1. No category

 Utomlänsvårdens kostnader – en uppföljande granskning
Revisionsrapport
LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 2(11) Sammanfattning Landstingets revisorer genomförde 2012 en granskning med syfte att bl.a. bedöma
om Hälso- och sjukvårdsnämnden tillsett att styrningen av remittering för utomlänsvård är ändamålsenlig. Vidare ingick att bedöma den ekonomiska uppföljningen och möjligheten till kostnadskontroll.
Syftet är att följa upp tidigare granskning samt att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden vidtagit ändamålsenliga åtgärder med anledning av granskningens
iakttagelser.
Granskningen visar att fler olika åtgärder har vidtagits sedan den tidigare granskningen genomfördes samt att olika åtgärder är under införande. När det gäller
2013 års utfall i förhållande till tilldelade budgetmedel visar vår granskning en
negativ budgetavvikelse inom vårdområde medicin. Totalt sett, aggregerat för de
båda vårdområdena, överensstämmer dock budget och utfall. Vi noterar även att
kostnaden för utomlänsvård minskat inom de granskade vårdområdena jämfört
med 2012.
Sammanfattningsvis bedömer vi att det skett en utveckling generellt, sedan tidigare granskning kring hur utomlänsvården hanteras. Vi noterar bl.a. att det numera
finns möjlighet att ta fram fler och bättre underlag för uppföljning av kostnader
och diagnoser samt att den interna kontrollen verkar ha stärkts. Vad gäller fortsatta utvecklingsområden menar vi att nämnden bör tillse att uppföljningen blir mer
systematiserad samt att mer ingående analysera hur de uppgifter som finns att ta
fram ur befintliga system kan användas på bästa sätt.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 3(11) Innehållsförteckning
1
Bakgrund ........................................................................................................ 4
2
Syfte och revisionsfråga ................................................................................. 4
3
Metod och avgränsningar ............................................................................... 4
4
Revisionskriterier ........................................................................................... 5
5
Granskning ..................................................................................................... 5
5.1
5.2
5.3
5.4
6
Tidigare granskning................................................................................ 5
Skvaderprojektet och Ecomed KPP........................................................ 6
Remisser, budget och utfall 2013 ........................................................... 7
Åtgärder sedan tidigare granskning........................................................ 8
Revisionell bedömning ................................................................................. 10
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm 1 Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 4(11) Bakgrund Landstinget Västernorrland har sedan många år tillsammans med Jämtlands läns
landsting, Norrbottens- och Västerbottens läns landsting träffat ett så kallat regionavtal i syfte att vidmakthålla och stärka den norra sjukvårdsregionens ställning
som samverkansområde för hälso- och sjukvården. I avtalet finns en överenskommelse om att i första hand remittera patienter för utomlänsvård inom den egna
regionen.
Utanför detta avtal köps utomlänsvård av sjukhus i andra landsting (enligt
riksprislista för utomlänsvård) till betydande belopp.
Landstingets revisorer genomförde 2012 en granskning med syfte att bl.a. bedöma
om Hälso- och sjukvårdsnämnden tillsett att styrningen av remittering för utomlänsvård är ändamålsenlig. Vidare ingick att bedöma den ekonomiska uppföljningen och möjligheten till kostnadskontroll.
Landstingets revisorer har med anledning av tidigare granskningsresultat beslutat
om en uppföljande granskning av utomlänsvårdens kostnader.
2 Syfte och revisionsfråga Syftet är att följa upp tidigare granskning samt att bedöma om Hälso- och sjukvårdsnämnden vidtagit ändamålsenliga åtgärder med anledning av granskningens
iakttagelser.
Övergripande revisionsfråga är om nämnden säkerställt att ändamålsenliga åtgärder har vidtagits för att komma tillrätta med påtalade brister.
3 Metod och avgränsningar Granskningen avser den utomlänsvård som upphandlas enligt riksavtalet om utomlänsvård samt den utomlänsvård som sker inom ramen för samverkansavtalet i
den norra sjukvårdsregionen. Granskningen är avgränsad till att omfatta vårdområde opererande och medicin.
Granskningen är avgränsad till att följa upp och bedöma Hälso- och sjukvårdsnämndens åtgärder sedan den tidigare granskningen genomfördes. Vår bedömning
tar främst sikte på den ekonomiska uppföljningen och möjligheten till kostnadskontroll.
