UNDERLAG FÖR REMISS för neurologisk rehabilitering Du som bor i Stockholms län och har en neurologisk sjukdom eller skada kan ansöka om specialiserad rehabilitering. Din läkare behöver då fylla i en speciell remiss, som är mycket detaljerad. Du underlättar för din läkare genom att fylla i denna blankett. Ta gärna hjälp av någon anhörig om det behövs. Ta med dig den ifyllda blanketten till din läkare. Han/hon kan då fylla i remiss och skicka ansökan till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Fylla i på dator eller på papper? Blanketten går att fylla i på dator eller på papper. Om du har fått blanketten på papper men vill fylla i den på dator kan du hämta den för dator här: www.rehabvalet.se/patient/stockholm Att fylla i ”Underlag för remiss” Innan du börjar fylla i underlaget för remissen bör du ha undersökt vilka rehabiliteringsalternativ som fnns. Du bör också kontrollera om det program du önskar bedrivs i öppen-, slutenvård eller eventuellt klimatvård. Du kan söka information på www.rehabvalet.se eller prata med din läkare. Uppgifterna på remissen används för att avgöra ditt behov av rehabilitering, din förmåga att tillgodogöra dig rehabiliteringen och för att gradera vårdtyngd. Detta ligger till grund för utformningen av rehabiliteringsinsatsen. Det är därför viktigt att alla funktionshinder, hjälpbehov och eventuella kognitiva besvär fnns med på blanketten som du lämnar till din läkare. Den specialiserade rehabiliteringen bör inte vara en isolerad händelse. Därför behövs information om din övriga rehabilitering – både före och efter den ansökta tiden. Vad händer med remissen? Ansökan om specialiserad rehabilitering prövas av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Det görs en samlad bedömning där fera faktorer vägs in. Har du behov av specialiserad rehabilitering eller kan rehabilitering göras på annat sätt, till exempel i primärvård? Finns det förutsättningar för dig att kunna tillgodogöra dig rehabiliteringen? Orkar du träna och deltaga aktivt? Hur meddelas beslut? Om ansökan godkänns meddelas du per brev. Om ansökan inte godkänns meddelas din läkare. Det är då läkarens ansvar att informera dig. Val av vårdgivare Om du beviljas rehabilitering förväntas du själv välja och ta kontakt med den klinik du vill komma till. Anläggningarna kan du se på www.rehabvalet.se Om du inte kan välja kan du vända dig direkt till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen på telefon 08-123 132 00. Du placeras då i närheten av där du bor. Beviljad rehabilitering ska påbörjas inom sex månader. Ytterligare information För information om kostnader för rehabilitering och resor, se www.rehabvalet.se Där fnns också information om neurologiskt intresserade sjukgymnaster och logopeder om du behöver kontakt före eller efter rehabiliteringstiden. Till sjukgymnast krävs ingen remiss. Till logoped behövs remiss från sjuksköterska eller läkare. Vad gör jag nu? Fyll i blanketten nedan och lämna alla sidor utom denna till din läkare så att han/hon kan fylla i remissansökan. Underlag för remiss För neurologisk rehabilitering Instruktioner 20130829_2059 Fyll i blanketten och lämna den till din läkare. Dina uppgifter ligger till grund för om ansökan ska beviljas och för utformningen av eventuell rehabilitering. UNDERLAG FÖR REMISS Ta gärna hjälp av en anhörig om det behövs. Neurologisk rehabilitering 1 Namn Personnummer Utdelningsadress (gata, box, etc) Postnummer och ort Tel bostad 2 Mobil Vilken typ av rehabilitering ansöker du om? Öppenvård (dagrehab) 3 Tel arbete Slutenvård (med övernattning) Din neurologiska huvuddiagnos Klimatvård (i varmare klimat) Debutår för huvuddiagnos Din längd (cm) Din vikt (kg) Andra sjukdomar? 4 Har du någon smittsam sjukdom Nej Ja Om Ja, vilken? Har du legat på sjukhus senaste året? Nej Ja Har du någon överkänslighet? Nej Ja Om Ja, när och var? Om Ja, mot vad? 5 Vilka mediciner använder du? 6 Vilka problem har du i vardagen, i arbetet eller fritiden på grund av sjukdom? 7 Har du tidigare varit på rehabilitering? Nej Ja Om Ja, var och när? Nej Ja Om Ja, vilken mottagning? Slutenvård (med övernattning) Öppenvård (dagrehab) 8 Har du aktuell kontakt med? Sjukgymnast Arbetsterapeut Logoped 9 Vilka är dina mål med rehabiliteringen? 10 Vilka övriga rehabiliteringsåtgärder planerar du efter vårdtiden? Underlag för remiss För neurologisk rehabilitering Sida 1 av 2 20130829_2059 11 Namn Personnummer Har du personlig assistent? Nej Ja 12 Kan du stå på benen? Nej Ja, med stöd Om Ja, hur många timmar per dygn? Ja, utan stöd Kan du gå i trappa? Nej Ja Hur långt kan du gå på plan mark utan vila? meter Behöver du gånghjälpmedel? Käpp 13 14 Rullator Har du problem med något av följande? Rullstol Nej Ja Har du problem med syn/hörsel? Svårt att svälja Nedsatt syn Minnessvårigheter Nedsatt hörsel Behöver du hjälp med? Nej Delvis Helt Har du? Att äta Trycksår/sår Förfyttning inomhus Återkommande urinvägsinfektion Toalettbesök Urininkontinens Förfyttning stol/säng Avföringsinkontinens Av-/påklädning Permanent urinkateter Daglig hygien Ren intermittent kateterisering för urin (RIK) Bad/dusch Förfyttning utomhus Elektrisk rullstol Nej Nej Ja Ja Behöver hjälp Sondmatning via PEG Kommunikation Nattetid 15 16 Lider du av oro/ångest? Nej Ja Lider du av depression? Nej Ja Lider du av onormal trötthet? Nej Ja Har du epilepsi? Nej Ja Om ja, hur många anfall har du haft den senaste månaden? Röker du? Nej Ja Eventuella andra upplysningar som kan vara relevanta för bedömningen av rehabilitering Om du använder webbläsaren Chrome vid utskrift måste du välja ”Skriv ut med systemdialogen” för att dina ifyllda textfält ska synas tydligt på utskriften. Lämna den ifyllda blanketten till din läkare så att han/hon kan fylla i remissansökan. Medan du väntar på att remissen ska behandlas kan du passa på att undersöka vilka rehabiliteringsalternativ som fnns. Du hittar informationen på www.rehabvalet.se eller tala med din läkare. Underlag för remiss För neurologisk rehabilitering Sida 2 av 2 201303081503