1. No category

ARNE
BJORN
GERDNER
SODERFELDT
Alkoholism som sjukdom 1
Hur kan vi forklara och hur bor vi behandla alkoholism? Ett centralt problem, både vad avser forklaring och behandling, ar om alkoholism kan betraktas som en sjukdom.
Sjukdomsbegreppet har blivit allt aktueliare genom AA:s och Minnesota-modellens kraftiga tillvaxt internationelIt och i Norden (Stenius 1991).
Från 1984 till 1991 tillkom 40 behandlingsenheter
i Sverige med AA-inspirerad behandling.
Syftet med denna uppsats ar att bidra till diskussionen av tre frågestållningar: Vad ar sjukdom? År alkoholism en sjukdom? Vilken funktion
har begreppet sjukdom i behandlingen av alkoholism?
VAD
AR
SJUKDOM?
Begreppet sjukdom ar komplicerat. Man kan
exempelvis tala om fysiologiska respektive ontologiska sjukdomsbegrepp (Engelhardt 1975). Sjukdom kan betraktas som en rubbning i en fysiologisk balans, oavsett orsaker, eller som ett fenomen
med en egen existens oberoende av den sjuka
manniskan, ett ontologiskt begrepp. Man kan
också tala om nominalistiska sjukdomsbegrepp i
motsats till begreppsrealistiska synsatt, dar begreppets snarare an fenomenets natur står i centrum. År sjukdomar blott en godtycklig etikett på
en samling fenomen, eller tacker begreppet en
sjalvstandig verklighet? (Nordenfelt 1987)
Man kan vidare skilja mellan sjukdomsbegrepp
som forsoker faststålla vad sjukdomar egentligen
ar, i motsats till begrepp som inte har den ambitionen; vad som kan kallas essentialistiska respektive icke-essentialistiska sjukdomsbegrepp. Juul
Jensen (1983) argumenterar mot tesen att sjukdomar skulle ha en "essens" som entydigt går att definiera. Komplexa sammanhang reduceras då Ytterst till en enda orsak. Essentialismen kan vålja
olika sådana "egentliga orsaker", psykologiska,
social a eller biologiska. Det dominerande synsattet på sjukdom ar den klassiska epidemiologiska
sjukdomsmodellen, dar ett "agens" framkallar
sjukdom hos en "vard" (Lilienfeld 1980). Sjukdomen kan forlaggas till egenskaper hos varden eller
hos agens.
En klassisk uppfattning ar att betrakta sjukdom
som Guds straff fOr ett lastbart liv (Miller 1986).
Bristande moral hos varden ses som sjukdomens
vasen. Sjukdomen återfors på den sjukes vilja, en
psykoessentialistisk vardteori. En av socialmedicinens pionjarer, Alfred Grotjahn, menade att varje
sjukdom kunde återforas på nedarvda dispositioner eller inre brister hos den sjuke (Soderfeldt
1987; Rosen 1947). Sjukdom skulle då bero enbart
på genetiska/biologiska egenskaper hos varden,
vad man kan kalla en bioessentialistisk viirdteori.
Genombrottet fOr teorin om infektionssjukdomar mot slutet av 1800-talet lade grunden fOr den
klassiska epidemiologiska modellen (Fee 1987).
Den utgick från biologiska orsaker. Agens var
•
1. Studien har genornforts med stod av Forskningsdelegationen, Orebro Liins Landsting.
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3
-
133-
mikroorganismer eller gifter. I modem epidemiologi har unikausaliteten ersatts av en multifaktoriell, men fortfarande biologisk, syn på sjukdom,
en bioessentialistisk agensteori .
I psykoanalytisk tradition finns uppfattningar
om sjukdom som psykologiska tillstånd (Barmark
& Nilsson 1983). Sjukdom ses som en manifestation av undermedvetna konflikter, en psykoessentialistisk agensteori . Sjukdom kan också ses
som en socialt definierad roll, som kan ge en sj ukdomsvinst eller tjana funktionen att omhanderta
och disciplinera avvikande beteende (Conrad
1980). I den mån man anser sociala orsaker som
sjukdomars grundlaggande komponent har vi socioessentialistiska agensteorier.
Sjukdom som praxisbegrepp
Gentemot dessa olika sjukdomsbegrepp kan man
havda att det inte finns några sjukdomsessenser.
Sjukdomar existerar inte i sig sjalva, oberoende av
sina barare, utan ar sociala kategoriseringar. Denna uppfattning brukar kallas det socialt konstruktivistiska sjukdomsbegreppet (Conrad 1980;
Room 1983). Det ar inte någon essentialism. Biologiska och psykologiska sammanhang reduceras
inte till sociala fenomen. Det man havdar ar att
sj alva beteckningen sjukdom ar social (nominalisrn).
Foucault (1977) utgår från disciplinering som
fundamental social mekanism. Sjukdomsbeteckning ar då ett system fOr kontroll och makt. Man
kan stiilla upp olika kriterier for vilka fenomen
som lampar sig for beteckningen sjukdom, t.ex.
att det skall finnas en avvikande grupp, den medicinska professionen skall ha intresse av att befatta sig med fenomenet, det skall finnas någon
organisk grund for fenomenet etc. TillbliveIsen av
en sjukdom ar en komplex social process dar olika
intressen bryts mot varandra (Turner 1987).
Den grundlaggande maktmekanismen enligt
Foucault ar makten over kunskapen. Professionerna monopoliserar kunskapen med vetenskapen som kallan ti1l kunskapens legitimitet. Men
kunskap grundas inte bara på vetenskap utan
också på praktisk erfarenhet. Sjukdomar avgransas i praxis, de ar "praxisbegrepp" (Juul Jensen
1987). Utvecklingen av en sjukdom ar en historisk
process dar praktisk erfarenhet samspelar med
vetenskaplig kunskap.
Praxisbegrepp kan inte teoretiskt definieras.
Inga sjukdomsavgransningar har varit invandningsfria. De utvecklas i samspel mellan praktisk
erfarenhet och teoretisk kunskap. Det normala
monstret ar att sjukdomar inleder sin utveckling
som syndrom, ett konglomerat av symtom. Inget
sjukdomsfall ar exakt det andra likt (Feinstein
1967). Teorier av praktisk betydeIse for prognos
och behandling kan skapa nya avgransningar.
Nya sjukdomar kan uppkomma och gamla fOrsvinna.
Enligt vår uppfattning representerar praxisbegreppet for sjukdomar det rimligaste synsattet.
Sokandet efter sjukdomens essens ersatts med en
uppmaning att historiskt och empiriskt studera
sjukdomars utveckling. Syftet med denna artikel
ar att från ett sådant perspektiv undersoka beskrivning och forklaring av alkoholism respektive
behandling av alkoholister.
ÅR ALKOH0L15M EN SJUKDOM?
Pionjarer under 1700- och 1800-talen som Benjamin Rush, Thomas Trotter, Magnus Huss och
Carl von Bruhl-Cramer beskrev och behandlade
alkoholism som sjukdom (Sigvardsson 1985; Pittman 1988; Berridge 1990). Synen på alkoholism i
samhallet dominerades dock lange av moraliska
forkastelsedomar, psykoessentialistisk vardteori.
