status som privilegierad och normativ. 23 omedvetna drivkrafter, ambivalent motiv och omedveten kommunikation vilka alla har stor betydelse för att försöka skapa en god relation med den som söker hjälp. Självkännedom beskriver Holm som ett grundläggande krav i en professionell hållning, för att vara medveten om egna känslor och behov, så att de inte styr i kontakten med den som söker hjälp. Det finns en rad problem som kan uppkomma om den som hjälper har dålig självkännedom. Ett behov som personal inom hälso- och sjukvården ofta har, är att vara behövd. Detta behov kan göra att den som söker hjälp blir bunden till den som hjälper, att hjälparen faktiskt infantiliserar den hjälpsökande. Behov av kontroll och makt kan leda till att patientens rätt att bestämma över sig själv sätts ur spel. Ett annat problem är när personalen har en omedveten rädsla för patienters närhetsbehov. Detta kan leda till att personalen känslomässigt håller patienten för långt ifrån sig, vilket kan tolkas som att personalen är kylig och svår att få kontakt med. Den som har behov av att visa upp sig själv och vara i blickpunkten kan ta alltför stort utrymme i kontakten och då kräva uppmärksamhet, tacksamhet och beundran av patienten. Utöver detta finns det tillfälliga behov och känslor hos hjälparen som kan komplicera relationen mellan personal och patient. Exempel på detta är om den som söker hjälp säger något, som gör att personalen känner sig kränkt eller blir arg, eller när den som söker hjälp uppträder så att personalen blir irriterad eller rädd. Vardagliga händelser, som för personalen kan påverka hur relationen i mötet blir, är om personalen är trött, har egna familjeproblem, konflikter på arbetsplatsen eller om den som söker hjälp exempelvis är ovanligt trevlig eller inflytelserik, alternativt hotfull eller påträngande (Holm, 1987). Det finns en myt inom sjukvården, att man som personal bara får känna fina känslor såsom medkänsla, hjälpsamhet, omtanke och sympati. Holm menar dock att det är skillnad på att ha en känsla och att oreflekterat leva ut den. Känslor som trängs bort kommer förr eller senare ändå att uttryckas, även om personen inte själv märker det. Konsekvenserna av detta blir att vi inte har möjlighet att kontrollera hur vi uttrycker dessa känslor, vilket i sig gör att förmågan att förstå vad som händer i kontakten med andra människor minskar. Däremot kan negativa känslor som vi är medvetna om lösas upp och hanteras. Detta gagnar såväl den som söker hjälp som den som är personal. Personal som har fått hjälp att utveckla sin medvetenhet om egna behov och känslor undviker dessutom hög grad att bli utbrända (Maslach, 1985, i Holm, 1987, s. 39). Ett tredje krav som ingår i professionell hållning, är enlig Holm empati. Detta begrepp innebär en förmåga att sätta sig in i och förstå en annan människas känslor och psykiska situation. Om man som personal kan uppfatta vad som är grunden till en patients utspel, provokationer eller 24 beroendehållning, är det lättare ta hand om dessa reaktioner på ett sätt som är anpassat efter patientens behov och som inte är styrt av personalens egna känslor. Professionell hållning innebär också att den som hjälper, förmedlar vissa förhållningssätt till den som söker hjälp. Eftersom den som söker hjälp till viss del är i beroendesituation, är det viktigt att inge trygghet, och att relationen som skapas bygger på respekt för den hjälpsökande som person. Om hjälparen är nonchalant eller uppvisar något annat dåligt bemötande, förstärks beroendesituationen. När personalen däremot visar den hjälpsökande respekt, tydliggörs att den som söker hjälp är en person som tar eget ansvar och har rätt till egna känslor och åsikter. Holm framhåller också att hjälparen ska förmedla att hon eller han bryr sig om och är intresserad av hur patienten har det och hur det går. Att visa genuint intresse för den hjälpsökande och även förmedla detta, är andra viktiga delar i professionell hållning, likaså att visa på en vilja att förstå, vilket kan visas i en förmåga att lyssna aktivt. När den som lyssnar sätter sig in i vad den andre berättar, försöker ge de olika delarna i berättelsen riktiga proportioner och sätter dem i rätt sammanhang, ger detta en helhetsbild av patientens situation (Holm, 1987). Bemötande av våldsutsatta kvinnor i hälso- och sjukvården I en metaanalys från 2006 (Feder m.fl.) beskrevs våldsutsatta kvinnors erfarenheter av och förväntningar på mötet med hälso- och sjukvården. För analysen av de 29 ingående artiklarna (majoriteten från USA, några från Storbritannien och Australien) fanns två frågeställningar: dels hur kvinnor med erfarenhet av våld i nära relationer upplevde hälso- och sjukvårdspersonalens bemötande, och dels hur kvinnor med erfarenhet av våld i nära relationer önskade att hälso- och sjukvårdspersonalen skulle hantera avslöjande om våld. Resultatet visade att kvinnors upplevelse av bemötande till viss del berodde på sammanhanget för konsultationen, vilken beredskap kvinnorna hade att prata om våldet, samt hur relationen var mellan kvinnan och vårdgivaren. Kvinnorna var mer beredda att tala om våld om de inte längre var utsatta för våld och om de hade lämnat förövaren. Resultaten visade också att de utsatta kvinnorna önskade att hälso- och sjukvårdspersonalen skulle vara icke-dömande, med- och inkännande och upprätthålla sekretessen. De önskade att personalen skulle ha förståelse för problemets komplexitet och att det kan ta lång tid att lösa samt att personalen skulle förstå våldets sociala och psykologiska konsekvenser. (Feder m.fl., 2006). Hälso- och sjukvårdspersonal bör i enlighet med detta sträva efter en relation med 25 våldutsatta kvinnor, där personalen inte kräver att kvinnan ska berätta om våld eller att det absolut ska vidtas åtgärder, det viktigaste är istället att stärka och vägleda den våldsutsatta kvinnan (Liebshutz m.fl., 2008). Socialt stöd Under det senaste decenniet har forskning kring våldsutsatta kvinnors psykiska hälsa och deras sociala stöd eller brist på stöd intensifierats. Ett exempel på detta är en studie av Coker och hennes medarbetare (2002) som visade att socialt stöd signifikant minskar risken för upplevd fysisk och psykisk ohälsa med, ångest, depression, PTSD-symtom och självmordsförsök. Våldsutsatta kvinnor som inte har något stöd alls, eller bara lite stöd i sin omgivning, har 3–5 gånger större risk att bli deprimerade, än de som uppger att de har ett bra socialt nätverk (Mburia-Mwalili, m.fl., 2010). Socialt stöd är ett begrepp, som används för att undersöka hur stöd eller frånvaro av stöd från andra människor, inverkar på en individs hälsa. Det har beskrivits och definierats utifrån individens upplevelse, olika nätverks sammansättning och funktion, och utifrån interaktionen mellan individen och dess olika nätverk. I början av 1970-talet definierade Moss (1973) socialt stöd som den subjektiva känslan av att tillhöra, att vara accepterad, älskad och behövd, medan Landy och Conte (2004), beskriver socialt stöd i arbetslivet, den hjälp eller den information som en individ får, både genom formella och informella kontakter. Begreppet socialt stöd handlar här om hur sociala nätverk hjälper människor att hantera händelser som skapar stress. Häremellan befinner sig House (1981) som menar att socialt stöd innebär en interaktiv process. House definierade fyra typer av stöd, som man kan få från sitt sociala nätverk, såsom arbetskamrater och vänner. Det instrumentella stödet definieras som konkret hjälp från en annan person i form av resurser, såsom materiellt stöd och tjänster. Ett informativt stöd innebär att individen får råd, förslag och information, som kan användas för att lösa problem. Den tredje typen av socialt stöd, är ett uppskattande stöd som handlar om konstruktiv feedback och bekräftelse. Emotionellt stöd är att en individ får uppskattning, uppmärksamhet och tillgivenhet, det handlar om omtanke, empati, kärlek och trygghet, vilket kan jämföras med Moss definition från 1973. Det emotionella stödets styrka är att det stärker individens självuppskattning och tillhörighet, och att det bekräftar och stärker hans eller hennes copingstrategier, det vill säga personens förmåga att hantera stressfyllda och känslomässigt krävande situationer (Lazarus och Folkman, 1984). Det emotionella stödet verkar vara det mest betydelsefulla, men de olika formerna av socialt stöd överlappar varandra. När en människa har bra socialt stöd från sin omgivning, kan detta fungera som en buffert när livssituationen blir stressfylld (House, 1981). 26 Vaux (1988) är ytterligare en teoretiker som menar att det inte finns någon enkel definition på socialt stöd utan beskriver socialt stöd som en metakonstruktion. Socialt stöd består enligt Vaux av; stödjande nätverksrelationer, stödjande handlingar och subjektiva upplevelser av socialt stöd. Dessa tre typer av socialt stöd sammanlänkas i en dynamisk process, vilken innebär ett samspel mellan den som ger stöd, den som får stöd och omgivningen. Stödjande nätverksrelationer, som är stabila till både storlek och uppbyggnad, är den del av det sociala nätverket, dit en person vänder sig, eller skulle kunna vända sig, för att hantera krav och för att nå sina mål. Det kan handla om både stora och små saker, från dramatiska händelser till små vardagliga problem. Stödjande handlingar kan anta många olika former: känslomässigt stöd, feedback, råd, praktiskt stöd, finansiellt/ materiellt stöd och socialisering. Huruvida det stödjande beteendet ger den hjälp som avses, beror på subjektiva upplevelser som hur stödet ges och tas emot, hur det värderas, timing, samt hur relationen är mellan den som ger och den som tar emot. Det handlar om tillfredsställelse, att man känner att någon bryr sig om en, att man känner sig respekterad och delaktig, att man har en känsla av tillgivenhet, tillhörighet och en tillförlitlig allians. Detta kan jämföras både med emotionellt stöd, såsom det definierats av House (1981), och med definitionen av Moss, som handlar om att tillhöra, vara accepterad, älskad och behövd (1973). Även Vaux beskriver att socialt stöd kan ha en direkt och positiv effekt på välbefinnandet eftersom det minskar de negativa effekterna av stress. Burleson och hennes medförfattare Albrecht och Sarason (1994) beskriver slutligen socialt stöd som ett slags stödjande samverkan, där innehållet och resultatet påverkas av många olika faktorer. De menar att det mest effektiva stödet, är det som stämmer överens med det stöd, som vederbörande verkligen har behov av, vilket kräver lyhördhet från hjälparen. De framhåller även andra betydelsefulla faktorer som att personliga relationer ger stöd i form av acceptans och bekräftelse. Vidare menar de att om den som ger stöd har liknande erfarenheter som den som behöver stöd, då kan den stödjande personen förstå vilka påfrestningarna vederbörande går igenom, och följaktligen förstå vad som behövs för att stötta den personen (Burlesson, Albrecht och Sarason, 1994). För de allra flesta människor är en partner det viktigaste stödet. Men även andra familjemedlemmar, släktingar, vänner och arbetskamrater är betydelsefulla och de kan ge stöd och råd i olika situationer, och kanske även bidra med både praktisk och ekonomisk hjälp. Personal inom hälsooch sjukvården kan också ha stor betydelse. För kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer, kan hälso- och sjukvårdspersonalen vara ett mycket viktigt stöd, inte minst eftersom kvinnorna kan ha tappat kontakten med 27 de viktigaste personerna – familj, släktingar, vänner och arbetskamrater, för att deras partner har begränsat deras livsutrymme och bestämt vem eller vilka personer som de får ha kontakt med (Kelly, 1988; Kirkwood, 1993; Lundgren, 2004). Det finns många skäl till att kvinnor som lever i en relation där de är utsatta för våld, inte tar hjälp av familj och vänner. En del har blivit totalt isolerade (Stark, 2007), men det kan också vara så att de inte fått någon bra hjälp när de vänt sig till sina närmaste, och att situationen då till och med kan ha känts ännu värre (Rose, Campbell och Kub, 2000; Wilcox, 2000; Goodkind m.fl., 2003). Andra anledningar kan vara att de inte vill belasta vänner och anhöriga med sina problem (Dunham och Senn, 2000). Men stöd från anhöriga kan spela en avgörande roll för att kvinnan ska kunna komma ur sin situation (Rose, Campbell och Kub, 2000). Att få hjälp och stöd i en svår situation ökar människors psykiska välbefinnande (Carlsson m.fl., 2002; Coker m.fl., 2002; Beeble m.fl., 2009) Det minskar också risken att den som är utsatt ger sig själv skulden för det som händer (Barnett m.fl., 1996) och det ökar kvinnans vilja och möjligheter att söka professionell hjälp (Goodman, Bennett och Dutton, 1999). Familj och vänner som har en bra och varaktig relation med en nära vän eller anhörig som är utsatt för våld, kan vara till hjälp med såväl praktiska saker som känslomässigt stöd och trygghet (Budde och Schene, 2004). Ett flertal studier visar att det är vanligt att våldsutsatta kvinnor i första hand vänder sig till sina anhöriga (Gordon, 1996; Goodkind m.fl., 2003). Det har dock visat sig att hur gensvaret från anhöriga blir beror på faktorer såsom kvinnans förhållande med sin förövare, hur många gånger hon har försökt lämna sin partner, hur många barn som är inblandade och om vänner och familj har blivit hotade (Goodkind m.fl., 2003). I en studie av Moe (2007) framkommer att de intervjuade kvinnorna hade känt att deras anhöriga inte hade förstått komplexiteten i situationen och att fokus lades på själva våldet och inte på andra aspekter av relationen. Detta gjorde att kvinnorna kände sig i underläge, när de behövde acceptera någon annans definition av situationen för att få stöd och hjälp. Moe menar att sådant bemötande från anhöriga kan få förödande konsekvenser för våldsutsatta kvinnors hälsa. Hon hänvisar till Kocot och Goodman (2003) som framhåller att när kvinnor får blandade råd av anhöriga eller råd att stanna hos sin partner resulterar detta i försämrad copingförmåga. Det kan också orsaka psykiska problem såsom depression och PTSD. Det är av stor betydelse att våldsutsatta kvinnor känner att de blir både sedda och bekräftade när de söker hälso- och sjukvård. Personalen behöver förstå den enskilda kvinnas situation, inte minst för att kunna behandla en eventuell depression på ett adekvat sätt, vilket kräver en god 28 terapeutisk relation. För att en våldutsatt kvinna ska kunna känna tillit behöver personalen visa att de tror på hennes symtom, visa respekt för hennes integritet och vad hon har varit med om, samt visa att de förstår komplexiteten i situationen (Nicolaidis m.fl., 2008). Sammanfattande kommentarer Av forskningen kan man sammanfattningsvis utläsa att ett gott bemötande och ett gott socialt stöd är av stor betydelse för välbefinnande och hälsa. Eftersom våldsutsatta kvinnors självkänsla ofta är påverkad av deras våldserfarenheter, bör de bemötas med respekt, förståelse, empati och inbjudas att vara delaktiga i vad som händer. Genom det kan våldsutsatta kvinnor successivt få tillbaka tron på sig själva och sin omgivning. Familj och vänner kan också utgöra ett bra stöd, men situationen är komplex och det är inte alltid som anhöriga förstår situationen vilket visar på betydelsen av att kvinnor även får hjälp och stöd från utomstående personer, till exempel hälso- och sjukvårdspersonal. 29 30 Kapitel 4: Studiens metod Studien bygger på kvalitativ metod. Data samlades in genom individuella intervjuer med 29 kvinnor som utsatts för våld i en parrelation. Kvalitativ forskning är en viktig källa för att samla forskningsmaterial, i synnerhet när det gäller våld i parrelationer, som är ett komplext och mångfacetterat fenomen. (Feder m.fl., 2006). Individuella intervjuer kan ge forskningsdeltagarna möjlighet att berätta och reflektera över sina erfarenheter ur det egna perspektivet, vilket kvantitativ forskning ej ger utrymme för. Denna typ av intervjuer är att föredra framför fokusgruppsintervjuer, eftersom ämnet våld i nära relationer är känsligt. Författarnas utgångspunkt och specialkunskap Forskarna är en del av forskningsprocessen och det är värdefullt med kunskap om forskningsfältet, vilket ger möjligheter till att betydelsefulla data kan samlas in (Gadamer, 1989; Kvale, 1997). Samtidigt är det viktigt att som forskare vara medveten om att egna kunskaper och erfarenheter både kan berika forskningen samt hindra den öppenhet som eftersträvas (Gadamer, 1989). Författarna till denna rapport har olika yrkesbakgrund och forskningsinriktning. Eva Wendt är legitimerad barnmorska samt medicine doktor, och har många års erfarenhet av att arbeta med kvinnor inom hälsooch sjukvården på såväl gynekologisk mottagning, förlossning, BB, som ungdomsmottagning. Hon har också forskningserfarenhet som handlar om bemötande och dialog om sexualitet och sexuella övergrepp, samt erfarenhet av kvalitativa intervjustudier. Viveka Enander är socionom och filosofie doktor i socialt arbete och har mångårig erfarenhet av arbete med och forskning kring våldsutsatta kvinnor, med särskilt fokus på uppbrottsprocesser. Med in i studien hade Eva Wendt specialkunskap om och ett särskilt intresse för hur möten i vården kan förbättras genom att främja en god dialog mellan vårdgivare och patient. Under denna studies gång har Eva utvecklat ett intresse för och fördjupat sig i det ämne som Viveka har specialkunskap om – våldsutsatta kvinnors uppbrottsprocesser. Sammantaget innebär detta att analysen influerats av författarnas samlade erfarenheter och specialkunskap. Eva Wendt har varit huvudförfattare för denna studie, vilket inneburit att skriva forskningsplanen, att intervjua kvinnorna och göra merparten av analys- och skrivarbetet. Viveka Enander har varit med i framtagande av forskningsplanen och deltagit i analys- och skrivprocess. 31 De intervjuade kvinnorna För att få så bred kunskap som möjligt, eftersträvades att de intervjuade kvinnorna skulle vara olika gamla och ha olika livserfarenhet och bakgrund. Intervjupersonerna rekryterades via verksamheter inom hälsooch sjukvården (vårdcentraler, barnmorskemottagningar/mödrahälsovård, ungdomsmottagningar, kvinnokliniker, psykiatriska kliniker), samt kommunala och ideella verksamheter som riktar sig till våldsutsatta kvinnor, exempelvis kriscentra och kvinnojourer. Intervjupersoner rekryterades också genom information om studien på offentliga anslagstavlor. Många av de sjukvårdsenheter och mottagningar som kontaktades, uppgav att de inte kände till någon potentiell deltagare för studien. Ett skäl som angavs, var att de inte kände till någon kvinna som varit utsatt för våld. Ett annat skäl var, att även om personalen hade haft vetskap om någon som varit våldsutsatt, ansåg de att det hade gått för lång tid sedan de hade träffat kvinnan ifråga och att det inte kändes bra att ta kontakt igen. Av de kvinnojourer och kriscentra som kontaktades, tillfrågade i stort sett alla en kvinna som antingen befann sig inom verksamheten eller hade varit där tidigare. De kvinnor som tillfrågades, både inom hälso- och sjukvården och kvinnojourer och kriscentra, tackade i de flesta fall ja till att bli intervjuade, men vid några enstaka tillfällen (färre än fem) berättade personal från några olika verksamheter att de frågat kvinnor som tackat nej. Alla kvinnor som kunde tänka sig att vara med i studien fick välja om de ville bli kontaktade för intervju eller om de själva ville ta kontakt. De kvinnor som tog kontakt efter att ha läst om studien på anslagstavlor, på exempelvis bibliotek, café eller högskola, hörde av sig om intervju direkt till huvudförfattaren, antingen genom telefon eller genom e-post. De 29 intervjuade kvinnorna, som var i åldrarna 19–68 år, hade erfarenheter av fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. En del bodde på mindre orter och andra i storstadsregion. Den geografiska ramen var Västra Götaland och alla fem dåvarande primärvårdsområden var representerade (intervjuerna gjordes mellan juni 2010 och mars 2012). Alla intervjuade kvinnor utom två hade lämnat sin partner. En av de intervjuade kvinnorna berättade om samkönat våld. Tjugotvå av tjugonio kvinnor hade barn och fyra hade barnbarn. Sex av tjugonio kvinnor hade en ny parrelation där det inte förekom våld. I gruppen fanns alla nivåer av utbildning representerade, några få var arbetssökande och bland dem som arbetade fanns många olika typer av yrkesverksamhet inom barnomsorg, skola, sjukvård, juridik, äldreomsorg, jordbruk, egna företag, mode, IT, turism och hantverk. Majoriteten av kvinnorna kom från Sverige, men det fanns några kvinnor från annat nordiskt land, Mellanöstern samt Östeuropa. 32 Tretton av kvinnorna var vid intervjutillfället helt eller delvis sjukskrivna och tre levde under skyddad identitet. De hade tillsammans besökt en rad olika vårdinrättningar: ungdomsmottagning, mödravård, barnhälsovård, vårdcentral, kvinnoklinik, psykiatri, rehabilitering, sjukgymnastik och akutmottagning. De hade träffat olika personalkategorier: sjuksköterska, barnmorska, allmänläkare, psykiater, gynekolog, psykolog, kurator, dietist, sjukgymnast och olika specialistläkare på akutmottagning. Vad motiverade kvinnorna att bli intervjuade? Vad motiverade de kvinnor som deltog i intervjustudien, och varför tackade några nej till att bli intervjuade? Det fanns två skäl till att kvinnor inte ville delta: antingen att de mådde bra nu och därför inte ville röra upp känslor igen, eller att de inte orkade bli intervjuade just nu, eftersom det var så mycket annat i livet som tog tid och kraft. Det stora flertalet kvinnor som blev tillfrågade tackade ja till att bli intervjuade, och de menade att de var motiverade eftersom de tyckte att syftet med studien – att de skulle få beskriva sina erfarenheter av och önskemål om bemötande i hälso- och sjukvården – skulle kunna bidra till ökad kunskap. Detta i sin tur, menade de, skulle generellt kunna bidra till bättre omhändertagande och bemötande av våldsutsatta kvinnor. Information till kvinnorna Samtliga kvinnor fick skriftlig information om studiens syfte och betydelse, om att det var frivilligt att delta och att de kunde avbryta sitt deltagande i studien utan att behöva ange orsak till beslutet. Kvinnorna informerades också om att materialet skulle behandlas varsamt och att ingen enskild person skulle kunna identifieras i resultatredovisningen. I den skriftliga informationen fanns också e-postadress och telefonnummer som de kunde använda om de ville ha svar på ytterligare frågor. Vid intervjutillfället gick huvudförfattaren igenom den skriftliga informationen med kvinnorna och de skrev under ett dokument om att de godkände sitt deltagande. De som ville (vilket var samtliga) skrev också på att de godkände att VKV (Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer) kunde kontakta dem längre fram i tiden för eventuella framtida studier. Intervjuernas genomförande Data samlades in genom intervjuer vilka samtliga genomfördes av huvudförfattaren. För att testa validitet och reliabilitet avseende 33 intervjufrågorna genomfördes två provintervjuer, vilka har tagits med i analysen eftersom de föll väl ut. Alla kvinnor valde själva var de ville bli intervjuade. Några ville bli intervjuade i sitt hem, några hemma hos en vän, i några fall skedde intervjun på hälso- och sjukvårdsinrättning, på kvinnojour, utomhus på avskild plats eller på VKV. Intervjuerna spelades in på band. Kvinnan hade före intervjutillfället fått reda på att intervjun huvudsakligen skulle handla om hennes erfarenheter och uppfattningar av bemötande i hälsooch sjukvården, samt hur hon skulle vilja bli bemött. Hon hade också fått reda på att hon inledningsvis skulle berätta lite om sig själv, sina erfarenheter av våld och hur hon såg på sin hälsa. Denna information upprepades före intervjun och efter en stunds inledande samtal ombads kvinnan att börja berätta. Det var gott om tid under intervjun och kvinnorna fick berätta fritt. Efterhand ställde intervjuaren följdfrågor och kvinnan ombads att berätta mer detaljerat, eller att förtydliga, för att studiens frågeställningar skulle besvaras. Att frågeområden användes gjorde det lättare att fokusera på ämnet, både för den kvinna som blev intervjuad och för intervjuaren. Samtidigt fick kvinnan möjlighet att berätta på sitt eget sätt. Intervjuerna var informella och kvinnorna uttryckte många gånger efter intervjun att det hade känts bra att få delge sina erfarenheter och reflektera över vad de varit med om, både när det gällde relationen där de varit utsatta för våld och när det gällde möten med hälso- och sjukvården. Intervjutillfället innebar ett personligt möte, där kvinnorna ofta uttryckte sig positivt till att ha blivit lyssnade på, samtidigt som det för många var tungt att berätta om sina erfarenheter. Att intervjuerna blev så fylliga beror sannolikt på kvinnornas eget engagemang och att intervjun innebar möjlighet till förtrolighet och fördjupning (Kvale, 1997). Huvudförfattaren var den som hade kontakten med kvinnorna före, och i flera fall även efter, intervjutillfället. I det senare fallet kunde det handla om att de bara ville bekräfta att det hade känts skönt att få berätta för någon som lyssnade utan att avbryta, att de ville komplettera med något de kommit på i efterhand, att de ville ha den utskrivna intervjun, att de önskade hjälp med att få tag på en bra samtalskontakt eller en bra gynekolog, eller att de undrade när studien skulle publiceras. Bearbetning och analys Alla intervjuer skrevs ut ordagrant, de första två av huvudförfattaren själv och de övriga av en assistent på VKV. Därefter läste författaren igenom de utskrivna intervjuerna samtidigt som de bandinspelade intervjuerna lyssnades igenom, allt för att få en känsla för innehåll och helhet i intervjuerna. Därefter startade själva analysarbetet genom att ta fram den text som svarade på studiens 34 syfte och frågeställningar. Det huvudsakliga syftet handlar om bemötande och detta resultat beskrivs i kapitel 6, vilket är studiens huvudkapitel. För att beskriva bakgrunden till kvinnornas erfarenheter av våld och hur de såg på sin hälsa, valdes andra delar av intervjutexten. Ytterligare text som användes som bakgrundsbeskrivning, är det som kvinnorna berättat om sin livssituation, framförallt om sina barn. Hur situationen hade varit hemma och hur det hade påverkat dem själva och barnen, var något som alla mammor var berörda av och berättade om. Resultaten som behandlar våldserfarenhet, hälsa och livssituation beskrivs i kapitel 5. Under analysen framkom att en del av det som kvinnorna beskrivit under intervjuerna, bedömdes handla mer om hälso- och sjukvårdsorganisationens roll än bemötande. Detta resultat behandlas i kapitel 7 och där relateras kvinnornas beskrivningar till Hälso- och sjukvårdslagen samt Socialstyrelsens rekommendationer. Analysmetoden har varierat. För de resultat som presenteras i kapitel 5 och 7 kan metoden beskrivas som deduktiv, medan en induktiv metod – tematisk analysmodell enligt beskrivning av Braun och Clarke (2006) – valdes för analysen av kvinnornas erfarenheter av och önskemål om bemötande.4 En av fördelarna med tematisk analys är att metoden erbjuder ett flexibelt och användbart verktyg, som möjliggör rik och detaljerad redogörelse av data. Den som använder metoden, gör själv aktiva val kring analysen, och det är som alltid viktigt med en noggrann beskrivning av tillvägagångssättet. Tematisk analysmodell Det första steget i analysen var att generera initiala koder. Intervjuerna granskades först systematiskt genom att huvudförfattaren gick igenom en och en. Det var tydligt att kvinnornas beskrivningar av vad som hänt, ofta var både innehållsrika och långa. Att splittra upp texten i alltför små delar bedömdes försvåra analysen och inte tillföra resultatet något. När de initiala koderna bestämdes valdes därför en kod för det som kvinnan framför allt beskrev i ett avgränsat intervju-/textparti, det som huvudförfattaren upplevde som hennes huvudbudskap. Alla delar av intervjuerna som svarade på den huvudsakliga frågeställningen kring kvinnornas upplevelser av bemötande benämndes med koder. Dessa kodade textpartier klipptes sedan ut och alla som innehållsmässigt liknade varandra lades tillsammans. Nästa steg i den tematiska analysen, var att föra samman de koder som liknade varandra till möjliga teman. Därefter granskades dessa teman, dels i förhållande till de ingående koderna, och dels i förhållande till varandra. I detta skede kom medförfattaren in i analysen och tillsammans med huvudförfattaren lästes de olika koderna igenom, utan att medförfattaren kände till hur 4 Att arbeta deduktivt innebär att analysarbetet utgår från teorier och tidigare forskning som i kapitel 5, eller att resultatet av analysen relateras till lagar och Socialstyrelsens rekommendationer som i kapitel 7. Vid induktiv metod utgår analysen från (intervju)materialet (Holme och Solvang, 1997). 