För mer utförlig information kring riks- och regionavtal, budgetprocess, rutiner
för remittering m.m. hänvisas till tidigare rapport 2012 1 .
1
2012 års rapport finns tillgänglig på revisorernas hemsida, www.lvn.se/demokrati-ochinsyn/revision/
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 5(11) De i rapporten redovisade uppgifterna om kostnader, budget, prognos m.m. har
inhämtats från respektive verksamhets ekonomiavdelningar. Vi har i granskningen
inte gjort någon analys för verifiering av uppgifternas riktighet.
I granskningen har vi tagit kontakt och ställt frågor till vårdområdesdirektörerna
för vårdområde medicin och opererande, controllers inom granskade vårdområden, landstingets KPP controller, systemförvaltare för projektet Skvader samt
landstingets budgetchef. Vidare har vi gjort en genomgång av Hälso- och sjukvårdsnämndens protokoll och handlingar för 2013.
De vi varit i kontakt med har fått möjlighet att lämna synpunkter på rapporten.
4 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bl.a.
från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut.
Revisionskriterier hämtas i denna granskning främst från:
o Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
o Riksavtal för utomlänsvård (SKL)
o Avtal om regionsjukvård (Norrlandstingens regionförbund) samt landstingets regelverk.
o Hälso- och sjukvårdsnämndens svar med anledning av 2012 års granskning.
Ansvarig nämnd är Hälso- och sjukvårdsnämnden.
5 Granskning 5.1 Tidigare granskning Landstingets revisorer genomförde 2012 en granskning med syfte att bl.a. bedöma
om Hälso- och sjukvårdsnämnden tillsett att styrningen av remittering för utomlänsvård är ändamålsenlig. Vidare ingick att bedöma den ekonomiska uppföljningen och möjligheten till kostnadskontroll.
Granskningsresultatet visade bl.a. att budgetering för utomlänsvård uppvisade
stora brister ifråga om prognossäkerhet samt att de faktiska möjligheterna att följa
upp och analysera kostnaderna för utomlänsvård var begränsade.
Av nämndens svar i april 2012 går att utläsa att man uppmärksammat brister inom
området och därför avser att vidta åtgärder kring hur utomlänsvårdens kostnader
bäst kan hanteras. Nämnden avser bl.a. att ge landstingsdirektören i uppdrag att ta
fram lämpliga mått så att nämnden bättre kan följa utvecklingen av kostnader och
remittering till utomlänsvård. Nämnden kommer även att närmare följa det fort-
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 6(11) satta arbetet kring IT-stödsystemet Skvader vars syfte är att bättre kunna följa
såväl remisser som kostnader kring utomlänsvården.
5.2 Skvaderprojektet och Ecomed KPP Skvader är ett system som visar vilken vård som landstinget köper från andra
landsting utifrån remiss/betalningsförbindelse. Landstinget kan remitera för specialistvård, vård enligt nationella vårdgarantin eller till följd av patientens egna val.
Kostnaden för fakturan kopplas ihop med betalningsförbindelsen. Efter införande
av Skvader sker all registrering manuellt av handläggare vid Patientkontor Ekonomiservice.
Införandet av systemet Skvader är en av de åtgärder som vidtagits för att på sikt
nå en god ekonomisk hushållning inom Landstinget Västernorrland. 300 000 kr
har under 2012 avsatts för införande och drift av systemet Skvader samt för uppföljning av specialistvårdsremisser. Skvader projektet är avslutat och utdata är
tillgängligt under ingången Analys och Uppföljning på intranätet.
Projektgruppens ambition var att i ett andra steg förbättra Skvader genom att remisserna till Regionsjukvården skulle id-märkas och kostnadsuppskattas samt att
efterföljande faktura skulle ha samma id (streckkod). Det skulle innebära möjligheter att enklare prognostisera regionsjukvårdskostnaderna samt att enkelt stämma
av faktiska fakturabelopp mot landstingets uppskattning av vad vården skulle kosta. Steg två har dock inte påbörjats.