Dryckenskap sågs som ett moraliskt forkastligt beteende styrt av ond vilja, inte som ett beroendetillstånd. Ansvaret for att ha hand om alkoholister
låg i Sverige som på många andra håll hos fångvårdsstyrelsen långt in på 1900-talet. Denna tolkning vek långsamt tillbaka for ett behandlingsinriktat synsatt. Åven sedan ansvaret for alkoholistanstalterna lagts hos socialstyrelsen fanns
den gamla organisationen från fangels erna kvar.
Den allmanpreventiva betoningen i 1954 års nykterhetsvårdslag var stor. Elmer (1989) menar att
uppfattningen om alkoholism som sjukdom under lång tid stod mot uppfattningen om alkoholism som lastbart beteende.
Sjukdomsbegreppet fick en ny genomslagskraft
genom AA, Anonyma Alkoholister, som grundades i USA 1935. AA:s grundare Bill W. tog intryck
av en lakare, dr Silkworth, som beskrev alkoholism som en allergi hos alkoholisten (Anonymous
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3
-
134 -
1987; Kurtz 1988). Man såg dock detta som en metafor, inte som en etiologisk teori. Tonvikten låg
på alkoholistens fOrhållande till alkoholen - vikten av att undvika exposition. AA undvek programmatiskt att ta stallning till vad sjukdom ar eller till olika etiologiska teorier om alkoholism (Anonymous 1976). AA konstaterade aU lakarkåren
betraktade det som en sjukdom och utgick från
detta, men utan att binda sig vid några specifika
forklaringar. AA:s betydeise låg mest inom utvecklingen av praxis.
Med Jellinek (1960) fick alkoholismen en systematisk beskrivning och olika typer avgransades.
Med alkoholism menade han alla slag av problemdrickande. Alfa- respektive beta-alkoholism
fick beteckna alkoholmissbruk med sociala respektive medicinska skador, men utan fysiskt beroende. De kunde dock utvecklas till former med fysiskt beroende (gamma och delta). Gamma-alkoholism var den nordiska typen av spritalkoholism
med fysiskt beroende, okad tolerans, forandrad
metabolism, abstinensproblem, merbegar och
kontrollforluster. Delta-alkoholism avsåg den sydlandska vinalkoholismen med delvis samma symtom, men i stallet fOr kontrollforlust fanns snarare
en oformåga att avstå. Jellinek urskiljer också Epsilon-alkoholism, periodiskt drickande, aven om
det fanns oklarheter i avgransningen av denna
typ från gamma-alkoholism. Med detta skapade
Jellinek den forsta etablerade typologin for alkoholism. Sjalv såg han den som preliminar. Han
var otydlig ifråga om "habituaia alkoholister" (alfa
och beta) men understrok framst gamma-alkoholism som en sjukdom: "the loss of control is a disease condition per se".
Jellineks syndrombeskrivning av gamma-alkoholism baserades på enkater till alkoholister, dels
en enkat som AA genomfort bland sina medlemmar, dels en utfOrligare egen enkat (1946; 1952).
Alkoholismen beskrevs som eU forlopp genom 4
faser: drickande som spanningsreducerare (reliefdrinking), prodromalfasen (beroendets inledande
med minnesluckor, toleranshojning och smygdrickande), den kritiska fasen (med kontrollforluster, bortforklaringar, psykiska och sociala problem), samt den kroniska fasen (med forlangda
rusperioder, forsvagad tankeskarpa, minskad alkoholtolerans, ångest). Sammanlagt beskrevs 46
symtom.
Från perspektivet praxisbegrepp liknar Jellineks
arbete mycket hur t.ex. diabetes, reumatisk feber
eller MS avgransades som sjukdomar i inie dningsskedet (Feinstein 1967; Hillert 1985). Konglomerat av symtom avgransas och differentieras.
Ingen enskild orsak presenteras som dominerande, utan det ar ett multifaktoriellt och icke-reduktionistiskt synsatt. Jellinek beskrev utforligt (1960)
olika kulturella, sociala, psykologiska och bio10giska faktorers rollo Han utvecklade en hypotes
for att forklara merbegar, vilken kombinerade en
biologisk teori om toleranshojning med en inlarningspsykologisk teori om forvantan. Alkoholisten blir psykiskt beroende av en viss effekt som
standigt undflyr honom genom toleranshojning. I
fruktlosa fors ok att få de upplevelser han soker efter dricker han alltmer.
.#
Alkoholberoendesyndromet
Jellineks arbete fick starkt kliniskt och vetenskapligt genomslag. WHO behandlade 1952 frågan om
olika former av drogberoendetillstånd (addiktioner). Alkoholen erkandes som beroendeskapande drog till skillnad mot vanebildande droger.
WHO:s stiillningstagande saknade dock tydliga
definitioner, vilket bl.a. innebar att alkoholskadorna inte tydligt skildes från beroendetillståndet
som sådant:
"Alkoholister ar de omåuliga drinkare, vars beroende av alkohol har nått en sådan grad aU de uppvisar påtagliga mentala
stiirningar eller stiirning i sin kroppsliga och mentaIa hillsa, i
sina interpersonella relationer och i sina sociala och ekonomiska funktionsfiirmåga; eller de vilka uppvisar prodromala
tecken på en sådan utveckling:'(WHO 1952)
WHO:s nuvarande ståndpunkt formulerades 1977
i en rapport om alkoholrelaterade storningar (Edwards et al.). Man valde beteckningen "alkoholberoendesyndromet" eftersom termen alkoholism
anvandes i olika betydeiser - innefattande såval
missbruk som beroende - och ans ågs alltfor vag.
Alkoholberoende uppkom enligt Edwards et al.
"genom forandringar på beteendemassig, subjektiv och psykobiologisk nivå, med forsamrad kontroll over intagandet av drogen etylalkohol som
framsta symtom. Det varierar i beroendegrader
och har individuella såval som kulturella varianter:'
WHO inordnade syndromet under medicinen,
Nordisk AlkohoJtidskrift Vol. IO, 1993:3
-
135-
aven om den medicinska personalen betraktades
som en del av ett multidisciplinart team. Syndromet togs med i International Classification of Diseases, (WHO 1975), ICD-9, som också ligger till
grund for den svenska sjukdomsklassifikationen.
Syndromet togs också med i DSM-III, Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, utgivet av American Psychiatric Association, och internationellt mycket anvant. Begreppet beroende
skildes från begreppet missbruk (abuse), ett for
individen skadligt beteende, medan beroende var
det centrala sjukdomsbegreppet. DSM-III reviderades till nuvarande varianten DSM-III-r. Medan
DSM-III forsokte avgransa beroende från missbruk genom vissa fysiologiska nyckelsymtom (tolerans och abstinensproblem) har DSM-III-r låtit
missbruk beteckna en marginalgrupp (farre symtom).
