BlankettID
109111
Företagare – Arbetsintyg
Skicka blanketten till:
+
Akademikernas a-kassa
Box 3536
103 69 Stockholm
+
1. Personuppgifter
Personnummer (ååmmdd-xxxx)
Namn
2. Uppgifter om företaget
Företagets namn:
Organisationsnummer:
När startade/övertog du företaget?
Verksamhetsområde:
åå-mm-dd
Tel nr företag:
Tel nr hem:
Hemsida:
Finns det ytterligare delägare eller kompanjoner i företaget?
Nej
Ja
+
Företagsform
Enskild firma
Aktiebolag
Handelsbolag
Kommanditbolag
Annat:
Din funktion i företaget
Firmatecknare
Ensam ägare
Delägare, ange procent:
Kommanditdelägare
Komplementär
Styrelsesuppleant
Ordinarie styrelseledamot
Prokurist
3. Orsak till att verksamheten i företaget upphört
! Se blankettens informationssida
Dålig lönsamhet. Ange överskott/uttagen lön för de senaste 12 månaderna före arbetslösheten:
Arbetsbrist. Bifoga intyg från de kunder/uppdragsgivare du har förlorat.
Medicinska skäl. Bifoga läkarutlåtande.
2015-02-18
Annat:
1
+
+
BlankettID
Personnummer (ååmmdd-xxxx)
109211
+
4. Företaget finns kvar men ingen verksamhet bedrivs
!
Gå till punkt 5 om företaget definitivt upphört
Fyll i denna punkt om företaget finns kvar, men verksamheten har upphört.
Om det förekommer aktivitet i företaget redogör för vad som görs och av vem.
Om det förekommer avvecklingsåtgärder - redovisa dessa.
Det går bra att bifoga redogörelsen på ett separat papper.
När upphörde verksamheten i företaget?
åå-mm-dd
Vidtas några åtgärder i företaget?
Nej
Ja. Ange vilka och av vem:
+
Har du tidigare fått arbetslöshetsersättning under en period då verksamhet inte bedrivits?
Nej
Ja, från och med
till och med
åå-mm-dd
+
åå-mm-dd
5. Företaget har definitivt upphört
!
Fyll i denna punkt om du definitivt har upphört med verksamheten och avregistrerat eller avyttrat företaget/din del i företaget. Bifoga handlingar som
styrker dina uppgifter.
Verksamheten har upphört
Nej
Ja. Ange datum:
åå-mm-dd
Företaget har försatts i konkurs (Bifoga kopia på
tingsrättens beslut.)
Nej
Ja. Ange datum:
åå-mm-dd
Företaget har sålts (Bifoga kopia på överlåtelseavtal och Bolagsverkets ändringsbeslut.)
Nej
Ja. Ange datum:
åå-mm-dd
F/FA-skattesedel har återkallats (Bifoga kopia på
Skatteverkets beslut.)
Nej
Ja. Ange datum:
åå-mm-dd
Momsregistrering har återkallats (Bifoga kopia på
Skatteverkets beslut.)
Nej
Ja. Ange datum:
åå-mm-dd
Avregistrering har skett (Bifoga kopia på
Bolagsverkets avregistreringsbeslut.)
Nej
Ja. Ange datum:
åå-mm-dd
+
2015-02-18
Om du har svarat nej på någon av ovanstående frågor ska du ange varför. Om
någon verksamhet fortfarande bedrivs i företaget av dig eller någon annan
ska du redogöra för detta:
+
2
BlankettID
Personnummer (ååmmdd-xxxx)
109311
+
6. Företagets tillgångar och lokaler
+
Har det hört några realiserbara tillgångar till verksamheten?
Nej
Ja
Om ja, har tillgångarna avyttrats?
Nej
Ja, ange datum:
åå-mm-dd
Om nej, redogör för vad som finns kvar och varför dessa tillgångar inte avyttrats:
Har företaget haft egna lokaler?
Nej
Ja
Om ja, har lokalerna helt eller delvis överlåtits
eller avyttrats? (Bifoga kopia på säljebrev eller
överlåtelseavtal.)
Nej
Ja, ange datum:
Har hyrd lokal sagts upp? (Bifoga kopia på uppsägning av hyresavtal.)
Nej
åå-mm-dd
Ja, ange datum:
åå-mm-dd
Om nej, redogör för vilka lokaler som finns kvar och varför dessa tillgångar inte avyttrats eller sagts upp:
7. Övriga företag
Äger du eller bedriver du verksamhet i ytterligare företag?