Ecomed KPP (Kostnad Per Patient) är ett verktyg kopplat till uppföljning kring
landstingets egen produktion. Ecomed KPP innehåller numer även uppgifter över
konsumerad vård (riks- och regionvård). Systemet innehåller alla patientkostnader
på individnivå samt olika data kring vårdinnehåll kopplat till bl.a. kostnader, remisser och akutsjukvård. Genom Ecomed KPP möjliggörs bl.a. statistikframtagning, kring vård som landstinget väljer att utföra utanför länet, på ett sätt som tidigare inte varit möjligt. Detta ger bl.a. möjlighet att analysera utomlänsvård som
eventuellt skulle kunna utföras inom länet.
Det nämns att man exempelvis kunnat se att många fakturor för utomlänsvård
uppgår till mindre belopp vilket man menar kan indikera att viss köpt vård skulle
kunna utföras inom länet. Systemet används ännu inte med någon särskild systematisk men det finns en diskussion kring hur Ecomed KPP skulle kunna användas
mer strukturerat för exempelvis prognostisering. Ecomed KPP och Skvader uppges kunna komplettera varandra men det är inte fråga om integrerade system.
Kommentar
Utvecklingen av Skvaderprojektet och Ecomed KPP innebär att det numera går att
följa remittering, kostnader och diagnoser på ett bättre sätt än tidigare. Systemen
har dock flera begränsningar, exempelvis när det gäller att utföra kontroller på
”fakturanivå”.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 7(11) I Skvader kan exempelvis uppgift om samlade kostnader, diagnoser m.m. på kliniknivå tas fram. I dagsläget kan inte cheferna på kliniknivå gå in i Skvader för
fördjupade kontroller eller analyser av den egna klinikens kostnader. Detta är
främst kopplat till osäkerhet vad gäller bl.a. sekretessbestämmelser, att det saknas
loggfunktioner samt att det inte går att koppla användare till medicinskt ansvarsområde.
Skvaderprojeket är ett ersättningssystem för tidigare LISA-UL , utomlänsremisser, vilket infördes på 90-talet. Uppdraget att införa ett nytt system gavs av dåvarande IT-chef. I uppdrag eller budget ingick inte specifikt att förbättra internkontrollen exempelvis genom förbättrad fakturauppföljning. Det finns i dagsläget inte
heller något uppdrag att utveckla Skvader då projektet är avslutat.
Frågan att ”ta tag” i systemet har lyfts av projektgruppen men inget uppdrag har
utfärdats. Idéerna kring id-märkning och kostnadsuppskattning i samband med
utfärdande av remisser har med tiden vuxit fram inom projektgruppen bl.a. genom
att ta del av andra landstings system. En idé finns att id-märka remisser och faktura för att på så sätt kunna göra en enklare matchning vilket mer systematiskt skulle kunna ge signaler vid avvikelser. Det uppges att det i dagsläget är svårt att få en
samlad bild av storleken på kostnaderna på utestående fakturor.
Vid tidpunkt för granskningen lämnades uppgifter om att Skvader har vidareutvecklats inom andra landsting som använder systemet. Det uppges att man kommer att få möjlighet att testa en ”utbyggd” version vilket innebär att uppföljning
på fakturanivå kan komma att underlättas.
5.3 Remisser, budget och utfall 2013 Enligt tillgängliga uppgifter i Skvader utfärdades drygt 6 400 remisser för utomlänsvård under 2013, inom de granskade vårdområdena. Kostnaden för riks- och
regionsjukvård uppgick under 2013 enligt lämnade uppgifter till sammanlagt ca
467 mkr för de båda vårdområdena.
Budget och utfall 2013
Medicin
Opererande
Budget regionsjukvård, mkr
188,7
127,2
Utfall regionsjukvård, mkr
198,5
127,5
Budget rikssjukvård, mkr
85,2
66,3
Utfall rikssjukvård, mkr
87,0
54,4
-11,6
11,6
Total differens
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 8(11) Kommentar
Inom vårdområde medicin överskrids budgeten för både riks- och regionsjukvård
med totalt 11,6 mkr. För vårdområde opererande redovisas ett överskott jämfört
med budget om 11,6 mkr, där det främst är utfallet för rikssjukvård som är lägre
än budgeterat. Totalt för båda vårdområdena uppstår i stort sett ett nollresultat i
förhållande till budget. De prognoser som gjordes inför 2013 pekade på en total
kostnad för granskade vårdområden om drygt 497 mkr. Utfallet blev alltså 30 mkr
under prognos vilket motsvarar drygt 6 %. Vid en jämförelse med aggregerat utfall 2012 framkommer att kostnaden för 2013 har minskat med närmare 15 mkr.