Forsok att samordna de kommande lCD-lO och
DSM-IV till identiska diagnossystem har misslyckats (Kendell1991). lCD-lO utgår från "beroende"
som ett psykobiologiskt eget tillstånd, skilt från
"skadligt bruk", vilket i avsaknad av beroende innefattar identifierade medicinska eller psykiatriska skador (Barbor 1992). DSM-IV har daremot i
princip återgått till avgransning genom fysiologiska symtom (Nathan 1991). Alkoholberoende och
olika former av drogberoende ses i DSM-III-r,
DSM-IV och i lCD-lO som variationer under en
gemensam sjukdomsbeteckning, ''beroende av
psykoaktiv drog" respektive "substance use disorders", och med gemensamma kriterier oberoende
av drog.
Den officiella ståndpunkten ar således klar. AIkoholberoende ar ett patologiskt syndrom och
skiljer sig darmed inte från många andra mindre
kontroversiella fOreteelser. Men utvecklingen
skedde inte utan kritik och diskussion. Pattison et
al.(1977) havdade att alkoholmissbruk finns langs
en glidande skala av konsumtionsnivå och problem dar varje grans dragning blir godtycklig.
Man framholl svårigheter att anvanda kontrollforlust som biologiskt bestamd gransdragning. Alkoholism var inte nodvandigtvis sjalvgenererande
eller kronisk och helnykterhet var inte alltid nodvandig. Denna typ av kritik blev utgångspunkt for
omfattande studier av naturalforloppet - ett viktigt steg i utvecklingen av ett sjukdomsbegrepp i
klinisk praktik.
Naturalforlopp
I en oversikt granskade Mandell (1983) 12 studier
och drog slutsatsen att "åtminstone inom vasterlandska samhallen finns ett tydligt utvecklingsforlopp av alkoholberoendesymtom ... /detta/ ... ar
mest påtagligt då sociala och kulturella svar på alkoholberoende utrensas". Mandell urskiljer tre
symtomkluster som avloser varandra som tre faser: psykologiskt beroende, fysiologiskt beroende
samt desorganisation i centrala nervsystemet.
Alkoholismens naturalforlopp har också studerats i flera prospektiva långtidsstudier. Den svenska s.k. Lundby-studien (Hagnell & Ojesjo 1980;
Ojesjo 1981) foljde upp en ortsbefolkning under
25 år, och påvisade att alkoholproblemen hade
hog grad av stabilitet och att prognosen fOrsamrades med svårighetsgraden. Forandring av svårighetsgrad bland dem som fortsatte missbruka rorde sig mer mot forsamring an mot forbattring.
Vaillant (1983) fOljde forloppet i flera liknande
studier. Han fann tre sammanlankade faser. Den
forsta fasen var en tid med socialt fungerande
hogkonsumtion som hos vissa kunde pågå många
år, t.o.m. livet ut, eller återgå till lagre konsumtion. Hos 10-15 % av alla man, troligen med lagre
andel hos kvinnor, overgick detta i fas 2, ett missbruk med medicinska och sociala komplikationer.
Drygt halften av dessa missbrukare återgick antingen till ett kontrollerat drickande eller till nykterhet. En minoritet av missbrukarna ("atypiska
alkoholister") kunde enligt Vaillant fortsatta ett
periodiskt missbruk i decennier utan en fortsatt
progression. Omkring 3-5 % av mannen och 1 %
av kvinnorna overgick till en tredje fas, kroniskt
alkoholberoende med abstinensproblem och behov av avgiftning. I denna fas var alternativen begransade. Man overgick antingen till helnykterhet
eller fortsatte nedåt till social ofOrmåga eller dodo
Det finns således atypiska alkoholister som fortsatter missbruka utan påtaglig progression. Många missbrukare overgår spontant till oproblematiskt drickande eller helnykterhet (Fillmore 1987).
Mojligheten till oproblematiskt modererat drickande forsvåras dock med beroendets utveck1ing
(Vaillant 1983; Edwards 1986). Vaillant (1983) anger att aven debutålder, social stabilitet och personlighetsstorning påverkar denna mojlighet.
Nordstrom (1987) pekar på ålder och personlighetstyp. Det går darmed inte att entydigt faststalIa
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3
-
136 -
ett gemensamt naturalforlopp, aven om de fall
som beskriver en progredierande utveckling har
mycket gemensamt med det av Jellinek beskrivna
forloppet.
Griinsdragning
Edwards (1986) har beskrivit alkoholberoende
som ett syndrom med gradvis okande svårighet.
Boyd et al.(1983) har jamfort sju olika diagnossystem och visat att de kunde ordnas hierarkiskt
med prevalenstal från 1,6 % till 2,4 %. Vaillant påpekar att for behandlaren måste en grans dras dar
man beslutar om åtgarder skall vidtas eller ej.
lnget enskilt kriterium racker for att dra gransen.
Detta ar dock inte specielIt fOr alkoholberoende,
utan galler sjukdomar i allmanhet (Feinstein
1967). Vaillant havdar också att alkoholberoende,
trots sin variation, andå ar samma urskiljbara
syndrom, oavsett om man betraktar det som sociolog eller som medicinsk kliniker. Diagnostiska
test som beskriver alkoholism från sociala tecken
(Cahalan-skalan) och sådana som utgår från fysiska-medicinska tecken (DSM-III) har god intertestreliabilitet och urskiljer samma personer som
alkoholister. Skinner (1990) havdar att beroendesyndromet formar sig till en egen dimension overordnad dimensionerna konsumtion och relaterade problem.
Jamfort med andra sjukdomar, t.ex. diabetes eller hypertension, kan alkoholberoende diagnostiseras med rimlig sakerhet. l utvecklingen av sj ukdomsbegrepp sker emellertid en fortgående differentiering av diagnostiken.
l sin oversikt diskuterar MandelI (1983) från 20
studier om det finns subtyper av alkoholism baserade på underliggande psykologisk problematik.
Han konstaterar att ingen psykologisk typologi
kunnat relateras till etiologi, forlopp eller prognos. Adoptionsstudier har dock urskilt två typer
av alkoholism (Cloninger et al. 1981). Typ 1 betecknar en variant med sen debut och smygande
forlopp medan typ 2 betecknar tidig debut,
snabbt forlopp och explosiva uttryck. Typ 2 har
starkare genetiska kopplingar far-son an typ 1. De
två typerna kan relateras dels till skilinader i personlighet, dels till biologiska markorer (von Knorring et al. 1985). l långtidsperspektiv finns aven
skilinader i anpassningsmonster (Nordstrom &
Berglund 1987).
Redan Jellinek pekade ut fyra typer av alkoholism och betonade skillnaden i behandling mellan
de två icke-beroende och de två beroende typerna. Såval DSM som lCD for samrnan narkomani
och alkoholism under gemensamma beteckningar. Det har kritiserats (Skinner 1990), men har sin
forklaring i praxis. Allt fler patienter har olika former av blandberoende som gor det lampligt med
gemensamma diagnostiska kriterier. Behandlingsformerna har narrnat sig varandra och många
institutioner behandlar idag beroendetillstånd
oberoende av drogtyp. Som Kendler (1990) påpekar måste nosologiska gransdragningsproblem
provas och avgoras av praktiken. Teoretiska forsok
att dra grans er slutar i essentialism.