35 huvudförfattaren hade namngivit de teman som tagits fram. Genom att läsa kodbeteckningarna kom medförfattaren fram till likvärdiga benämningar på temana som huvudförfattaren, vilket kan anses stärka analysen. Därefter pågick under flera månader en process då koder och teman förfinades, och analysen gick fram och tillbaka mellan de olika analysnivåerna. Analysen diskuterades under de olika stegen för att nå samstämmighet mellan huvudförfattare och medförfattare. Genom analysen skapades en struktur av intervjuernas innehåll, en tematisk karta (Braun och Clarke, 2006), se detta övergripande resultat i tabellen på sidorna 64-65. Trovärdighetsaspekter Det finns olika begrepp för att beskriva hur trovärdig en studie är, men det viktigaste är att beskriva tillvägagångssättet så noggrant som möjligt (Rolfe, 2006). För att få hög giltighet för resultatet av denna studie, var målet att intervjua tillräckligt många kvinnor med så olika bakgrund som möjligt, och med många olika erfarenheter relaterat till forskningsfrågan. Detta mål uppfylldes då variationerna för de sociodemografiska bakgrundsfaktorerna skiftade och urvalet blev tillfredsställande brett. Kvalitativ metod ger en djupare och mer detaljerad bild än kvantitativ metod vilken tillåter mätningar av uppfattningar som därigenom kan redovisas statistiskt. Varken kvantitativ eller kvalitativ metod kan ensamt beskriva en företeelse eller ett fenomen, men för denna studie var det viktigt att resultera i fördjupade kunskaper kring hälso- och sjukvårdens bemötande, utifrån våldsutsatta kvinnors perspektiv. Under intervjun berättade kvinnorna utifrån de tre frågeområdena våldsutsatthet, hälsa samt erfarenheter, uppfattningar och önskemål om bemötande inom hälso- och sjukvården. Att i intervjusituationen använda frågeområden innebar att kvinnorna kunde berätta fritt utan att få ledande frågor, samtidigt som de fick följdfrågor och ombads att berätta vidare eller att förtydliga. Intervjun liknade ett förhållandevis avspänt samtal, trots det svåra ämnet. För att öka läsarens möjlighet att bedöma giltigheten i analysen, och för att få kvinnornas beskrivningar mer levande, används tämligen långa citat, vilka ger resultatet en extra dimension. Citaten har dock modifierats i två avseenden: Vissa ord och uttryck som skulle kunna avslöja en persons identitet har tagits bort. Intervjuer innebär att citat egentligen består av rent talspråk vilket ibland kan vara svårt att läsa, därför har en del citat ändrats något för att undvika sådana problem. Huvudresultatet om bemötande kan granskas i en övergripande tabell på sidorna 64-65 som visar flera steg i analysen. Genom tabellen kan läsaren få en inblick i analysprocessen och en uppfattning om resultatet, och därmed själv skapa sig en uppfattning om huruvida resultatet är relevant eller inte. 36 Alla intervjuerna genomfördes på liknande sätt: Deltagarna fick själva välja plats för intervjun, de fick samma information och alla undertecknade och godkände ett skriftligt dokument, där det framgick att datamaterialet skulle behandlas varsamt och att ingen deltagare på något sätt skulle kunna identifieras i studiens resultatredovisning. Deltagarna var inte heller på något sätt i beroendeställning till författaren. Dessa aspekter talar samtliga för att deltagarna kunde känna sig trygga att öppet berätta om sina erfarenheter. De fick också gott om tid att berätta och blev inte avbrutna under intervjun (Kvale, 1997). Vad och hur mycket deltagarna berättade, var beroende av hur de mindes och vad de ville dela med sig av. Men å andra sidan verkade de flesta av kvinnorna ha lätt att berätta och komma ihåg specifika händelser. För att stärka trovärdigheten i den tematiska analysen, hade författarna återkommande diskussioner, tills samstämmighet uppnåddes. Under studiens gång har författarna bjudit in till seminarier, där olika delar av forskningsprocessen har diskuterats. Överförbarhet Trovärdighet handlar även om i vilken utsträckning resultatet är användbart och kan överföras till andra grupper eller situationer (Polit och Beck, 2004). Genom noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling, analys samt studiens sammanhang, ges läsaren möjlighet att bedöma hur resultatet för denna studie kan användas. I och med de trovärdighetsaspekter som beaktats och att resultatet är jämförbart med tidigare internationell forskning, bör resultatet av denna studie kunna överföras till liknande situationer och sammanhang (Polit och Beck, 2004). Etik Att intervjua kvinnor som lever eller har levt med våld, kräver att rad åtaganden för att kunna garantera trygghet, säkerhet och sekretess. Skyddsaspekten var central vid intervjuerna med kvinnorna. Den stod hela tiden i fokus och beaktades vid beslut om hur studien skulle genomföras. En förutsättning var att deltagarna inte skulle riskera att utsättas för våld med anledning av att de blev intervjuade. Deltagande i en studie om så känsliga saker som erfarenheter av våld, väckte givetvis obehagliga minnen till liv, men alla kvinnorna uttryckte att det kändes viktigt att få delge sina erfarenheter. Författarna hade kontakt med stödverksamheter, såsom kvinnojourer och kriscentra för kvinnor, vilka fanns till hands för att bistå med samtalsstöd för de kvinnor som hade behov av en sådan kontakt. Några av kvinnorna hade, som tidigare nämnts, kontakt med huvudförfattaren ett flertal gånger 37 efter intervjun, och några av dessa fick hjälp med olika kontakter. Ingen av kvinnorna som intervjuades, var i ett akut kritiskt läge, då författarna utifrån sin kunskap bedömde att det skulle ha varit olämpligt att intervjua personer i akut kris. Att vara deltagare i en studie och dela med sig av sina erfarenheter, kan kännas utlämnande, obekvämt och obehagligt, men det kan också ge positiva och berikande erfarenheter (Kvale, 1997). För att skydda dem som deltog i studien, och minimera osäkerhet och otrygghet, togs hänsyn till grundläggande etiska krav, som handlar om information, samtycke, sekretess och nyttjande (Forsman, 1997). Genom hela studien togs hänsyn till de riktlinjer avseende etik och säkerhet, som utformats av WHO: Putting Women First: Ethical and Safety Recommendations for Research on Domestic Violence against Women (Watts, 2001), vilka stämmer överens med tidigare beskrivna åtgärder. För att säkerställa anonymiteten har citaten ur intervjuerna skrivits om något, eftersom vissa återkommande ord eller speciella sätt att uttrycka sig skulle kunna avslöja en persons identitet. Studiens utformning är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden vid Göteborgs universitet, Dnr 079-10. Verksamhetschefer/ansvariga för respektive mottagning/enhet har medgivit att personalen kunde tillfråga kvinnor som de hade haft kontakt med i vården, om dessa kvinnor kunde tänka sig att bli intervjuade för denna studie. 38 39 40 Kapitel 5: Kvinnornas erfarenhet av våld I intervjuerna berättade kvinnorna om sina erfarenheter av våld: vad som hade hänt i familjen, på vilket sätt de var utsatta för våld av sin partner eller före detta partner, och hur situationen hade utvecklats. Ett par av kvinnorna levde fortfarande tillsammans med den våldsutövande partnern. De 29 kvinnorna hade tillsammans erfarenheter som täcker alla nivåer och typer av våld. De berättade om psykiskt våld i form av kontrollerande beteende, kränkningar och hot. Hoten kunde vara mer subtila eller tydligt uttalade: någon kvinna hade blivit hotad om att bli levande begravd. Det fysiska våldet varierade i grovhet, från att bli trampad hårt på tårna till att bli utsatt för stryptag, och de fysiska skadorna varierade från blåmärken till andra skador, såsom skelettskador och sårskador. Det sexuella våldet sträckte sig på liknande sätt från att bli tvingad att titta på porrfilm till grova våldtäkter i lagens mening. Några av kvinnorna berättade att de även varit utsatta för våld som barn. Flera av kvinnornas barn hade också upplevt våld. Kvinnorna berättade att barnen bevittnat våldet, vilket definieras som en form av psykiskt våld mot barn (Broberg m.fl., 2011). Vidare beskrev kvinnorna att barnen utsatts för andra former av psykiskt våld, såsom förnedring och kränkande behandling. Fysiskt våld mot barnen återgavs också, och även här återfanns hela spektrat av våldshandlingar. I kvinnornas beskrivningar av förövarens våld mot barnen, återfanns allmänt hårdhänt behandling, slag mot kropp och huvudet, samt strypgrepp. Något barn hade fått huvudet fasthållet under vatten, flera barn hade blivit utsatta för att bli dragen i håret, släpad över golvet, hårdhänt slängd in på sitt rum, och ett barn hade hållits fast upp och ned och sedan blivit ivägslängd. Ett par kvinnor berättade att deras barn hade blivit utsatta för sexuella övergrepp. Barnens omfattande utsatthet är viktig att notera, då detta i linje med annan forskning pekar på att mödrarnas och barnens våldsverklighet svårligen går att skilja åt (Broberg m.fl., 2011). I fokus för denna studie står dock kvinnornas erfarenheter, nedan beskrivs och exemplifieras dessa ytterligare. Olika kvinnor, (o)lika erfarenheter Kvinnorna hade olika bakgrund och livssituationer och de hade också utsatts för mer eller mindre grovt våld. Detta har dock ej analyseras i detalj i denna studie eftersom fokus för studiens resultat är på kvinnornas möte med hälsooch sjukvårdspersonal. För att ändå ge läsaren en bild presenteras nedan först några korta nedslag i materialet, i form av fem citat från olika kvinnor 41 med olika bakgrund och erfarenhet. De har dock en erfarenhet gemensam: att ha utsatts för våld av sin partner. I det första citatet berörs något som beskrevs av flera: Nu när man tänker tillbaka så fanns väl tecknen redan från början, även om jag inte såg dem då. Han har varit väldigt kontrollerande, ringt, kollat vad jag gjort, när jag kommer hem, tagit min post. På senare år har det även blivit fysisk misshandel och jag har försökt att lämna honom innan, men på grund av omständigheterna var det lättare att gå tillbaka Han vände hela min familj mot mig. Och förra året så slog han ner mig ute, det var första gången det fanns vittne till det här och det kändes ändå rätt så bra, trots allt. Det fanns någon annan som hade sett detta. För hur det än är, så blir det när man går i ett sådant förhållande, att man är ganska ensam. Man känner liksom att det är ingen annan som varit utsatt och vem ska tro på mig och sen blev han väldigt frustrerad när han märkte att jag var liksom på väg ifrån honom…ja, det eskalerade lite grann och han var våldsam mot mig inför barnen också. I citatet beskrivs kontroll och isolering. Vad som dock inte framkommer är att med uppbrottet från mannen, följde en mycket svår ekonomisk situation. Isolering beskrevs även av den kvinna som nedan talar om att hon under tiden i relationen förnekat och försökt skyla över att hon varit utsatt för våld, och upprätthållit en glad fasad: Jag har ju gått och förnekat detta för mig själv liksom, så egentligen har det inte varit ett problem på det viset innan. Utan man har ju tryckt undan det här hela tiden, nämen det är väl så det ska vara. Inför alla andra har det ju sett jättebra ut, alltså. Glad, lycklig familj som åker på semester och jobbar och umgås med familj och sådär. Men jag har ju liksom aldrig umgåtts med nån, utan det har varit tillsammans med honom. Det ser man ju inte, har man inga vänner kvar…så blir det ju inte mycket. Kvinnan uppgav vid intervjun att hon nu mådde förhållandevis bra (vilket förhoppningsvis inte var ett uttryck just för glad fasad). Det gjorde dock inte den kvinna som framträder i nedanstående citat. Hon hade varit utsatt för grovt våld, och var mycket rädd för mannen, som också skadat hennes katt, samtidigt som hon kände sig beskyddad av sin partner. Så jag var där...och sov över, så åkte jag typ aldrig hem. Jag blev 42 kvar, fast han var knäpp. Men han hade någon psykopatisk dragning, så att jag kände mig lite trygg med honom ändå. Han var ju dum i huvudet, jag visste ju att om det kommer någon och ska slå mig, då slår han den personen först. Det var liksom lite så här, jag kände mig lite omhändertagen, alltså det här med att jag aldrig har träffat en människa som är så fruktansvärt aggressiv... Jamen det är helt sjukt. Det var ju skrämmande på sätt och vis, men samtidigt så kändes det jättebra. Jag kände mig så trygg. Det kan komma in någon här när som helst på dygnet och försöka slå ihjäl mig... lycka till. Kvinnan kände sig på något sätt trygg och omhändertagen, eftersom risken att någon utomstående skulle göra henne illa var i stort sett obefintlig. Detta kan kopplas till att hon i övrigt levde i en otrygg livssituation och att hon nästan alltid var rädd för mannen. Efter uppbrottet kunde hon fortfarande känna rädslan och hon uppgav att hon mådde väldigt dåligt under lång tid. Mycket våldsutsatt var också en kvinna som levt i missbruk och kriminalitet. Hon hade utsatts i flera förhållanden, och berättade följande om ett av dem: Honom fick jag så mycket stryk av... i 2,5 år. Första halvåret var han en ängel. Men vi knarkade han och jag, och när han knarkade då hörde han vad jag tänkte, trodde han. Och att jag skickade tankar och så här till andra, och då fick jag stryk. Han tog mig en gång rakt ur sängen och skulle kasta ut mig från balkongen. Han stod och höll mig vid balkongräcket och så släpade han in mig. Jag springer till dörren och får upp bägge låsen och springer rätt ut. Det är snö och iskallt… Han sprang givetvis efter mig, men innan han springer efter mig, så stoppar han ju på sig en kniv… Så jag springer ner till en lägenhet och ringer på en dörr helt naken. Att stå jagad och naken utanför en grannes dörr är en tydlig utsatthet, synlig för andra. En annan kvinna lyckades dock dölja sin utsatthet, och det var också viktigt både för henne och för mannen, som båda hade en framstående social ställning: Jag skulle aldrig sökt för mina skador… det hade jag aldrig, inte ens om han hade… hade jag fått en rak höger så hade jag inte sökt för det heller… dels för att, tror jag, dels för att om jag hade gjort det, då hade jag på något sätt också varit tvungen att fullfölja hela processen med att faktiskt gå. Jag hade aldrig kunnat göra det och vågat kliva tillbaka in och vara tillbaka i relationen. Det hade jag 43 aldrig vågat. Han hade ju blivit fullkomligt galen. För det han alltid varit mest rädd för, är ju liksom… att det ska synas utåt. Det är ju någonting som han alltid varit rädd för, att någon ska skrapa på ytan och se vad som finns innanför. Det ska finnas en jättefin yta, vi ska ha jättefina vänner och gå på jättefina fester och sitter slipsknuten rätt och kan jag ha den här skjortan? Är det verkligen inte någon skrynkla? Ser du det här lilla? Alltså detta. Det är det som är viktigt. Sen det som finns innanför är liksom totalt… hur vi mår, vi som lever där, är totalt oviktigt. Det existerar inte. Att döljandet har ett pris framgår också: Kvinnan sökte inte hjälp för sina skador förrän situationen blev helt ohållbar. De fem kvinnorna beskrev sammantaget isolering, eskalering av våld, våldsutsatthet som inte gått att dölja, men också döljande i olika former – att inte söka hjälp och att upprätthålla en glad fasad. De olika sociala situationerna som dessa kvinnor levde i skymtar också fram. Dessa korta nedslag är ämnade att ge läsaren en uppfattning om såväl skillnader som likheter mellan kvinnorna och deras erfarenheter, och om den komplexitet som återspeglas i intervjuerna. Nedan beskrivs mer systematiskt de olika former av våld som kvinnorna beskrivit. Psykiskt våld En stor del av intervjuerna beskriver de intervjuade kvinnornas erfarenheter av psykiskt våld från en partner, men några av kvinnorna hade som tidigare framkommit också varit utsatta för psykiskt våld som barn. Det psykiska våldet från partnern tog sig ofta uttryck i olika former av verbala kränkningar. Partnern kunde också omtolka det kvinnan sa i negativa termer, samt agera svartsjukt och kontrollerande. En kvinna berättade att det kändes som att behöva balansera på en slak lina: Han tyckte mest att man kommer inte för sent, man hör av sig då. Det kan jag ju tycka är rätt rimligt. Jag tänkte väl att han möjligtvis hade varit orolig att det hade hänt något, för det skulle ju jag bli, och efter det passade jag mig väldigt noga för att komma för sent. Jag var så stressad för att alltid se till att vara hemma när jag skulle vara hemma... skulle det vara så att jag kom för sent, då hittade jag alltid på ursäkter som att bilen hade gått sönder, eller jag kunde hitta på vad som helst. Jag kunde inte säga att det hade dragit ut på ett kundbesök, och speciellt inte om det hade varit en man, för han var väldigt svartsjuk... han tolkade det på fel sätt. Så till slut fick man tänka efter varje ord man sa. 44 De verbala kränkningarna handlade om att på olika sätt bli tillintetgjord. Att inte våga ta upp det man vill, eller att aktivt bli fråntagen rättigheten att ha egna åsikter, hade drabbat de flesta av kvinnorna. En kvinna beskrev: Jag blev bara tyst för jag kanske inte var beredd att konfrontera och det var problemet under hela vår relation. Jag hade inte möjlighet att konfrontera honom på något sätt. På något sätt togs styrkan och makten från mig direkt, han sa liksom själv att han avväpnade mig, liksom så fort jag försökte säga någonting… det gick inte. Han drog bort mattan under mig liksom hela tiden… Han var jätteduktig på att säga du har missuppfattat mig, du har inbillat dig. Det psykiska våldet kunde också bestå av återkommande brutna löften, undvikande beteende och okänslighet. En kvinna ”ställde diagnos” på sin man, utifrån sin upplevelse av att han genomgående var okänslig och oempatisk: Alltså jag skulle vilja säga, om jag skulle göra en bedömning av honom, så endera har han ju borderline narcissism och något mer, eller så är han ren psykopat. Alltså, han har ingen empati, kan inte känna något med några människor. Det spelar ingen roll om det är vi i familjen, han har inte, han kan inte... Ibland kan jag bara tycka synd om honom, det är som jag sagt till kuratorn, jag tycker synd om honom för han kommer aldrig över huvud taget att känna det du och jag känner. Han kommer aldrig kunna älska någon. Han älskar sig själv. De enda människor som är värda något i hans värld, är de som sitter högt upp i en position. Inte för vilka de är, utan för där de är. Det är det som är värt… En del av det psykiska våldet var också att partnern, efter att ha utsatt kvinnan för våld, alltid försäkrade henne att det aldrig skulle hända igen, och att han inte klarade sig utan henne: ”Flytta tillbaka till mig igen… jag kan inte klara mig utan barnen, och vi kan hitta tillbaka till varandra, och jag kommer aldrig slå dig” – och jag flyttade tillbaka till honom… Kvinnorna berättade här om att kastas mellan förtvivlan och hopp, när en period av våld plötsligt följdes av något (synbarligen) helt annat: 45 När han såg att jag distanserade mig väldigt mycket efter den perioden, och faktiskt kunde ta distans från honom över huvud taget, då började han säga, ”Nämen, jag förstår inte, jag tänkte faktiskt att till sommaren ska vi gifta oss”. En återkommande beskrivning var att det var svårt att hänga med i dessa skiften, och att det blev psykiskt påfrestande att hela tiden hoppas att allt skulle lösa sig. Att det till slut blev svårt att tro på alla löften, anas i den lätt ironiska eller uppgivna ton som ett sådant skifte beskrevs av en av kvinnorna: När jag har varit bortrest i två veckor börjar han ringa… han lovar guld och gröna skogar och det ska bli si och han ska sluta arbeta, och han ska säga upp en hel del av sina uppdrag, och det ska bli en jobbig höst, men sen ska han vara hemma mycket mer, och vi ska ägna oss åt vårt liv, och han ska ta igen det som han inte haft under de övriga åren. Värt att notera här är att i båda dessa citat framkommer, att mannens vändning kom efter att kvinnan distanserat sig från honom, mentalt och/ eller fysiskt. Fysiskt våld Det fysiska våld som de intervjuade kvinnorna berättade om var ofta allvarligt med fysiska skador som följd. Många har fått blåmärken på armar och i ansikte, av att partnern tagit hårt i dem, av slag och av saker som har kastats. Kvinnorna berättade dock att de ofta blivit utsatta för våld på ställen på kroppen som inte syns, blåmärken och skador var därmed inte alltid direkt uppenbara för andra. Knuffar och att bli fasthållen mot en vägg var återkommande erfarenheter. Knuffar kunde få allvarliga följder, i de fall då det handlade om att bli knuffad utför en trappa. I kvinnornas berättelser förekom även skildringar av att ha blivit hotad med kniv och andra vassa föremål, fasthållen med huvudet under vatten, dragen i håret och släpad över ett golv, samt strypgrepp och kvävningsförsök. En kvinna berättade att hennes partner slagit mot de fysiska tecknen på att hon var kvinna, hennes bröst: När jag ammade, blev jag ju slagen på bröst och allt sånt där. Det var bara en helt vanlig dag, eller alltså det var helt oväntat, så bara han slog till. Han kände att han var utanför. Helt ofattbart. 46 Kvinnan tolkade våldet som ett uttryck för att mannen kände sig utanför, men henne drabbade det helt överraskande. Sexuellt våld De olika typer av sexuellt våld som kvinnorna beskrev, handlade om att bli förnedrad, hotad och tvingad, med eller utan partnerns fysisk styrka. En av de unga kvinnorna berättade att hon aldrig haft något ömsesidigt sex med sin partner, det var alltid fråga om tvång och någon grad av våld: Han är sjuk, liksom det går inte att diskutera något med honom. Säger jag nej, så tycker han det är jätte jätteroligt när jag slår i huvudet i väggen… jag vill inte och jag mår inte bra. Han tycker det är jätteroligt när jag gråter... En ung kvinna beskrev att det hade dröjt ganska länge innan hon förstod att hon var utsatt för sexuella övergrepp: Jag var tillsammans med en kille som var äldre än mig och det blev ganska snabbt klart att han... det övergick i att han utnyttjade mig sexuellt. Mot min vilja och han visste att det var mot min vilja liksom, trots att det kanske inte var våldsamt och så... liksom på nätterna och sånt där när jag sov, eller när jag verkade sova… han frågade ju inte, när han visste att jag skulle säga nej... så ställde han aldrig frågan, och jag var mycket yngre så jag accepterade det och trodde att det var liksom så det var… En kvinna berättade att det som sårade henne djupt var framförallt de sexuella kränkningarna, vilka kunde vara verbala såväl som fysiska: Det är nog de sexuella kränkningarna som har varit värst... jag tror inte man förstår, om man inte är kvinna själv… Min man tittar mig djupt i ögonen, kärleksfullt, och håller om mig, och så tittar han mig djupt i ögonen och säger högt och tydligt mitt framför människorna som är runtomkring… ”Ja, du är åtminstone skön att sätta kuken i”. Eller vid andra tillfällen då… det ju varit tillfällen då har han knuffat ner mig i sängen, och slängt sig ovanpå och tryckt ner mig, och tycker att vi ska ha sex då och säger: ”Kuk ska du ha, det är den enda du behöver. En annan kvinna talade om att hon inte dög som hon var i mannens ögon. Hennes partner ville alltid göra om henne och när det handlade om 47 sexualiteten räckte det inte med att hon var naken, han verkade inte tända på henne, om hon inte följde hans regler för hur hon skulle klä sig: Han har regler för mig att jag ska ta på mig kort kjol och bh och sexiga kläder, liksom att jag ska se ut som en strippa ungefär, när vi har sex med varandra då vill han att jag ska se ut så, jag var liksom tvungen att göra det… ta på mig såna kläderna fastän jag inte ville det... jag kände mig inte… när man har… jag vet inte hur det är att ha ett normalt förhållande… men alla andra som säger... som har ett normalt förhållande… dom skulle liksom inte göra så… alltså man kan ha sex även om man inte har sexiga kläder... killen kan ha sex med en ändå… För denna kvinna, som saknade erfarenhet av och längtade efter att uppleva ett förhållande, där hon blev uppskattad för den hon var, var detta särskilt känslomässigt plågsamt. En annan kvinna beskrev att sexualiteten inte var på hennes villkor. Det var svårt att känna lust mitt i allt det svåra, men blev också fel när hon väl gjorde det: Man känner ju inte direkt för att ha ett nära, sexuellt samliv med någon som är jätteelak mot en hela tiden, man får ingen lust direkt. Ja då blev det mera som… man kände sig lite som en sån här avelsko. Alltså det var så här, nu ska vi göra ett barn, det var det som det gick ut på. Så jag var bara liksom ett redskap för att få ett barn, det var väldigt förnedrande. Det gör ju att man tappar lite, ja det är svårt när det är ens första man. Man vet inte hur det kan vara, eller hur det ska vara. Och han var ju väldigt så här, ville jag något sa han att ”hallå det är ingen porrfilm det här”. Den synen hade han, kvinnan skulle inte vilja ha sex… Kränkningar på sexualitetens område tycktes ha många ansikten, mer eller mindre direkt våldsamma, men alla beskrevs av kvinnorna som plågsamma. Konsekvenser för kvinnans själsliga välbefinnande När kvinnorna ombads beskriva hur de såg på sin hälsa och de hälsoproblem som de själva relaterade våldet till, handlade en stor del om rädsla, oro, nedstämdhet, depression och självmordstankar. De vittnade om att det innebär stor psykisk press, att vara utsatt för våld. Detta handlade bland annat om att vara rädd för att vara själv hemma, att vara rädd för partnern och att ständigt vara beredd på att fly: 48 Jag satt uppe och packade för att vara beredd att fly… det kommer hända något... det här kommer inte gå bra. Jag var sådär beredd på att stanna och beredd på att fly samtidigt… absurda åtgärder kan jag tycka… som att sätta på sig tre par underkläder för att ha med sig dem. För jag får ju inte med mig något i handen när jag flyr, jag har ju bara det jag har på mig, så det är klart att jag vek ihop alla anteckningar jag behövde för skolan och stoppade dem i fickan så jag hade dem med mig. Jag kunde inte ta med mig skolböcker, jag, alltså jag har hela den här beredskapen… Kvinnorna beskrev också hur det tog mycket energi att ständigt vara på sin vakt. Detta orsakade i förlängningen en stark trötthet och en känsla av apati. I kvinnornas berättelser återfanns också beskrivningar av att mannens kränkningar ledde till lågt självförtroende och rädsla inför kontakter med andra: Jag klarade inte ens att ringa till dagis, inte ens om att mina barn är sjuka. Jag grät och skakade när jag höll i telefonen. Jag visste inte vad jag skulle säga. Kvinnorna beskrev oro för att träffa människor, oro för att bli smutskastad, och rädsla för att skapa nya relationer. Ett sätt att dölja sin situation som tidigare beskrivits var att sätta upp en glad fasad: Jag känner att jag mår dåligt, men helst ska ingen se… och jag skrattar och så, när dom kommer… jag har inga bekymmer och så men ibland… det är svårt. Det är svårt att dölja det för dom… Men, som en kvinna beskrev, kunde det vara mycket påfrestande att vara ledsen och hela tiden ljuga på arbetet: Jag orkar inte jobba med barn och själv mådde jag jättedåligt på alla sätt egentligen. Jag orkade inte. Jag var ledsen hela tiden och fick ljuga för barnen, som att allt är jättebra och nu är det roligt, men jag klarade inte det. Eller kände att jag inte klarar det. Vidare kunde det bli svårt att över huvud taget våga prata och visa hur man egentligen mår, i förhållande till vänner, familjen och på arbetet: Man har nog blivit väldigt duktig på det, att liksom trycka undan alla känslor… expert på att dölja vad man egentligen tycker och 49 tänker och känner... det har nog varit så i många, många år. Det kan jag få göra än i dag, att jag inte vill prata om det… jo men det är bra. Jag har hört att du blivit dålig – jo, men det är på väg åt rätt håll. Att vara utsatt för återkommande våld medförde att tryggheten gång på gång rycktes bort. Konkret kunde detta handla om att bli av med jobbet för att man inte orkade gå dit, att behöva byta bostad och ibland även bostadsort, och att barnen i samband med detta behövde byta skola. Sammantaget