Av lämnade uppgifter framgår att avvikelsen för hela det somatiska ramområdet
hamnar på ett överskott om 4,8 mkr för 2013.
5.4 Åtgärder sedan tidigare granskning Nämnden gav i samband med 2012 års granskning landstingsdirektören i uppdrag 2 att ta fram lämpliga mått så att nämnden bättre kan följa utvecklingen av
kostnader och remittering till utomlänsvård.
Av nämndens protokoll, 2012-05-31 § 88, går att utläsa att man konstaterar att
Landstinget Västernorrland har högre kostnadsökningar för utomlänsvård än övriga landsting i norra regionen och att orsakerna till detta är oklara. För att få svar
på frågan om utomlänsvårdens kostnader och ändamålsenlighet krävs ett större
systematiskt arbete med analys av volymer, kostnader och innehåll över tid och en
jämförelse med andra landsting samt en tätare dialog med verksamhetsföreträdare.
Med hjälp av Skvader finns möjlighet att påbörja detta analysarbete. Nämnden
beslutar att uppdra till landstingsdirektören att återrapportera om resultatet av analysarbetet senast vid nämndens decembermöte.
Av nämndens handlingar vid decembermötet 2012 framgår att analysarbetet ingår
i uppdraget att se över ekonomistyrningsprocessen. Vidare framgår att området
kring utomlänsvård ingår i nämndens handlingsplan för ekonomi i balans.
Nämnden har löpande blivit informerad om utvecklingen kring handlingsplanen.
Analyser har visat att många av de patienter som remiteras till regionsjukvård är
patienter som det egna landstinget har kompetens att ta hand om, men som remitteras på grund av exempelvis långa väntetider eller otydliga uppdrag och ansvarsområden.
Regionvården kommer i den pågående ekonomistyrningsprocessen speciellt att
belysas och processen kring remittering och vårdutnyttjande kommer att kartläggas. I samband med detta kan mer konkreta beräkningar göras kring storleken på
de kostnadsreduceringar som förväntas att bli effekten av samordning och bättre
resursutnyttjande.
2
Beslut av Hälso- och sjukvårdsnämnden 2012-04-20 att uppdra till landstingsdirektören att till
den 31 maj 2012 ta fram lämpliga mått för att bättre följa utvecklingen av såväl kostnader som
remittering till utomlänsvården.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 9(11) I syfte att bryta kostnadsutvecklingen föreslås olika insatser för genomförande.
o Synliggörande av patientflöden inom riks- och regionsjukvård samt att
skapa tydligare regelverk för remisser och vårdval.
o Person som i första hand får i uppdrag att granska riks- och regionfakturor
på liknande sätt som andra landsting gör.
o Skapa efterlevnad av gällande regelverk för remittering till riks- och regionsjukvård och som tydliggör de regler som landstinget har vad gäller fritt
vårdval till andra landsting.
Sammantaget har kalkyler tidigare visat på ett ”överutnyttjande” av regionvård till
ca 40 mkr. Dessa patienter kan med bättre planering tas omhand med hjälp av
länets egna befintliga resurser och beräknas leda till en kostnadsminskning på upp
till 20 mkr för 2013.
Fakturakontroll ingår som en del av arbetet med att se över regionvårdsutnyttjandet. Dock kvarstår problem med samlingsfakturor från NUS som omöjliggör faktisk kontroll av kostnaderna. Detta kommer att lyftas i beredningsgruppen inom
regionförbundet.
Av uppföljning kring aktiviteter kring handlingsplan för ekonomi i balans 201310-01 framgår bl.a. att fakturagranskning av i första hand regionfakturor har påbörjats. Granskningen kompliceras av de samlingsfakturor som NUS hittills har
använt sig av. Dialog med företrädare för NUS ska ske för att närmare diskutera
remisskriterier och fakturagranskning.
Det uppges att regelverk vad gäller fritt vårdval kontra högspecialiserad vård är
förtydligat och noga presenterat för alla verksamheter. Vidare uppges att vid uppföljning av antalet utomlänsremisser tycks konsumtionstrenden vara bruten. Ekonomisk effekt av detta kommer dock att visa sig tidigast i slutet av 2013 eller början av 2014.