Den pågående utvecklingen av alkoholberoendesyndromet liknar således utvecklingen av andra sjukdomar. Det stammer val overens med hur
sjukdomar som praxisfenomen utvecklar sig i ett
samspel mellan teori och praktisk klinisk erfarenhet. En skillnad mot de flesta andra sjukdomar ar
emellertid att utvecklingen ingalunda skett enbart
inom den medicinska professionen. Den har kritiserats och utmanats från många håll. Man kan finna en hel provkarta på olika synsatt som har det
gemensamt att de soker alkoholismens essens.
Jakten på alkoholismens essens
Ovan berordes kortfattat det dominerande forhållningssattet i synen på alkoholism fram till modern tid, moralismen, eller psykoessentialistisk
vardteori. Dryckenskap betraktas som ett moraliskt forkastligt beteende, styrt av omoralisk vilja,
inte ett beroendetillstånd. En foretradare for detta
var Todd, som 1882 publicerade en artikel "Dryckenskap ar en last, inte en sjukdom"; en reaktion
på den framvaxande sjukdomsmodellen. Todds
definition av sjukdom tycks vara en nutritionell
variant av bioessentialismen. "Sjukdom ar ett tillstånd i en eller flera delar av kroppen, arvd eller
fOrvarvad, som alltid inbegriper ett onormalt forhållande i naringstillfOrseln till dessa delar, och
som nodvandigtvis tenderar att begriinsa eller forstora organismens vitala aktivitet om det fortsatter
eller fOrvarras. Sjukdom ar alltid ett kroppsligt
tillstånd. Det finns inga sjalsliga sjukdomar .. :'.
En last daremot ar enligt Todd "det vanemassiga
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3
-
137-
val et och praktiserandet av ondska .. :' (återgivet
som Appendix i Jellinek 1960).
Sjukdomsbegreppet formulerades i motsattning
till moralismen, med syftet att erbjuda alkoholisten behandling. Som paradigmatisk styrprincip
(Tornebohm 1983) ledde sjukdomsbegreppet till
att man borjade leta efter biologiska forklaringar.
Olika forsok till bioessentialistiska teorier framkom - exempelvis endokrina, immunologiska
och nutritionsteorier - och kritiserades av Jellinek (1960). Det finns omfattande forskning i farmakologi, metabolism, neurologi, genetik m.m.
Anspråken på forklaringsvarde ar oftast måttliga
från biologerna, men resultaten overtolkas ofta. I
samband med introduktionen av Minnesota-modellen utropades den s.k. THI Q-hypotesen
(Ohlms 1983) till "sjalva forklaringen" till alkoholism. Det i praktisk behandlingserfarenhet forekommande påståendet - "Vissa ar alkoholister
redan från fodseln" - kan vara ett exempel på en
genetisk bioessentialism. Men det finns andra
moderna teorier som soker essensen på andra
stallen an biologin.
En "symtomteori" inspirerad av psykoanalysen
finner man hos Lofgren (1970). Han avvisar tanken på en "specifik" orsak till alkoholism och havdar istallet att "varje alkoholist har sin egen speciella orsakskedja'. Då han enbart valjer att let a
bland olika psykiska faktorer (t.ex. tidiga kanslomassiga storningar, social utstotning och ens amhet) uttrycker han en psykologisk styrprincip, en
psykoessentialism. Sarskilt betonar han att kroniska alkoholister kannetecknas av tidig kanslornassig storning.
Inlarningspsykologer erkanner beroendetillståndet, men vissa anser att det helt kan forklaras
inlarningsteoretiskt. Genetiska och farmakologiska faktorer, forandrad metabolism o.s.v. betraktas
enbart som storningar i inlarningen (Bejerot
1980). Inom ramen for en psykologisk essentialism varierar naturligtvis essensen efter vilken
teori man foretrader i psykologin.
Det finns slutligen också en socioessentialism.
Goldberg (1983) havdar exempelvis att "missbrukets grundproblem ar negativt samhalleligt tryck
och den onda cirkel som vaxer darur". Hans utgångspunkter ar klassamhallet, arbetets och arbetsloshetens villkor samt den sociala stamplingsprocessen.
Det finns ingen anledning att har fordjupa sig
narmare i de olika varianterna av dessa teorier. De
reduktionistiska forklaringsanspråken ar ofta en
foljd av, tror vi, iver att visa på den egna forklaringens overlagsenhet. Intressantare ar att visa på
ett vanligt argumentationsknep. I kritiksyfte tillskrivs ofta sjukdomsbegreppet en essentialistisk
forklaringsstruktur.
En av de argaste moderna kritikerna av begreppen alkoholism och alkoholberoende som sjukdomsbeteckningar ar Fingarette (1988). Men nar
han angriper "det klassiska sjukdomsbegreppet"
utgår han från att detta definieras bioessentialistiskt. Han tillskriver t.ex. Jellinek en syn på "kontrollforlust" som en rent biologiskt styrd process.
Fingarette kraver t.o.m. unikausalitet i sjukdomsbegreppet. Efter att ha diskuterat olika etiologiska
teorier, avfardar han dem: "... åtminstone de flesta av dem måste vara felaktiga. Ty, nar allt kommer omkring, hur många sanna forklaringar kan
det finnas? ... Det basta svaret på vad som orsakar sjukdomen ar darfor: Det finns inte en sådan
sjukdom och darfor finns det inte någon orsak."
Bergmark & Oscarsson (1989) havdar, att sjukdomsbegreppet ar en forklaringsteori, som ar forbunden med en alItfor "naturvetenskaplig syn på
kausalsamband". Andra menar att sjukdomsbegreppet placerar alkoholism inom sfaren fOr
"ett mekaniskt-deterministiskt paradigm" (Eskola
& Jylha & Weckroth 1989). De senare har en definition av sjukdom som vi kanner igen som typiskt
essentialistisk: "Den allrnanna uppfattningen
tycks vara att det endast ar upptackten av den
'kausala agenten' som slutgiltigt faststaller att
sjukdomen ar ett 'vetenskapligt faktum':'
Det man polemiserar mot ar en inom naturvetenskapen, liksom medicinen, av de flesta overgiven deterministisk syn på kausalitet. Det finns
daremot en ideologi om medicinen dar sjukdom
uppfattas som ett entydigt determinerat tillstånd
med en kausal agent (Soderfeldt 1985). Mot denna ideologi kan man stalla den faktiska utvecklingen i medicinen, som klart ror sig från unikausala till multifaktoriella fOrklaringsstrukturer.
