1. No category

TKA Revision
S. Hilmarsson
Ortopeden
Vestre Viken HF/Kongsberg
TKA Revision
1
UKA failure
• 12 % revision av
UKA efter 10 år
(Svenska
knäregistret 2009)
TKA Revision
2
TKA failure
• 4 % revision av TKA
efter 10 år (Svenska
knäregistret 2009)
TKA Revision
3
Lossning - Definition
• Inga klara kriterier
– Radiologi
• Positionsförändring
(konventionell - RSA)
• Uppklarningszon
– > 2 mm
– progressiv
– circumferentiell
TKA Revision
4
Lossning - Definition
• Kliniska symptom
–
–
–
–
smärta
nedsatt rörlighet
instabilitet
ökande felställning
TKA Revision
5
Tidigare kirurgi och ärr kan
skapa mycket bekymmer
• Inciscion
–
–
–
–
Tidigare ärr
Felställning
Mjukdelar
Kontakta
plastikkirurg
TKA Revision
6
Tissue expansion may be
needed preop
TKA Revision
7
Plan surgery with plastic
surgery collegue
• Avoid this situation!
TKA Revision
8
Expander
• Scars can be resected
after tissue expansion
TKA Revision
9
Sårkomplikationer Prevention
• Hudincision
• Rak ventral att föredra
• Medial innebär större lateral lambå
• Använd tidigare incision
– Kort medial/lateral: ignorera
– Transversellt: ignorera
TKA Revision
10
Implantat vid Revision?
•
•
•
•
•
•
PCL sacrifice in most
Use PCL substitution
Extended stem?
Augments?
Constrained?
Rotating Hinge?
TKA Revision
11
Behov av kopplad protes?
TKA Revision
12
Indikation
• Revision:
– Svår
ligamentinstabilitet
som inte går att
stabilisera på annat
sätt.
– Total avsaknad av
mediala coll.lig
TKA Revision
13
Teknik
• Stamförsedd protes
som stabiliserar
tibiaplatå respektive
femurkomponent
användes oftast
TKA Revision
14
Protesval vid revision
• Minimal inbyggd
stabilitet som ger
stabilt knä
• Var förberedd på
alla eventualiteter
• UKA
TKA
TKA Revision
15
TKA Revision
• Pre-operativ förberedelse!!!!
– Diagnos
• Infektion?
• CAVE enbart smärta!!
–
–
–
–
Teknik
Implantat ut
Implantat in
Patientinformation
TKA Revision
16
Ej revisionskandidater:
•
•
•
•
Neurom
Bursit/Tendinit
Stressfraktur
Reflex sympatisk dystrofi - kronisk
smärta
• Orealistisk förväntan på resultat
• Kompensationitis
TKA Revision
17
Revisionskandidater
•
•
•
•
•
Fixationsproblem
Komponent slitage
Infektion
Instabilitet
Progredierande
osteolys
• Stelhet
TKA Revision
18
Revisionsproblem
•
•
•
•
•
•
Benförlust
Mjukdelskontrakturer
Ligamentinstabilitet
Sårproblem
Djup infektion
Extensormekanismproblem
TKA Revision
19
Wide exposure – don´t think
minimal invasive
TKA Revision
20
The standard medial parapatellar
inscision is usually sufficient
• Can be combined
with more extensive
exposures
TKA Revision
21
Release patellar tendon
TKA Revision
22
Protect the patellar tendon
• 1 or 2 K wires in the
lig insertion will
reduce avulsion risk.
• Alternativ är att göra
en Tuborositas tibia
osteotomi (ca 10 cm)
TKA Revision
23
Split patellar fat pad
• Usually very fibrotic
TKA Revision
24
Thorough arthrolysis and
release of gutters
TKA Revision
25
Mjukdels revidera
• Synovectomi
TKA Revision
26
Techniques for exposure
•
•
•
•
Lateral release
Rectus snip
Quad turndown
Tibial tubercle
osteotmy
TKA Revision
27
Lateral release
• May be necessary in
revision TKRs
• Another option is a
lateral approach to
the valgus knee
TKA Revision
28
Lateral release outside - in
avoid
TKA Revision
29
Lateral release inside – out
better alternative
• Release far from the
patella border
TKA Revision
30
Lateral release
• Protect the vessels
TKA Revision
31
Rectus snip
TKA Revision
32
Rectus snip
TKA Revision
33
Good axcess via q-snip
TKA Revision
34
Rectus snip
• Easy to resuture
TKA Revision
35
Quadricpeps turndown
TKA Revision
36
Quadriceps turndown
TKA Revision
37
Quadriceps turndown
•
•
•
•
Hard to resuture
Extension deficit
Excellent exposure
May jeopardize
circulation to the
patella
• May be used for V-Y
technique
TKA Revision
38
Q turndown can be resutured as V-Y
technique, shorthening or lengthening
the tendon
TKA Revision
39
Tibial tubercle osteotomy
• An excellent surgical
adjunct for the stiff
revision TKR
TKA Revision
40
Tibial tubercle osteotomy
• Expose the tendon
insertion for 8 – 10
cm medially
TKA Revision
41
Tibial Osteotomy
• Use a saw or chisel
from medial side
• A drill hole distally
may help not to
prolong the cut to
much
TKA Revision
42
Tibial Osteotomy
• The osteotomized
tubercle is opened
like a door, leaving a
lateral hinge with
soft tissue and blood
supply
TKA Revision
43
Tibial Osteotomy
• Wide view
TKA Revision
44
Fixation after tibial tubercle
osteotomy
• Drill holes for
cerclage wires
TKA Revision
45
• Double cerclage
wires increase
strength
TKA Revision
46
Tibial Osteotomy
• The most proximal
cerclage wire may be
passed through the
tubercle, the distal
around the
osteotomized bone
TKA Revision
47
Tibial Osteotomy
• Drill through the
anterior cortex of
tibia
TKA Revision
48
Tibial Osteotomy
• Three double wires
are sufficient
TKA Revision
49
Tibial Osteotomy
• Relocate the tibial
tubercle and twist
the wires
TKA Revision
50
Tibial Osteotomy
• Cut wires short
TKA Revision
51
Tibial Osteotomy
• Make sure that no
wire is extruding.