Nej
Ja
Om ja, ange företagets/företagens namn och organisationsnummer:
+
Din funktion i företaget
Firmatecknare
!
Ensam ägare
Delägare, ange procent:
Kommanditdelägare
Komplementär
Styrelsesuppleant
Ordinarie styrelseledamot
2015-02-18
Prokurist
Om du har varit verksam i flera företag ska du skicka in arbetsintyg för varje företag.
Äger du hyresfastighet, jord- eller skogsbruk?
!
+
Nej
Ja, ange fastighetsbeteckning:
Om du har jord- eller
+ skogsbruk ska du bifoga blanketten Jord- och skogsbruk.
+
3
BlankettID
Personnummer (ååmmdd-xxxx)
109411
+
8. Arbetad tid
!
Redovisa hur många timmar per månad du har arbetat de senaste 12 månaderna före din arbetslöshet. Med
arbete avses all tid du har lagt ner i företaget oavsett om du har haft inkomst eller inte. Även tid med semester
räknas. Tänk på att allt arbete ska redovisas även bokföring, marknadsföring, arbete med hemsida med mera.
Om du har varit sjuk eller föräldraledig en månad ska du redovisa arbete ytterligare en månad bakåt i tiden.
Skicka in intyg från Försäkringskassan som styrker utbetald ersättning om du har haft sjuk- eller föräldrapenning.
+
Ange antal timmar per månad du har arbetat med verksamheten de senaste 12 månaderna:
År
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dec
+
9. Inkomst näringsverksamhet
!
För att AEA ska kunna fastställa din ersättningsgrundande inkomst behövs
uppgifter från Skatteverket. Du begär själv inkomstuppgifter genom att skicka
in blanketten Inkomst från egen verksamhet till Skatteverket.
Har inkomsten från företaget upphört?
Nej
Ja
Om inkomsten inte har upphört, vad beror det på? Redogör kortfattat för skälen:
10. Intyg från Försäkringskassan
Jag kommer att skicka in intyg på utbetalda ersättningar
från Försäkringskassan.
11. Övrigt
Nej
Ja
+
Övrigt:
2015-02-18
12. Underskrift
+
Jag intygar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat är riktiga och fullständiga.
Jag förstår att jag måste meddela a-kassan om uppgifterna ändras.
Datum
Underskrift
Dina uppgifter kommer att databehandlas. Mer information om personuppgiftslagen hittar du på www.aea.se/pul.
4
Så fyller du i blanketten
Den här blanketten använder du om du har haft företag som
din huvudsakliga sysselsättning innan du blev arbetslös. Skicka
in blanketten i original och övriga handlingar i original eller som
vidimerade kopior.
Punkt 4
Här fyller du i om du har företaget kvar men det inte
förekommer någon verksamhet.
Vill du lämna ytterligare uppgifter kan du skriva en egen bilaga.
Punkt 5
Punkt 3
Med dålig lönsamhet menas att du under längre tid haft låga
inkomster i verksamheten, det vill säga inkomster under fyra
prisbasbelopp. Din inkomst från verksamheten styrker du genom att fylla i blanketten Inkomst från egen verksamhet.
Har dina inkomster minskat nyligen på grund av att du
förlorat uppdrag? Skicka då in intyg från uppdragsgivaren.
Med arbetsbrist menas att du förlorat dina kunder. Om du till
exempel har förlorat en betydande uppdragsgivare och inte
har tillräckligt med arbete längre ska du styrka detta genom
att skicka in intyg som visar att uppdragen har upphört.
Har du sålt företaget/din del i företaget eller om företaget
försatts i konkurs ska du styrka det med de handlingar som
framgår av blankettens punkt 5.
Här fyller du i om du definitivt har upphört med din
verksamhet, exempelvis sålt eller avregistrerat företaget.
Avvecklingsåtgärder
Om det förekommer några avvecklingsåtgärder - redovisa
dessa under punkt 4 eller 5.
Exempel på avvecklingsåtgärder:
•
Avregistrering av F-skatt
•
Avregistrering hos Bolagsverket
•
Avregistrering av moms
•
Försäljning av lokaler, fastigheter, inventarier,
återstående lager
•
Indrivning av kvarstående fakturor
•
Uppsägning av hyresavtal
•
Återkallande av tillstånd
•
Åtgärder med anledning av konkurs
•
Åtgärder med anledning av likvidation
•
Åtgärder med anledning av verksamhetsanknutna tvister
eller liknande
Kontakta oss gärna
2015-02-18
Ring oss på 08-412 33 00 eller
e-posta [email protected]
5