Det ar dock inte korrekt att tillvita teoretikerna
bakom det "klassiska' sjukdomsbegreppet en bioessentialistisk ideologi. Den "moderne klassikern" Jellinek, var tvartom en uttalad forespråkare
for en praxissyn: "Nar allt kommer omkring ar
sjukdom det som den medicinska professionen
erkanner som en sådan. Det faktum att de inte
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3
-
138 -
formår forklara tillståndets natur utgor inget bevis
på att det inte ar en sjukdom" (1960). Griffith Edwards, som ledde WHO:s expertkommitte i utarbetandet av alkoholberoendesyndromet, uttrycker samma tydliga praxissyn: ''Avgorandet nar ett
syndrom skall betecknas som sjukdom ar i stort
socialt bestamt ... det finns flera tillstånd som
klassificerats som sjukdomar utan kand etiologi,
utan sakerstalld anatomisk hemvist, men som bara uppvisar 'patologi' och ett naturalforlopp med
vissa variationer:' (1977)
Vår uppfattning om sjukdom som ett praxisbegrepp oppnar for det multifaktoriella synsatt på
alkoholism som dominerar i huvudtraditionen.
De olika essentialismema har naturligtvis alIa någon grund. Felet ar att man forsoker gora den faktor man koncentrerar sig på till en total forklaring.
Alkoholism kan inte forklaras av någon enskild
faktor, vilket ligger inbyggt i begreppet alkoholberoendesyndromet. AlIa de olika faktorer som
har tagits upp kan integreras i det. Frågan blir då
om man kan se en motsvarande syntes vaxa fram
i behandlingen.
SJUKDOMSBEGREPPET I BEHANDLINGEN
Vid introduktionen av sjukdomsbegreppet for alkoholistbehandling vid seklets borjan fanns ingen
fungerande behandling. Detsamma hade gallt behandlingen av tuberkulos. Uppgiftema for sanatoriema var att avskilja och kontrollera kroniskt
sjuka manniskor samtidigt som dessa fick hjalp
med livets nodtorft. "Sanatorier" for alkoholister
borjade utformas redan på 1890-talet i form av alkoholistasyler. Med fOrbattrade levnadsforhållanden tomdes sanatoriema på TBC-patienter samtidigt som samhallet borjade erbjuda nykterhetsvård. Tidigare sanatorier och fattighus omvandlades till alkoholistanstalter. Forvaring och sysselsattning fick trada in som ersattning for den behandling man saknade (Pockettidningen R 1979;
Berridge 1990).
Den behandlingspraktik som vfude fram på detta satt integrerade till viss del den moraliska och
den bioessentialistiska synen på alkoholism (Berridge 1990). Essentialismen innebar ofta foljdsatsen att någon speciell grupp utpekas med sarskild
kompetens att klargora essensen. Den moraliska
traditionen var sjalvfallet starkt auktoritar - det
gallde att återfora synd arna till ett sedligt leveme
- men den auktoritara traditionen kunde bevaras
tamligen intakt aven nar lakarprofessionen borjade expandera till alkoholismbehandling. Det blev
till viss dellakaren i stallet for nykterhetsnamndens ordforande som fick makten over alkoholisten, en overgång från byråkrati till teknokrati (Soderfeldt 1990).
Under efterkrigstiden vacktes fOrhoppningen
att farmakologin skulle ge svaret också på alkoholistens behandlingsproblem. Bland många lakare
fanns dels stravan till mer offensiv och humanitar
hållning, dels osakerhet om effektiv behandling.
Lugnande tabletter (barbiturater och benzodiazepiner) gav ångestlindring, somn och hjalp i abstinensfasen, men kunde samtidigt oka det kemiska beroendet, då forskrivningen kunde vara
generos och långvarig. Antabustabletter kunde
hjalpa en alkoholist som forsokte hålla sig nykter,
men anvandes ofta som kontrollinstrument.
Sjukskrivning och pensionering blev vanliga åtgarder. Ibland doldes diagnosen alkoholism, aven
i kommunikationen lakare-patient, bakom sifferkombinationer eller meningslosa begrepp som
"psykisk insufficiens".
Sjukdomsbegreppet forknippades således med
hårt kritiserade behandlingsrnodeller. Kritiken
gav upphov till många behandlingsaltemativ, som
dock garna baserades på andra essentialismer.
Bortsett från ett mer allmant psykoterapeutiskt
forhållningssatt har strikt psykoanalys - psykoessentialistisk agensteori - endast fått marginelI
betydelse for utvecklingen av behandlingsaltemativ. Redan Freud kom fram till att hans metod inte
lampade sig for beroendetillstånd (Harding 1975).
De psykodynamiskt inspirerade metoder som
haft storst genomslag i behandlingshemmens
praktik ar nu-orienterade former som gestaltterapi och transaktionsanalys. Mer traditionelI psykoterapi spelar storre roll vid de institutioner som
inriktar sig på patienter med dubbla diagnoser,
d.v.s. dar också annan psykisk sjukdom finns
med.
Social stamplingsteori - socioessentialistisk
agensteori - fick storre praktiskt genomslag genom miljoterapi. Den blev dock sallan renlarig eller dogmatisk utan integrerades gama med andra
behandlingsrnodeller. Inlarningspsykologisk teori
har i Sverige framst fOrknippats med Bejerot
(1978) och med Hassela-kollektivens behandling
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. /O, 1993:3
-
139-
av unga narkomaner. Internationellt har inlarningspsykologi is tallet forknippats med olika beteendeterapeutiska modeller, dels återfallsprevention for alkoholister (Marlatt & Gordon 1985), dels
program for att lara "icke-beroende hagkonsumenter eller alkoholberoende med lattare problem' kontroller at drickande (Miller 1983). Forsok
aU lara svårt beroende kontrollerat drickande har
daremot trangts tillbaka efter utvarderingar med
nedslående resultat (Lindstram 1986). Kognitiva
och beteendeterapeutiska metoder liksom miljoterapi anvands aven inom program som bygger på
andra ideer, t.ex. Minnesota-modellen.
Ytterligare en doktrin havdar en motsattning
mellan eU teleologiskt-intentionellt perspektiv
(agenten har kontroll om hans handlingar ar intentionella aven om effekten ej blir den avsedda)
och ett kausalt-etiologiskt perspektiv (handlingarna, handelserna eller systemet kontrolleras genom sina forutsattningar). Intentionalitet stalls
mot sjukdom (Bergmark & Oscarsson 1987). Alkoholisten som kor rattfull har inte forlorat kontrollen, utan istallet andrat sina intentioner. Ett påstående om kontrollforlust ar darfor inte objektivt
utan subjektivt, narmare bestamt ett sjalvbedrageri. Det finns inga objektiva hinder for alkoholisten att hantera alkohol. Detta synsatt lyckas enligt
vår uppfattning kombinera bioessentialism i synen på sjukdom med moralism i synen på alkoholism. Motsattningen mellan vilja och sjukdom
fullfoljer motsattningen lastbarhet/sjukdom. Synsattet leder till aU behandling overhuvudtaget
ifrågasatts: alkoholisten har i princip valt sitt tillstånd sjalv och bor bara hela ansvaret for det.
Bergmark & Oscarsson (1992) ar konsekventa i sitt
motstånd mot sjukdomsbegreppet och ifrågasatter ambitionen att behandla beroendetillstånd.
