Karolinskas flödes- och
förbättringsarbete
Tomas Movin
Akutdivisionen
Learning by doing 1993-2011
Referral to first assessment
D
a
y
s
Labour pains
Maternity ward A
A
Delivery ward
Outpatient Clinic
Dpt of Cardiology
A
Maternity ward B
End-to-End approach
Maternity care
Top down & bottom up
St Görans Hospital
Huddinge Hospital
1993-1996
Swedish LEAN Award
St Görans Hospital
End-to-End approach
ED/Ward
Top down & bottom up
1997 – 2004
2005-2007
Karolinska
2007
2011
Sustainable improvements
1:50
Door-to-doctor
120 improvement projects
TQM, Six Sigma, SPC, LEAN
85 % success rate short term
Long term?
+
1:40
1:30
1:20
1:10
1:00
1
26
51
76
101
126
151
176
201
226
251
Week (2006 - 2010)
The merger
End-to-End approach
ED/Ward
Top down & bottom up
Support processes
Sustainable
improvements
Flödesarbetet
Huvudstrategi sedan 2007
Flödesarbetet är vår
viktigaste strategi för att
åstadkomma bättre
patientsäkerhet,
medicinsk kvalitet och
tillgänglighet
4
Indirekta konsekvenser av låg
flödeseffektivitet på akutmottagningar
Ökad risk för död i samband med det akuta tillståndet
Ökad risk för behov för återkomst till akutmottagningen inom sju
dagar
Dessa risker föreligger vid såväl högakuta tillstånd (triagenivå 13) som vid oprioriterade patienter (triagenivå 4 och 5)
Missnöjda patienter som får vänta
Dålig arbetsmiljö med merarbete för personalen
Fig 1 Adjusted odds ratios (95% confidence intervals) for death and admission to hospital within
seven days of emergency department visit among all non-admitted (seen and discharged and left
without being seen) high acuity patients (Canadian triage and acuity scale levels 1 to 3).
Guttmann A et al. BMJ 2011;342:bmj.d2983
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 2 Adjusted odds ratios (95% confidence intervals) for death and admission to hospital within
seven days of emergency department visit among all non-admitted (seen and discharged and left
without being seen) low acuity patients (Canadian triage and acuity scale levels 4 to 5).
Guttmann A et al. BMJ 2011;342:bmj.d2983
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Var skulle vi börja?
Akuta flöden
Röntgen/
Kemlab
Imperativa flöden
Akutmott
1
Elektiva flöden
3
5
Röntgen/
Kemlab
Vårdavd
2
Operation
4
Samarbete istället för omorganisering
Klinik 1
Patientflöde
Klinik 2
Klinik 3
Flödesledaren – leder förändring
Har inte tid… måste
arbeta!
Flödesledningssystemet och
linjeorganisationen
Flödesledningsgrupp
Standard
•
•
Arbetssätt
Bemanning
DC
VC
Flödesansvarig
vc
Första linjen
Flödesledare
Medarbetare
Klin A
11
Klin B
Klin C
Klin D
Ledningsbeslutsmöten varje månad
Divisionschef
1:a linjens chefer
Sjukhusdirektör
Divisionschef
Flödesledare
Verksamhetschef
Övergripande mål med sjukhusets
förbättringsarbete
Öka patientnyttan och förbättra
arbetsmiljön genom att förhindra slöseri
och minska patientens onyttiga tid
Öka patientsäkerheten och bli en
högsäkerhetsorganisation
Karolinskas mål är att
Minska slöserier som leder till väntetider
flödesorientera hela
sjukhusets verksamhet
fram till 2015
!
Eliminera väntan och förluster för patienten i
vårdflödet.
Bättre arbetsmiljö som skapar bättre
bemötande för våra patienter
Frigöra resurser som kan användas vård
och ta hand om en växande befolkning
Karolinskas förbättringsfilosofi
Öka patientnyttan –
Metod
eliminera slöseri
1. Skapa effektiva processer med
bättre flöden, kortare ledtider, färre
fel och mindre slöseri
2. Skapa fokuserat lagarbete med
säkrare kommunikation, färre fel
och mindre slöseri
Patienten
Samarbete
Process
Bemanning och spelregler
3. Säkra att vi tillämpar rätt metoder
(EBM) för att öka patientnyttan
Fokus på arbetssättet ger resultat!
Värderingar
Principer
Arbetssätt
Resultat
Vi utgår från
sjukhusets
grundläggande
värderingar
Med hjälp av
principer tar vi
fram bra
arbetssätt
Genom att följa
arbetssättet får vi
bra resultat
Vägledande principer i förbättringsarbetet
Rätt från början
Jämna ut
Få till få
Tidigt beslut
Länka klart aktiviteter
Sjukhusets strategi för akuta flöden
Flödesledningsgrupp
Röntgen/
kemlab 3
7/5
Röntgen/
kemlab 3
1
Akutmott
Vårdavd
1
16
Flödesledare
Förbättringsgrupper
2
19
Operation
4
= Sekvens för implementering
18
4
= Antal flöden
Förbättringsarbetets faser
FAS 3
Ständiga förbättringar
med PDSA/A3
Q
2. Börläge
4. Standard
3. Prototyp
1. Nuläge
FAS 1
”Prototyp”
med PDSA
FAS 2
Implementering
med PDSA
Tid
Hur hänger det ihop?