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar 2013-10-01, § 133, att uppdra till landstingsdirektören att till Nus återkoppla att regionvårdens fakturor på ett tydligare
sätt ska kunna kopplas till gjorda medicinska insatser i varje enskilt fall.
Av återrapportering vid nämndens decembermöte 2103 framgår att vårdområde
medicin har person som fortlöpande granskar fakturor avseende utomlänsvård.
Vårdområde opererande har ännu inte kommit igång, men person är utsedd och
planerar börja i januari 2014.
Vårdområdena har i handlingsplaner för 2014 – 2016 redovisat olika åtgärder för
att minska kostnaderna för utomlänsvård.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 10(11) Kommentar
Vad gäller den interna kontrollen kring uppföljning av remisser kopplat till faktureringen menar vi att det har skett en utveckling i och med tillsättandet av speciella granskare. Vi menar dock att tidsutdräkten för tillsättande av granskare inom
vårdområde opererande ter sig onödigt stor vid jämförelse med vårdområde medicin. I granskningen har vi inte gjort någon mer ingående analys av rutinerna kring
fakturagranskningen. Vi bedömer det som angeläget att nämnden tar initiativ till
fortsatt utredning av hur uppföljning och kontroll kan utvecklas genom de funktioner som finns tillgängliga i exempelvis Skvader och Ecomed KPP.
6 Revisionell bedömning Granskningen visar att fler olika åtgärder har vidtagits sedan den tidigare granskningen genomfördes samt att olika åtgärder är under införande. När det gäller
2013 års utfall i förhållande till tilldelade budgetmedel visar vår granskning en
negativ budgetavvikelse inom vårdområde medicin. Totalt sett, aggregerat för de
båda vårdområdena, överensstämmer dock budget och utfall. Vi noterar även att
kostnaden minskat jämfört med 2012. Vi bedömer därför att de åtgärder som skett
kring uppföljning och styrning har gett ett positivt resultat. Vi avstår dock ifrån
att, i denna granskning, göra någon vidare bedömning kring huruvida prognossäkerheten har förbättrats över tid utifrån de åtgärder som vidtagits.
Vad gäller uppföljning har vår genomgång av nämndens protokoll och handlingar
inte visat att nämnden får någon systematisk återrapportering av kostnadsutvecklingen kring utomlänsvården. Exempelvis verkar inte utfallen redovisas löpande i
nämndens resultattavla. Vi rekommenderar därför att nämnden ser över hur detta
kan utvecklas.
Det framkommer inte i granskningen huruvida mått kring utomlänsvården har
tagits fram för uppföljning. Av de uppgifter som lämnats går att utläsa att uppföljning och remittering blivit mer stringent och området har fått ett större fokus. Vår
bedömning är därför att nämnderna har säkerställt en form av uppföljning inom
området.
Nämnden bör tillse att de stödsystem som finns tillgängliga, exempelvis Skvader
och Ecomed KPP, används på ett mer systematiskt sätt för att följa och analysera
kostnader och utveckling kring utomlänsvården. Granskningen ger vid handen att
det i dagsläget finns en stor mängd information att tillgå genom befintliga system
men användningen är inte fullt ut ändamålsenlig. Nämnden bör även informera sig
om hur systemen kan utvecklas och användas för att förbättra den interna kontrollen samt ge systemstöd för uppföljning av utfall kopplat till budgeterade medel.
Vidare bör nämnden ta ställning till att formalisera uppdrag kring systemens utveckling.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐04‐04 Dnr 14REV10 Sida 11(11) Sammanfattningsvis bedömer vi att det skett en utveckling generellt, sedan tidigare granskning kring hur utomlänsvården hanteras. Vi noterar bl.a. att det numera
finns möjlighet att ta fram fler och bättre underlag för uppföljning av kostnader
och diagnoser samt att den interna kontrollen verkar ha stärkts. Vad gäller fortsatta utvecklingsområden menar vi att nämnden bör tillse att uppföljningen blir mer
systematiserad samt att mer ingående analysera hur de uppgifter som finns att ta
fram ur befintliga system kan användas på bästa sätt.
Härnösand 2014-04-04
Peter Lindholm
Revisor