Intressant ar dock att aven de flesta motståndare
till begreppet sjukdom and å hanterat alkoholism
som en sjukdom i den meningen att de gått in i
en behandlingsrelation till patienterna. Istallet for
renodlade modeller utifrån reduktionistiska teorier har utvecklingen gåU mot behandlingsmassigt
och teoretiskt mer komplexa modeller. Frågan ar
om behandling kan frigora sig från eU teknokratiskt till en mer frigorande, emancipatoriskt forhållningssatt. Har har AA:s bidrag sin betydelse.
AA har från borjan varit en rareise driven av alkoholisterna sj alva. Ursprunget kan harledas till
en kristen vackelserorelse "Oxfordrorelsen". AA
brat med bundenheten till en viss tro och det man
uppfattade som moralism, men beholl mate straditionen med vittnesmål, andligt sokande, bikt
och omsesidig sjalvhjalp (Kurz 1988; Pittman
1988). AA har inte vuxit fram ur någon specifik
teori. AA har lanserat ett nytt forhållningssatt till
alkoholistens problem med kontroll, vilja, skuld
och ansvar. Dess program for tillfrisknande - de
tolv stegen - ar eU existentiellt forhållningssatt
som vill starka det egna ansvaret genom att alkoholisten accepterar sig sjalv som alkoholist, i eU
beroende som han inte kan bemastra enbart av
egen viljekraft. Tesen ar att genom denna skuldavlosning, sjalvinsikt och skambearbetning kan
alkoholisten få mod att ta emot hjalp att forandras
(Kurz 1981). Individen har ansvar att vara delaktig
i en grupp som har som uppgift att hjalpa individen att hjalpa sig sjalv.
Som ar val kant betraktar AA alkoholism som
en sjukdom. Inom psykiatrin har ett ansvarsbefriande sjukdomsbegrepp dominerat (Topor 1985).
Har har AA en annan ståndpunkt. Man skiljer
noga på skuldkanslor och ansvarstagande och
stravar efter att befria från skuld, men uppfordra
till ansvar. En slogan ar: "Det ar ingens fel aU Du
ar alkoholist - men det ar Ditt ansvar att tillfriskna:' Den ansvarslosa patientrollen borjar frångås
också for andra sjukdomar. Diabetiker anses inte
vara skyldiga till sin sjukdom men måste and å ta
huvudansvaret fOr sitt fortsatta friska liv, genom
att hålla diet, skota sin fysiska och psykiska friskvård samt vid behov ta insulin. Det ar karakteristiskt att gruppverksamhet ar en vasentlig del av
modern diabetikerbehandling och borjar utvecklas också for cancer och hjartsjukdomar.
Forklaringens roll i behandlingen
Alkoholism kraver multifaktoriell forklaring. Redovisandet av forklaring till patienten har också
två olika terapeutiska funktioner. Vissa delar i
syndromet ar givna. Patienten har liten eller ingen
mojlighet att bestamma eller forandra dem. Forklaringen har då till syfte att hjalpa patienten att
ta till sig budskapet for att kunna bearbeta det på
ett existentiellt plan, i mångt och mycket en sorgeprocess. Andra delar ar forandringsbara. Har ar
insikt en forutsattning for sjalva forandringsprocessen och fOrklaringen bidrar till det nya seen-
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 70, 7993:3
-
140 -
det. I bagge fallen leder kunskapen till okad frihet, genom okad forståelse for de faktiska alternativ som står till buds. Darfor måste forklaringarna
vara allsidiga och vetenskapligt hållbara och samtidigt presenteras inom ramen for en behandlingsstrategi.
Redovisning av de biologiska och genetiska faktorerna kan i ratt sammanhang bidra till att avlasta
skuld och hjalpa patienten att ta emot beskedet att
hans forutsattningar i grunden har forandrats.
Darmed blir det lattare for honom att sorja flaskan
och inrikta sig på ett nytt forhållningssatt, dar
nykterhet bor rekommenderas sarskilt for de svårt
beroende. Existentiella, andliga synsatt behovs
som hjalp i sorgeprocessen och for att grundlagga
hoppingivande attityder. Socialpsykologiska och
systemteoretiska modeller behovs for att alkoholisten och dennes narstående ska kunna bli varse
de roller och regelsystem i familjesystemet som
hindrar fOrandring. Inlarningsteoretiska modeller
behovs fOr att alkoholisten ska kunna se gamla
monster och trana in nya, mer andamålsenliga.
Psykodynarnisk och psykiatrisk kunskap behovs
bl.a. for att forstå variationer på temat, personligheter med sarskilda behov. Forenklade reduktionistiska modeller kan daremot motverka sitt syfte
och skapa alibi for status quo - det galler all slags
reduktionism, vare sig man reducerar alkoholism
till symtom, inlart beteende, andrad metabolism
eller brist på vilja.
Vinster med sjukdomsbegreppet
Vi har havdat att begreppet sjukdom ar ett praxisbegrepp och inte ett etiologiskt begrepp. Praxisbegrepp måste bedomas efter sin effektivitet, nytta, i forhållande till vardernassigt uppsatta mål.
Målen fOr alkoholismbehandling kan sattas lågt
(t.ex. overlevnad) eller hogt (t.ex. ett positivt livsinnehåll). Ett exempel på en hierarki av mål skulle
kunna se ut som fOljer (nedifrån upp):
sjalvforverkligande
kanslornassig balans
god social funktionsformåga
helnykterhet - drogfrihet
minskat rnissbruk
minskade skador fysiskt, psykiskt, socialt
overlevnad
Den svenska Socialtjanstlagens 1 § kan tolkas så
att den uttrycker en ratt till mojligheter till sjalvforverkligande: "Socialtjiinsten skall under hiinsynstagande till manniskans ansvar for sin och
andras sociala situation inriktas på att frigora och
utveckla enskildas och gruppers egna resurser:'
Detta galler uttryckligen aven tvångsvård enligt
Lag om vård av rnissbrukare i vissa fall (1 § LVM).
Av respekt fOr individen blir behandlarens roll
att stodja och hjalpa patienten att uppnå målen så
hogt som mojligt i denna hierarki. Det kan uppstå
motsattningar mellan mål på olika nivåer. T.ex.
kan man havda att overlevnad står mot målet
sjalvforverkligande, nar någon medvetet valjer en
livsstil som leder till dodo Ett forhållningssatt kan
då vara att forsoka utrona i vilken mån detta val
ar uttryck for genuin egen vilja eller for sjukdom/
beroende. Beslut om tvångsomhandertagande enligt LVM måste darfOr - till skillnad från strafflag
- grunda sig på ett vårdbehov. Sjukdomsbegreppet tillhandahåller genom diagnosen en modelI
for hur detta vårdbehov kan formuleras. Diagnosen 'beroende" racker dock inte som grund for
tvång. Skadebilden måste vara av viss svårighetsgrad och forutsattningar for vård med samtycke
måste saknas. Uppenbart ar att LVM liksom
hiilso- och sjukvårdslagen bygger på ett behovsbegrepp (Miller 1985). Ett sjukdomsbegrepp ar en
central komponent i bedomningen av detta behov.