Värderingar
Flödeslagar
Flödesprinciper
Förb. tavla
Börläge
Förb. tavla
Standard
Förb. tavla
Bemanning
Spelregler
Effekter
Förbättringstavlan är
navet i förbättringsarbetet
Följde vi
arbetssättet
/spelreglerna?
Dagliga avstämningar
för utvärdering och lärande
Vad kan vi göra
bättre imorgon?
Vad fungerade
bra?
Vad har vi lärt
oss idag?
Vilka avvikelser
behöver vi
åtgärda?
Hur ska vi hantera avvikelser?
V.chef
Div.chef
1:a linjechef
Områdesansv
• Berörda chefer
”går och ser”
• Samlar in fakta
• Säkrar att avvikelser
hanteras på rätt nivå
• Skapar rätt
förutsättningar
Var finns patienternas onyttiga tid?
Konsult
3.
2.
40 minuter
20 minuter
Rtg
Remiss
Svar
1.
Ord
Prover
60 minuter
Ambulans
Ord
Svar
Beh
Prover
EKG
Ny bed
av läkare
41
Reg.
Kassa
SpotCheck
*
Inl. 9
Disken
bed prio.
av ssk
Väntan på läk 1:47
Läkare
unders.
Hem 32
Lämnar
akuten
Klar
*
Handläggningstid 2:21
*
Matcha kapaciteten till efterfrågan
Arbetssätt
Kompetens
Fredad
Antal
Layout/Apparater
Exempel på datainsamling/bemanning för att klara
inflödet av patienter
Pat/tim
Flödes-SSK
Akutflödet
USK
SSK
UL/ST
Kardiologspecialist
M2
VL 10
M1
VL 9
VL 8
Kirurgspecialist
Medicinspecialist
VL 7
VL 6
M4
M3
VL 5
M2
VL 4
VL 3
M1
VL 2
VL 1
Kl
Modul
1 MED Specialist 08-1530
1
2 UL/ST
08-1530
1
1 SSK, 1USK
07-1530
1
1 SSK
08-1530
1
1 KIR Specialist 08-1530
2
2 UL/ST
08-1530
2
1 SSK, 1USK
07-1530
2
1 SSK
08-1530
2
1 Kardiolog
08-1530
3
1 UL/ST
08-1530
3
1 SSK, 1 USK
08-1530
3
1 Flödes-SSK 7-15.30 och 1 SSK 1522
1 ST, 1 UL
10-18
4
2 SSK, 1USK
10-20
4
1 MED Specialist 15-22
1
2 UL/ST
15-22
1
2 SSK, 1 USK
1330-22
1
1 KIR Specialist 15-22
2
1 UL/ST
15-22
2
1 SSK, 1 USK
1330-22
2
Tot: 5 Spec, 10 UL, 12 SSK, 6 USK
Kommentarer
-3-Total
Specspecialisttid:
och 7 UL/ST38h/dag
kl 10-14
-Taktmål
bör
uppfyllas
08-22
-Total UL-tid:80h/dag
Exempel på visualisering av arbetssätt
Bemanning
FM
8-15:30
Lag 8
Lag 1
ssk
ssk
VL 2
UL
Lag 2
UL
Lag 9
VL 2
1
Flödes-ssk
ssk
spec
UL
ssk usk
usk
Pat
spec
5
Lag4
1 Spec (/ST) stämmer av ny pat
med F-ssk
2
Lag 5
VL
ssk
usk
15-22
3
UL
Kardiologmodul
8-15:30
UL
VL
2
F-ssk
spec
ssk
T-rum
VL 2
Kirurgmodul
UL
usk
Länka klart aktiviteter
15-22
ssk
Lag 10
8-15:30
Jämna ut
4
Lag 3
ssk
Tidigt beslut
Få till få
usk
Flödesläk
Flödesläk
Flödesläk
Kirurgmodul
VL 1
ssk
spec
spec
Rätt från början
VL 1
UL
UL
usk
Första bedömning
Medicinmodul
Medicinmodul
VL 1
Arbetssätt
EM
ST-Modul
UL
Lag 6
Kard
Usk/ssk tar in pat på T-rum, klär
3 av och tar vitalparametrar
VL
ssk
4 Hela vårdlaget och spec (/ST) är
med vid första bedömning
/anamnes.
10-18
ST
usk
Lag 7
UL
ssk
Spec (/ST) stämmer av med
vårdlaget
VL
VL = vårdlag
Spec (/ST) lämnar T-rum och
5 vårdlaget slutför aktiviteter runt
pat innan hemgång eller
förflyttning.
