Egenvårdsplan 1(4) Egenvårdsplan inom bildningsförvaltningens ansvarsområde Egenvårdsplanen utgör ett samlat dokument bestående av egenvårdsplan, dokumentation om egenvård samt all dokumentation om utförd egenvård. Om inget annat datum gäller för giltighetstid gäller dokumentationen om egenvård 1 år. Personuppgift – barn/elev/myndig elev Efternamn Förnamn Personnummer Förskola/Skola Personuppgift - vårdnadshavare Avdelning/Klass vårdnadshavare Efternamn/förnamn Efternamn/förrnamn Adress Adress Telefon Telefon E-post E-post Förskolechef/rektor Efternamn/förnamn Telefon Dokumentation om egenvård Dokumentation om egenvård har inkommit av behandlande legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Datum (ååmmdd) I dokumentationen framgår att egenvård får utövas i förskolan/skolan ja nej Egenvården skall utföras enligt bifogad dokumentation som vidhäftas denna plan Förvaring Hur och var förvaras läkemedlet eller annan medicinsk utrustning? Upprättad 140425, revideras 150425 2(4) Berörd personal Härmed ges följande personer tillstånd att utföra ovan beskrivna egenvårdsåtgärd. Mottagande av instruktionen kvitteras med underskrift av berörd personal. Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Namn Underskrift Samtycke/Godkännande Jag/vi som vårdnadshavare ger mitt/vårt samtycke till att ovanstående personal samt förskolechef/rektor kan ha ett informationsutbyte med den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården angående vårt barn. Vi har också tagit del av ovanstående information och godkänner att vårt barn erhåller egenvård i förskolan/skolan enligt ovan Datum (ååmmdd) ___________________________ ___________________________________ Vårdnadshavare/namnförtydligan Underskrift Datum (ååmmdd) ___________________________ ___________________________________ Vårdnadshavare/namnförtydligan Underskrift 3(4) Egenvårdsplanen är godkänd av förskolechef/rektor Underskrift Ort och datum Egenvårdsplanen upphör att gälla Underskrift Förskolechef/rektor Ort och datum Dokumentation av egenvård Personuppgift – barn/elev/myndig elev Efternamn Förnamn Förskola/Skola Personnummer Avdelning/Klass Egenvård utförd enligt upprättad egenvårdsplan godkänd av förskolechef/rektor Datum Klockslag Dosering Läkemedel eller liknande Kvittens av utförare Övrig notering 4(4) Denna sida kan kopieras och tillföras egenvårdsplanen som ALLTID utgörs av ett SAMLAT dokument bestående av egenvårdsplan, dokumentation om egenvård samt dokumentation av utförd egenvård. Personuppgift – barn/elev/myndig elev Efternamn Förnamn Förskola/Skola Personnummer Avdelning/Klass Egenvård utförd enligt upprättad egenvårdsplan godkänd av förskolechef/rektor Datum Klockslag Dosering Läkemedel eller liknande Kvittens av utförare Övrig notering När du lämnar in namn, personnummer, adress, telefonnummer, e-post kommer dina inlämnade personuppgifter att förvaras och förtecknas i ett databaserat register och papperssystem hos bildningsförvaltningen. Personuppgifter som Du lämnar på denna blankett kommer att bli föremål för behandling enligt Personuppgiftslagen (1998:204) hos Trelleborgs bildningsnämnd och användas för handläggning av ditt ärende. Då uppgifterna ingår i allmän handling hos myndighet, kan uppgifterna komma att lämnas ut till allmänheten i de fall då uppgifterna inte omfattas av bestämmelser i Offentlighets‐och sekretesslagen (2009:400). Du har enligt § 26 PuL (1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss , få besked om vilka personuppgifter om dig som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att enligt § 28 PuL begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar om dig. Information om behandling av personuppgifter kan lämnas av Bildningsnämnden som är personuppgiftsansvarig. Ansökan enligt § 26 PuL (utlämnande av uppgifter) ska ställas till: Trelleborgs kommun, Bildningsnämnden, Box 79, 231 21 Trelleborg