Sjukdomsbegreppet har betydelse for praxis på
två områden. Dels for begransning av vårdlagstiftningen i forhållande till samhallets sanktioner av
oonskade beteenden. Rågången mellan dessa
skilda samhallsintressen har inte alltid hållits klar,
men har i huvudsak andå starkts under 1900-talet
genom sjukdomssynen (Elmer 1989). Dels har
sjukdomsbegreppet en egen roll i behandlingen,
i kommunikationen med patienten. De behandlingsfordelar med att betona sjukdomsbegreppet
som Minnesota-modellen utnyttjar ar fOljande
(Gerdner et al. 1988):
1. Genom att alkoholism beskrivs som en beroendesjukdom och inte en last, ar det lattare for patienten och for dennes anhoriga att avlasta den
forlamande skuldbordan utan att patienten passiviseras som varande utan ansvar (Hoppe Jakobsson 1992; Morojele & Stephenson 1992).
2. Det ar laUare fOr honom/henne att acceptera
att sjukdomen kan satta upp vissa grans er for vad
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. IO, 1993:3
-
141 -
som ar rimligt fOr framtiden. For den svårt beroende patienten kan det med sjukdomsbegreppet
vara laUare aU gora ultimativa val, "antingen - eller': vad betraffar forts aU alkoholkonsumtion.
3. Med det vidare sjukdomsbegreppet ''kemiskt
beroende", ''beroende av psykoaktiv drog" e.d. ar
det lauare aU se aU beroendet måste få konsekvenser for forhållandet till beroendeskapande
droger av flera olika slag - inte bara den drog vederborande sjalv missbrukade. Alkoholisten behover också akta sig for beroendeskapande mediciner, narkomanen for alkohol etc. (Socialstyrelsen 1990).
4. Det ar lattare aU inse aU forts aU eftervård t.ex.
i sjalvhjalpsform kan behovas, trots att man kanner sig stark, darfor att sjukdomen finns kvar latent.
5. Slutligen harmonierar sjukdomsbegreppet
med den syn som de två ojamforligt storsta
sjalvhjiilpsrorelserna har, namligen AA och Lankarna, vilket underlattar forts aU tillfrisknande
med deras stod.
LITTERATUR
Anonymous: Anonyma Alkoholister. AA-fOrlaget, Stockholm
1987. Orginalutgåva: Alcoholics Anonymous. Works Publishing Company, New York 1939
Anonymous: AA:s tolv traditioner. AA-forlaget, Stockholm
1976
Barbor, T.F.: Nosological Considerations in the Diagnosis of
Substance Use Disorders. I: Glantz, M. & Pickens, R.(eds.):
Vulnerability to Drug Abuse. American Psychological Association. Washington DC 1992
Bejerot, N.: Missbruk av alkohol, narkotika och frihet. Ordfront, Nacka 1978
Bergrnark, A. & Oscarsson, 1.: The Concept of Control and
Alcoholism. British Journal of Addiction 82 (1987): 1203-1212
Bergmark, A. & Oscarsson, 1.: Att vilja vara en annan Några funderingar kring motivationsbegreppet inom rnissbrukarvården. Alkoholpolitik - Tidskrift for nordisk alkoholforskning 6 (1989): 2, 50-59
Bergrnark, A. & Oscarsson, 1.: Den terapeutiska intentionens granser. Socionomen 2 (1992), Supplement 11-16
Berridge, V.: Dependence: Historical concepts and constructs. In: Edwards, G. & Lader, M.(eds.): The Nature of
Drug Dependence. Oxford University Press 1990
Boyd, J.H. & Weissman, M.M. & Thompson, w.D. et al.:
Different definitions of alcoholism. I: Irnpact of Seven Definitions on Prevalence Rates in a Cornrnunity Survey. American
Journal of Psychiatry 140 (1983): 1309-1313
Barmark, J. & Nilsson, L: Poul Bjerre "manniskosonen". Na-
tur & Kultur, Borås 1983
Ooninger, CR. & Bohman, M. & Sigvardsson, S.: Inheritance in alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry 38 (1981): 861-868
Ooninger, CR.: Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science 236 (1987): 410-416
Conrad, P.: On the Medicalization of Deviance and Social
Control. In: Ingelby, D.(ed.): Critical Psychiatry. Pantheon,
N.Y. 1980
Edwards, G. & Gross, M.M. & Keller, M. & Moser, J. &
Room, R.: Alcohol-related Disabilities. WHO Offset Publication No. 32. World Health Organization. Geneva 1977
Edwards, G.: The Alcohol Dependence Syndrorne: A concept as stimulus to enquiry. British Journal of Addiction 81
(1986): 171-183
Elmer, Å.: Modevaxlingar i synen på alkoholismen: Last,
sjukdom, beteenderubbning, sarnhallssymtom? Alkohol och
Narkotika 2 (1989): 3-10
Engelhart, J.H.T.: The Concepts of health and disease. Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences. D. Reider,
Boston 1975
Eskola, A. & Jylha, M. & Weckroth, K.: Om sjukdomars och
addiktioners '10gik". Alkoholpolitik - Tidskrift for nordisk alkoholforskning 6 (1989): 2, 60-64
Fee, E.: Disease and discovery. A history of the John Hopkins school of hygiene and public health. The John Hopkins
University Press. Baltirnore MD 1987
Feinstein, A.R.: Oinical Judgement. Krieger, N.Y. 1967
Fillmore, K.M.: Prevalence, Incidence and Chronicity of
Drinking Patterns and Problems Among Men as a Function of
Age: A Longitudinal and Cohort Analysis. British Journal of
Addiction 82 (1987): 77-83
Fingarette, H.: Heavy Drinking - The Myth of Alcoholism
as a Disease. University of California Press, Berkeley 1988
Foucault, M.: Discipline and punish, the birth of the prison.
Tavistock, London 1977
Gerdner, A. & Bodin, L. & Soderfeldt, B.: Behandling som
hjalp till sjalvhjalp - Minnesota-modellen tillampad på ett
svenskt LVM-hem. Runnagården - Bakgrundsfaktorer och
Resultat. Orebro Lans Landsting. Hogskolan i Orebro. Orebro
1988
Gerdner, A.: Minnesota-modell i sluten tvångsvård. Dokumentation från Forsta svenska kongressen i institutionsbehandling. Yrkesforeningen for behandlingspersonal & Socialstyrelsen 1990. Linkoping 23 augusti 1990
Goldberg, T.(red.): SarnhaIlsproblem - en bok om svensk
sarnhallsutveckling och sociala problem. Liber Forlag, Malmo
1983
Hagnell, O. & Ojesjo, 1.: Prevalence of male alcoholism in
a cohort observed for 25 years. Scandinavian Journal of Social
Medicine 8 (1980): 55-61
Harding, G.T.: Psychotherapy in the treatment of drug dependence: A survey of the scientific literature. In: Bostrom, H.
