Hälsodeklaration – CaviLipo Stockholm
OBS: 2 sidor
Namn:
Pers. nr:
Adress:
Post nr och ort:
Telefon hem:
Mobil:
E-post:
Yrke:
Röker:
Ja, antal/dag
Nej
Hur kom du i kontakt med CaviLipo Stockholm? (ex annons, rekommendation, telefonkatalogen)
Ärftliga sjukdomar i familjen: t ex reumatism
Aktuella skador eller sjukdomar:
Behandlas du av läkare just nu, i så fall, för vad:
Äter du någon medicin, i så fall mot vad:
Jag tränar ca
per vecka. Träning/aktivitet:
Kryssa i ett av alternativen Ja/Nej.
Ja
Om ja skriv vad.
Nej
Kommentar till ”ja” – efter respektive fråga
1, Astma eller Allergi
□ □
Vilken allergi?
2, Tidigare tumörer
□ □
3, Tidigare hjärtproblem
□ □
4, Risk blodpropp, blödning □
□
5, Förändrat blodtryck
□ □
Ligger på:
6, Alla tidigare operationer □
□
Jag har inplantat
□ □
T ex skruv, protes
7, Problem med mage/tarm □
□
8, Tidigare njurproblem
□ □
9, Sömnproblem
□ □
10, Huvudvärk
□ □
Var och hur ofta
11, Tidigare kortisonsprutor □
□
Var och antal:
12, Hudsjukdom
□ □
13, Diabetes
□ □
14, Åderbrock
□ □
15, Jag är gravid
□ □
Vilken månad?
16, Jag känner mig fullt frisk □
□
17, Jag förstår mitt eget ansvar i denna process och är villiga att göra det som krävs. Ja □
18, Jag har följande som kan påverka min behandling:
Nej □
VÄND
Beskriv i egna ord till varför du vill bli behandlad med Cavi-Lipo:
Vad är dina mål med behandlingen, vikt, mått, personlighetsmässigt:
Beskriv vilka förändringar som Du måste göra för att uppnå ditt mål (kost/motion/inställning?)
□ Jag har tidigare gjort fettsugning eller liknande
Markera på figurerna var Du önskar hjälp
ingrepp, markera på bilder var
När och var genomfördes operationen:
□ Jag har implantat,
Följande information anser jag vara av vikt inför min behandling:
Härmed intygar jag att:
Jag är över 18 år. Jag har skrivit korrekta svar i denna hälsodeklaration. Jag har mottagit den information om Cavi-Lipometoden och andra vikt- och
fettreduceringsmetoder som jag anser mig behöva. Jag medger härmed behandling enligt denna metod. Jag är medveten om att borttagna fettceller
vanligen ej återkommer, och delar ansvaret för att övervaka att behandlingen sker i enlighet med de önskemål jag uttryckt och de försiktighetsåtgärder
som överenskommits. Jag är medveten om att full effekt av Cavi-Lipobehandlingen kräver kraftfull motion, ex rask promenad, under ca 30 min efter
behandlingen. Jag är också medveten om att optimal hälsa och kroppsvikt förutsätter anpassade kost- och motionsvanor,för vilka jag ensam bär
ansvar. Jag är medveten om att jag måste vid mitt första besök begära en nöjdkund garanti och följa denna till fullo för att få ta del av denna.
Jag medger fotografering och datalagring av tagna foton och övriga uppgifter för dokumentationsändamål (CL-S skall inte distribuera dessa viadre
utan ditt samtycke). Jag är medveten att Cavi-Lipo inte behandlar orsaken till min övervikt/viktproblem. Jag är införstådd med risken att överträna i
samband med behandlingen. Cavi-Lipo behandlar INTE sjukdomar.
Datum:
Underskrift:
Namnförtydligande:
Cavi-Lipo Stockholms anteckningar:
Godkänner ovan patient/kund
Skickar till läkare, anledning:
Patient/kund är informerad om vår etik och sekretess
□
□
□