Exempel på visualisering av arbetsstationer
Dagtid Lag 3+4
Kvällstid Lag 10
Dagtid Lag 3
Kvällstid Lag 10
Lag 5
Lag 7
Pat transport
Lag 4
USK
SSK
Usk
Ssk
USK
FlödesSpecialist
Med / Kir
Flödes SSK
Lag 6
UL
Spec
SSK
Lag 1+2 UL
Lag 8+9 UL
UL
SSK
Ssk
Ssk
Överrapportering
Lag 1 rapporterar till Lag 8
Lag 2 rapporterar till Lag 9
Lag 3 rapporterar till Lag 10
Lag 4 rapporterar till Lag 10
Lag 5 rapporterar till Lag 8
ST-lagen rapp Med pat till Lag 9
och Kir pat till Lag 10
SSK
UL5
Spec
Läkar exp
UL
Lag 3+4 UL
Lag 10 UL
Spec
UL
Kirurg
Spec
ST
Dagtid Lag 2
Kvällstid Lag 9
Dagtid Lag 1
Kvällstid Lag 8
Uppstart/Avstämningsmöten
Avstämningsmöte Läk natt/dag 8.00
Fm uppstartsmöte kl:8.15
Em uppstartsmöte kl:15.00
Överrapportering kl:15.10
Fm avstämningsmöte kl:15.20
Em avstämningsmöte kl:21.30
Kardiolog
Spec
UL7
Dagtid Lag 1+2
Kvällstid Lag 8+9
SSK
UL
USK
Spec.
Med Spec
Börläget för Karolinska
Kapaciteten matchad
mot efterfrågan
Kapaciteten matchad
mot efterfrågan
Planeringstavla
Takttavla
Lediga sängar
Bed rum
Reg.
Kassa
Vänta
Första
bed
plan,
Utföra
Rtg
Lab
Konsult
Obs
Beh
Uppföljande
bed
plan
Utföra
Lämna
akuten
Första
bed
Plan,
Utföra
Rtg
Lab
Konsult
Obs
Beh
Uppföljande
bed
Plan
Utföra
Rtg
Lab
Konsult
Obs
Beh
Flödesprinciper: Länka, Rätt från början och Jämna ut
Skriva
ut
Plan
Utföra
Lämna
Avd.
Systematiskt flödesarbete i sin enklaste form
Värdeskapande för
patienten
Icke
värdeskapande för
patienten
(Slöseri)
Värdeskapande för
patienten
Värdeskapande för
patienten
Värdeskapande för
patienten
Nyckelbegrepp vid nya arbetssätt
• Teamarbete
• Standardisering
• Systemtänk
• Uppföljning
Viktiga principer för minskad variation
•Rätt från början
•Länka
•Jämn takt
•Standardisera
•Visualisera
Kapacitetsutnyttjande och kö
Kö
Minskad
variation!
50 %
100 %
Kapacitetsutnyttjande
Lärdomar och
erfarenheter
Fokus på arbetssättet!
Värderingar
Principer
Arbetssätt
Resultat
Bra arbetssätt
ger bra
resultat
Genom att bygga vårt arbetssätt utifrån flödesprinciper skapar vi
en säkrare, snabbare och bättre vård för patienterna på akuten
Samtidigt som vi
förbättrar vår kommunikation, minskar stressen och får en bättre
arbetsmiljö
Röster från andra som testat nytt arbetssätt
Alla saker på
plats – slippa
leta, kunna göra
klart direkt
Ökat lärande,
förbättrad
kommunikation
Bra lagarbete!
Letade inte
efter varandra
UL
ssk
Planeringen för
dagen var bra
Mindre strul
Pat
usk
spec
Säkrare vård
Effektiva
ronder
Nöjda patienter
Bättre och proffsigare
bemötande av patient
Effekter i akutflödet?
Minskad vårdkö på Akuten
Väntan på
läkare
Vardagar i
Huddinge
Karolinskas Akutmottagningar
Vardagar vecka 42-51
Kapaciteten mer
matchad mot
efterfrågan
Mindre arbete på
kväll och natt
Tolv vårdavdelningar 7/24
Huddingeakuten 7/24
När följsamheten minskar respektive ökar
Solnaakuten, vardagar: DT Hjärna
Indikatorresultat, vardagar 08-16, Huddinge
Patienten lämnade akuten inom 3 timmar
Personalens samarbete "Utmärkt", "Mkt bra"
2007
2009
Fick info om beräknad väntetid till läkare
"Helt och hållet" tillräcklig info om tillstånd
"Acceptabel" väntetid för att träffa specialist
Fick träffa läkare inom 30 minuter
"Acceptabel" väntetid för att träffa läkare
"Helt och hållet" organiserat på ett bra sätt
"Helt och hållet" rekommendera K
"Alltid/nästan alltid" hjälp vid behov
0
20
40
60
80
100
%
Patienten
alltid
först
Internationell
excellence inom
Jämnare medicinsk kvalitet vård, forskning
och utbildning
Hög lägsta nivå
Ordning och reda
Ekonomi i balans
Bättre ledarskap
Ledningssystem för
ständiga förbättringar
Fastställd vision och
värdegrund
2007
46
Bättre patientsäkerhet
Bättre tillgänglighet
Implementering av
värderingar
Klara för
nya Karolinska
2011
2016
År