& Larsson, T. & Ljungstedt, N.(red.): Drug Dependence Treatrnent and Treatment Evaluation, s. 59-78. Almqvist &
Wiksell Int., Stockholm 1975
Hillert, J.: Vad for slags sjukdom ar MS? I: Soderfeldt,
B.(red.): Medicinsk vetenskapsteori i praktiken. Studentlitteratur, Lund 1985
Hoppe Jakobsson, U.: Hur kan vi forstå alkoholisters handlande? Om tankeprocessernas roll i alkoholisters rehabilite-
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3
-
142-
ring. Avhandling. Pedagogiska Institutionen, Stockholms Universitet 1992
Jellinek, E.M.: Phases in the Drinking History of Alcoholics.
Quarterly Journal on Studies of Alcoholism 7 (1946): 81-88
Jellinek, E.M.: Phases of Alcohol Addiction. Quaterly Journal on Studies of Alcoholism 13 (1952): 674-684
Jellinek, E.M.: The Disease Concept of Alcoholism. College
and University Pres s, New Haven, Conn 1960
Juul Jensen, u.: Sjukdomsbegrepp i praktiken - det kliniska
arbetets filosofi och vetenskapsteori. (Oversattning från danskan, Munksgaard 1983). Esselte, Stockholm 1984
Kendell, R.E.: Relationship between the DSM-IV and the
lCD-lO. Journal of Abnormal Psychology 100 (1991): 3, 297-301
Kendler, K.S.: Toward a Scientifie Psychiatric Nosology Strengths and Limitations. Archive of General Psychiatry 47
(1990): 969-973
von Knorring, A-L. & Bohman, M. & von Knorring, L. &
Oreland, L.: Platelet MAO activity as a biological marker in
subgroups of alcoholism. Acta Psychiatrica Scandinavica, 72
(1985): 51-58
Kurtz, E.: AA - The Story. Hazelden, Center City, Minnesota 1988
Lilienfeld, A. & Lilienfeld, D.: Foundations of epidemiology.
Oxford University Press, New York 1980
Lindstram, L.: Val av behandling fOr alkoholism. Liber forlag, Malmo 1986
Lofgren, B.: Alkoholismen, manniskan och samhallet. AIdus forlag, Stockholm 1970
Mandell, W.: Types and Phases of Alcohol Dependence TIlness. Recent developments in alcoholism. Vol. 1: Genetics, behavioral treatrnent, social mediators and prevention. Current
concepts in diagnosis. Plenum Press, New York 1983
Marlatt, G.A. & Gordon, J.R.(ed.): Relapse Prevention. The
Guilford Press, New York 1985
Miller, D.: Social Justice. Oxford University Press 1985
Miller, W.R.: Motivational Interviewing with Problem Drinkers. Behavioural Psychotherapy 11 (1983): 147-172
Miller, P. & Rose, N.: The power of psychiatry. Polity Press,
Oxford 1986
MINI-D-R, Diagnostiska Kriterier enligt DSM-ill. Pilgrim
Press, Stockholm 1989 (Originalutgåva 1987, Quick reference to
the Diagnostic Criteria from DSM-ill, Washington DC, Ameriean Psychiatric Association.)
Morojele, N.K. & Stephenson, G.M.: The Minnesota Model
in the Treatment of Addictions: A Social Psychological Assessment of Changes in Beliefs and Attributions. Journal of Community & Applied Social Psychology 2 (1992): 25-41
Nathan, P.E.: Substance Use Disorders in the DSM-IV. Journal Abnormal Psychology 100 (1991): 3, 356-361
Nordenfelt, L.: On the nature of health. Philosophy and
medicine. D. Riedel, Boston, Mass 1987
Nordstrom, G.: Successful Outeorne in Alcoholism - a prospective long-term follow-up study (Thesis). University of
Lund 1987
Nordstram, G. & Berglund, M.: Type 1 and Type 2 Alcoho-
lies (Cloninger & Bohman) have Different Patterns of Successful Long-term Adjustment. British Journal of Addiction 82
(1987): 761-769
Ohlms, D.L.: The Disease Concept of Alcoholism. Bellevilie
Illinois, Whiteaker Company, Belleville Illinois 1983
Pattison, E.M. & Sobell, M.B. & Sobell, L.C (eds.): Emerging Concepts of Alcohol Dependence. Springer Publishing
Company, New York 1977
Pittman, B.: AA - The way it began. Glenn Abbey Books,
Seattle, USA 1988
Pockettidningen R: En annan historia: Om dårarna, drinkarna, hjonen och fångarna genom tiderna. Pockettidningen R m
5/6. Stockholm 1979
Room, R.: Sociological Aspects of the Disease Concept of Alcoholism. Research Advances in Alcohol and Drug Problems
7: 47-91. Plenum Pres s, New York 1983
Rosen, G.: What is social medicine? Bull. Hist. Med. 21
(1947): 674-733
Sigvardsson, S.: Alcohol abuse and criminality - a crossfostering study of gene-environment interaction (Thesis). University of Umeå 1982
Sigvardsson, S.: Alkoholmissbruk - Ett samspel mellan arv
och miljo. Sober Forlag, Klippan 1985
Skinner, H.A.: Validation of the dependence syndrome:
have we crossed the half-time of this concept? In: Edwards, G.
& Lader, M.(ed.): The Nature of Drug Dependence. Oxford
University Press 1990
Socialstyrelsen: Beroendefrarnkallande psykofarmaka - Att
behandla och forebygga beroende och missbruk. Allmanna
Råd från Socialstyrelsen 7/1990
Stenius, K.: "The most successful treatment model in the
world": Introduction of the Minnesota model in the Nordie
countries. Contemporary Drug Problems 18 (1991): 1, 151-179
Soderfeldt, B.(red.): Medicinsk vetenskapsteori i praktiken.
Studentlitteratur, Lund 1985
Soderfeldt, B.: Radikal och samhallskritisk socialmedicin en studie av Alfred Grotjahn. Motpol 65 (1987): 1, 1-19
Soderfeldt, B.: Den sjuka makten. Maktens teknik och teknikens makt i vårdsystemet. I: Beckman, S.(red.): Teknokrati, arbete och makt. Carlsons Bokforlag 1990
Topor, A.: Mentalvård i frihet. Liber forlag, Stockholm 1985
Turner, B.: Medical Power and Social Knowledge. Sage, London 1987
Tornebohm, H.: Studier av kunskapsutveckling. Doxa,
Karlshamn 1983
Vaillant, G.E.: The Natural History of Alcoholism. Harvard
University Press, Cambridge 1983
WHO: World Health Organization Expert Committee on
Mental Health. Alcoholism Subcommittee: Second Report.
WHO Tech. Rep. Ser. 48. 1952
WHO: Manual of the International Statisticai Classification
of Diseases, Injuries and Causes of Death (lCD-9). 1975
Ojesjo, L.: Long-term Outcome in Alcohol Abuse and Alcoholism Among Males in the Lundby General Population, Sweden. British Journal of Addiction 76 (1981): 391-400.
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3
-
143-