innebar detta en stor press och kvinnorna beskrev att de till följd av livssituationen drabbades av sömnproblem, panikångest, minnesluckor och fobier. Vidare fanns beskrivningar av att känna sig labil, ha svårt att fokusera och att inte orka bry sig om sig själv och sitt utseende. Den pressade livssituationen kunde leda till tankar kring meningen med att leva, tankar kring självmord och självmordsförsök: Till slut tänkte jag… jag har inget liv. Jag ser hur dom andra lever… jag har inget liv. Vad ska han göra? Döda mig så jag är redan död? Det är ingen skillnad så… En kvinna beskrev hur det gick så långt att hon började fundera över på vilket sätt hon skulle ta livet av sig: Sen skulle jag åka ner, några dagar efter rättegången, jag mådde så dåligt, jag satt ju, när jag gick in i den här depressionen, så satt jag på internet och googlade vad som var dödligt. En annan kvinna beskrev önskan att dö som en periodvis dominerande känsla: Jag mådde rent ut sagt så dåligt, så att jag hade nog, ja det var nog inte långt ifrån jag ville bara dö. Jag ville ta livet av mig. Det var vad jag ville, jag ville dö. Det var den enda känsla jag hade. Sammantaget var depressivitet och självmordstankar särskilt framträdande i kvinnornas berättelser om våldets konsekvenser för hälsan: Det är klart att jag kan inse på något sätt själv… om man vill ta livet av sig så är man ju förmodligen deprimerad, men ändå så är inte jag en sådan person, som på något sätt går omkring och säger att nu är jag deprimerad. Jag är inte sån som människa. På något 50 sätt har jag aldrig förrän efteråt nu, egentligen sett vad alla de här åren har gjort med mig som människa. Jag är inte den jag var, jag kommer aldrig någonsin bli den jag var igen… men jag kan skratta igen. Jag har gråtit fler gånger på de senaste åren än jag har gråtit under de 40 åren innan. Det är jag helt säker på. Jag var aldrig glad. Jag hade slutat att skratta. Jag var en person som var negativ… om folk berättade om sina idéer och berättade om allting, så var jag negativ. Men kvinnorna beskrev i stor utsträckning också oro och rädsla relaterat till sina barn. Främst handlade detta om en medvetenhet om att barnet har upplevt våldet, och farit illa av detta. Så här berättade en mamma: Pojken lärde sig väldigt snabbt, han var ju inte gammal när han visste att det skulle vara tyst när vi gömde oss, ibland hemma och ibland på vinden och i skrubben, han var väldigt duktig så sett. Jag fattade inte… han inte ens skrek eller grät, när jag bara tog honom jättenära mig och när vi ibland var under sängen... En annan kvinna talade om de konsekvenser den här typen av upplevelser fått för hennes dotter: Hon har haft många perioder när hon inte vill gå till skolan och det har jag pratat med hennes rektor om… de vet om hur situationen ser ut, och hon har upplyst övriga pedagoger, och man har sagt att hon får vara hemma hur mycket hon vill. Hon har väldigt lätt för sig i skolan tack och lov… då har man ju sagt, att låt henne vara hemma bara, för när något har hänt, så har hon på något sätt påverkats, alltså det känns som att hon vill vara hemma… för om hon inte får vara hemma, då har hon inte koll på vad som händer mig. Då kan något hända mig när hon inte är där, och då måste hon vara hemma. Så det har ju påverkat oss alla jättemycket, under åren som varit... men även efteråt… jag har inte orkat, för jag haft nog med, på något sätt, att överleva situationen själv. Hon var vidare inte den enda som talade om hur det egna ”måendet” påverkade barnen: Min dotter är väldigt känslig… hon ser direkt när jag inte mår bra... då går hon igång och blir orolig och stressad och kräks, och hon mår jättedåligt då, och då mår en annan sämre med och jag kan inte hantera det… 51 En mamma beskrev att det var svårt att orka med, hon kämpade med att räcka till för barnen: Dels ska man räcka till för sig själv och sina barn, och så ska jag jobba och ta hand om någon annan också. Pusha, vara glad och trevlig och liksom, jag orkade inte det. Jag menar situationen var ju så bisarr… det har varit ett himla farande och pusslande och med ekonomin. En mamma beskrev vidare rädslan för att förlora sina barn till följd av livssituationen: Att inte få leva med mina barn och att de inte kan vara med mig, att jag blir hemskickad [till hemlandet] och så. Så att jag skulle förlora barnen som jag har. Den rädslan. Men det fanns också kvinnor som beskrev att de blev starka av att tänka på sina barn och att barnen behövde sin mamma: Jag var väldigt uppriven, men varje smäll gjorde mig starkare ändå. Det som gjorde mig starkare är barnen. Dom har ingen annan än mig, så jag måste vara stark, och visa dom att livet går vidare. Jag måste. Om jag inte hade barnen… jag tror inte att jag hade klarat mig. Inte bara barn kunde göra situationen mer komplex. En lesbisk kvinna beskrev sig som sämre ”mentalt rustad”, i bemärkelsen att hon saknade verktyg för att förstå vad hon var utsatt för, eftersom förövaren var kvinna. Något som också medförde större ensamhet: Om jag hade befunnit mig i en heterorelation så hade jag varit bättre mentalt rustad, för då hade jag haft hela den radikala feministiska analysen… av hur folk beter sig, men jag blev så överraskad över att kvinnor beter sig så. Att jag också blev ensammare för saker hade förändrats. Det har hänt jättemycket inom HBT de senaste 10 åren, men som det var då, kände jag mig fortfarande tvungen att vara en liten reklampelare, som inte fick ha några problem med det här. Vid den tiden så sa RFSL officiellt att homosexuella höll inte på med våld, de slåss inte. Homosexuella har mycket bättre relationer än heterosexuella… då var jag liksom tvungen att upprätthålla en mycket bättre bild... annars skulle jag bli en sån där patetisk, olycklig homosexuell… 52 Kvinnornas beskrivningar av våldets konsekvenser för deras hälsa, rörde både dåtid och nutid, och sträckte sig från direkta upplevelser i samband med våldet, till våldets efterverkningar. En sådan efterverkan beskrevs av en kvinna i termer av en låg självkänsla, som fick henne att söka bekräftelse genom att ha sex med ”alla” och på ”alla sätt”. Det gjorde självkänslan ännu sämre: Alltså jag tog vad jag fick eller vad jag ska säga. De tog vad de ville ha. Lite jobbigt… jag hade inte fått in i mitt huvud att jag behöver inte ha bekräftelse från andra killar… men jag… ofta, alltså jag blev så äcklad av sex efteråt. Då blev jag så här att åhhh vad äcklig jag är. Åhh ingen annan gör sånt här, så äckligt... även om killarna… de behövde inte alls tränga sig på. Det var jag som tog initiativ till allting. Till allt och med alla i princip. Det påverkar ju också mitt självförtroende och självkänsla... Jag hade sex med folk som jag efteråt sen inte ville ha sex med. Jag fattar inte varför. Och alkohol behövde inte vara inblandat eller någonting sånt. Utan jag bara... jag vet inte. Skitjobbigt! Att ha lämnat våldsverkaren, innebar inte nödvändigtvis att denne försvunnit ur kvinnans liv, och att träffa på honom kunde vara mycket påfrestande: Jag ser ju honom varje dag. Det är ju inte så att jag har lust att stanna bilen när han går över övergångsstället. Jag vill ju bara gasa liksom… allt är jättejobbigt. Men det kunde också vara svårt att vänja sig vid att vara fri och få göra vad man vill: Det är en stor förändring... för mig liksom fortfarande, jag frågar min man [ny relation], jag frågar honom om allt. Jag vill inte göra fel. Jag vet inte riktigt liksom om det är rätt eller fel eller. Ibland vet jag att det är rätt, men ändå måste jag fråga honom för att vara säker. För att vi har i oss att vi kvinnor inte ska göra fel. Gör hon fel, vill ingen ha henne. Lång tid efter att kvinna lämnat förövaren kunde kvinnorna känna skam över ha levt i en våldspräglad relation. En kvinna beskrev att skammen nu hade övergått i hänsyn: Från början skämdes jag så mycket, och nu liksom efteråt så är det någon slags hänsyn. Ska min mamma bryta ihop och må dåligt för 53 något som hände för över tio år sedan, som inte jag mår dåligt av nu längre, men hon skulle ju må jättedåligt av det om hon fick veta. Andra kvinnor beskrev i likhet med detta, att de av hänsyn skyddade andra från att få vetskap om våldet, då de trodde att de skulle må dåligt av att få veta. Kvinnorna beskrev sammanfattningsvis att utsatthet för fysiskt, psykiskt och sexuellt våld och de negativa hälsokonsekvenserna av våldet främst handlade om rädsla, oro, nedstämdhet, depression och självmordstankar. Det bör dock understrykas att kvinnorna var utsatta i olika omfattning, och inte alla var utsatta för alla tre formerna av våld. Men alla kvinnorna var negativt påverkade av våldet. Det fanns också många exempel på kraft och överlevnadsvilja, där kvinnorna berättade om hur de började hitta sig själva igen och komma tillbaka till ett eget liv: Jag har gått i gruppsamtal på Utväg med andra kvinnor och det har också varit jättebra att man träffar andra och ser att man inte är själv. Men jag har inte varit sjukskriven en enda dag under hela separationen. Jobbat hela tiden och det är klart att ibland har jag varit väldigt trött, men det som kanske har varit lite bra med den gemensamma vårdnaden, det är ju att jag har kunnat få ta hand om mig själv lite, jag har börjat gå och träna och liksom ta det lugnt. Jag tänker så här att jag ska försöka bygga upp mig nu och må bra, så att jag orkar driva allt det här som jag måste göra i alla fall, för att barnen ska må bra. De mår ju inte bättre av att jag sitter där och gråter och längtar efter dem. Utan jag är stark ändå, i det att jag ska kämpa för att må bättre. Jag tar alla chanser jag får liksom, och nu har jag ju fått den där jättebra vårdcentralen som jag går till. De berättade, som kvinnan nedan, om sin förvåning att det alls gick att må bra igen, men att det också var bra att kunna reagera med sorg på allt det som de varit med om: Efter att jag bott här... alltså det är ju helt otroligt, jag ligger på den här soffan, bara det att få sova en hel natt. Du vet att det inte är någon som hoppar på dig. Jag kan äta middagen om jag vill och jag behöver inte göra det heller. Alltså det är så konstigt, det är därför jag har mått så otroligt bra. Jag tycker det är så skönt och det är nästan oförskämt att man mår så bra. Därför tänker jag och det har jag sagt till dem på Utväg, att det här måste ju vara något fel. Hur kan jag må så bra? Jag borde ju må jättedåligt. Så därför var 54 jag orolig för att jag stänger något bakom mig, att jag trycker ner det, att jag stänger av någonting för att det gör ont då, så därför blev jag så himla glad den gången, som jag blev så jätteledsen för att jag kom ihåg grejer. Fysiska problem med hälsan När kvinnorna i intervjuerna beskrev fysiska hälsoproblem de själva relaterade till det våld de utsatts för, beskrevs dessa väldigt konkret, även de mer diffusa symtomen. Dessa problem stämmer väl överens med den förteckning av fysiska konsekvenser av våld, som WHO presenterar i sin rapport World report on violence and health (Krug m.fl., 2002), där negativa hälsokonsekvenser av våld sammanfattas. De intervjuade kvinnorna hade flera typer av fysiska symtom. Det var vanligt med värk i magen, magkatarr, sura uppstötningar och diarré. Yrsel, balansproblem och svimningar var andra diffusa fysiska symtom, som gjorde att kvinnan blev orolig över sin hälsa. Värk i kroppen i allmänhet, ryggont och huvudvärk, var vanliga och påfrestande besvär. Det var vanligt, som för kvinnan i nedanstående citat, att kvinnorna hade flera olika symtom samtidigt: Jag har ju haft anfall under de här åren. Dels är det väl yrkesrelaterat, att jag har haft ont i nacken, men det har liksom varit att jag vaknar med fruktansvärd huvudvärk och jag kräks och har diarré och är snuvig. Jag kan inte förmå mig till, jag mår jättedåligt... och så kraftiga förkylningar efter varandra och så började jag rasa i vikt… Även andra kvinnor berättade om såväl viktnedgång som viktuppgång, kopplat till livssituationen, inklusive ätstörningar. En kvinna beskrev sin anorexi som ett sätt att försöka skydda sig från våldet: Jag skaffade mig anorexi och det sista som hände innan jag blev sjuk, var att jag upplevde att min identitet var verkligen borta… det är klart att jag har avskytt anorexin på många sätt, den har ställt till med mycket problem för mig, men samtidigt så räddade den ju mig konkret… jag utplånade mig själv så jag var inte där… Andra fysiska symtom som inte var lika påtagliga, var såväl hudproblem med klåda och utslag, som synstörningar, som sedan kunde gå över när kvinnan väl lämnat relationen: Jag fick försämrad syn faktiskt… så sitter jag och läser och bara känner, gud jag ser ingenting, och gick till optikern och han sa att 55 det kan komma plötsligt, eller så kan det bero på stress och att man är trött. Då fick jag glasögon som var ganska starka och nu har jag glasögon som inte alls är så starka, så troligtvis berodde det på det. Tryck över bröstet och andningsbesvär var fysiska symtom som grundade sig i panikångest. Kvinnorna tyckte det var mycket obehagligt och blev rädda när de fick dessa symtom, eftersom de sätts samman med livshotande symtom från hjärt- och kärlsjukdomar – vilket fick dem att söka hälso- och sjukvården akut. Andra fysiska symtom som kunde ge panik, var starka ljud, vilka ofta även de försvann när kvinnan lämnat sin partner: Jag hade jätteproblem med starka ljud och sådär. Jag fick liksom panik av starka ljud och jag visste inte vad den kom ifrån, men sen när jag slutade träffa honom och det slutade… så tror jag att det hade ett samband… för jag fick liksom… eller jag kunde inte... jag tålde inte starka ljud helt enkelt. Det var läskiga ljud eller olika instrument… bara saker som skär sig i öronen. Det kunde vara en smäll eller liksom stark musik. En annan kvinna, som också tyckte det var jobbigt med hög ljudvolym, hade fått sina symtom av kraftigt fysiskt våld mot huvudet. Men hon hade även fått andra fysiska skador: Alltså öronen är ju totalt sönderslagna, så jag klarar inte av höga ljud, jag har sån öroninflammation konstant, alltså smärtan. Sen är diskarna på käkarna helt sönder... och de kan de inte operera, så det är något jag får leva med konstant, ständig smärta hela tiden. Ja sen så är det ju tänderna, hela käken är ju feljusterad och det kan de inte heller göra något åt. Tänderna är ju inåtslagna… och så hade jag hjärnskakning jag fattade ju inte, jag fick ju aldrig någon klarhet i vad det var, varför jag bara ramlade hela tiden, varför jag inte hade något minne… I intervjuerna finns ett flertal andra exempel på direkt och grovt, fysiskt våld mot huvudet, och kvinnor berättade också om söndersparkade ansikten, brutna ben och armar, fotledsskador, och brutna näsben. I stort sett alla kvinnorna hade haft blåmärken och ont i kroppen efter slag, och efter att ha blivit fasthållna. Flera av kvinnorna hade fått skärsår efter kniv och/eller märken efter strypgrepp över halsen, vilket också orsakade smärta. Ett flertal kvinnor hade fått fysiska skador så att de blödde ymnigt: 56 Då hade han skallat mig så jag hade en jättebula mellan ögonen. Blodet rann ner under ögonen så jag såg ju mer misshandlad ut än var det var... jag hävdade att jag hade gått in i en dörr. Till fysiska symtom räknas här även reproduktiv ohälsa. En kvinna sade att hon ”var så fruktansvärt stressad och det slutade med att jag fick missfall”. Hon menade att stressen, och därmed missfallet, berodde på det psykiska, fysiska och sexuella våld som hon utsattes för. Det var dock endast i ett fåtal fall som de intervjuade kvinnorna på detta sätt själva relaterade reproduktiv ohälsa direkt till sin våldsutsatthet. Hur kan vi förstå de intervjuade kvinnornas livssituation och hälsa? I studien har begreppen fysiskt, psykiskt och sexuellt våld använts – en vanlig uppdelning av våldsbegreppet om än grov och begränsad, vilket framkommer vid en närmare analys. Inom varje kategori ryms flera möjliga underkategorier, och de övergripande kategorierna – det vill säga de olika våldsformerna – flyter på olika sätt in i varandra. Detta diskuteras nedan och åskådliggörs genom tidigare forskning och teoribildning. Begreppet psykiskt våld avser att fånga in aggressiva handlingar riktade mot en person, som inte tar sig uttryck i handgripligheter, men begreppet leder lätt tanken till vad som är målet för de aggressiva handlingarna: att skada kvinnans psyke, det vill säga hennes psykiska välmående. Begreppet har också kritiserats för detta, då det sätter fokus på vad som händer i den utsatta kvinnans huvud snarare än på förövarens handlingar. Carlsson (2009) har exempelvis valt att ersätta psykiskt våld med nedvärdering, för att sätta fokus på förövarens beteende, snarare än hur den utsatta reagerar på detta beteende. Nedvärdering är dock bara en av de komponenter som Kirkwood (1993) menar att det psykiska våldet består av.5 Andra komponenter är (att skapa) rädsla, objektifiering, deprivering, överdrivet ansvarsläggande, och förvrängning av subjektiv verklighet (Kirkwood, 1993, s 46-58). Rädsla har ovan beskrivits som en negativ hälsokonsekvens av våldet, men rädsla, eller snarare skrämsel, kan alltså också beskrivas som en del av ett psykiskt våldsutövande. Objektifiering framkommer tydligt i en kvinnas beskrivning av att hennes man krävde att hon skulle klä sig ”sexigt” när de skulle ha sex. Detta går att koppla till sexuell objektifiering av kvinnor i allmänhet, vilket också Kirkwood gör. Men utöver detta lyfter Kirkwood fram vad hon menar är kärnan i all form av objektifiering: förnekelsen av personlig individualitet. Det vill säga att det är förövaren, inte kvinnan, som bestämmer när, var 5 Kirkwood använder dock begreppet emotionellt våld. 57 och hur hon ska klä sig. Deprivering förefaller den kvinna ha varit utsatt för, som beskriver sin man som oempatisk, vilket också kan beskrivas som att hon varken fick värme eller förståelse. Överdrivet ansvarsläggande finns ej exemplifierat ovan, däremot förvrängning av subjektiv verklighet, av den kvinna som beskrev att mannen hävdade att hon missuppfattade och inbillade sig, det vill säga att hennes subjektiva verklighet inte var verklig. I denna studie har vidare det ekonomiska våldet beskrivits som en del av det psykiska. Men ekonomiskt våld har också beskrivits som en egen våldsform (Isdal, 2002). Oavsett indelning är det dock angeläget att lyfta fram det ekonomiska våldet, då det är en form av våld som fått föga uppmärksamhet i forskningen. Detta är egentligen förvånande, då utsatta kvinnor såväl i denna som i andra studier, ofta beskriver hur ekonomin blir ett medel för att hålla kvinnan kvar i relationen, och att ett uppbrott får svåra ekonomiska konsekvenser (Anderson och Saunders, 2003). I kvinnornas beskrivningar av det som här kallas psykiskt våld, framkommer även en central del av våldets normaliseringsprocess (Lundgren, 2004): växlingen mellan våld och värme. Kvinnorna beskriver hastiga vändningar från det ena till det andra, och att de kastas mellan hopp och förtvivlan, där hoppet kan innebära att kvinnan återvänder till den partner hon lämnat. Det psykiska våldet är mångfacetterat och rymmer många olika aspekter, och därför är det svårt att ringa in kvinnornas upplevelser i några få våldskategorier som påtagligen överlappar varandra. Två av de tre citat som ovan använts för att exemplifiera sexuellt våld, skulle lika gärna kunna användas för att exemplifiera psykiskt våld, och i ett fall även just växling mellan våld och värme (då mannen går från att titta kärleksfullt på kvinnan till att med sexuella förtecken verbalt förnedra henne). Att det som beskrivs har definierats som sexuellt våld, utgår från att det var kränkningen av den sexuella integriteten som lyftes fram av kvinnorna. Men alla former av våld – även fysiskt och sexuellt – är också psykiskt kränkande, vilket gör gränsdragningen svår. Vidare är det svårt att bortse från att våldet och dess konsekvenser ibland är svåra att skilja från varandra då de i en livssituation med våld tycks glida samman. Till vilken nytta är då dessa reflektioner kring våldsbegrepp? För den vårdgivare som möter en våldsutsatt kvinna inom hälso- och sjukvården, är relevansen kanske inte omedelbar. Men begrepp är forskarens verktyg för att förstå och tolka en komplex verklighet, och det är just detta som är det viktiga: att verkligheten är väldigt komplex, och det är därför verktygen lätt blir för trubbiga. Vidare kan konstateras att liksom i Kuldius (2012) studie av våldsutsatta kvinnor i hemlöshet, återspeglas våldets normaliseringsprocess (Lundgren, 2004) på två sätt i kvinnornas berättelser. Kuldius menade att vissa 58 av kvinnornas berättelser var tydliga exempel på själva processen, där isolering, växling mellan värme och våld, samt alltmer begränsat livsutrymme för kvinnorna, var återkommande beskrivet. Andra delar av kvinnornas berättelser var enligt Kuldius snarare exempel på resultatet av normaliseringsprocessen: att våldshandlingar ursäktades eller förklarades, alternativt inte betraktades som våld av de intervjuade kvinnorna (Kuldius, 2012). Även i denna studie rör en del av beskrivningarna själva normaliseringseller våldsprocessen, andra dess konsekvenser. En av normaliseringens konsekvenser – internalisering – framkom exempelvis då en kvinna beskrev att hon frågade sin nye man om vad som var rätt och fel för henne att göra, trots att han inte var kontrollerande. Enligt Holmberg och Enander (2004) kännetecknas och medför internaliseringen just av att ”kvinnan ifrågasätter sig själv och sin verklighetsuppfattning”, något de menar ”kan kvarstå även efter att hon lämnat mannen” (s. 54). Till våldets konsekvenser bör dock inte minst räknas den omfattande ohälsa, som de intervjuade kvinnorna beskrivit. Våldets starka samband med allvarliga hälsoeffekter har konstaterats i tidigare forskning (Heise och Garcia-Moreno, 2002; Krug m.fl., 2002) och kvinnorna beskriver såväl fysiska skador som psykisk och fysisk ohälsa, som de själva relaterar till våldet. I anslutning till detta är det värt att notera, att vad gäller de negativa hälsokonsekvenser som beskrivs av kvinnorna, talade de inte om konsekvenser för deras reproduktiva hälsa i någon nämnvärd utsträckning. Detta fynd, eller snarare icke-fynd, är något förvånande. Campbell (2002) skriver i en översiktsartikel om hälsokonsekvenser av mäns våld mot kvinnor att ”gynekologiska problem är de mest bestående, långvariga och största skillnaderna gällande fysisk hälsa mellan misshandlade och icke misshandlade kvinnor”. Negativa konsekvenser för den reproduktiva hälsan tas även upp av WHO. Att de intervjuade kvinnorna inte talade om detta, trots att de visste att intervjuaren är barnmorska och att de i övrigt verkade trygga i intervjusituationen, skulle kunna vara att de inte såg samband mellan våld och reproduktiv ohälsa, vilket däremot tydliggörs i hälsovetenskaplig forskning. Ytterligare en av våldets efterverkningar som beskrivs ovan bör relateras till tidigare forskning. En av de intervjuade unga kvinnorna berättade om hur hon hade mycket sex med många olika partners, fast hon egentligen inte ville. Hon tyckte illa om sig själv för vad hon gjorde och såg sig som motbjudande. Ganska nyligen har man börjat beskriva sådana erfarenheter som självskadebeteende: att ha många sexpartners under en kort tid eller att ha oskyddat sex med personer som man inte känner, kan just vara ett 59 indirekt självskadande beteende som är riskfyllt. Enligt Fjellman (2010) handlar riskbeteende om en nedvärdering och en oaktsamhet mot sig själv och sin hälsa. Att skada sig själv kan under en kort stund lindra ångest, men i ett längre perspektiv blir samma beteende skamfyllt och individen lägger stor skuld på sig själv (Fjellman, 2010). I en studie av Jonsson och Svedin (2012) beskrivs flera olika anledningar till att ha självskadande sex: behov av bekräftelse och uppskattning, beroende av uppvaktning och fysisk beröring, beroende av att bli smutskastad, och beroende av känslan att försvinna från sin kropp, vilket flera intervjupersoner i studien berättade om. Det finns en tydig koppling mellan tidigare sexuella övergrepp och att skada sig med sex, en koppling som i exemplet ovan är möjlig att göra. Slutligen: Våldet och den medföljande ohälsan drabbar såväl kvinnan som hennes barn (Dobash och Dobash, 1980; Corneliussen, 2012). Av kvinnorna i denna studie hade majoriteten barn och de var övertygade om att deras barn kände till våldet. Flera av barnen var också själva utsatta för både psykiskt och fysiskt våld. Detta medförde att kvinnornas situation förvärrades, de led med sina barn, och de kände att de inte kunde skydda dem tillräckligt mycket. Barn å sin sida upplever maktlöshet, och skuldbelägger ofta sig själva (Leira, 1990), vilket ytterligare orsakade att kvinnorna tog på sig skuld för att deras barn mådde dåligt. Flera av kvinnorna berättade att de tvingades låta sina barn träffa sin pappa, trots att de visste att barnen blev utsatta för kränkningar och annat psykiskt våld, och i flera fall blev de även utsatta för fysiskt våld. Några av kvinnorna hade också bevittnat hur deras barn hade blivit slagna. De vågade inte sätta sig emot pappans umgängesrätt. Omfattande forskning har visat att detta är en mycket problematisk situation för våldsutsatta kvinnor som lämnat förövaren – och stora problem för barnen (Hester och Redford, 1998; Hester, Pearson och Harwin, 2000; Eriksson, 2003; Holt, Buckley och Whelan, 2008). Sammanfattande kommentarer De våldserfarenheter som kvinnorna beskriver, finns väl beskrivna även i tidigare forskning. I denna studie har begreppen fysiskt, psykiskt och sexuellt våld använts– en vanlig uppspjälkning av våldsbegreppet. Indelningen är dock grov och begränsad, inom varje kategori ryms flera möjliga underkategorier och de övergripande kategorierna – det vill säga de olika våldsformerna – flyter på olika sätt in i varandra. Mycket av den psykiska och fysiska ohälsan som beskrivs av kvinnorna, är förmodligen att betrakta som efterverkningar av våldet. Här finns vissa beskrivna skador eller symtom, som går att direkt härleda till våldet, medan andra former av ohälsa självfallet är omöjliga att exakt knyta till våldet och våldsprocessen. Faktum kvarstår att kvinnorna, 60 i enlighet med tidigare forskning, beskrev omfattande ohälsa, och själva relaterade denna till det våld som de utsatts för. Slutligen bör kvinnornas oro för sina barns utsatthet noteras. Oron har fokuserats utifrån kvinnornas situation, och beskrivits som en del av våldets hälsovådliga påverkan. Men som inledningsvis berördes, är det angeläget att understryka att den som möter en våldsutsatt kvinna, oftast indirekt också möter utsatta barn. 61 62 Kapitel 6: Övergiven eller stöttad? Kvinnornas erfarenheter av möten med hälso- och sjukvård I mötet mellan kvinna och vårdpersonal I intervjuerna framkom att samtliga kvinnor hade både positiva och negativa erfarenheter av möten med hälso- och sjukvårdspersonal. Titeln för detta kapitel rör vid de två huvudteman som analyserades fram ur materialet: Att känna sig övergiven och Att känna sig stöttad. I tabellen nedan tydliggörs hur resultatet har tagits fram. Koderna avser den analysnivå som ligger närmast det kvinnorna berättat och beskriver kvinnornas erfarenheter och hur de uppfattat att de blivit bemötta, när de besökt hälso- och sjukvården, samt hur de skulle vilja bli bemötta. De koder som liknar varandra avseende bemötande har sedan förts samman i teman, vilka i sin tur, på en övergripande nivå, visar vad kvinnorna uppfattade att personalen gjorde eller inte gjorde. Sista fasen i analysen innebar att de teman som liknade varandra avseende bemötande fördes samman, vilket slutligen bildade två huvudteman. Under temat Att känna sig övergiven sorterades beskrivningar som handlade om att personalen utifrån kvinnornas upplevelse utelämnade åtgärder, orsakade besvikelse och försvårade dialog med kvinnan. Men genom att personalen avlastar kvinnan, förmedlar kunskap, visar medkänsla, beskyddar och bidrar till att stärka kvinnans självkänsla, kan kvinnor känna sig stöttade. Att personalen i bemötandet underlättar dialog och är omsorgsfulla, är andra sätt att ge kvinnor en känsla av stöd. Beskrivningar av detta slag sorterades därför under temat Att känna sig stöttad. 