• Try to hide the end
of wires under soft
tissue
TKA Revision
52
Resteotomy of tibial tubercle
possible
• According to
Whiteside the
complication rate is
very low
• May be done again at
re-revisions
TKA Revision
53
Tibial Osteotomy
• Test flexion
• No motion should
appear at full flexion
at osteotomy site
TKA Revision
54
Extraktion av
femurkomponent
• Minimal benförlust
–
–
–
–
Giglisåg
Tunna osteotomer
Anspach
Extraktor
TKA Revision
55
Extraktion tibiakomponent
• Helplast:
– Osteotom
– Oscillerande såg
• Metall backad
–
–
–
–
Sticksåg
Osteotom
Anspach
Extraktor
TKA Revision
56
Extraktion stammar
• Lucka vid
fastsittande stam
TKA Revision
57
Extraktion peggar
• Lucka om fast
metallpeg
• Alternativ: Såga av
peggen med Anspach
och extrahera
uppifrån
TKA Revision
58
I.v antibiotika lokalt efter
odlingar
• ”Helkroppsdos” ges i
100 ml koksalt i ven
lokalt på foten med
blodtomheten på.
TKA Revision
59
Revision - Teknik
• Gör en extensiv
mjukdelslösning
• ”Grovbalansera”
kollateralligament
• Lös baktill för att få
ut eventuell
sträckdefekt
• Gör synovektomi
TKA Revision
60
Mekaniska Axeln
• Återställ HKA-vinkel
till 0 grader
TKA Revision
61
3-Stegs teknik
• 1: Bygg upp tibiaplatån
• 2: Stabilisera i flexion
• 3: Stabilisera i extension
TKA Revision
62
Teknik: Steg 1
• Bygg upp tibia
plattform
• Minimal
benresektion
TKA Revision
63
Teknik: Steg 2
• Identifiera lednivå
–
–
–
–
Menisklinjen
Patellas nedre pol
Caput fibulae
Mät på andra knät
TKA Revision
64
Teknik: Steg 2
• Stabilisera knät i
flexion:
• Femurkomponent och
plastplatå som
stabiliserar koll.lig.
– Korrekt rotation av
femurkomponent
• Utåtrotation ökar gap
lateralt
• Inåtrotation minskar
TKA Revision
65
Teknik: Steg 3
• Stabilisera knät i
extension:
– Om extensionsdefekt:
– Lös mer bakre
strukturer
– höj femurkomponent
– Om instabil i ext:
sänk
femurkomponent
TKA Revision
66
Patella
•
•
•
•
Femurrotation?
Tibiarotation?
För hög patella?
Lateral release?
TKA Revision
67
Sårslutning
• Noggrann
sårslutning - ”watersealed”.
• Sy utan hudspänning
• Cyklokapron 10
mg/Kg innan
blodtomma släppes.
TKA Revision
68
Förband
• Aquacel
• Tegaderm
• Fluffigt ytterförband
TKA Revision
69
Bendefekter: Teknik
•
•
•
•
•
Bentransplantation
Cement
Cement + skruvar
”Proteskilar”
”Custom made”
TKA Revision
70
Bendefekter
• ”Täckta”
– Packas med spongiöst
ben
TKA Revision
71
Bendefekter
• ”Perifera”
– Strukturellt
transplantat
– ”Proteskilar”
TKA Revision
72
I revisionssituationen
Vid stor tibiadefekt
med avsaknad av
kortikalt stöd kan en kil
användas
TKA Revision
73
Femurkondyldefekter
mellanlägg
TKA Revision
74
Centrala kavitära defekter
Ullmarks benpackningsinstrument
TKA Revision
75
Stora segmentella defekter
i tibia/femur
Hela femurkondylen frilagd
och uppträdd på
Link femurkomponent
TKA Revision
76
Framtida benersättnings
material?
Trabekulärt metall
av tantalum
Tricalciumfosfat
TKA Revision
77
Sometimes it is not so easy!!!
TKA Revision
78
TKA Revision
•
•
•
•
Rätt diagnos
Noggrann pre-op planering
Informerad patient
INDIVIDUALISERA allt går inte att lösa
med kniven!!!!
TKA Revision
79
TKA Revision
80