Hjälp för att fylla i NIFTY ”Patient Consent Form and Test Request Form” Abbreviation/förkortning IVF No. fetus Engelska Patient Consent Form Patient Identification Information (Eg ID ref number) In vitro fertilization Ultrasound scan DCDA Chorionicity: dichorionic diamniotic MCDA monochorionic diamniotic MCMA monochorionic monoamniotic T21 T18 T13 Prior screening test Trisomy 21 Trisomy 18 Trisomy 13 Date of blood drawn Gestational Age at drawn Date of last delivery Pregnancy affected by chromosomal or genetic disease Family history of genetic disease Weight Height Date of birth Gender identification Deletion syndromes Sex Chromosome Aneuploidies Clinic Information Patient Signature Svenska Patientens samtycke Patientens identifikationsnummer In vitro fertilisering Ultraljud Antal foster Korionisitet Dichoriotiska och diamniotiska tvillingar; varje foster har sin egen moderkaka och egen hinnsäck med eget fostervatten. Monochoriotiska och diamniotiska tvillingar; fostren delar på en gemensam moderkaka men har egna hinnsäckar med eget fostervatten. Monochoriotiska och monoamniotiska tvillingar; fostren delar på både moderkaka och hinnsäck. Tidigare utfört test Trisomi 21 (Downs Syndrom) Trisomi 18 (Edwards Syndrom) Trisomi 13 (Pataus Syndrom) Datum för blodtagning Gestationsålder vid provtagning Datum för senaste födsel Graviditet påverkad av kromosomal eller genetisk avvikelse Genetisk avvikelse inom familjen Vikt Längd Kvinnans födelsedatum Könsbestämning Mikrodeletions syndrom (små kromosomala deletioner) Könskromosomavvikelse (tex X0, XXX, XXY eller XYY) Adress dit testsvar skickas. Vanligen din mödravårdscentral eller vårdcentral. Men du kan även ange privat adress/kontakt. Patientens underskrift Du kan hitta mer information om NIFTY-testet på www.fostertest.se. Detta dokument är en hjälp för att fylla i NIFTY ”Patient Consent Form and Test Request Form”, om du har några funderingar eller är osäker på något så rekommenderar vi att du rådgör med din läkare.