63 Tabell med koder, tema och huvudtema som visar det övergripande resultatet av intervjuerna Koderna utgör en beskrivning av kvinnornas erfarenheter och uppfattningar om bemötande i hälso- och sjukvården. Under huvudtemat Att känna sig stöttad, visar koderna även kvinnornas uppfattningar om hur de skulle vilja bli bemötta. I kolumnen Tema har ett antal koder, som liknar varandra avseende bemötande, sammanställts och abstraherats. Temana beskriver vad kvinnorna uppfattade att personalen gjorde. Studiens två Huvudtema har tagits fram utifrån de koder och tema som är resultat av analysen. Huvudtema (kvinnan) Övergiven (genom att personalen…) Tema (personalen) Utelämnar åtgärder Orsakar besvikelse Försvårar dialog 64 Koder (personalen) Missar tillfällen att fånga upp våld Uppmärksammar kvinnans problem utan att vidta åtgärder Förbiser orsaken till kvinnans symtom Lämnar inte tillräcklig information Bristande uppföljning Lyssnar inte in kvinnans hela situation Undervärderar problem Håller inte löfte Lämnar kvinnan att klara sig själv Har ett arrogant beteende Har ett kränkande beteende Visar brist på tid Är ofokuserad Är övertydlig i informationen om partnerns problem Är otydlig i kommunikationen Orsakar bristande sekretess Huvudtema (kvinnan) Stöttad (genom att personalen…) Tema (personalen) Avlastar Förmedlar kunskap Visar medkänsla Beskyddar Bidrar till att stärka självkänsla Underlättar dialog Är omsorgsfull 65 Koder (personalen) Är lättillgänglig Tar ansvar för kontakt och uppföljning Ger stöd angående situationen med partner Ger stöd angående praktiska saker Tydliggör kvinnans situation för henne själv Berättar vad som händer vid polisanmälan Visar på samband mellan våld och ohälsa Förmedlar kunskap om partnerns beteende Förmedlar kunskap om fenomenet våld i nära relationer Förmedlar kunskap till allmänheten om våld i nära relationer Visar förståelse Visar värme Relaterar till egna livserfarenheter Gör en riskbedömning Tar ansvar för anmälan Tar över ansvar Bekräftar kvinnan som individ Bekräftar kvinnans reaktion och normaliserar Inger trygghet Lyssnar in kvinnans hela situation Är flexibel Är engagerad Uppmuntrar att berätta Beaktar sekretess Utforskar orsak till symtom Att känna sig övergiven Analysen visade att kvinnorna uppfattade att personalen ibland hade utelämnat åtgärder, orsakat besvikelse och försvårat dialog. På en övergripande nivå kan detta beskrivas som att kvinnorna vid dessa tillfällen kände sig övergivna. Utelämna åtgärder Kvinnorna beskrev att de träffat personal som de uppfattade inte gjorde tillräckligt för att hjälpa dem. De berättade om personal som de tyckte missade tillfällen att fånga upp våld, genom att de varken ställde tillräckligt med frågor eller frågade vidare på det kvinnan berättade. Enligt kvinnornas beskrivningar missade personalen att komma vidare i samtalet när de använde ytlig kommunikation. De frågor som personalen ställde, var antingen slentrianmässiga eller att det var frågor som kvinnan bara kunde svara ja eller nej på. Nedanstående är ett tydligt exempel på vad en kvinna uppfattade som en missad möjlighet att fånga upp våld: Hon vågade faktiskt, hon vågade fråga en gång… när jag uppenbart hade väldigt ont när jag kom dit. Det syntes väl hur jag rörde mig. Ja just det… jag skulle till en kiropraktor precis efter. Då hade jag skadat ryggen. Hon vågade fråga. Sen när hon liksom var sådär nära från att få veta hur det var, så svarade hon i telefonen istället… att hon inte kunde låta bli att svara i telefonen när det ringde. Det var väl det närmsta… eftersom hon ställde frågan så var ju tanken uppenbarligen väckt... nej det var jättejobbigt… jag blev så besviken och hon blev rätt så besviken på sig själv, det såg jag… när hon insåg att ögonblicket var förbi… i den lilla, lilla luckan fanns en möjlighet att jag skulle vågat. Kvinnorna berättade om tillfällen när personalen verkade ha uppmärksammat kvinnans problem, men inte vidtog några åtgärder. De kunde bli hänvisade till någon annan personal eller instans, utan att få någon handgriplig hjälp, mer än bara en lapp med ett telefonnummer. Det fanns också personal, som verkade ha kännedom om kvinnans situation, men hänvisade till dåligt med resurser eller uppgav hinder för att skriva remiss. En kvinna beskrev exempelvis hur hon blev avvisad från den mottagning hon sökt sig till, utan vidare hänvisning; hon fick själv ta reda på vart hon kunde vända sig. En annan kvinna ringde vid ett tillfälle akut till en mottagning för att få hjälp, men hon avvisades i telefonen utan vidare åtgärder, eftersom sjuksköterskan inte trodde på henne: 66 Och så ringde jag dit och blev nekad, med en absurd motivering om att jag ringde från en telefonkiosk, de tyckte inte det lät seriöst att ringa från en sån. Men för mig var det… att vart skulle jag annars ringa ifrån? Ett annat exempel på att uppmärksamma våld utan att vidta några åtgärder, var personalen på en BB-avdelning, som uppenbarligen såg hur dominerande kvinnans partner var. Kvinnan uppfattade det som att ingen vågade göra något, utom en barnsköterska som visade var larmknappen fanns: Han var väldigt alltså... personalen orkade inte med honom tror jag… För när jag var ensam och de kom in, var det en helt annan miljö på något sätt, mycket varmare och man kände sig att man kunde prata och de brydde sig om mig eller så. Men när han var med och tjafsade, och han var ju klokast, vackrast och bäst, då stängde personalen av sig på något sätt. Alltså de var snart ute, de stängde av sig på något sätt. Man fick ingen kontakt. De gjorde bara sitt, nu tar du den och nu går vi… De hade kanske kunnat säga till han pappan, att du behöver inte vara här kanske, eller kanske kan hon vara själv och landa lite. Det var ju ändå första barnet. Det hände väldigt mycket och sen kommer någon och tjafsar jämte hela tiden. Det syns ju att en som är väldigt runt hela tiden och bestämmer hela tiden och bestämmer över personalen och alltihopa, då måste man ju fatta att det egentligen är samma när de stänger dörren. Man hinner aldrig landa, vad pågår egentligen. Hon som ofta påpekade att larmknappen finns och att jag ska trycka, hon led med mig tror jag. Men så fanns det personal som bara stängde av... De orkade inte med det. Att förbise orsaken till kvinnans symtom på våldsutsatthet, kan också ses om ett sätt att utelämna åtgärder. När personalen inte frågade vidare på symtom eller tecken försummade de möjligheten att hjälpa en kvinna som var utsatt för våld. Kvinnorna gav exempel på personal som de menade missade signaler på psykisk ohälsa, som bara fokuserade på somatiska hälsoproblem, som fokuserade på symtom men inte på orsaken, och det fanns också exempel på personal som inte verkade se samband mellan symtom och orsak. Citaten nedan är från kvinnor, som menade att personalen inte uppmärksammade orsaken till att de mådde som de gjorde. I det första fallet frågade läkaren på akuten inte om orsaken till kvinnans stress, utan antog bara att det var stress på grund av hennes arbete: 67 Jag har varit inne vid något tillfälle, när jag fick jätteont i armen och hjärtat… då fick jag syrgas… och så tog de blodprover och jag fick vara kvar över natten… för de trodde naturligtvis att det var hjärtinfarkt, men det var det inte... Så konstaterade man åter igen stress. Fick åka hem. Där var det aldrig någon som frågade… nej ingenting. En kvinna som vid ett tillfälle var så svårt skadad att hon ringde efter ambulans, beskrev att personen på larmcentralen inte frågade vidare på hennes symtom och att hon själv varken orkade eller vågade säga som det var (att hon var sparkad i huvudet): Han hade blivit förbannad och så sparkade han mig i huvudet... och jag mådde så dåligt att jag bara kräktes…vet inte om jag svimmade lite… Då ringde jag ju till sjukvården och bad dem skicka ut en ambulans… jamen sa de, vi skickar ingen ambulans för att du kräks… på något sätt måste jag ta mig ner…det slutade med att jag tog en sjuktaxi… jag bodde på andra våningen, jag halkade mig ner för trapporna och satt där och bara kräktes och kräktes och kräktes och kräktes. Att ge information om vilken hjälp kvinnor kan få och om vad som händer vid anmälan, kan underlätta för kvinnor att berätta om våld. Men i intervjuerna fanns det exempel på motsatsen, hur det kunde vara när personal inte lämnade tillräcklig information: Hade jag vetat att hon kunde hjälpa mig, då hade jag kanske vågat prata lite. Men istället får man liksom bara skydda… för om någon börjar misstänka någonting så agerar de ju med lagen att de ska anmäla, och alla de här bitarna, och det passar man sig ju för, för man vet ju någonstans, att nästa steg vad händer då? Jag måste hitta en lösning själv, jag måste ta mig ur det här själv. Jag gjorde ett par tappra försök att lämna men lyckades inte. Men sista gången… jag lyckades ju till slut. En annan kvinna berättade om hur det var när hennes före detta partner hade varit intagen på psykiatrisk klinik. När han blev utskriven fick hon inte någon information om det, vilket kunde ha blivit allvarligt både för hennes och för barnets del: Sen när jag kom hem så var han utskriven… han kom hem till oss och bara flyttade in igen. Alltså jag ville inte ha honom där. Efteråt 68 har jag fått reda på att han blev utskriven med premissen att han inte fick kontakta mig. Han fick inte vara hemma hos oss över huvudtaget. Att han blev aggressiv ihop med mig, så att det var inte bra. Jag fick aldrig reda på det. Jag visste inte att jag hade någon i ryggen [som stöttade och skyddade] över huvudtaget, så jag kunde liksom inte sätta hårt mot hårt. Jag kände mig totalt utanför. Bristande uppföljning är ytterligare ett sätt att utelämna åtgärder, att inte ta reda på vad som händer med kvinnan som man som personal har kontakt med. I intervjuerna handlade detta om personal som inte gav någon återbesökstid, inte verkade bry sig om när kvinnan lät bli att ta kontakt som avtalat, inte följde upp vad som hände när kvinnan avslutade sin kontakt, eller inte kom på avtalat besök, vilket visas i nedanstående exempel: Det är väl sådana bitar… man hade behövt den mentala biten. All fysisk vård har alltid varit jättebra, men den mentala har man liksom fått söka upp själv. Och det är ju samma sak nu när jag gick hit ner och fick de här sömntabletterna. Det är ju aldrig någon som har ringt och frågat efteråt hur går det? Det skulle man ju önska. Ingen uppföljning. Ja funkar inte det här så får du komma tillbaka, och så räknar de väl med… antar jag, att eftersom jag inte kom tillbaka så har det väl gått bra. Att avsluta en samtalssekvens på ett abrupt sätt, visar också på bristande uppföljning, att inte bry sig om att ta reda på hur det ska gå för den våldsutsatta kvinna som man haft kontakt med. En kvinna beskrev att hennes psykolog bara via telefon konstaterade att samtalsekvensen var avslutad: Det stannade liksom någonstans på vägen... vi skulle ha något avslutande, men jag kom aldrig, eller det blev aldrig något datum för det. Sen tog vi det på telefon... men det var inget speciellt, mest ok då säger vi att vi avslutar här… Kvinnorna berättade också om personal som föreföll ha den uppfattningen att det inte behövdes någon uppföljning, när kvinnan väl hade lämnat mannen. Orsaka besvikelse Kvinnorna berättade om bemötande där de på olika sätt kände sig besvikna över att inte bli sedda, och att löften från personalen bröts. Det fanns kvinnor som hade erfarenhet av att personalen inte lyssnade in kvinnans situation. 69 De var inte lyhörda för vad kvinnan själv ville prata om eller vad hon ville ha för typ av hjälp. Det fanns också personal som verkade dra alltför snabba och ytliga slutsatser kring kvinnan och hur hon hade det. Som barnmorskan i nedanstående citat, där kvinnan reagerade starkt på den positiva graviditetstesten, eftersom hon inte orkade med en graviditet till när hon levde med våld: De gjorde ett graviditetstest och den visade positivt… när hon kom in och talade om det så började jag storgråta… hon frågade mig om det inte var önskat… jo, men jag orkar inte mer. Men hon gick inte vidare med det, det var precis som att det var ett acceptabelt svar. Det var precis som att hon tog för givet att det var för tätt inpå tidigare barn och hon bara förutsatte... istället för att ställa en fråga om vad jag tyckte var jobbigt. För då hade jag någonstans, tror jag, börjat förklara om min man och då kanske det hade rullat vidare... Då kanske jag inte hade suttit här i dag. En av kvinnorna beskrev hur personalen på BB, i likhet med barnmorskan ovan, inte var lyhörd för varför kvinnan egentligen var ledsen: Det var ingen som reagerade. Jag upplevde att när man är på BB då är man själv, det är ju så, de kommer in när man behöver göra något med bebisen, men för övrigt träffade jag ju knappt personalen. Det var ju ingen direkt som kom och frågade... ”Hur är det? Hur mår du efter förlossningen, hur känns det?” Ändå kom jag upp till BB då och bara grät och grät och grät, jag var helt förstörd, det var liksom skitjobbigt, att ha en liten bebis och sen den där helt knäppa mannen… det var jättestressande… det var fruktansvärt. Jag kom upp dit och bara grät, men då sa de att det är de där tredagarshormonerna som kommer nu. Alla gråter den tredje dagen, när mjölken rinner till… Ett annat exempel är kvinnan som upplevde att personalen inte lyssnade på henne utan bara läste i journalen och gjorde sin bedömning därifrån: De ska lyssna på vad jag säger och inte läsa hur andra bedömt mig. Jag känner att det spelar ingen roll vad jag påstår och inte påstår. Det är ingen som tar mig på allvar… Ytterligare exempel på en situation där personalen inte verkade lyssna gav kvinnan som oroade sig för att vara smittad av sin otrogne partner, men 70 barnmorskan undrade aldrig varför hon testade sig så många gånger: Hos barnmorskan gick jag, jag bad om att få testa mig… lite av och till. Detta beroende på att jag visste att han hade förhållande med flera kvinnor, så jag ville för säkerhets skull se att jag inte fick någon smitta. Men där var det heller aldrig någon som ifrågasatte något. Kvinnorna gav också exempel på personal som istället för att lyssna in hur kvinnan verkligen mådde, fokuserade på praktiska saker och bara frågade om harmlösa saker på BVC och MVC: Det är snarare BVC och mödravården som jag är besviken på. Att de inte såg signalerna. Alltså man sätter ju upp en fasad och det kändes ju som att allting gick ut på att väga, mäta och ta blodprover och hela den biten. Det var ingen som frågade hur jag mådde, utan det var ”äter du, sover du”... men resten var det ingen som frågade om. En av kvinnorna berättade om ett tillfälle när hon verkligen försökte ge läkaren signaler på att hon inte mådde bra, hon till och med uttryckte sina misstankar om psykosomatiska besvär, men till sin besvikelse fångade läkaren inte de signalerna: På kvinnokliniken... jag hade så många urinvägsinfektioner, jag kände så här till slut att jag ville inte ha sex, för det har blivit mycket urinvägsinfektioner och då sa hon typ såhär, ”ja det är oftast att det kommer i perioder och försvinner i perioder, och om det blir för mycket kan man göra en utredning…” Någon gång så kom jag dit och sa till henne, ”jag har läst på Internet att det kan vara psykosomatiskt att man har urinvägsinfektion”. ”Ja jo det kan det vara, det kan vara därför det går i perioder ibland...” Jag tänkte att jag la ändå fram det och då hade hon kunnat fråga, kanske hur är det med killen? Man hade ju verkligen kunnat diskutera alltså hur är det med din partner, är det bra, bla bla bla… jag var där så jäkla många gånger, så jag tycker att kanske de hade kunnat fråga lite mer… jag var säkert där sju gånger liksom… Kvinnorna berättade om olika händelser som pekar på att personalen undervärderade deras problem. Kvinnorna blev besvikna när de kände att personalen bagatelliserade och förringade deras situation, vilket kunde 71 handla om att personalen inte förstod att det innebär problem att vara utsatt för våld, som exempelvis att berätta om situationen för sina anhöriga. Kvinnan nedan berättade om en händelse när hon upplevde att personalen ifrågasatte att hon mådde dåligt, och de verkade inte heller förstå att det tog tid för henne att bygga upp sin hälsa: Att de egentligen bara sitter och kollar på mig som om jag vore en jävla idiot som sitter där. Alltså man skäms så fruktansvärt, för de visar ingen som helst förståelse för vad man har varit med om, ingen… alltså om jag kommer ner dit och förklarar för dem att jag orkar inte mer. Alltså jag var 23 år, då var det som mest problem vid 22-24 år, och jag verkligen bad på mina bara knän att jag orkar inte mer, ni måste hjälpa mig. Ni måste hjälpa mig med en sjukskrivning, eller ni måste hjälpa mig med någonting över huvud taget. Men de bara ”nämen vaddå, det går inte och det går inte genom socialen eller försäkringskassan, och men herregud det var ju så längesedan. Har du verkligen gått hos någon psykolog och pratat om det här?” Alltså de har ingen som helst aning om hur lång tid det här tar att bygga upp sig själv. Det handlade också om personal som inte förstod den kvinna som ville ha hjälp till sin partner, som utsatte henne för våld. Hon förklarade för personalen att han kommer att vara farlig för andra, även om hon skulle lämna honom: Jag sa så här till henne: ”Det är ju så här. Jag kan lämna honom i dag och aldrig mer höra av mig och han kommer inte att förfölja mig för han är inte störd på det viset. Han är ingen stalker liksom. MEN någon annan kommer att hamna i vägen. Han kommer slå ihjäl någon annan av ren vrede, för han kan inte kontrollera sig. Snart har det gått så långt att han inte slutar kväva någon förrän personen slutar andas, och då kan det vara för sent. Ska det verkligen behöva hända? Ska han behöva döda någon för att ni ska få in honom?” En annan kvinna berättade om när en av de kuratorer hon träffat, förringade ett problem av mer praktisk natur - när kvinnan hade bekymmer med att få tag på en egen lägenhet: Jaha, det var den här kompetensen att kunna bemöta folk över huvud taget. Hon hade ju sagt ganska många korkade saker innan, 72 som att när jag försökt flytta därifrån jättelänge, då började hon prata om att det var så lätt att hitta en lägenhet om man bara gick ner i standard lite, och det kanske var så, jag vet inte var hon växte upp, men det kanske var så på 80-talet, det kanske var så på 70-talet när hon var ung och behövde bostad. Att det gick jättebra att hitta en lägenhet med dusch i källaren. Jag hade ju för helvete varit beredd att bo i duschen om jag bara hade hittat någon. En av kvinnorna hade vid flera olika tillfällen blivit tvungen att byta samtalskontakt, eftersom dessa personer av olika anledningar slutat sin anställning. Kvinnan uttrycker både besvikelse och att hon känner sig övergiven, när hennes samtalskontakter inte höll sitt löfte, att finnas kvar där för henne: Så när hon gjorde det... ja för mig hade det ju varit lättare om hon hade fått en hjärtinfarkt och dött, för det fanns med i min beräkning att man kan få hjärtinfarkt och dö plötsligt. Men det fanns inte riktigt med i min beräkning att folk lovar saker som de inte håller. Lite senare var det samma sak igen, ännu en samtalskontakt som blev avbruten: Jag hade honom i början, träffade honom i ungefär ett år... sen flyttade han och det var också sådär att... om en månad flyttar jag ungefär. Precis när jag hade bestämt mig för, att jag kanske kunde börja tro på den här killen. Det fanns också kvinnor som var besvikna över att, som de upplevt det, ha blivit lämnade att klara sig själva. De kunde få ligga länge och vänta på ett rum på akuten utan att någon kom in och frågade hur det var, och de hade fått åka hem från akuten utan att personalen verkade bry sig om vad som hände sedan. En kvinna uppfattade att hon inte fick något stöd i hur hon skulle klara av att ta hand om sitt barn: Sen fick jag inte någon hjälp på BUP, jag fick ingen återkoppling om hur han mådde. Därför det var han som skulle ha hjälp, inte jag. Så jag fick ingen återkoppling, utan det enda jag fick var det här att han hade varit med om traumatiska upplevelser, men var inte traumatiserad. Jag frågade till slut... Hur ska jag göra? Då sa de bara ”frågar han så svara, men fråga inte själv”. Det var det råd jag 73 fick. Så det var lite svårt, för jag var jätteorolig. Och jag var väldigt orolig för hur han skulle hantera det här, att han inte har kontakt med sin pappa, var det bra eller var det dåligt, ja man vill ju ha svar. Jag tror inte de hade några svar helt enkelt. Försvåra dialog Kvinnorna berättade om en rad händelser, där personal genom sitt sätt att vara försvårade situationen för kvinnan, det blev svårt att berätta om sin våldutsatthet och att be om hjälp. Kvinnorna uppfattade personalen som utmanande, självsäkra och dominerande, vilket i analysen klassificerades som arrogant beteende. Kvinnorna berättade också om personal, som hade visat att det var de som visste bäst. Kuratorn i nedanstående fall talade om för kvinnan hur hon skulle känna, hur hon skulle göra, att hon mådde bra. Kuraton visste hur det skulle vara, utan att hon motiverade sitt ställningstagande: Det kändes inte som att hon ville ge mig råd, för att det skulle bli så bra som möjligt, utan det kändes, från början, som att så här ska man göra. Det var pekpinnar väldigt mycket, och jag har svårt för att ta pekpinnar i vanliga fall, men då hade jag ännu svårare för att ta det, när någon liksom talar om, att så här måste du göra… Det kändes inte ens som att hon hade någon bra motivering... möjligt att jag hade kunnat ta det bättre om hon hade haft det, men jag kände inte att hon hade någon [motivering], inte som jag fattade det i alla fall… det var mest hennes åsikt att det skulle vara så. Andra händelser som framkom i intervjuerna, var när personal pratade om sina egna problem, lät sitt dåliga humör gå ut över kvinnan, gav irrelevanta förklaringar till kvinnans symtom, och alldeles för tydligt visade vad de tyckte om kvinnans partner. Dessa sätt att bemöta kvinnorna kan också ses som arroganta. Kvinnorna berättade om en rad händelser, som kan uppfattas som att personalen hade ett kränkande beteende, vilket innebär att den som är utsatt kan känna sig förolämpad, sårad, förnedrad och förödmjukad. I intervjuerna gavs beskrivningar av personal, som ställde förlöjligande frågor, gav kvinnan irrelevanta förslag om vad hon skulle jobba med, infantiliserade kvinnan och talade om för kvinnan att hon skulle skärpa sig. Det fanns även beskrivningar av personal, som gav kvinnan skulden för att hon fick stryk: Andra gången när jag kommer dit, så säger han, ”du är så där, du beter dig som en sådan där”... någonting i stil med att, jag har 74 förträngt det mesta, ”du är så naiv bla bla, så det är inte konstigt att du fått stryk och tror du att du är här för att du har fått stryk? Du är här för att du är besvärlig...”. En av kvinnorna berättade att hon fick reda på att hon var gift med fel man och en annan kvinna berättade att hon blev hotad med att det skulle kollas upp hur hon skötte sitt barn. Ytterligare en annan kvinna berättade om personal som hade dålig förståelse för hennes önskan att träffa sin före detta partner. Även överdrivet positiva omdömen om sin person kändes dåligt för en av kvinnorna, en annan kvinna hade fått ett väldigt heteronormativt bemötande och ytterligare en hade erfarenheter av att få många nyfikna frågor. Nedanstående exempel på kränkande beteende visar läkaren som inte visade respekt för att kvinnan hade skyddad identitet: De frågade om jag ville berätta något, men jag ville inte... en läkare tog emot mig och han bemötte mig väldigt illa faktiskt. Jag var jätteledsen. Jag åkte dit med min dotter som mådde jättedåligt. Jag hade suttit jag vet inte hur många timmar, innan vi kom in. Sen hörde jag på andra sidan, dörren var ju stängd, ”var är den skyddade patienten? […] Varför ska jag visa min namnskylt då? Jag är också skyddad.” Sen ryckte han av sig sin namnskylt. När han kom in visste jag inte vad han hette eller någonting och så tittade han inte. Han sa inte vad han hette heller… och det kändes obehagligt alltihopa, för jag hade hört vad han hade sagt. Så jag var nästan beredd på att han skulle vara en likadan människa, som jag precis blivit av med. Och han tittade inte på min dotter, ingenting, inte ens rörde henne. En kvinna berättade att personalen ifrågasatte hennes berättelse och därmed blev det omöjligt att fortsätta något som helst samtal. När hon ville ha hjälp för att hon mådde väldigt psykiskt dåligt visade personalen att de inte trodde på vad hon berättade: Det var som om jag inte var klok i huvudet ungefär… en man i den sociala ställningen kan väl inte uppföra sig på det här viset... det var det svar jag fick. Samma kvinna hade dessutom erfarenheter av personal som hon menade också ifrågasatte kvinnans eget beteende: Det är mitt fel, det är jag som provocerar, det är jag som är galen ungefär… jag skulle inte ha gjort det och ”varför gjorde du det” 75 ska jag sluta andas också frågade jag till slut en gång. Ska jag sluta andas också eller? Va?! När personalen visade brist på tid uppfattades detta också som en försvårande omständighet, vilket visas av denna kvinnas upplevelse: Hon kollade på klockan och, alltså man sitter inte och kollar på klockan när någon ska försöka öppna sig. Jag kunde ju inte ens berätta om någonting personligt, jag satt bara och vräkte galla över att jag hatade alla. Så jag gick inte ens dit mer. Andra beteenden som försvårade dialog, var när personalen var ofokuserad, vilket beskrevs på olika sätt. Det handlade om personal som blandade ihop kvinnan med en annan, frågade samma sak flera gånger, eller fokuserade på fel saker under samtalet. Det sistnämnda beskrivs i ett citat från en kvinna, som var på efterkontroll på MVC när barnet var ett par månader: Jag har funderat ganska mycket på om man kanske till och med, skulle ta bort barnet från mamman när man sätter sig ner för att prata. För så fort saker och ting blir jobbiga så fokuserade jag ju på bebisen. Då skiftade jag fokus och det gjorde de också då. Det fick dem nästan att glömma att jag inte svarade på det som de hade frågat, utan de började prata med min bebis istället. ”Oj då rapade du nu, oj vad det kurrar i magen” eller så, lite så. I intervjuerna fanns ett par exempel på kvinnor som upplevde att personalen var övertydlig, när de pratade med kvinnan om hennes partner, vilket kändes jobbigt. En av kvinnorna berättade att hon var jätterädd när hon åkte hem efter besöket som beskrivs i nedanstående citat: Hon var väldigt, väldigt tydlig att med en gång säga att av det jag berättade, tyckte hon att han hade psykopatiska personlighetsdrag och hon var ganska hård. Hon försökte inte linda in någonting. Jag var nog lite rädd för henne i början, hon var så direkt, och det kom som en käftsmäll så jag blev såhär skiträdd liksom. Ännu mer rädd för honom, när någon säger att han har psykopatiska personlighetsdrag, då blev jag skiträdd. Kvinnorna beskrev personal som var otydlig i kommunikationen. De kunde inte det svenska språket tillräckligt, eller när pratade med främmande ord om kvinnans problem, vilket gjorde att hon inte förstod vad som menades. 76 Men det handlade också om personal som mest satt tyst, vilket beskrivs i nedanstående citat: Jag fick remisser då till samtal och jag gick dit… jag kunde höra klockan eller sekunderna som gick, och då blev jag gôrstressad, eller det klarar jag inte av, så till slut fick jag fråga henne om såna som du brukar vara så tysta, du säger ingenting. Hon bara, ”men det kan väl va skönt att vara tyst?”... Jag klarar inte av det. Jamen skulle jag inte komma hit för att prata? Jag var där några gånger men det funkade inte, för hon var lika tyst varje gång. Och så kände jag mig sämre för varje gång… sen tog jag det med en nypa salt, för då visste jag att det inte hjälpte… Bristande sekretess yttrade sig på flera sätt, som när kvinnans partner tilläts vara med vid besöket, när personalen berättade saker i närvaro av anhörig, när personalen tillät kvinnans närvarande partner att ta över i samtalet, och när partnern var med när kvinnan fyllde i en enkät, som handlade om hur det var hemma efter förlossningen: Den enda gången han var med, var när vi kom tillbaka till mödravårdscentralen och skulle svara på det där jävla pappret. ”Hur mår du nu efteråt, hur fungerar det mellan er föräldrar?” Då sitter ju han där. Vad fan ska jag säga då. Allting är jättebra. Det är klart jag ska säga. Vad ska jag säga, ska jag säga nej han är dum i huvudet liksom. Det kan jag ju inte säga. Ett annat bekymmer med sekretess visas nedan, där kvinnans före detta partner hade fått en kopia på BVC-journalen. Kvinnan tyckte att det var jobbigt, att det stod så mycket om henne och hennes mammaroll i barnets journal, och det hade hennes före detta man fått reda på, utan att hon kunde göra något åt det: Då hade han varit i kontakt med BVC och begärt ut alla journaler. Han ville veta exakt när jag varit där, hur länge jag varit där, vad vi hade pratat om och allting. Det var de ju tvungna att lämna ut, eftersom han var vårdnadshavare. Det var jävligt jobbigt. För det som stod där, handlade även om mig, och det tyckte inte jag var ok. För det var inte barnet de lämnade ut, det var mig, och jag hade kommit dit för att ställa frågor om vad jag behövde hjälp med i min mammaroll, i mina orosmoment och detta lämnade de ut till honom. 77 Denna bristande sekretess för kvinnan som individ, skulle kunna försvåra samtal vid kvinnans framtida besök på BVC: Hon ville mindre än någonsin lämna ut sig själv till sin före detta partner, som hon inte längre levde med. Sammanfattande kommentarer Att känna sig övergiven, var ett av två övergripande huvudteman, som beskriver de 29 kvinnornas negativa erfarenheter av möten med hälsooch sjukvårdspersonal. Att en våldsutsatt kvinna kan känna sig ensam och sviken av hälso- och sjukvården om hon blir dåligt bemött, är lätt att förstå. Som våldutsatt är självkänslan ofta redan i botten och då är ett bra bemötande från hälso- och sjukvårdspersonal mycket betydelsefullt. Att bemöta våldsutsatta kvinnor är dock en komplex uppgift, vilket diskuteras i slutet av kapitlet I detta huvudtema beskriver de intervjuade kvinnorna sammanfattningsvis ett antal händelser där de upplevde att personalen inte tog tag i de möjligheter som öppnade sig, att under besöket ta tillfället i akt och ta upp frågan om våld. Kvinnornas uppfattning var att personalen inte alltid såg samband mellan hälsotillstånd och det våld en kvinna hade varit utsatt för, och de fokuserade ofta på andra orsaker till kvinnans ohälsa. Dessutom saknade kvinnorna information som skulle kunna ha betydelse för deras situation, och de saknade någon som brydde sig om hur det gick för dem. I kvinnornas beskrivningar framkommer också att de hade en känsla av att personalen inte såg dem som individer med egna önskningar och behov, och de upplevde att deras problem bagatelliserades. Några av kvinnorna berättade om personal som hade lovat att de skulle vara kvinnans samtalskontakt och finnas kvar för dem en längre tid. Det uppkom dock förändringar i personalens arbetssituation och privatliv och därför kunde de inte hålla sitt löfte, vilket orsakade stor besvikelse hos de drabbade kvinnorna. Flera av kvinnorna hade erfarenheter av att de lämnats att klara sig själva, på ett rum på akuten, eller att de fick gå hem från akuten utan vidare uppföljning, kanske till och med till den som utsatt dem för våld. Under analysen framkom en rad beteenden som komplicerar och lägger hinder i vägen, för att det ska kunna bli en bra dialog mellan en våldutsatt kvinna och den hälso- och sjukvårdspersonal hon möter. Tvärtemot det centrala i Bubers (1965) dialogfilosofi – att människor ska vara jämlika i mötet – berättade kvinnorna i denna studie om personal som visade att de hade ont om tid, som betedde sig arrogant och kränkande, som var ofokuserade i mötet och som både var övertydliga och otydliga i kommunikationen, samt visade bristande sekretess. Det är lätt att förstå att hälso- och sjukvårdspersonal, genom dessa sätt att vara, kan försvåra en dialog. Men kvinnorna berättade även om personal som upplevdes som mycket stödjande, vilket följer härnäst. 78 Att känna sig stöttad Analysen visade att kvinnorna uppfattade att hälso- och sjukvårdspersonalen avlastade, förmedlade kunskap, visade medkänsla, beskyddade, bidrog till att stärka självkänsla, underlättade dialog och var omsorgsfulla, vilket sammanfattas under (det andra) huvudtemat Att känna sig stöttad. Avlasta Kvinnorna beskrev att de träffat personal som avlastade dem i deras livssituation. De beskrev hur det underlättade för dem när personalen var lättillgänglig, vilket kunde handla om att det gick snabbt och lätt att få akuta tider. De berättade också att personalen förmedlade att det alltid var ok att höra av sig, att det var lätt att få kontakt via telefon och fick man inte kontakt så gick det bra att lämna ett meddelande. En av kvinnorna som på olika sätt beskrev lättillgänglighet berättade om kuratorn, som alltid hörde av sig tillbaka när kvinnan hade sökt henne: Hon ringde alltid upp när jag hade ringt. Alltid. Det var inte en enda gång jag ringde eller skickade mejl till henne, som hon inte hörde av sig tillbaka. Var det något stort kunde vi prata kanske en kvart på telefon. Det var jätteskönt, typ, nu har det här hänt, hur ska jag reagera då eller vad kan jag göra? Bara sådana här smågrejer jättesnabbt… Men det var skitbra, för att återkoppla och det var jättebra att hon alltid hörde av sig tillbaka och ibland kunde det bara vara så att ”hej, jag har inte tid att prata, men jag hörde ditt meddelande, är det ok om vi tar det här på tisdag?” Då hade det oftast gått över, för ibland blev man skiträdd och då kunde man ringa och lämna meddelande, och så blev man trygg, och så ringde hon när man var trygg och då säger man javisst vi hörs på tisdag. En kvinna som gick i samtal beskrev att det kändes som om dörren alltid stod öppen, både i verkligheten och som en metafor, kuratorn fanns alltid där för henne när hon behövde. Andra kvinnor berättade om hur skönt det kändes att bara få en tid, och få byta några ord när det behövdes som mest. Det kändes bra att få stöd även vid korta besök. En av kvinnorna uttryckte det såhär: Mötet blev ganska kort, men hon är ju ändå där alltså, även om vi träffas en kvart så känner man ändå att Gud va skönt liksom. Att personalen tog ansvar för kontakt och uppföljning är andra exempel på positivt bemötande som avlastade kvinnan. Det fanns kvinnor som 79 berättade om personal som erbjöd tider utan att de hade frågat om det och kvinnor uppskattade också att få återbesökstiden uppskriven på en lapp. En av kvinnorna berättade om ett för henne positivt minne, när hon träffade en sjuksköterska som verkligen försökte motivera henne att komma tillbaka till mottagningen, dessutom blev hon introducerad till kuratorn som hon skulle träffa: Sen undrade hon om jag ville prata och jag tyckte att nej herregud det behöver jag inte. Jag fick nästan panik där inne att hon skulle tvinga kvar mig… men så sa hon att om du inte vill prata med mig så kan du prata med min kollega. Så hon tog in henne och hon stod där i dörren. Hon hade långt blont hår och såg bara så jättesnäll ut. Så vi bokade in en tid. Det var bra att hon inte gav sig... hon hade varit med förr. Att ta ansvar för kontakt och uppföljning, innebar också att värna om kontinuitet, att ge råd till en kvinna vart hon skulle vända sig, att inse när kvinnan behövde en annan typ av kontakt och då även förmedla denna kontakt. Kvinnorna berättade om personal som bokade tid till annan verksamhet och profession, och därefter förvissade sig om att den nya kontakten fungerade. Personalen tog ansvar även när de ringde upp och kollade hur det var, eller att de vid besöket ställde frågan om hur kvinnan hade det. En av kvinnorna hade inga egna erfarenheter av personal som hade frågat hur det hade gått, men hon uttryckte önskemål om att hon skulle ha velat ha det så: Att man kanske försöker komma ihåg... även om du kanske har hundra patienter, skriv något i journalen så att du kommer ihåg den personen... och så kan man fråga vid nästa besök, hur gick det med det där... En annan kvinna tog fram betydelsen av att personalen också ska följa upp de råd de givit: Det kanske inte är så dumt att få folk att göra saker... särskilt om man kommer en gång till. Att de frågar vad man har gjort, för det kan förekomma att man struntar i att göra någonting alls. Ytterligare en kvinna betonade hur viktigt hon tyckte det var att personalen följer upp om man som våldsutsatt kvinna, inte kommer tillbaka på sitt 80 besök. Hon hade själv erfarenhet av att ha avbokat ett besök, men det var ingen som undrade varför hon inte kom: Jag hade önskat att hon hade kommit in när jag hade tid hos barnmorskan… Alltså lite sådär… för hade hon ringt, så hade jag nog bara hittat på en ursäkt, eller javisst vi kan boka in en tid där liksom, men hade hon sökt upp mig personligen så hade det nog synts på mig tror jag… för då hade jag blivit överraskad också, jag hade inte kunnat dölja. Jag tror inte det. Jag hade nog börjat gråta eller nåt tror jag. Det låter ju konstigt eftersom man själv vill ha den där friheten… men ibland känner jag liksom att jag behöver någon som kör över mig, och bara tar besluten åt mig. Man är inte kapabel att göra det, när man inte har det bra. Man har ju redan någon där som tar alla besluten åt en… vad man ska ha på sig, vart man ska gå, när man ska äta, vad man ska äta, alltså allt. Andra exempel på personal som tog ansvar för kontakt och uppföljning, är sjuksköterskan som erbjöd en kvinna hjälp sedan hon blivit avvisad från en annan mottagning, och läkaren som tog med sig sin patient till det nya stället när hon bytte arbete. Det exemplet handlar om en kvinna som tidigare hade mycket dåliga erfarenheter av att inte få avsluta en samtalskontakt på ett bra sätt. Detta visste den här läkaren, och det var därför hon beslutade sig för att fortsätta sin samtalskontakt med kvinnan. När hon slutade så tog hon med sig mig. ”Nu följer du med mig till mitt nya jobb här och så har vi en avslutningsfas.” Verkligen, hon hade fattat att det här hade inte gått så bra tidigare gånger… det som fick mig att börja ha förtroende för henne, var ju att hon insåg att när hon slutade… nu ska jag landa den här patienten så bra jag kan. Då började jag ta henne på allvar. Kvinnorna berättade om hur de på olika sätt fått stöd av personal avseende situationen med partnern som utövade våld. Att ge kvinnan stöd att lämna sin partner, uppmuntra henne att skriva ned en lista på partners negativa egenskaper för att hon lättare ska se sin våldsutsatthet, och ge metoder för att förbereda sig på processen att lämna relationen: Hon var så konkret och så kan man säga, odaltande. Det var inget daltande, utan det här kommer att vara piss liksom, bara du kan jobba dig igenom det. Fast jättestöttande, konkreta tips, typ skriv ner allt du tycker är dåligt med din kille och fokusera på det. Ha 81 kvar det, spara det i flera år, för han kommer att komma tillbaka… just att hon kunde se ett mönster, som jag inte hade sett, som hon kunde varna mig för, eller förbereda mig för. När han började skicka mejl, så sa hon att han kommer svänga jättemycket. Kärleksmejl ena stunden och hatmejl andra stunden. Var beredd på det! Läs dem inte om du inte vill, men skriv gärna ut dem. Ifall det händer något, så är det bra att ha allting, alla dokument. Det är skönt med någon som inte daltar. För det var väldigt mycket daltande, eller så här ”stackars dig” från kompisarna – ”han är inte bra, vi förstår om du inte kan lämna honom”. Kvinnor berättade om personal som hjälpte dem att göra upp en plan för att lämna, berättade hur det kan vara att lämna och gav stöd i att det är rätt att lämna en relation där man är utsatt för våld. Ytterligare stöd som var relaterade till situationen med kvinnans partner, var när personal hjälpte kvinnan att se realistiskt på sin livssituation, och att hon fick stöd att reflektera över den. Som kuratorn i exemplet nedan: Det känns som att komma hem. Hon är så himla mån om en på något sätt… jag tycker om det där när någon kryper innanför min hjärna och försöker tänka, du vet lite sådär, ”om du gör så istället hur tror du det hade varit, och om du säger ditten eller datten, vad tror du han säger om det?” och sådana saker, som jaha just det, så kanske man ska göra. För hemma går man ju bara, och så är det svart eller vitt. Men hon är, hon är som en extramamma, och det är det som är så himla skönt. Kvinnorna fick också göra upp en plan för vart de skulle kunna ringa om de blev hotade, de fick redskap för att kunna hantera situationen med sin före detta partner och stöd för att komma vidare efter fällande domstolsbeslut. Stöd kunde även gälla praktiska saker, såsom stöd för att se olika lösningar på sina problem, få uppmuntran att vidta åtgärder, stöd att tänka på hur vardagen fungerar, och hur man skulle kunna göra annorlunda. Praktiskt stöd från personal betydde också handgripligt stöd, som att de lånade ut sin dator och telefon, för att kvinnan i lugn och ro skulle kunna ta olika kontakter, eller att hjälpa kvinnan att ta fram olika dokument som hon behövde. I andra fall fick kvinnor stöd när personal tog reda på saker för att kunna svara på kvinnans frågor avseende den rättsliga processen, när de erbjöd sig att vittna, eller som i fallet nedan, där en av kvinnorna berättade hur bra det kändes att den kurator som hon gick i samtal hos, var med under rättegången: 82 Jag tycker jättemycket om henne och det känns positivt att hon ska vara med på rättgången, därför det är flera av mina vänner som erbjudit sig, men där känner jag att, nej det vill inte jag, för på något sätt, det där kommer inte bli någon rolig historia, en väldigt smutsig historia, och jag vill inte ens att mina vänner ska vara där. Jag ska ha en relation till dem efteråt, och jag vill inte att det här ska vara det som på något sätt är det som är kvar, eller finns med i den vänskapsrelationen. Men hon är ju liksom inte, i dag känns hon väl mer som en vän, men vi umgås ju inte privat, så det blir annorlunda. Samtidigt så känner jag ju ett stöd av att hon är med. Förmedla kunskap I intervjuerna framkom att kvinnorna hade många positiva erfarenheter av personal som förmedlade kunskap till dem. Detta handlade bland annat om att tydliggöra situationen för kvinnan själv, vilket nedanstående citat handlar om: Hon har en förmåga att hjälpa mig att se det som är... ja hur ska jag förklara... jag kan bara säga att jag tycker det är en fruktansvärd tur att jag har henne, för hon får mig att se att jag inte är sjuk i huvudet... hon har ju hjälpt mig med allt. Alltså att stå ut med allt som jag drabbats av under åren... Hade jag inte kunnat gå och prata med henne, som har hållit mig kvar i att jag är bra, stark, normal, liksom se mig, få mig att se vad som är jag och min styrka, så vet jag inte om jag hade fixat detta. Jag behövde verkligen gå och prata med henne med jämna mellanrum. För när man lever i strider hela tiden, så blir man ju väldigt nergjord... Personalen förmedlade vidare kunskap om vad som händer vid en anmälan, visade på samband mellan våld och ohälsa och förmedlade kunskap om partnerns beteende. De gav kvinnan förslag på vad hon kan läsa, för att lära sig mer om sådana beteenden, och därmed öka chansen för att hon skulle förstå vad som hände. Personalen förmedlade även kunskap om själva fenomenet våld i nära relationer. En kvinna tryckte väldigt starkt på att hälso- och sjukvården också borde förmedla kunskap till allmänheten om våld i nära relationer, eftersom det skulle kunna hjälpa kvinnor, både att se problemen tidigt, och att få stöd i samhället. Hon efterlyste spridning av information och kunskap: Börja informera om vad våld egentligen är, det är mycket våld som folk inte anser är våld. Bara en sån grej som att du inte får ha ditt 83 eget bankomatkort. Du får inte handla vad du vill, du måste handla på rean, och även om du inte vill ha den skinkan, så handlar du den, för den var en krona billigare. Eller att du får åka och handla på tid. Det är inte lätt när det är köer, jag vet inte hur många gånger jag fått springa ut och komma hem utan varor, för annars skulle jag inte hinna... Det finns så mycket som är våld, som inte folk vet om. Visa medkänsla När personalen visar medkänsla, innebär det deltagande och inlevelse. Personalen visade förståelse, både för varför kvinnan mådde dåligt och för hur hon hade det: Men när man känner att de bryr sig om hur jag mår, och inte bara gör det de ska göra, för att de har det som sin profession eller sitt jobb. Det är då du kan nå fram över huvudtaget till människor som är utsatta på något sätt. Att visa medkänsla handlade också om att visa värme genom att beröra, ge en kram och som i detta fall, fråga om det känns ok att göra det: Vi kramades alltid när jag gick därifrån. Det kändes bra. Hon frågade alltid, får jag ge dig en kram? Det kändes bra att hon frågade. Det fanns också kvinnor som uppskattade när personalen relaterade till sina egna livserfarenheter. Detta, menade kvinnorna, visade att personalen förstod vad kvinnan upplevde. Att de relaterade till egna exempel av svårigheter i livet, utan att det för den skull behövde handla om våld. En av kvinnorna berättade om när en sjuksköterska vågade vara personlig och tala om att hon själv varit utsatt för våld: När jag kom till sjukhuset var det en av sköterskorna som kom in på mitt rum och sa att ”jag vet vad du varit med om, jag har varit med om samma sak själv”. Jag har träffat henne vid ett senare tillfälle när jag var där inne... och då var hon där igen. Då kände hon fortfarande igen mig ”men är det du som kommer” och då började vi liksom att prata, och hon var inne extra hos mig. Beskydda Att beskydda, handlade bland annat om att personalen gjorde en riskbedömning, där de försäkrade sig om att kvinnan hade stöd och att 84 hon var på ett säkert ställe. Nedanstående kvinna berättade hur det var för henne, när hon ringde sin vårdcentral och behövde läkemedel: Först ringde jag, och då berättade jag för en sköterska att jag hade lämnat min före detta man för att han hade misshandlat mig. Jag tror bara jag sa det, och då sa hon liksom ungefär ”åh så fruktansvärt” eller sådär och ”vad hemskt”. Och så förklarade jag att jag behövde medicin, jag tror också att hon undrade hur jag hade det och var jag var just då och sådana här grejer… hon ville liksom försäkra sig om att jag var på ett säkert ställe. Att personalen beskyddade visades även när de tog ansvar för att anmäla, och tog på sig ansvaret för olika åtgärder, som i detta fall, när personalen fotograferade kvinnans skadade näsa: Då frågade han [hennes partner] ju direkt, varför ska ni ställa er och fotografera näsan? Men istället för att säga det här kan vi använda i ett eventuellt brottssyfte, så sa de att vi behöver fotografierna om vi ska kunna rätta till näsan sen. Med hjälp av dessa fotografier kan vi, för att det här måste svullna av först, så hon får komma tillbaka om en vecka och göra en operation, och då kan vi med hjälp av bilderna se hur näsan ska se ut. Jag tror inte de skrev något i journalen, utan de skrev bara att de tagit en massa fotografier. […] Jag tror att det var lite skydd för mig, att de bara tog bilderna. Bidra till att stärka självkänsla Kvinnorna berättade om händelser där personalen bidrog till att stärka kvinnans självkänsla, dels genom att normalisera och bekräfta hennes reaktioner när det gällde hennes våldsutsatthet, dels genom att visa att det är tillåtet att visa känslor, de bekräftade att kvinnan reagerade normalt och att hon blivit dåligt behandlad. Denna kvinna berättade om hur mycket hon uppskattade ett av sina möten med en läkare på vårdcentralen, hon tyckte att han verkligen gjorde det så bra hon kunde önskat: Jag slutade att sova, jag sov i snitt tre timmar per natt. Mer sov jag inte. Jag var nog vaken till tre och så till slut somnar man av utmattning, vid halvfyra fyra var jag vaken igen och kunde inte somna. Så då hamnade jag hos läkaren och fick en sån fantastisk läkare på vårdcentralen. Som verkligen tog sig tid, satt ner och lyssnade och så slog han upp mig i datorn och så sa han, ”du är inte här för att du har en dålig dag” sa han till mig. ”Du är här för att du 85 mår inte bra. Att du inte mår bra beror på att din kropp fungerar som den ska göra. Din kropp reagerar helt sunt på något väldigt osunt, som du råkat ut för. Det enda som skulle kunna hjälpa, är att jag skulle kunna plocka bort alla de här karlarna från världen, men det kan inte jag. Men det hade varit väldigt bra”. Han var helt underbar, var han. Så det slutade med att jag fick sömntabletter och rogivande. ”Du får inte några antidepressiva eller någonting, för det här måste ut ur systemet.” Kvinnorna beskrev också personal som hade bekräftat kvinnan som individ genom att varken döma eller ifrågasätta. De tog henne på allvar även om det så bara var via ett telefonsamtal, vilket nedanstående kvinna hade erfarenhet av: De kändes mänskliga och det är ju hemskt att säga, för det ska de ju vara på en vårdcentral. Men de ville mitt väl. För det känner man ju aldrig annars på en vårdcentral. De vill säkert väl, men man är, man känner sig som en i mängden. Men här kändes det som han såg just mig. Och ändå pratade jag bara med honom i telefon. Bekräftelse innebar även att ge kvinnan positiv feedback, men det var inte fråga om att infantilisera eller tycka synd om. Intervjuerna speglar hur personalen uppmuntrade kvinnorna att tänka på sig själva, att säga ifrån, att stå för sin åsikt, att våga be om hjälp, att våga släppa in andra människor och prata om sina problem. Kvinnorna fick vägledning för att må bra, personalen hjälpte kvinnan att förstå sig själv, visa henne att hon är bra som hon är, men även hjälpa henne att reflektera över hur ett förhållande ska vara. Några av kvinnorna hade erfarenheter av personal som visade respekt för om de valde att vara kvar i relationen. Underlätta dialog En rad händelser i intervjuerna handlade om personal som genom sitt sätt att vara, underlättade situationen, så att det blev lättare för kvinnan att berätta om sin våldutsatthet och att be om hjälp. Genom att vara vänlig och personlig, ärlig och lugn, och ha ögonkontakt innan frågorna ställdes, ingav personalen trygghet till kvinnan. Detta berättade kvinnorna om på olika sätt, som i detta fall när läkaren hade frågat ganska så direkt: Dels kände jag att hon inte var stressad. Hon tog sin stol och satte sig bredvid mig och så tittade hon mig i ögonen och så sa hon, nu ska vi prata du och jag. Nu ska du berätta för mig vad det är som 86 hänt, och hur det här kunde gå till att du hamnade här. Så sa hon. Väldigt lugnt, väldigt sakligt samtidigt som hon var varm. Tvärtom kunde personalen också inleda samtalet mer indirekt med lite allmänna samtalsämnen: Jag vet första gången jag skulle prata med henne, för jag sa ”jag har ingen aning om vad jag ska säga till dig”, för då kändes det obekvämt. Jag tror att det är väldigt viktigt att den andra personen börjar. Att man kan säga ”åh vad tycker du om blommorna” liksom, eller något helt annat, och så helt plötsligt, men oj nu har vi pratat om det här en hel kvart, hur man har det hemma eller liksom sådär, att man bara halkar in på det. Nedan finns ytterligare ett exempel på en kvinna som blev trygg av hur läkaren bemötte henne, när hon kom in till sjukhuset med rätt så svåra skador: Han sa detta väldigt bestämt: ”Nu berättar du” Han såg att jag fattade, att jag redan vet. ”Du gör bara illa dig själv om du börjar skydda någon, det leder ingen vart.” Just hans sätt, kanske personlighet. Han tryckte ju inte på heller. Det enda som han sa, var att det är inget köksskåp det förstår du själv. Alltså det, att han försökte vara väldigt vänlig. Jag kan inte förklara. Vissa läkare är ju mer så, att du är där och jag är här. Han hade inte sådan hållning. Han var väldigt som jag, eller sättet vi pratade. Var som vänner, jag vet inte. Jag kände inte nån känsla av att han ville mig illa. Som man ibland kan känna lite. Man kanske kände trygghet. Det var redan bestämt, jag hade ingen annan utväg än att berätta. Samma kvinna fortsatte under intervjun att berätta, att man som personal behöver visa att man kan ta emot en berättelse om våld: Att man känner att de är där för min skull, och att de vill hjälpa mig […] Det är nog det viktigaste tycker jag. Då vågar man ju öppna sig mer. Men om man är väldigt märkvärdig och nu är du tyst, jag är doktor, eller jag är sjuksköterska, eller jag kan mer, man förlorar på det. Att skapa trygghet handlade också om att få kvinnan att slappna av, visa att man har en plan för kommande samtal och att tillåta att kvinnan mår dåligt. 87 Kvinnorna berättade om personal som var mottagliga och känsliga för vad kvinnan berättade, de var lyhörda. De gav råd med respekt och pressade inte kvinnan att följa råden, utan visade att hon hade valfrihet, vågade beröra svåra saker, frågade vid misstanke om våld, och lyssnade även till det som inte sades. Personalen visade intresse för kvinnans hela situation och såg mönster i det kvinnan berättade. De var bra på att ställa följdfrågor för att komma på djupet, de lyssnade in huruvida kvinnan hade förstått vad de sa, och upprepade informationen eller omformulerade, för att stödja kvinnan i samtalet. Andra former av lyhördhet som kvinnorna beskrev, var att personalen frågade om våld först när de uppfattade att kvinnan var redo att berätta, och att de lät kvinnan själv bestämma om hon skulle svara eller inte. Att personal polisanmälde på kvinnans villkor, fanns också med i intervjuerna, liksom personal som kunde sätta ord på kvinnans tankar, de lyssnade in hur vårdrelationen fungerade och tillgodosåg kvinnans egna önskemål om hjälp. En av de intervjuade kvinnorna beskrev att läkaren var mycket lyhörd och pedagogisk mot hennes pojke, som också var skadad och som följde med till akuten: Vad hon gjorde för oss var viktigt för hela situationen liksom. Han (barnet), han minns ju henne för att hon tog honom på så bra sätt, när vi kom in första gången, då när han var skadad. Det kommer han ihåg fortfarande. Kvinnorna berättade om personal som var flexibla och detta underlättade dialogen med kvinnan. Flexibilitet visades genom att de erbjöd andra samtalsalternativ, och att de provade olika sätt att angripa problemet. Kvinnan i citatet nedan beskriver hur psykoterapeuten provade sig fram för att det skulle passa kvinnan själv: Hon kan ta kritik och jag kan säga den. Hon visar mig såhär, lappar, en kedjeanalys som man ska göra med sina känslor. ”Det här är bara löjligt, jag vill inte göra en sån här”. Då hittade hon på något annat istället. Så det är verkligen individanpassat. Flexibilitet innebar också att personalen anpassade samtalstiden efter hur kvinnan ville ha det, de lät kvinnan komma in till extra samtal och visade att det fanns tid när det behövdes. I intervjuerna framkom att personal var engagerad, när de var närvarande i samtalet och det fanns kvinnor som uppfattade att personalen var mer än yrkesmässigt engagerad. Ett exempel på detta var läkaren i nedanstående citat som hörde av sig till kvinnan fast det var helg: 88 Hon ringde mig faktiskt, jag tror jag hade varit där på en fredag, och fast det var helg dagen därpå, så ringde hon mig och frågade hur jag mådde ... Just det här att hon faktiskt ringde mig fast det var helg och frågade hur jag mådde. Om jag hanterade situationen eller om hon skulle göra någonting redan under helgen så att jag fick hjälp. Kvinnorna uppskattade också när personalen visade engagemang, när de sa att de kände igen kvinnan och hennes situation: Hon gav sig tillkänna. Jag kände inte igen henne. Jag gjorde inte det förrän hon började prata om det. Utan hon gav sig tillkänna liksom och sa att ”det var jag som var här när du kom in förra gången”, sa hon bara och så bara kramades vi. Väldigt mycket och hon förklarade hur mycket hon hade tänkt på oss, och funderat hur det hade gått för oss, och hon blev så glad när hon hörde att jag fått ensam vårdnad. Personalen uppmuntrade kvinnorna att berätta genom att låta bli att avbryta, låta kvinnan berätta det hon själv ville, och att hålla samtalet på kvinnans nivå. Att motivera frågor om våld genom att förklara samband mellan våld och ohälsa, var ett annat sätt som kändes relevant för kvinnorna, och som gjorde det lättare att berätta om sin situation. En av de intervjuade kvinnorna menade att en ingång till att fråga om våld skulle kunna vara i samband med information om just våld. En annan kvinna diskuterade hur kvinnor som kommer från hennes hemland, skulle kunna bjudas in till att berätta om våld. Hon menade att det vore bra om frågan ställdes vid rutinbesök om hälsa, då det skulle kännas ganska ofarligt: Ni kan till exempel säga att ni måste komma för att det gäller er hälsa. Kvinnor får inte vara rädda för någonting... dom kan känna sig ensamma och ni måste erbjuda att dom kan komma och prata... ni kan inte bara direkt fråga: ”Har du blivit misshandlad?”, det är klart hon säger nej. Men genom information och genom att prata med henne... Barnen får möjlighet att vara där i ett rum och leka. Ja information det är bra om dom får... tjejerna, genom hälsa till exempel. Ni skickar ibland nån broschyr att de ska kolla cancer och så, kallelse ni skickar till alla invandrartjejer. Det är viktigt, ni måste komma. Och när du kommer så ni ger dom information. Mannen har inte med det att göra... det är undersökning så helst ingen man med... Det gäller bara att ni kan kolla upp alla invandrare... skicka lite sån information… dom nappar på det. 89 Denna kvinnas budskap var att vårdpersonal ska ta chansen att informera om våld i samband med något rutinbesök som alla kallas till, till exempel cellprovstagning. Något som berör alla och som mannen inte ska vara med på. Barnen skulle kunna få leka i ett angränsande rum. Hon menade att vårdpersonal inte ska fråga rakt på ”Har du blivit misshandlad?” eftersom ingen skulle svara ja på det. Att personalen inledde samtalet, ställde öppna frågor och uppmuntrade kvinnan att prova hur det skulle kännas att berätta om våld, var andra metoder som underlättade för kvinnor att berätta om våld. Sekretess var ett område som berördes i flera intervjuer, i form av hur kvinnorna skulle vilja att denna beaktades av personalen. Kvinnorna menade att personalen måste ge kvinnan tillfälle att berätta när hennes partner inte är med, eller som en av kvinnorna uttryckte det: Kanske att ni ska kräva att mannen inte ska vara med, när hon är inne och pratar. Omsorgsfull I det sista temat under huvudtemat Att känna sig stöttad, finns beskrivningar av att kvinnorna upplevt personalen som omsorgsfull, när de grundligt efterforskade hur kvinnan hade det i sin situation. När personalen utforskade orsakerna till kvinnans symtom genom relevanta och konkreta frågor var de noggranna med att se samband mellan orsak och symtom, och de gjorde relevanta undersökningar: Alltså, hon såg ju liksom mycket längre än till det fysiska problem som jag sökte för, hon såg att det handlade om något helt annat. Förmodligen såg hon också hur under isen jag var. En annan kvinna tog upp just detta, som ett önskemål om hur hon skulle vilja ha det, när hon besöker vården: Man får inte bara se människan som en kropp som man ska läka, och sen... jaja hör av dig. Man ska ha mer tid, man ska ha ett sånt psykosocialt samtal om sin hälsa och sin livssituation, när man söker på en vårdcentral. Det tycker jag. Kvinnorna beskrev personal som noggrant ställde lagom många frågor om vad som hänt, de frågade om kvinnans skador och hur hon mådde. Kvinnan i citatet nedan berättade ingående hur det var när hon besökt vårdcentralen för att hon hade ont i magen: 90 Jag besökte vårdcentralen och fick en jättebra läkare, en kvinna… för jag hade så ont i magen... Jag har haft magont tidigare och sökt för det. Vi började ju naturligtvis utgå från det, men hon började alltså ställa väldigt många frågor och på ett sådant sätt, att det ena efter det andra kom fram. Hon kom fram till att det fanns en anledning till varför jag hade så fruktansvärt ont i magen, och det slutade ju med att jag fick alltifrån medicin mot magen då naturligtvis, men jag fick också antidepressiv medicin, vilket hon tyckte var jätteviktigt, för att jag var tvungen att på något sätt bli så pass avtrubbad, att jag kunde ta ett beslut. På något sätt komma över den här känslan jag hade... Hon fick mig att berätta en hel del av hur min situation såg ut, för att hon ville veta hur... För det första så skapade hon en väldigt personlig relation på något sätt, snabbt… så började hon liksom ställa andra frågor, och liksom också luska i andra symtom, som jag hade. Vad de härrörde från och vad jag själv trodde att de kom ifrån, och vad de kom sig, vad jag själv trodde det berodde på att jag var så fruktansvärt deprimerad som jag var. Det konstaterade hon ju väldigt snabbt att jag hade en rejäl depression... Hon ställde ju alltså frågor... på något sätt som var väldigt naturligt för mig att berätta... Hon ställde ju frågor om hur familjesituation såg ut, hur mycket jag jobbade, vad jag jobbade med, hur min sociala situation såg ut, om jag hade vänner som jag umgicks med, om jag hade vänner som jag kunde prata med, och hur jag mådde och så. Likaså om dessa funderingar, vad tror du själv det beror på att du mår som du mår. Det blev som ett naturligt sammanhang och så småningom kom vi fram till att det härrörde från den situation som jag levde i, familjesituationen, och levt under i så många år, och vad det hade lett till på sikt för mig som person. Där jag var idag. Sammanfattande kommentarer Att känna sig stöttad, var det andra övergripande huvudtemat som beskriver de 29 kvinnornas positiva erfarenheter av möten med hälsooch sjukvårdspersonal, men även deras önskemål om hur de skulle vilja bli bemötta. Det är lätt att förstå att negativa erfarenheter av bemötande försvårar för våldsutsatta kvinnor, lika lätt är det att förstå att stödjande och positiva möten, underlättar våldsutsatta kvinnors livssituation. I detta huvudtema beskriver de intervjuade kvinnorna sammanfattningsvis ett antal händelser, där de upplevde att personalen avlastade kvinnan, de gjorde det lättare för henne att klara av sin livssituation när de var 91 lättillgängliga, och när de tog ansvaret för både kontakt och uppföljning. Personalen gav kvinnorna både stöd i hur de skulle hantera situationen med sin partner och gällande praktiska saker för att livet skulle fungera. Det handlade om stöd när kvinnan var kvar i relationen, när hon stod i begrepp att lämna sin partner och efter att hon hade lämnat. Genom att personalen förmedlade kunskap om våld i nära relationer, och om att det finns samband mellan våld och ohälsa, tydliggjordes situationen för kvinnorna. Därigenom kunde de känna sig stöttade att våga förändra sin situation. Medkänsla visades genom förståelse och värme, och några av kvinnorna uttryckte sin uppskattning över personal som relaterade till egna livserfarenheter av svåra situationer. Att personal gjorde en riskbedömning och tog över ansvaret för olika åtgärder, uppfattades också som stödjande åtgärder, och att få bekräftelse från personalen bidrog till att stärka kvinnornas självkänsla. Våld i nära relationer är ett personligt och svårt ämne, men kvinnorna beskrev situationer där personal hade underlättat en dialog, genom att de gjorde kvinnan trygg i mötet, lyssnade in kvinnans hela situation, var flexibla och engagerade, beaktade sekretess och på olika sätt uppmuntrade henne att berätta om sin situation. Kvinnorna uppskattade också personal som var omsorgsfulla, när de genom relevanta och konkreta frågor utforskade orsakerna till kvinnans symtom på ohälsa. Hur kan vi förstå kvinnornas syn på bemötande? Studiens huvudresultat handlar om mötet mellan kvinnorna och den personal som de mött inom hälso- och sjukvården. Kvinnorna bildar en till stora delar heterogen grupp med olika bakgrund och olika livserfarenhet, och de har såväl goda som dåliga erfarenheter av bemötande i hälso- och sjukvården. I materialet finns beskrivningar av personal som förefaller ha både bristande kunskap och bristande förståelse för våldsutsatta kvinnors livssituation. Kvinnorna kände sig negligerade, skuldbelagda och anklagade, vilket gjorde att de upplevde brist på stöd från personalen. Samtliga dessa erfarenheter av bemötande av våldsutsatta kvinnor finns beskrivet i tidigare forskning (Campbell m.fl., 1994; McCauley m.fl., 1998; Yam, 2000; Burge m.fl., 2005; Liebschutz, 2008). Men kvinnorna beskrev också personal som gav stöd och kunskap om vad våld i nära relationer handlar om. Flera av kvinnorna berättade om personal som de upplevde som fantastiska och som lyssnade in kvinnans hela livssituation och som noga utforskade orsaken till kvinnans symtom. Det finns i intervjuerna många goda exempel på händelser där kvinnorna berättade om hur hälso- och sjukvårdspersonal verkligen stöttat dem, och utfört flera olika typer av vad Vaux (1988) kallar stödjande handlingar. De beskrev professionell personal (Berglind och Petterson, 1980, 92 i Holm 1987) som skapade en god relation med kvinnan. De berättade om situationer när de i lugn och ro hade fått berätta om sina problem, om känslor av trygghet och de beskrev personal som visade omsorg och förstod kvinnans perspektiv. Alla dessa faktorer finns beskrivna i tidigare forskning som exempel på gott bemötande (Teutsch, 2003). Det kan också ses som exempel på ett bra fungerande socialt stöd av såväl instrumentell, informativ, uppskattande som emotionell art (House, 1981). Kvinnorna är så gott som samstämmiga kring uppfattningar och önskemål kring hur de vill bli bemötta. Men i materialet finns också exempel på hur snarlika situationer och interventioner uppfattas mycket olika. Det en kvinna kan beskriva som mycket positivt kan en annan kvinna beskriva som negativt. Hur kan vi förstå detta? Flera förklaringar är tänkbara: var i normaliseringsprocessen samt uppbrottsprocesserna kvinnan befinner sig, hur vårdrelationen och därmed dialogen mellan kvinnan och hjälparen ser ut, samt vilken roll överföring (Holm, 1987) har här6. Detta analyseras närmare nedan utifrån tre typer av situationer som ”sticker ut” i materialet, just genom att beskrivas som exempel på både positivt och negativt bemötande. Det handlar alltså om motsägelsefulla beskrivningar av till synes samma sorts beteende. Det första motsägelsefullt beskrivna beteendet handlade om att personalen frågade om våld. Den andra handlade om personal som på olika sätt blev mer eller mindre privata och berättade för kvinnan om sina egna erfarenheter eller om sin livssituation. Den tredje handlade om på vilket sätt kvinnorna uppfattade personalens information om partnerns problem. Att fråga om våld är komplext Kvinnorna hade erfarenheter av personal som de menade varken använde anamnesen eller andra naturliga sammanhang för att ställa frågor om våld. De ställde inte tillräckligt med frågor och inte heller frågade de vidare om det kvinnan berättade, och samtalet stannade av när kommunikationen inte fungerade. Genom att inte se dessa möjligheter och genom att inte vara tillräckligt omsorgsfull, förbisågs den verkliga grundorsaken till kvinnans symtom. Men hur personalen ska fråga om våld, gavs det olika bilder av i materialet: Kvinnorna beskrev sina erfarenheter och önskemål på olika och ibland motstridiga sätt. Medan några kvinnor beskrev att de ville ha en direkt fråga, menade andra ansåg att den metoden kändes alldeles för abrupt. Hur våldutsatta kvinnor ser på att få frågor om våld, samt hur de ser på att få uppmaningar eller uppmuntran att lämna sin relation, kan bero på var i en uppbrottsprocess de befinner sig. I tidiga faser av den emotionella 6 Se även kapitel 3. 93 uppbrottsprocessen (att bli fri) kan försök till ingripande från utomstående leda till att kvinnan ytterligare binds till den som utövar våld. Dock kan kvinnan lättare ta emot råd från professionella än anhöriga (Holmberg och Enander, 2004), vilket visar vilka goda möjligheter hälso- och sjukvårdspersonal faktiskt har att ta upp frågor om våld. Värt att nämna är här att ingen av de intervjuade kvinnorna relaterade till samtal med vårdpersonal där de försvarat sin partner eller före detta partner. Resultatet visar både på det svåra och på det viktiga i att ha ett öppet förhållningssätt i mötet med kvinnor som är eller skulle kunna vara utsatta för våld – allt för att den enskilda kvinnan ska få ett för henne så gott bemötande som möjligt. Att fråga om våld handlar också om att hälso- och sjukvårdspersonalen ska ha grundläggande kunskap om fenomenet våld i nära relationer, inte minst för att kunna vara lyhörd för det som inte uttalas, kunna se samband och ställa frågor som tas emot väl. Det är dock svårt att blunda för att det finns en motsättning mellan att våldutsatta kvinnor kan ha normaliserat våldet – och därmed inte ser sig som våldsutsatta – och att hälso- och sjukvårdspersonal väntar sig att kvinnan ska berätta om sin våldsutsatthet om man frågar. Det viktiga i sammanhanget är dock att fråga kvinnor om relationer och om erfarenheter av kontrollerande beteende, kränkningar, hot och andra typer av våld, så att de får möjlighet att reflektera över sin situation. Att ställa frågan visar också på en öppenhet från personalens sida och det visar kvinnan att här finns någon som har erfarenhet, kunskap och förståelse. Att fråga kan förbereda kvinnan så att hon vid nästa möte inom hälso- och sjukvården kanske lättare svarar på frågor om våld eller kanske till och med tar upp frågan själv. Det är dock alltid viktigt att frågor om våld föregås eller följs av information om vad som händer om en våldsutsatt kvinna berättar om sin situation. I denna studie finns exempel på händelser där kvinnor beskrev att de fått frågor om våld, men nekat till att de var utsatta, eftersom de inte visste vad som skulle hända om de berättade. Detta belyser betydelsen av information om vad som händer när man som patient berättar om att man är utsatt för våld, och vad hälso- och sjukvården kan hjälpa till med. Komplexiteten i att fråga om våld handlar å ena sidan om att ge ett gott socialt stöd och å andra sidan om ett gott allmänmänskligt bemötande. Ett gott socialt stöd, innebär i detta fall att försöka fråga om våld på ett sätt som verkligen är anpassat till personens situation och individuella behov (Burleson, Albrecht och Sarason, 1994). Detta kräver såväl kunskap som fingertoppskänsla. Vikten av ett gott allmänmänskligt bemötande, betonas också både i hälso- och sjukvårdslagen och i Socialstyrelsens Nationella indikatorer för god vård (2009). Men - inte minst viktigt - togs detta ofta upp av kvinnorna själva. Det betyder att om det finns en empatisk dialog så 94 är kanske sättet som frågan ställs på och hur frågan formuleras, trots allt av mindre betydelse. Att vara personlig i dialogen eller inte Den andra typen av situation handlade om personal som berättade för kvinnan om sina egna erfarenheter eller om sin livssituation. Flera av kvinnorna upplevde det som att personalen var självupptagen, när han eller hon tog tid och plats för att berätta om egna livshändelser, vilket kan betraktas som arrogant. Å andra sidan fanns det kvinnor som menade att personalen stöttade dem i deras våldsutsatthet genom att berätta om sina egna personliga erfarenheter av problem och kriser i livet. De tyckte att personalen visade medkänsla när de relaterade till egna livserfarenheter. Genom detta visade personalen att de förstod vad kvinnan varit med om, vilket i sin tur betydde att de kunde ge kvinnan goda råd i hennes situation. Anledningen till att kvinnorna i studien tyckte olika om i princip samma fenomen – att personal berättar om sin egen situation – kan ha berott på såväl psykologisk överföring (Holm, 1987) som andra faktorer som hade sin grund i själva relationen mellan kvinnan och personalen (Teutsch, 2003). Det kan också ha berott på att personalen helt enkelt hade olika förhållningssätt när de delgav kvinnan sina erfarenheter. I relationen mellan en vårdgivare och en vårdtagare kan samtalet underlättas när vårdgivaren vågar bli lite personlig, men det kan få helt motsatt effekt när vårdtagare känner att vårdgivaren tar över i samtalet, att det är personalens livssituation som är i fokus. När kvinnorna uppskattade att personalen berättade om sina egna erfarenheter kanske personalen ville berätta för att visa sin medkänsla, visa att de verkligen förstod kvinnan, hur hon hade det i sin situation. Men i de fall där kvinnorna uppfattade bemötandet som arrogant, kanske personalen inte lyckades förmedla sin medkänsla på ett sätt så att kvinnan förstod. Att ge information om partnerns problem Det tredje motsägelsefulla resultatet handlade om när personal förmedlade till kvinnan att personlighetsstörningar och andra faktorer troligen var orsaken till att kvinnans partner var kontrollerande, kränkande och utövade fysiskt våld. Några av kvinnorna uppfattade detta som skrämmande och de beskrev hur otroligt rädda de hade varit för att gå hem när de fått veta att deras partner var en farlig person som hade allvarliga problem. Samtidigt som detta blev en ögonöppnare för just dessa kvinnor, och kanske var en bidragande orsak till att de lämnade relationen, beskrev de mycket ingående den obehagliga känslan av att på detta sätt bli medvetna om allvaret i situationen. De 95 tyckte helt enkelt att de blev för mycket när personalen blev övertydlig om partnerns problem. Andra kvinnor med liknande erfarenheter var däremot positiva till personal som berättade om vad som kunde vara orsaken till partnerns våldsutövande. De kände sig stöttade i sin situation när de fick mer kunskap om fenomenet våld i nära relationer, och de upplevde att de därigenom kunde lägga ifrån sig känslan av skuld, vilken även finns beskrivet i tidigare forskning (Holmberg och Enander, 2004). En allvarlig konsekvens av att personalen nästintill gav kvinnans partner en diagnos, skulle kunna vara att kvinnan i ännu högre utsträckning än tidigare skulle binda sig till sin våldsutövande partner på grund av medlidande (Holmberg och Enander, 2004). Kvinnan skulle således kunna känna att hon ville stanna kvar för att hjälpa sin sjuka och/eller personlighetsstörda partner, och ursäkta våldet med hänvisning till partnerns problem. Motiveringen som personalen säkerligen hade när de beskrev partnerns problem, var att de ville avlasta kvinnan, varna henne och få henne att förstå det allvarliga i situationen. Det är dock viktigt att ge balanserad information och lyssna in hur kvinnan tar emot den. En annan reflektion som uppkommer på grund av dessa beskrivningar, är huruvida hälso- och sjukvårdspersonal har rätt att mer eller mindre ställa diagnos på en person som de inte träffat. Det borde vara möjligt att tala om att det partnern gör är skadligt för kvinnan utan att tala i termer av sjukdom. Betydelsen av kunskap och självreflektion Även när det gäller övriga delar av resultatet har sannolikt kvinnornas erfarenheter, uppfattningar och önskemål om bemötande, samband med faktorer som skulle ha kunnat handla om i vilken fas kvinnan var i relationen till sin partner (Holmberg och Enander, 2004), hur vårdrelationen såg ut mellan kvinnan och personalen (Teutsch, 2003), och det psykologiska fenomenet överföring (Holm, 1987). Det är av stor betydelse att hälso- och sjukvårdspersonal har kunskap om alla dessa faktorer, för att kunna förstå de våldsutsatta kvinnor som söker hjälp. I mötet med våldsutsatta kvinnor är det avgörande att personalen inte bara har allmän, ytlig kunskap om våld i nära relationer, utan också förstår vad normaliseringsprocessen (Lundgren, 2004) innebär och vad uppbrottsprocessen (Holmberg och Enander, 2004) handlar om. De bör också ha kunskap om, och förstå, de reaktioner som kan finnas hos dem själva. Oreflekterat bemötande skulle kunna ha varit orsaken till att kvinnorna uppfattade att personal helt enkelt missade tillfällen att fånga upp kvinnans våldsutsatthet. Hos personalen kan det också ha funnits en rädsla för att 96 få veta hur det egentligen låg till, vilket skulle ha kunnat leda till krav på agerande från deras sida (Holm, 1987). Ett annat problem som kan komma upp i mötet mellan hjälpsökande och hjälpare är när en person som söker hjälp, försöker ge viktig information till en hjälpare, men att denne är helt omedveten om att hans eller hennes eget beteende hindrar informationen att nå fram (Holm, 1987). I denna studie finns beskrivningar på just detta: kvinnor som försökte ge viktig information, till personal som dock verkade helt omedveten om att hans eller hennes eget beteende förhindrade informationen från att nå fram. Ett exempel var den unga kvinnan som berättade om psykosomatiska besvär, och som blev väldigt besviken när läkaren inte förstod att hon försökte föra in honom på spåret, att hon var utsatt för våld. I denna studie var det en av 29 kvinnor, som återkom flera gånger i intervjun till att hälso- och sjukvården inte ensamt kan minska eller förhindra våld i nära relationer. Denna kvinna ansåg att det finns ett stort behov av information i samhället. Dessa synpunkter framkommer även i tidigare forskning (Usta, Farver och Pashayan, 2007) där intervjuade kvinnor på samma sätt efterlyst och framhållit att informationskampanjer och andra strukturella interventioner behövs för att förmedla kunskap och ändra attityder och sociala normer. Utifrån dessa kvinnors övertygelse skulle mer information om våld i nära relationer ute i samhället underlätta situationen för våldsutsatta kvinnor (Usta, Farver och Pashayan, 2007). Detta pekar på att mer kunskap hos allmänheten, om kontrollerande beteende, hot, kränkningar och andra typer av våld, skulle innebära mindre stigmatisering och skamkänsla för dem som är utsatta. Det skulle också kunna bidra till att den som är i början av ett förhållande med kontroll och kränkningar, lättare skulle kunna inse vad som händer och därmed få hjälp i tid. Hälso- och sjukvården och dess personal, inom alla verksamhetsområden och på alla nivåer, har goda möjligheter att fånga upp våldsutsatta.Nationellt centrum för kvinnofrid tydliggör i antologin ”Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen”, (NCK, 2010), betydelsen av att de som söker vård får frågor om personliga erfarenheter av våld. Detta skulle möjliggöra en tidig identifiering av våldsutsatta så att de kan erbjudas ett adekvat omhändertagande. NCK påtalar att landstingen har ett ansvar för att personalen får en grundläggande utbildning om våld, eftersom undervisning i ämnet inte ingår som en obligatorisk del i alla grundutbildningar för yrken inom hälso- och sjukvården. Som stöd för personalen bör det också finnas handlingsplaner/riktlinjer/rutiner för varje verksamhetsområde och det blir sedan den enskilda verksamhetschefens uppgift att följa upp att personalen har kompetens och att de också ställer frågor om våld (NCK, 2010). 97 Ovanstående stämmer väl överens med vad de intervjuade kvinnorna för denna studie framhöll, att hälso- och sjukvårdspersonal både har kompetens och att de ställer frågor om våld samt att hälso- och sjukvårdsorganisationen har ett ansvar i detta, vilket framgår av nästa kapitel.7 Sammanfattande kommentarer: • • • Faktorer som försvårar dialog kring våldsutsatthet minskar möjligheten att hjälpa. Detta framgår när de intervjuade kvinnorna i denna studie beskrev otydlighet, tidsbrist, kränkningar, arrogans, ofokuserad personal samt brist på sekretess. En god relation och god kommunikation mellan patient och vårdgivare är en förutsättning för att kunna hjälpa. I denna studie beskriver kvinnorna på olika sätt hur bra det kändes att prata med vårdpersonal när de ingav trygghet, lyssnade in kvinnans hela situation, var flexibla och engagerade, uppmuntrade kvinnan att berätta och var noga med sekretessen. Dessa sätt att agera har alla tolkats som främjande för en god dialog. Såväl denna studie som tidigare forskning visar att hälsooch sjukvårdens arbete med kvinnor, som är eller skulle kunna vara utsatta för våld, utgör ett viktigt folkhälsoarbete. Bemötande är komplext och något som hälso- och sjukvården inom alla områden och på alla nivåer ständigt behöver reflektera över. Kvinnorna i denna studie har bidragit med ytterligare kunskap kring denna fråga. 7 Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram nya föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer som riktar sig till hälso- och sjukvården, tandvården och socialtjänsten. Dessa aktuella riktlinjer och allmänna råd kommer att gälla från och med 1 februari 2014 (referens: Möte med Socialstyrelsens referensgrupp 10 juni 2013). 98 99 100 Kapitel 7: Hälso- och sjukvårdsorganisationens ansvar Även om fokus i intervjuerna var det enskilda mötet med den personal kvinnorna träffat, berättade de också om erfarenheter och uppfattningar som bedömdes handla om hälso- och sjukvårdsorganisationens ansvar. De beskrivningar som i första hand bedömdes handla om sådant ansvar redovisas i detta kapitel där de relateras till lagar och rekommendationer inom hälso- och sjukvården. Bemötande i svensk lag och författningar Enligt hälso- och sjukvårdslagen har patienten rätt att bli bemött med omtanke och respekt. Lagen värnar om patientens behov av trygghet i vården och att det ska finnas en helhetssyn på patientens situation. ”God vård” innebär att vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, samt ges inom rimlig tid. Socialstyrelsen framhåller också att kommunikationen ska vara en integrerad del av all vård och behandling. För att patienten ska kunna vara delaktig och ha inflytande över sin egen hälsa, vård och behandling, krävs att personalen har kunskap, förståelse och insikt. Relationen mellan vårdgivare och patient ska baseras på värme, tillit, öppenhet, ärlighet och förtroende. Personalen ska visa respekt för individen och dess värderingar, göra patienten delaktig i beslutsfattandet samt främja kommunikation genom individuellt anpassad information och uppmärksamt lyssnande. Den patientcentrerade vården ska också erbjuda fysiskt och känslomässigt stöd och tillvarata engagemang från närstående (Socialstyrelsen, 2009). Socialstyrelsen har enligt ett regeringsuppdrag tagit fram indikatorer för uppföljning av hälso- och sjukvården, för att se om den motsvarar förväntningarna på ”God vård”. Bland dessa indikatorer finns ”Respektfullt och individuellt bemötande”: Det individuella, respektfulla bemötandet är ett av grundkraven på en patientfokuserad hälso- och sjukvård. All vård ska bygga på respekt för människors lika värde och den enskilda människans värdighet, självbestämmande och integritet. Ett respektfullt bemötande ska känneteckna hela vårdprocessen från det första mötet. (Socialstyrelsen, Nationella indikatorer för god vård, 2009). Socialstyrelsen följer regelbundet upp hur den svenska hälso- och sjukvården fungerar. I lägesrapporten 2010 skriver Socialstyrelsen att: ”Hälso- och sjukvården kännetecknas fortfarande i stor utsträckning av ett professions- 101 och organisationsperspektiv snarare än ett patientperspektiv”. Det framgår att vården inte alltid uppfyller hälso- och sjukvårdslagens krav och intentioner när det gäller att göra patienten delaktig, samtidigt som fler och fler vetenskapliga studier visar att delaktighet är en viktig komponent för vårdens resultat (Socialstyrelsen, 2010). Detta kan man koppla till Holm (1987), som menar att det är av stor betydelse att värna om patientens integritet och medbestämmande, att det ska finnas ett samarbete mellan den som hjälper och den som söker hjälp. Detta ställer krav på hälso- och sjukvårdspersonal, att ha god kommunikationsförmåga och förmåga att skapa en god vårdrelation med patienten. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvård: ”En god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet” (SFS 1997:142). Hälso- och sjukvårdsorganisationen har ett uppdrag och en skyldighet att se till att verksamheten bedrivs effektivt och säkert för patienten, och att verksamheten följer lagar och bestämmelser (SFS 1996:787). Det finns många krav i hälso- och sjukvårdslagen som har stor betydelse för de våldsutsatta kvinnor som söker hälso- och sjukvård, oavsett om de söker för akuta fysiska skador eller om de söker hjälp för andra mer diffusa symtom. Vården ska vara av god kvalitet, vilket särskilt innebär att den ska tillgodose kvinnans behov av trygghet, den ska vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för hennes självbestämmande och integritet. Vidare finns det krav enligt lagen, att vården ska främja goda kontakter mellan kvinnan och den personal hon möter, samt tillgodose hennes behov av kontinuitet och säkerhet i vården (SFS 1982:763). Vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med kvinnan, och olika insatser för henne skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt (SFS 2006:493). Nationellt Centrum för Kvinnofrid sammanfattar hälso- och sjukvårdens ansvar: Det handlar om att ge ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande, vilket innebär att upptäcka de kvinnor som är utsatta för våld, att dokumentera, informera, behandla, vårda, motivera, samverka och hänvisa dem till rätt instans (NCK, 2006). Kunskap kring våld hos personalen Personalen behöver insikt och kunskap, främst i sina respektive professioner, men även om annat som rör de patienter de möter. Även om varje anställd har ett eget ansvar för sitt arbete, har organisationen det övergripande ansvaret att de anställda har tillräcklig kunskap, för att kunna bemöta och hjälpa våldsutsatta kvinnor, vilket styrks av hälso- och sjukvårdslagens krav. 102 Ett av alla viktiga kunskapsområden är det om människor med skyddad identitet och hur detta ska handläggas. De tre kvinnor i studien som hade skyddad identitet hade mestadels dåliga erfarenheter av personalens sätt att hantera detta. En av kvinnorna beskriver hur det var när hon skulle få ett recept på läkemedel: När läkarna skriver ut ett recept till en med skyddad identitet och skickar det till apoteket, så finns det inget när du kommer till apoteket, för till en med skyddad identitet kan de inte skicka ett elektroniskt recept… och läkarna kan knappt skriva ett manuellt recept längre. De vet knappt hur en receptblankett ser ut. ”Oj, vad har vi en sån”… och så börjar de springa runt på hela vårdcentralen och leta och sen men gud var har jag för läkarnummer måntro? Ja så får de gå in i datorn och titta vad de heter och vad de har för nummer, så att de kan skriva det på receptet. Sen kan de fråga, hur gör man nu när man skriver recept till en med skyddad identitet? Ja då får jag som mamma sitta och förklara hela tiden, att du skriver personnummer och så skriver du under skyddad identitet och ingenting mer. En läkare på barnkliniken sa att, nej, jag får inte lita på dig. Tänk på att det är jag som är läkare och det är jag som ska skriva ut detta… jag får ringa och fråga någon annan läkare. Två dagar höll hon på med det. Då ledsnade jag och bad den barnläkaren fara och flyga och så gick jag upp till gynmottagningen och bad dem skriva ut tabletterna. Den läkaren har haft mig förut, så hon skrev bara mitt personnummer och skyddad identitet och skrev ut. Hon visste hur hon skulle göra… En annan kvinna beskrev hur dåligt det hade fungerat när hon besökte vården. Hon upplevde att det var hon som fick informera personalen: Just det här när man kommer in med skyddad identitet är ett jätteproblem för alla... alltså det finns inget utarbetat system... varken i vården eller på jobb... ingenstans. Det är nog hela samhället som skulle behöva arbeta med detta... En annan kvinna pekade på kunskapsbrist gällande vilka verksamheter som finns för våldsutsatta kvinnor. Hon berättade om ett telefonsamtal där personalen ifråga inte alls visste vad hon pratade om: Jag ringer till vuxenpsyk och så svarar en gammal gubbe, han ska inte jobba där i alla fall. Och jag förklarar allting, att jag går på 103 Utväg. För det första visste han inte vad Utväg var. Då fick jag sitta och förklara vad Utväg var och han fattade inte… Ytterligare kunskap som kvinnorna ansåg att hälso- och sjukvårdspersonal bör ha, var hur personal ska ställa frågor om våld, hur de kan hjälpa våldsutsatta kvinnor, men även hur våldsutsattas situation kan se ut. Men kunskap om våld handlar också om att kunna se samband mellan våld och ohälsa. En av kvinnorna uttryckte det såhär: Det hade varit väldigt skönt om jag hade kunnat göra det här tidigare... när jag sökte på vårdcentralen för mina magbesvär, nacken och när jag utreddes för mina ledbesvär. Det är ingen som ens kommit i närheten av en gissning. Men de hade kunnat… du mår ju inte bra... erbjuda kurator eller på något vis samtalshjälp… Hälso- och sjukvården är en viktig arena för att fånga upp våldutsatta kvinnor, eftersom de ofta söker vård, både på grund ospecifika fysiska symtom (Hilden m.fl., 2004; Kramer m.fl., 2004; NCK, 2006; Samelius m.fl., 2007), och/eller tecken på psykisk ohälsa (Hegarty m.fl., 2004; Kramer m.fl., 2004; Pico-Alfonso m.fl., 2006). En kartläggning från 2005 (Andreasson m.fl., 2006) visar dock stora variationer nationellt när det gäller att upptäcka och behandla våldsutsatta kvinnor, både inom och mellan olika landsting. Förutsättningarna att fångas upp och få hjälp var större för de kvinnor som sökte akutmottagningar eller gynekologiska mottagningar, än för de kvinnor som sökte primärvård. Detta skulle kunna förklaras av att de verksamheterna, i större utsträckning än andra, hade genomfört utvecklingsarbete kring handlingsprogram och skriftliga riktlinjer kring hur arbetet med våld i nära relationer ska genomföras (Andreasson m.fl., 2006). En annan orsak skulle kunna vara att till akutmottagningen kommer våldutsatta kvinnor med mer påtagliga tecken på våld, medan andra verksamheter träffar fler kvinnor som har diffusa besvär. En av de intervjuade kvinnorna poängterade att all personal som möter patienter, inte bara läkare, borde ha så pass mycket utbildning att de kan vara lyhörda och fånga upp personer som skulle kunna vara utsatta för våld: Man måste utbilda folk... det behöver ju inte vara läkaren själv, även om jag tycker att läkaren ska ha perspektivet att individens kropp och själ ska hänga ihop. Det tycker jag väl i och för sig. Men jag tror inte alltid att svaret ligger där, utan det är omkringpersonalen många gånger, kanske den som tar blodprovet eller den som tar emot i telefonen eller någon... på sjuksköterskenivå, ja där det finns 104 undersköterska. Att människor ska ha utbildning i att samtala, när en människa visar upp symtom som inte är rent fysiska… för då hade man stoppat saker betydligt tidigare. Det var också många av kvinnorna som hade mycket positiva erfarenheter av att den personal de mött hade kunskap om hur de skulle bemöta, agera och hjälpa kvinnor som var utsatta för våld i nära relationer. Nedanstående kvinna hade träffat personal som verkligen hade kunskap om hela förloppet, som en våldsutsatt kvinna går igenom: De hade kunskap sådär... inte att dom behandlade mig som ett offer, det gjorde dom inte, men dom hade kunskap, dom visste hur man tänkte liksom... hur man känner, hur det är att leva så och varför man stannar kvar och varför man lämnar... allt... liksom hela processen... I den svenska regeringens Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck, samt våld i samkönade relationer (Skr 2007/08:39), framhålls att professionellt bemötande, rutiner, dokumentation och kunskap inom området ökar förutsättningarna för att en person som lever med våld eller hot om våld ska få hjälp. Den enskilda medarbetaren har ett eget ansvar för kunskapsinhämtning, men organisationen har det övergripande ansvaret för att den personal som anställs har rätt kompetens, men också att de får nödvändig vidareutbildning. Väntetid Enligt lag ska hälso- och sjukvården vara lättillgänglig men i intervjuerna fanns det exempel på motsatsen. En kvinna berättade om en lång väntan innan hon fick en tid för samtal: Det tog väl ett år innan jag fick tider överhuvudtaget... innan jag fick komma dit… En annan kvinna beskrev att det gick väldigt lång tid mellan besöken hos hennes psykolog: Jag var sjuk en gång och så dröjde det en månad innan jag fick en ny tid... och så var han hemma ett par gånger för vård av barn... och sen dröjde det jättelång tid innan jag fick nya tider... så jag tyckte det var meningslöst... 105 Bägge dessa kvinnor hade dock haft en första kontakt med hälso- och sjukvården, men de menade att det tog alldeles för lång tid innan de fick den samtalshjälp de behövde. Ett annat exempel på väntan är kvinnan som beskriver hur det kändes när hon i ett mer akut skede satt och väntade på sin tur, vilket flera gånger hade fått till följd att det inte blev något besök alls: Jag tänkte att jag skulle sitta kvar, jag satt kvar och väntade länge... alltså det är hemskt, det ska inte vara någon väntetid tycker jag. Om man bestämmer sig för att säga någonting så ska man få hjälpen här och nu. För annars sitter man och så tycker man att äsch det här var ju inte så farligt, jag går hem igen, jag kan gå nästa gång om det blir igen. Jag vet inte hur många gånger jag gjorde så. För denna kvinna gick det lång tid innan det alls kom fram att hon var utsatt för våld, hon gick hem flera gånger utan att ha kommit in till läkaren. Kontinuitet Hälso- och sjukvårdslagen har krav på att goda kontakter ska främjas mellan patient och personal. Det betonas också att det är viktigt med kontinuitet. Flera av de intervjuade kvinnorna beskrev hur de upplevt att de inte fått någon fast kontakt för sina samtal, och att de behövt berätta sin historia alldeles för många gånger för olika personer: När jag räknade senast... hur många personer jag varit i kontakt med inom psykiatrin, då tar jag inte växeltelefonisten eller sådär, men de som jag träffat personligen... senast jag räknade var det närmare 50 personer. Utöver att ha många kontakter beskriver hon att det dessutom var väldigt påfrestande att berätta om sin våldsutsatthet gång på gång: Att söka hjälp i psykvården i Göteborg, det är som att krypa in i ett rivjärn. Det tar jättelång tid och det gör jävligt ont och man ska dra sin historia för en massa människor som man inte känner, och prata om det som är jobbigt… det ska man berätta för 15 personer innan man kommer fram dit man ska… En annan kvinna berättade hur hon upplevde sitt besök på jouren, bra bemötande men väldigt många personer som sprang in och ut: Vi fick jättebra bemötande på jouren. Jouren ligger ju vägg i vägg 106 med akuten, så jag forslades där fram och tillbaka några gånger. Det som var jobbigt var att det kom in väldigt mycket folk. Olika personer hela tiden och ville höra samma historia en gång till… vilket var väldigt jobbigt... Det var sjuksköterskor hit och sjuksköterskor dit. Jag vet inte riktigt om det var skiftbyte eller vad det var... det var så många personer... och att man var tvungen att berätta sin historia om och om igen... Ibland kom det in någon och sa vad har hänt här då. Jag tänkte vad fan läs papperna... har ni inga journaler på det här stället. Samtidigt så var det kanske lite terapeutiskt att få berätta om och om igen också. Jag vet inte om det fanns någon tanke med det. Det som denna kvinna råkat ut för skulle kunna ha orsakats av en mängd olika omständigheter, men en bra struktur och organisation skulle kunna minska risken för att en patient behöver upprepa sin historia gång på gång till många olika personer. Men det fanns också exempel på personal som verkligen försökte se till att kvinnan fick träffa samma person flera gånger: Hon var väldigt noga med att se till att boka till sig själv. Detta skulle kunna ses som ett uttryck för ett personligt engagemang, men i hälso- och sjukvårdslagen betonas vikten av kontinuitet, och därmed har organisationen också ansvar för att personalen arbetar för att förverkliga det. Sjukskrivning Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har olika uppgifter och roller i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvårdens ansvar är att dokumentera, ställa diagnos, bedöma funktionstillstånd, uppge arbetskrav och arbetsförmåga, vilket utgör underlaget för Försäkringskassans beslut om sjukpenning. Det är läkarens ansvar att det medicinska underlaget håller hög kvalitet, och att bedöma huruvida sjukdomen kräver att patienten avstår från att arbeta eller söka arbete. Sjukskrivning är en del av behandlingen av sjukdom och skall i enlighet med detta, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Läkarens bedömning innebär dock ingen ovillkorlig rätt till sjukpenning utan är ett underlag för beslut. Flera av kvinnorna i studien hade haft bekymmer med detta, vilket beskrivs nedan. Både hälsooch sjukvården och Försäkringskassan har ett ansvar att i nära samverkan bidra till en process som har patientens bästa som mål (SOSFS 2005:29). I 107 intervjuerna var det flera kvinnor som tog upp frågan om sjukskrivning och att det kändes svårt att våldsutsatthet i sig självt inte är en medicinsk grund för sjukskrivning. I citatet nedan berättar en av kvinnorna hur hennes läkare förklarade situationen för henne: Det kan inte vara lätt heller för läkarna... hon var väldigt tydlig med att det är svårt att blir sjukskriven för detta. Det hade varit mycket enklare om du hade brutit en arm… men när det är något psykologiskt är det liksom svårare att ta på. Så där upplevde dom ju en väldig frustration att det inte är lätt att bli sjukskriven för detta. En annan kvinna berättade att hennes sjukskrivning inte gick igenom, trots att läkaren bedömde att hon inte borde arbeta: Sen hade jag ju jättetur som träffade en riktigt bra läkare som hade full förståelse... ”Alltså hade jag fått bestämma så hade jag sjukskrivit dig och jag kommer att göra det, men räkna inte med att det här går igenom.” Och hon skrev så detaljerat men jag fick avslag från Försäkringskassan. Sjukvården har verkligen försökt hjälpa till... verkligen på alla sätt och vis. De flesta kvinnor som beskrev erfarenheter av sjukskrivning berättade om läkare som verkligen försökte hjälpa och som gjorde bedömningen att kvinnan behövde få lite andrum. Denna kvinna beskrev dock behovet av sjukskrivning ur ett större perspektiv. Hon uttryckte vanmakt över hur svårt det kan vara att få möjlighet till sjukskrivning för att komma till ro i en kaotisk situation, utan att för den skull behöva uppvisa fysiska skador: Jag anser att man ska göra en ändring angående sjukskrivningen. Det är väldigt svårt att bli sjukskriven som misshandlad, man blir sjukskriven för de skadorna man har. Så jag blev sjukskriven ett halvår för mina skador. Men första gången så hade jag absolut inte sådana skador, men det gjorde ju lika ont inombords. Du är lika liten som människa och du är lika sårad som människa och det tycker jag i så fall man ska kolla på. Alltså, just att bli sjukskriven, för det finns mycket hemskt man kan vara med om när man har levt som misshandlad länge. Och sen proceduren att berätta om det, rättegång, och så måste de tro på dig, och sen ska han överklaga, alltså det är en procedur på ungefär 8 månader. Då ska du vara fungerande och jobba under den tiden och det kan jag tycka är totalt sinnessjukt. 108 Hälso- och sjukvården har inte som uppdrag att minska sjukfrånvaron i sig, men däremot att åstadkomma en kvalitetssäkrad sjukskrivningsprocess. Under 2012 undersökte landstingen om sjukskrivningsprocessen håller hög kvalitet, är rättssäker för både kvinnor och män, och bidrar till att minska omotiverade skillnader mellan kvinnors och mäns sjukskrivningar. Utifrån den analysen ska en handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess tas fram, bland annat avseende området våld i nära relation med koppling till sjukskrivningsprocessen. Anledningen till att denna fråga ska fokuseras, är att våld i nära relation är en bakomliggande orsak till många, långa sjukskrivningar, framförallt för kvinnor och därför bör det vara en del i en sjukskrivningsprocessen att upptäcka och behandla mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer. Adekvat behandling och rehabilitering kan sedan bidra till bättre arbetsförmåga för våldsutsatta kvinnor. Dokumentation Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver att det ska finnas en patientjournal över de bedömningar som ligger till grund för olika beslut. Det som ska dokumenteras är såväl planerad som genomförd vård, råd per telefon, samt viktig information som lämnats till närstående. Med journalhandling menas alla handlingar som innehåller uppgifter om hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. En patientjournal ska vara tillförlitlig, tydlig och aktuell, eftersom den utgör grunden till utvärdering och uppföljning, och den kan därigenom förbättra vården för den enskilde patienten (SOSFS 2008:14). Några av kvinnorna i intervjuerna berättade om noggrann och korrekt dokumentation som kunde användas i rätten: Så det kändes som hon visste vad som skulle behövas för nästa steg, och alltså var noga med att beskriva mer än bara skadorna. Hon var jättenoga med att skriva att min son hade flera blåmärken på sina ben... det är klart och tydligt att det är kraftigare våld... så att det kändes som att när de läste det här i rätten så såg de det här framför sig... så hon gjorde ett jättebra jobb. I nästa citat betonar kvinnan att journalanteckningen inte bara handlade om hennes skador, utan även om hennes beteende: De journalanteckningarna... hon beskrev mig i journalen ”– patienten ger ett samlat intryck, hon är upprörd och ledsen, men ändå samlad.” Hon beskrev mig i journalen och inte bara mina skador. 109 Även bilder och ljudupptagning ingår i en patientjournal. Att dokumentera skador genom foto kräver att det finns en kamera tillgänglig, och att personalen vet hur de ska dokumentera med foto. Vad gäller båda dessa förutsättningar kan hävdas att ansvaret inte ligger på den enskilde medarbetaren, utan på organisationen. I intervjuerna fanns det kvinnor som uttryckte sin uppskattning att det fanns bildbevis på deras skador: ”Det var bra att dom tog kort på mina skador”, medan kvinnan nedan uttrycker besvikelse över att hennes skador aldrig dokumenterades med foto: Då åkte jag till vårdcentralen och fick en tid att komma in där. Tyvärr fotade de aldrig. Så när jag sen bestämde mig, långt efter när han bar sig väldigt illa åt och kränkte mig hårt och fortsatte med sina lögner och svartmåleri och förtal och allting, så bestämde jag mig för att nu är det nog... nu anmäler jag det här... jag anmälde honom. Men det fanns ju inga bevis... någonting hade de väl skrivit i journalen, men det var inte tillräckligt bevis. Det var meningslöst det läkarbesöket faktiskt... Ytterligare en aspekt avseende dokumentation var en av kvinnorna som berättade att hon försökt få tag i sin journal och läsa den, eftersom hon saknade information om vad som skulle hända i hennes fall. Hon hoppades att hon skulle kunna läsa ut det av journalen, men där stod ingenting som hon upplevde att hon hade nytta av. Anmälan Kvinnorna berättade både om polisanmälningar och om anmälningar till socialtjänsten. Misshandel, hot eller trakasserier mot en närstående faller under allmänt åtal, vilket innebär det räcker att brottet kommit till polisens och åklagarens kännedom för att de ska kunna ta upp ärendet (Rättegångsbalken 45 kap. § 1). Om påföljden för det brott kvinnan utsatts för är förenat med minst ett års fängelse enligt straffskalan, kan sjukvårdspersonal göra polisanmälan utan att brott mot sekretesslagen begås. Men det föreligger däremot ingen skyldighet att anmäla. Om det finns barn i familjen ska sjukvårdspersonal göra en anmälan till socialtjänsten i fall där det finns misstanke om att barn far illa (Socialtjänstlagen kap. 14 § 1). Det är viktigt att vårdpersonalen vid en anmälan ger den våldutsatta kvinnan och hennes barn stöd. Även här har organisationen ett övergripande ansvar att själva handläggningen fungerar, både avseende socialtjänstanmälan och polisanmälan. För sådana ärenden krävs såväl riktlinjer som ett fungerade samarbete med organisationer och myndigheter. I nedanstående citat uttrycker en kvinna att hon hade önskat att sjukvårdspersonalen hade polisanmält att hennes son blivit både vittne till, och själv utsatts för våld: 110 Jag tycker väl att de skulle ha gjort en polisanmälan för min pojke. De gjorde aldrig någon polisanmälan för honom. De gjorde det bara gentemot mig... han var skadad och det fanns journal på honom också... men de anmälde aldrig... jag tror det hade varit bra både för hans skull, men också ut rättssynpunkt. När det gäller pojken är det vidare helt klart att personalen inte fullgjorde sin plikt att anmäla enligt Socialtjänstlagen, vilket inte är ovanligt. I en journalgranskning av Tingberg (2010) visades att bara i hälften av fall med misshandlade barn, fanns dokumentation om att personalen hade gjort en anmälan till socialtjänsten, trots att personalen enligt lag skall anmäla vid misstanke. En annan kvinna berättade om läkaren som gjorde rätt och anmälde till socialtjänsten, eftersom hennes barn for illa av situationen hemma, men hur fel det blev när socialtjänsten inte rättade sig efter läkarens inrådan, att inte ringa hem: Sen ringde han och anmälde till socialtjänsten och han skrev i sin anmälan att de absolut inte fick ringa på hemtelefonen, bara att de fick ringa mig på dagtid där jag jobbar... på min mobil... I detta fallet hade det kunnat gå riktigt illa om det hade varit kvinnans man som hade svarat i telefonen. Exemplet ovan visar både på betydelsen av kunskap om anmälan och av gott samarbete med socialtjänsten. Samarbete med andra professioner och verksamheter Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt (SFS 2006:493). Ett väl etablerat samarbete mellan olika professioner och verksamheter skulle kunna leda till att vårdpersonal i större utsträckning vågar fråga om våld och att kvinnor vågar berätta. En av de intervjuade kvinnorna beskriver betydelsen av samarbete, och att det finns instanser där våldutsatta kvinnor kan få hjälp i ett långtsiktigt perspektiv: Det har varit många människor inblandade, och det är väldigt varierande hur bra man är på att bry sig om människan eller förstå. Men jag skulle önska att det fanns mera i vården. Inte bara människor, utbildning och handledning och hjälp i hur man kan jobba, utan även att det finns ett samarbete, ett bättre samarbete mellan funktionerna i samhället. Hur man hjälper folk. För det går. Om du sitter som personal, du är barnmorska och så du har inskrivningssamtal och du känner något konstigt, och det kryper 111 fram mot slutet av graviditeten, att nej det här är inte som det ska... Jag tror att många bland vårdpersonalen hade vågat... men om du gör detta så måste du ju också stå för vad du gör, och kunna hjälpa, och det kan man inte många gånger. För vart hänvisar du? Ärligt talat... det finns inga samhällsfunktioner som fångar upp det fullt ut... I citatet nedan framhåller en av de intervjuade kvinnorna att vården av våldsutsatta kvinnor handlar om mer än bara bemötande: Bemötandet är självklart oerhört viktigt, men det är det ju alltid när du träffar människor och folk behöver hjälp. Men det behövs ett samarbete mellan de olika funktionerna för att folk ska våga berätta. Denna kvinna såg tydligt vikten av att olika verksamheter samverkar för våldsutsatta kvinnors bästa. Resultat av vårdåtgärder Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård, och informationshanteringen ska vara organiserad så att den gynnar patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. En kvinna berättade hur hennes kontaktpersoner ställde en rad frågor, som hon tyckte var ganska meningslösa: På dagsjukvården spelade vi kort, tränade på att vara i nuet och inte tänka på vad som var jobbigt egentligen. Jag hade några möten med två kontaktpersoner som hade en massa frågor. Ja-ochnej-frågor typ. ”Har du använt droger?” – nej. Ja en massa alltså vanliga rutinfrågor... så skulle de i sin tur prata med en psykolog eller läkare och se vad jag behövde för hjälp. Jag svarade på alla de här frågorna, vad jag kände och hur jag hanterade dagen just den veckan jag var där... men det hände ingenting... En annan kvinna hade under lång tid gått i samtal, men hennes erfarenhet var att dessa inte hade gett någonting alls: De här kuratorerna som inte haft något vettigt att säga på sex år... 112 När personalen inte följer upp om huruvida åtgärderna som vidtas fungerar, eller ser till att tiden används på ett bra sätt, är det slöseri med både resurser och tid. Detta har den enskilde medarbetaren naturligtvis ett eget ansvar för, men det är till stor del en fråga för arbetsgivaren att det finns riktlinjer för hur vården ska bedrivas på bästa sätt, både för patientens bästa och för ekonomin i samhället. Sammanfattande kommentarer I detta kapitel beskrivs kvinnornas erfarenheter, uppfattningar och önskemål som främst handlade om hälso- och sjukvårdsorganisationens ansvar, lagar och Socialstyrelsens rekommendationer. Kvinnorna beskrev såväl styrkor som brister. Hur organisationen fungerar och vilken policy den har för arbete med våld i nära relationer, påverkar hur personalen bemöter och ger stöd till kvinnor som söker hjälp. Hälso- och sjukvårdsorganisationen har huvudansvaret för att personalen har tillräcklig kunskap för att kunna fånga upp och hjälpa personer som skulle kunna vara utsatta för våld, att personalen har kunskap om skyddad identitet och att det finns riktlinjer för hur detta handhas inom verksamheten. Det åligger organisationen att se över strukturen inom verksamheten: att det inte blir för långa väntetider, att det är möjligt att upprätthålla kontinuitet i besöken, att dokumentation och anmälan görs enligt de lagar och regler som gäller, samt att resultat av vidtagna vårdåtgärder följs upp och utvärderas kontinuerligt. Andra områden som organisationen bör ha det övergripande ansvaret för är att sjukskrivningsprocessen fungerar tillfredsställande, och att det finns en struktur för samarbete med andra professioner och verksamheter – allt för att den som är våldsutsatt ska få så optimalt omhändertagande som möjligt. Hur förutsättningarna för mötet mellan den våldsutsatta kvinnan och personalen ser ut, påverkar personalens möjligheter att ge ett gott bemötande, vilket kan sammanfattas enligt nedanstående modell: 113 115 116 Kapitel 8: Sammanfattning och slutdiskussion - Lyssna, förstå, agera Syftet med denna studie var att beskriva våldsutsatta kvinnors erfarenheter, uppfattningar och önskemål om bemötande i hälso- och sjukvården, utifrån en svensk kontext. De 29 intervjuade kvinnorna, som bodde i Västra Götalandsregionen, hade alla både negativa och positiva erfarenheter av bemötande. Fokus i undersökningen var kvinnornas upplevelse av mötet med hälso- och sjukvården, och deras reflektioner kring bemötandet. Studiens frågeställningar berörde hur kvinnorna beskrev sin våldserfarenhet, hur de beskrev sin hälsa relaterat till att vara eller ha varit utsatt för våld, samt vilka uppfattningar och reflektioner kvinnorna hade om mötet med hälso- och sjukvården, och om hur de skulle ha velat bli bemötta. Kvinnorna hade erfarenheter av alla nivåer och typer av våld. De berättade om psykiskt våld i form av kontrollerande beteende, kränkningar och hot, där hoten kunde vara mer subtila eller tydligt uttalade, samt om fysiskt och sexuellt våld. Det fysiska våldet varierade i grovhet, från att bli trampad hårt på tårna, till att bli utsatt för stryptag. De fysiska skadorna varierade från att få blåmärken till andra skador på kroppen, såsom skelettskador och sårskador. Det sexuella våldet sträckte sig på liknande sätt från att bli tvingad att titta på porrfilm, till grova våldtäkter i lagens mening. Några av kvinnorna berättade att de även varit utsatta för våld som barn – också flera av kvinnornas barn hade upplevt våld. Kvinnorna beskrev en omfattande ohälsa som de själva relaterade till det våld de utsatts för. De beskrev skador eller symtom som var direkt relaterade till våld, men i stor utsträckning beskrev de även mer indirekta symtom och allmän ohälsa. Kvinnorna beskrev en mängd olika fysiska symtom, och det var vanligt att de hade flera symtom samtidigt. Utöver kroppslig ohälsa var depressivitet och självmordstankar framträdande i kvinnornas berättelser om våldets konsekvenser för hälsan. Kvinnornas beskrivningar av våldet och dess konsekvenser stämmer väl överens med vad som finns beskrivet i tidigare forskning. Den tematiska analysen av kvinnornas upplevelse av personalens bemötande, resulterade i två övergripande teman; att känna sig övergiven och att känna sig stöttad. Analysen visade att kvinnorna hade mött personal, som enligt deras uppfattning utelämnade åtgärder, orsakade besvikelse och försvårade dialog, vilket på en övergripande nivå kan beskrivas som att kvinnorna vid dessa tillfällen blev övergivna. Men kvinnorna ansåg också 117 att hälso- och sjukvårdspersonalen avlastade, förmedlade kunskap, visade medkänsla, beskyddade, bidrog till att stärka självkänsla, underlättade dialog och var omsorgsfulla, vilket på en övergripande nivå kan beskrivas som att kvinnorna blev stöttade. Även kvinnornas erfarenheter av och önskemål om bemötande, stämmer väl överens med internationell forskning. Hur de önskade bli bemötta stämmer också väl överens med svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning, samt Socialstyrelsens Nationella indikatorer för God vård. Utifrån de negativa erfarenheter som framkom, finns det anledning att förbättra hälsooch sjukvårdens arbete kring våld i nära relationer. Eftersom våldutsatthet har konsekvenser för människors hälsa söker de ofta hälso- och sjukvård. Personalen har därmed både ett ansvar och en möjlighet att fånga upp och hjälpa kvinnor, men även barn som lever med våld. Just detta faktum blev tydligt i denna studie: Bakom varje våldsutsatt vuxen kan det finnas barn: 22 av de 29 kvinnorna hade barn och fyra av dem hade barnbarn. Den enskilda anställda – oavsett profession – har ett eget ansvar för mötet med kvinnor, som är eller skulle kunna vara utsatta för våld. Det var detta möte som kvinnorna framför allt berättade om och som också blev fokus för resultatet. Under analysen av intervjuerna framkom dock att även hälsooch sjukvårdsorganisationen med politisk ledning, tjänstemän och chefer på olika nivåer har ett ansvar. Detta ansvar är övergripande, och handlar om att frågor om våld ska vara en naturlig del i hälso- och sjukvårdens undersökningar av patienternas hälsotillstånd. Detta är högst relevant, då ohälsa med diffusa symtom har starka samband med hur människor har det i sin livssituation, i sin familj och sina relationer. Betydelsen av att fånga upp våld – i ett tidigt skede Våldsutsatta kvinnor söker ofta vård, både för sin egen del och för sina barns, och de ser sällan kopplingen mellan sin ohälsa och det våld de är utsatta för. De har ofta normaliserat situationen och de förklarar och försvarar ofta våldet, både för sig själva och inför andra. Detta är en följd av att kvinnans partner, oavsett om det är en heterosexuell eller samkönad relation, har förminskat och kränkt henne, vilket orsakar dålig självkänsla hos kvinnan och hon tar på sig hela skulden för det som hänt. Många våldsutsatta kvinnor blir helt isolerade och för dessa kvinnor kan hälso- och sjukvården vara den enda möjligheten att prata med någon om sin situation. En förutsättning är att personalen beaktar sekretessen och låter personen prata i enrum med den personal hon träffar. Oavsett om en våldsutsatt kvinna är helt isolerad från omvärlden eller inte, innebär varje besök inom hälso- och sjukvården 118 en möjlighet för personalen, att ta upp frågor om hur hon eller han har det i sin livssituation, i relationen till en partner eller före detta partner. Att föra in dessa frågor i samtalet och att ställa frågor på rutin, utan att det för den skull blir slentrianmässigt, ökar möjligheten att fånga upp våld, eftersom det annars är omöjligt att veta vem som är utsatt eller inte. Det handlar alltså inte bara om bemötande av våldsutsatta kvinnor, utan även om kvinnor som skulle kunna vara utsatta för våld. Det senaste decenniet har internationell forskning varit enig om att det finns stora vinster med att fånga upp våldsutsatta kvinnor, och i stort sett alla delar av hälso- och sjukvården har möjligheter till detta. De intervjuade kvinnorna i denna studie, hade besökt ett flertal vårdinrättningar. De beskrev omsorgsfull personal som ställde relevanta och konkreta frågor, och utforskade orsaken till kvinnans symtom eller skador. Men de beskrev också personal som missade tillfällen att fånga upp det våld som de var utsatta för. Flera av kvinnorna hade besökt akutmottagningar för svåra synliga skador av fysisk misshandel, och även här kunde det hända att personalen missade att fånga upp vad som hänt. De kanske ställde frågan om våld, ibland flera gånger, men kvinnan vågade inte berätta, vilket visar på betydelsen av att personalen ger stöd och berättar om vad kvinnan kan få hjälp med. Det visar också på ett behov av uthållighet från personalens sida och av kunskap om att det kan ta tid för en våldsutsatt kvinna att våga anförtro sig. Det tydliggör även vikten av riktlinjer kring hälso- och sjukvårdspersonalens olika arbetsuppgifter, och att det krävs goda samverkanskanaler för hela hälso- och sjukvården. Det fysiska våldet, den typ av våld som ger synliga skador har ofta varit det som uppmärksammats. Men de starka samband som finns mellan diffusa symtom (både fysiska och psykiska) och våld, visar hur angeläget det är att ställa frågor om våld ur ett brett perspektiv, vilket innebär att tydliggöra för den som tillfrågas att våld innebär så mycket mer än fysiskt våld, att det till mycket stor del handlar om kontrollerande beteende, hot och kränkningar. Det är väsentligt att frågan ställs i enskildhet på ett inkännande sätt som inbjuder till samtal. Det handlar också om att fånga upp våldsutsatta kvinnor så tidigt som möjligt i sin utsatthet, innan kontroll och kränkningar eventuellt övergår i fysisk misshandel, vilket för många kvinnor kan vara svårt att berätta om. Ju tidigare i processen våldsutsatta kvinnor och barn fångas upp, ju mindre lidande och ju bättre möjligheter att få tillbaka hälsa och välbefinnande. Tidigare forskning har visat att de flesta kvinnor, oavsett om de är våldsutsatta eller inte, är positivt inställda till att få frågor om våld. Många av kvinnorna i denna studie hade önskat att den personal de mött, hade hjälpt dem i ett tidigare skede. De menade att om personalen hade frågat om deras livssituation, hade detta kunnat klargöra för kvinnorna själva, vad 119 de faktiskt var med om, och då hade våldet kanske uppdagats innan det hade gått för långt. Å andra sidan fanns det glädjande nog också många kvinnor i denna studie, som beskrev att det var just stöd från hälso- och sjukvårdspersonal som bidrog till att de insåg vad de var med om, och kunde genom det få hjälp att bli fria från våld. Hela uppbrottsprocessen, att bryta upp, att bli fri och att förstå vad man varit med om, är smärtsam. Här kan hälso- och sjukvårdspersonal göra en stor insats genom gott bemötande och stöd. Teorier kring socialt stöd visar att det handlar om både praktiskt, men framförallt känslomässigt stöd, vilket ökar en individs förmåga att hantera och klara av en situation. Flera av de intervjuade kvinnorna vittnade om sådant stöd när de beskrev personal som lyssnande in kvinnans hela situation, var engagerade, visade förståelse och värme. Det fanns också exempel på personal som bidrog till att stärka kvinnans självkänsla, både genom att bekräfta kvinnan som individ, och bekräfta att hennes reaktion på det hon var med om var normal. Alla dessa stöttande åtgärder bidrog till att kvinnorna både fick större själsligt och praktiskt handlingsutrymme. Ytterligare en viktig faktor att tänka på, är att det mest effektiva stödet är det som stämmer överens med det stöd som vederbörande har behov av – vilket många kvinnor i denna studie gav uttryck för, lyssna till just min situation och vad jag vill ha för hjälp. Att hjälpa våldsutsatta kvinnor och i förlängningen deras barn, handlar om att lyssna, förstå och agera. Avslutande kommentarer och rekommendationer • • • • • Hälso- och sjukvården har möjlighet och ansvar för att fånga upp våld i nära relationer. Det är omöjligt att veta vem som är utsatt eller inte. Det handlar inte bara om bemötande av våldsutsatta kvinnor, utan även om kvinnor som skulle kunna vara utsatta för våld. Frågor om våld bör därför ställas som rutin när människor söker hälsooch sjukvård utan att det för den skull blir slentrianmässigt. Frågorna bör ställas i ett sammanhang: samtal kring hälsa, livssituation och relationer kan vara ett sätt att närma sig ämnet, vilket kan göra det möjligt att även fånga upp våld i ett tidigt skede. I samtalet bör personalen förklara att våld handlar om makt och kontroll snarare än konkreta fysiska handlingar. Slutligen: • Bakom varje våldsutsatt kvinna kan det finnas barn. Att fånga upp våldet i ett tidigt skede handlar i ett större perspektiv därför såväl om både barns och kvinnors möjligheter till ett bättre liv och en bättre hälsa. 120 121 122 Referenser Anderson, D., Saunders, D., 2003. ”Leaving an abusive partner: An empirical review of predictors, the processes of leaving, and psychological well-being.” Trauma, Violence & Abuse, 4, s.163-191. Andréasson, C., Stensson, K., Björck, A., Heimer, G., 2006. Den svenska hälso- och sjukvården arbete inom kompetensområdet våld mot kvinnor. Nationell kartläggning. Rikskvinnocentrum Rapportserie. Attree, M., 2001. Patients’ and relatives’ experiences and perspectives of ‘Good’ and ‘Not so Good’ quality care. Journal of Advanced Nursing, 33(4), s.456-466. Barnett, O.W., Martinez, T.E., Keyson, M., 1996. The relationship between violence, social support, and self-blame in battered women. Journal of Interpersonal Violence, 11, s.221– 233. Beeble, M.L., Bybee, D., Sullivan, C.M., Adams, A.E., 2009. Main, mediating, and moderating effects of social support on the well-being of survivors of intimate partner violence across 2 years. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(4), s.718-729. Boy, A., Salihu, H.M., 2004. Intimate partner violence and birth outcomes: a systematic review. International Journal of Fertility and Women’s Medicine, 49(4), s.159-164. Braun, V., Clarke, V., 2006. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3(2), s.77-101. Broberg, A., Almqvist, L., Axberg, U., Almqvist, K., Cater, ÅK., Eriksson, M., Forssell, A., Grip, K., Iversen, C., Sharifi, U., 2011. Stöd till barn som bevittnat våld mot mamma: Resultat från en nationell utvärdering. Göteborg: Göteborgs universitet, Psykologiska institutionen. Brottsförebyggande rådet (BRÅ) Rapport 2012:2. NTU. 2011 Om utsatthet, trygghet och förtroende. Västerås: Edita Norstedts. Brottsförebyggande rådet (BRÅ) Rapport 2012:13. Brottsutvecklingen i Sverige 2008-2011. Stockholm/Vällingby: Elanders Sverige AB. Buber, M., 1965. The knowledge of man: A philosophy of the interhuman. (M. Friedman, Ed.; M. Friedman & R.G. Smith, Trans.). New York; Harper Torchbooks. Budde, S. och Schene, P., 2004. Informal social support interventions and their role in violence prevention: an agenda for future evaluation. Journal of Interpersonal Violence,19(3) s.341355. Burge, S.K., Schneider, F.D., Ivy, L., Catala. S., 2005. Patients’ advice to physicians about intervening in family conflict. Annual Family Medicine, 3, s.248-254. Burleson, B.R., Albrecht, T.L. Sarason I.G., 1994. Communication of Social Support. Messages, interaction and community. London: SAGE Publications. Campbell, J.C., Pliska, M.J., Taylor, W., Sheridan, D., 1994. Battered women’s experiences in the emergency department. Journal Emergency Nursing, 20, s.280-288. Campbell, J.C., 2002. Health consequences of intimate partner violence. Lancet, 359(9314), s.1331-1336. Carlson, B.E., McNutt, L., Choi, D.Y., Rose, I.M., 2002. Intimate partner abuse and mental health: The role of social support and other protective factors. Violence Against Women, 8, s.720–745. Carlsson, N., 2009. Avslöjandets tid. Kvinnors bearbetning av sexuella övergrepp. Akademisk avhandling. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. Chang, J.C., Decker, M.R., Moracco, K.E., Martin, S.L., Petersen, R., Frasier, P.Y., 2005. Asking about intimate partner violence: advice from female survivors to health care providers. Patient Education and Counseling, 59, s.141-147. Coker, AL., Smith, PH., Thompson, MP., McKeown, RE., Bethea, L., Davis. KE., 2002. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. Journal of Women’s Health & Gender-Based Medicine, 11(5), s.465-476. 123 Corneliussen, T., 2012. Genväg till forskning nr 4. Barn som upplever våld - konsekvenser för välmående och hälsa. Göteborg: VKV, Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer. Dobash, R,E., Dobash, R.P., 1980. Violence against wives. London: Open University Books. Dunham, K., Senn, C.Y., 2000. Minimizing negative experiences: Women’s disclosure of partner abuse. Journal of Interpersonal Violence, 15, s.251–261. Edvardsson, D., (ed). 2010. Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Eldh, A-C., Ekman, I., Ehnfors, M., 2008. Considering patient non-participation in health care. Health Expectations, 11(3), s.263–271. Eliasson, M., 2009. Att förstå mäns våld mot kvinnor. Heimer, G. Sandberg, D (red). Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, M., 2003. I skuggan av pappa. Familjerätten och hanteringen av fäders våld. Akademisk avhandling. Stehag: Gondolin. Feder, G.S., Hutson, M., Ramsay, J., Taket, AR., 2006. Women exposed to intimate partner violence: expectations and experiences when they encounter health care professionals: a meta-analysis of qualitative studies. Archives of Internal Medicine, 166, s.22-37. Fjellman, L., 2010. Självskadande och suicidalt beteende hos ungdomar. Stockholm: Liber. FN:s deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor, antagen av FN:s generalförsamling 1993. Första artikeln. Resolution adopted by the general assembly 48/104. Declaration on the Elimination of Violence against Women. http://www.un.org/documents/ga/res/48/ a48r104.htm Forsman, B., 1997. Forskningsetik. En introduktion. Lund: Studentlitteratur. Fuchs Ebaugh, H.S., 1988. Becoming an Ex: The process of role exit. Chicago: The University of Chicago Press. Gadamer, H., 1989. Truth and method. London: Sheed and Ward. Goodkind, J., Gillum, T.L., Bybee, D.I., Sullivan, C.M., 2003. The impact of family and friends’ reactions on the well-being of women with abusive partners. Violence Against Women, 9(3), s.347-373. Goodman, L., Bennett, L., Dutton, M.A., 1999. Obstacles to victims’ cooperation with the criminal prosecution of their abusers: the role of social support. Violence and Victims, 14(4), s.427-444. Goodwin, C., 1981. Conversational organization: Interaction between speakers and hearers. New York: Academic Press. Gordon, J.S., 1996. Community services for abused women: A review of perceived usefulness and efficacy. Journal of Family Violence, 11(4), s.315-329. Gårdfeldt, L., 2003. Kvinna slår kvinna, man slår man – homosexuell partnermisshandel. Stockholm: Nationellt råd för kvinnofrid. Hegarty, K., Gunn, J., Chondros, P., Small, R., 2004. Association between depression and abuse by partners of women attending general practice: descriptive, cross sectional survey. British Medical Journal, 328, s.621-624. Hensing, G., Alexandersson, K., 2000. The relation of adult experience of domestic harassment, violence, and sexual abuse to health and sickness absence. International Journal of Behavioral Medicine, 7(1), s.1-18 Hester, M., Radford, L., 1998. Kvinnomisshandel och umgängesrätt. En intervjuundersökning i England och Danmark. Riksorganisationer för kvinnojourer i Sverige. Falköping: Elanders Gummessons. Hester, M., Pearson, C., Harwin, N., 2000. Making an impact: Children and domestic violence: A reader. London: Jessica Kingsley Publications. Heise, L., Garcia-Moreno, C., 2002. Violence by intimate partners. In: Krug m.fl., eds. World report on violence and health, s.87–121. Geneva: World Health Organization. 124 Hilden, M., Schei, B., Swahnberg, K., Halmesmäki, E., Langhoff-Roos, J., Offerdal, K., Pikarinen, U., Sidenius, K., Steingrimsdottir, T., Stoum-Hinsverk, H., Wijma, B., 2004. A history of sexual abuse and health: a Nordic multicentre study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111, s.1121-1127. Hinchliff, S., Gott, M., Galena, E., 2005. ’I daresay I might find it embarrassing’: General practitioners’ perspectives on discussing sexual health issues with lesbian and gay patients. Health & social care in the community, 13(4), s.345-353. Holm, U., 1987. Empati. Att förstå andra människors känslor. Lund: Rahms. Natur och Kultur. Holmberg, C., Stjernqvist, U., 2006. Våldsamt lika och olika –Rapport 36. Om våld i samkönade parrelationer, Stockholms universitet. Centrum för genusstudier. Holmberg, C., Enander, V., 2004. Varför går hon? Om misshandlade kvinnors uppbrottsprocesser. Lund: Studentlitteratur. Holme, I.M., Solvang, B.K., 1997. Forskningsmetodik – om kvalitativa och kvantitativa metoder, Lund: Studentlitteratur. Holt, S., Buckley, H., Whelan, S., 2008. The impact of exposure to domestic violence on children and young people: A review of the literature. Child Abuse & Neglect, 32(8), s.797810. House, J.S., 1981. Work Stress and Social Support. Reading, Mass: Addison-Wesley. Hutchinson, M.K., Thompson, A.C., Cederbaum, J.A., 2006. Multisystem factors contributing to disparities in preventive health care among lesbian women. Journal of obstetric, gynecologic and neonatal nursing, 35(3), s.393-402. Huygen, F.J., Mokkink, H.G., Smits, A.J., van Son, J.A., Meyboom, W.A., van Eyk, J.T., 1992. Relationship between the working styles of general practitioners and the health status of their patients. The British journal of general practice: The journal of the Royal College of General Practitioners, 42(357), s.141-144. Isdal, P., 2002. Meningen med våld. Stockholm: Gothia. Johansson, EE., Hamberg, K., 2004. ”Konsultationen ur ett genusperspektiv” i Hovelius och EE Johansson (red.) Kropp och genus i medicinen. Lund: Studentlitteratur. Jonsson, L., Svedin, C.G., 2012. ”Online är jag någon annan…..” Unga kvinnor med erfarenhet av att sälja sexuella tjänster online.: Delrapport 8 ur Prostitution i Sverige – Kartläggning och utvärdering av prostitutionsgruppernas insatser samt erfarenheter och attityder i befolkningen. Lund och Linköping: Lunds och Linköpings universitet. Jonsson, U., Bohman, H., Hjern, A., von Knorring, L., Paaren, A., Olsson, G., von Knorring, A.L., 2011. Intimate relationships and childbearing after adolescent depression: a population-based 15 year follow up study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 46(8), s.711-721. Kelly, L., 1988. Surviving sexual violence. Cambridge: Polity Press. Kirkwood, C., 1993. Leaving abusive partners: From the scars of survival to the wisdom for change. London, Thousand Oaks and New Delhi: Sage. Kocot, T., Goodman, L., 2003. The roles of coping and social support in battered women’s mental health. Violence Against Women, 9, s.323-346. Kramer, A., Lorenzon, D., Mueller, G., 2004. Prevalence of intimate partner violence and health implications for women using emergency departments and primary care clinics. Women’s Health Issues, 14, s.19-29. Krug, E.G., Dahlberg, L.L., Mercy, J.A., Zwi, A.B., Lozano, R., 2002. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization. Kuldius, S., 2012. “Supa, slåss och åka radiobil”. Hemlösa kvinnors berättelser om våld. Göteborgs universitet: Institutionen för socialt arbete. Kvale, S., 1997. Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Landy, F.J., Conte, J.F., 2004. Work in the 21st century. An introduction to industrial and organizational psychology. New York, NY: McGraw-Hill. 125 Lazarus, R.S., Folkman, S., 1984. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer. Liebschutz, J., Battaglia, T., Finley, E., Averbuch, T., 2008. Disclosing intimate partner violence to health care clinicians - what a difference the setting makes: a qualitative study. BMC Public Health, 5(8), s.229. Leira, H., 1990. Fra tabuisert trauma til anerkjennelse og erkjennelse. Del I: om arbeid med barn som har erfart vold i familhen. Del II: En modell for intervensjon med barn og unge som har erfart vold i familjen, Tidskrift for Norsk Psykologforening, 37, s.16-22 och s.99105. Loke, AY., Wan, M.L., Hayter, M., 2012. The lived experience of women victims of intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing, 21(15-16), s.2336-2346. Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J., Kalliokoski, A-M., 2001. Slagen Dam: Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – en omfångsundersökning. Umeå: Åströms tryckeri AB. Lundgren, E., 2004. Våldets normaliseringsprocess. Linköping: Tryckeriet AB. Mburia-Mwalili, A., Clements-Nolle, K., Lee, W., Shadley, M., Wei, Yang., 2010. Intimate partner violence and depression in a population-based sample of women: can social support help? Journal of interpersonal violence, 25(12), s.2258-2278. McCauley, J., Yurk, R.A., Jenckes, M.W., Ford, D.E., 1998. Inside “Pandora’s box”: abused women’s experiences with clinicians and health services. Journal of general internal medicine, 13(8), s.549-555. Meyer, I.H., 2003. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychological Bulletin, 129(5), s.674697. Moe, A.M., 2007. Silenced voices and structural survival: Battered women’s help seeking. Violence against women, 13, s.676-699. Moss, G.E., 1973. Ilness, immunity and social interaction. New York:Wiley. Murphy, C., Schei, B., Myhr, T., 2001. Abuse - a risk factor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis. CMAJ. Canadian Medical Association journal, 164, s.1567-1572. National Center for Injury Prevention and Control. 2003. Costs of Intimate Partner Violence Against Women in the United States. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention. Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK. 2006. Att möta kvinnor som utsatts för misshandel och våldtäkt: Ett utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdens personal. Uppsala universitet. Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK, 2010. NCK rapport 2010:4. Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala: Edita Västra Aros. Nicolaidis, C., Gregg, J., Galian, H., McFarland, B., Curry, M., Gerrity, M., 2008. “You always end up feeling like you’re some hypochondriac”: intimate partner violence survivors’ experiences addressing depression and pain. Journal of general internal medicine. 23(8), s.1157-1163. Nilsson, B.,Waldemarson, A.K., 2007. Kommunikation: samspel mellan människor. Lund: Studentlitteratur. Ottosson, J.O., 1999. Patient-läkarrelationen – läkekonst på vetenskaplig grund. Vol. 144. Stockholm: SBU:s publikationsserie. Natur & Kultur. Peschers, U.M., Du Mont, J., Jundt, K., Pfürtner,.M., Dugan, E., Kindermann, G., 2003. Prevalence of sexual abuse among women seeking gynecologic care in Germany. Obstetrics & Gynecology, 101, s.103-108. Pico-Alfonso, M.A., Garcia-Linares, M.I., Celda-Navarro, N., Blasco-Ros, C., Echeburúa, E., Martinez, M., 2006. The impact of physical, psychological, and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state anxiety, and suicide. Journal of Women’s Health (Larchmt), 15, s.599-611. Plichta, S., 1992. The effects of woman abuse on health care utilization and health status: a literature review. Womens Health Issues. 2, s.154-163. 126 Polit, D.F., Beck, T., 2004. Nursing Research: Principles and method, (7th ed.).Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Rolfe, G., 2006. Validity, trustworthiness and rigour: Quality and the idea of qualitative research. Journal of Advanced Nursing, 53, s.304-310. Rose, L.E., Campbell, J., Kub, J., 2000. The role of social support and family relationships in women’s responses to battering. Health Care for Women International, 21(1), s.27-39. Rädda Barnen och Stiftelsen Allmänna barnhuset. 2007. Akta barnen. Om våld mot små barn. Röndahl, G., Innala, S., Carlsson, M., 2004. Nursing staff and nursing students’ emotions towards homosexual patients and their wish to refrain from nursing, if the option existed. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18(1), s.19-26. Rönnberg, A.K., Hammarström, A., 2000. Barriers within the health care system to dealing with sexualized violence: a literature review. Scandinavian Journal of Public Health. 28(3), s.222-229. Samelius, C., 2007. Abused women: Health, somatization and posttraumatic stress. Doktorsavhandling, Linköpings universitet:. Linköping: Avdelningen för molekulär och klinisk medicin. Sandell, K., Hovelius, B., Johansson, E., 2004. Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik. Kropp och genus i medicin. Lund: Studentlitteratur. Sarkar, N.N., 2008. The impact of intimate partner violence on women’s reproductive health and pregnancy outcome. Journal of Obstetrical Gynaecology, 28(3), s.266-271. Scheffer Lindgren, M., 2009. “Från himlen rakt ner i helvetet” - Från uppbrott till rättsprocess vid mäns våld mot kvinnor i nära relationer. Doktorsavhandling, Karlstad Universitet, Karlstad: Fakulteten för samhälls och livsvetenskaper. Folkhälsovetenskap. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet SFS 1996:787. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet SFS 1997:142. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet SFS 2006:493. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet Skr 2007/08:39. Regeringens skrivelse. Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer. Smirthwaite, G., 2007. (O) jämställdhet i hälsa och vård – en genus-medicinsk kunskapsöversikt, Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Socialstyrelsen. 2006. Kostnader för våld mot kvinnor: En samhällsekonomisk analys. Socialstyrelsen. 2009. Nationella indikatorer för God vård: Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer. Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. www.socialstyrelsen.se Socialstyrelsen. 2010. Lägesrapport 2010. Västerås: Edita Västra Aros AB. SOSFS 2005:29. Utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården mm. Socialstyrelsen SOSFS 2008:14. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Stark, E., 2007. Coercive control: How men entrap women in personal life. New York: Oxford University Press. Stenson, K., Saarinen, H., Heimer, G., Sidenvall, B.. 2001. Women’s attitudes to being asked about exposure to violence. Midwifery, 17(1), s.2-10. Stolt, E., 2009. Våld i samkönade relationer — en kunskaps- och forskningsöversikt. NCKrapport 2009:2. Husqvarna: NRS Tryckeri. Stål, J., Westerståhl, A., 2012. Jag ska inte behöva outa mig varje gång jag har ett samtal – utredningsuppdrag om bemötande av lhbtq-personer i VGR. Rapport från Kommittén för Rättighetsfrågor Västra Götalandsregionen. Swanberg, J., Logan, T., Macke, C., 2005. Intimate partner violence, employment and the workplace: Consequences and future directions. Trauma, Violence & Abuse, 6, s.286-312. Sveriges Rikes Lag. Rättegångsbalken. 45 kap. 1§. Sveriges Rikes Lag. Socialtjänstlagen. 14. kap. 1§. 127 Teutsch, C., 2003. Patient-doctor communication. The Medical Clinics of North America, 87(5), s.1115-1145. Tingberg, B.,2010. Child abuse - clinical investigation, management and nursing approach. Akademisk avhandling. Stockholm: Karolinska institutet. Usta, J., Farver, J.A., Pashayan, N., 2007. Domestic violence: the Lebanese experience. Public Health. 121(3),s.208-219. Vaux, A., 1988. Theory, research and intervention: Social support. New York: Praeger publishers. Vos, T., Astbury, J., Piers, L.S., Magnus, A., Heenan, M., Stanley, L., Walker, L., Webster, K., 2006. Measuring the impact of intimate partner violence on the health of women in Victoria, Australia. Bulletin of the World Health Organization, 84(9), s.739–744. Watts, C., 2001. Putting women first: ethical and safety recommendations for research on domestic violence against women. Geneva: World Health Organization. Weinehall, K., Änggård, A., Blom, K., Ekelund, B., Finndal, K., 2006. Räkna med kostnader: En fallstudie om mäns våld mot kvinnor. Juridiska institutionen vid Umeå universitet, No 15/2006. Umeå: Umeå Universitet. Wendt, E., Hildingh, C., Lidell, E., Westerståhl, A., Baigi, A., Marklund, B., 2007. Young women’s sexual health and their views on dialogue with health professionals. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 86, s.590-595. Wendt Höjer, M., 2002. Rädslans politik: Våld och sexualitet i den svenska demokratin. Stockholm:Liber. Westerståhl, A., Segesten, K., Björkelund, C., 2002. GPs and lesbian women in the consultation: issues of awareness and knowledge. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 20, s.203-207. Westerståhl, A., 2003. Encounters in the medical context: Issues of gender and sexuality. Akademisk avhandling, Göteborg: Kompendiet AB. WHO. 2004. Waters H, Hyder A, Rajkotia Y, Basu S, Rehwinkel JA, Butchart A. The economic dimensions of interpersonal violence. Department of Injuries and Violence Prevention, Geneve: World Health Organization. WHO. 2005. WHO multi country study on women´s health and domestic vilolence against women. Initial results on prevalence, health outcomes and women´s responses. Geneve: World Health Organization. WHO. 2010. World Health Organization/London School of Hygiene and Tropical Medicine. Preventing intimate partner and sexual violence against women: taking action and generating evidence. Geneva: World Health Organization. Wijma, B., Schei, B., Swahnberg, K., Hilden, M., Offerdal, K., Pikarinen, U., Sidenius, K., Steingrimsdottir,T, Stoum., H, Halmesmäki, E,. 2003. Emotional, physical, and sexual abuse in patients visiting gynaecology clinics: A Nordic cross-sectional study. The Lancet, 361, s. 2107-2113. Wilcox, P., 2000. ”Me mother’s bank and me nanan’s - You know support”: Women who left domestic violence in England and issues of informal support. Women’s studies international forum, 23(1), s.1-13. Vinthagen, S., 2007. Kommunikation ur ett maktperspektiv. In: Fossum B, editor. Kommunikation samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur. Yam, M., 2000. Seen but not heard: Battered women’s perception of the ED experience. Journal of emergency nursing, 26, s.464-470. 128 129 130
© Copyright 2024