1. No category

HÄLSODEKLARATION PERSONFÖRSÄKRING
Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt.
Ofullständiga blanketter returneras.
A
Hälsodeklaration
Tilltalsnamn och efternamn:
1.
Personnummer:
Ange ditt yrke och yrkesområde:
2. Ange din längd i cm:
3. Ange din vikt i kg:
Ja*
Nej
6. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför menas att du inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning
samt kan fullgöra ditt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
Ja*
Nej
7. Har du eller har du haft någon sjukdom, skada, fysiska eller psykiska besvär, fel på inre organ eller annat kroppsfel? (Syn- och hörselfel ska även anges)
Ja*
Nej
8. Har du under de senaste fem åren varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen i mer än 30 dagar i följd?
Ja*
Nej
Ja*
Nej
Ja*
Nej
11. Har du tidigare behandlats eller undersökts för hjärt-/kärlsjukdom, rygg-/ledbesvär, tumörsjukdom, endokrin sjukdom, njursjukdom, neurologisk sjukdom, psykiska besvär, problem med alkohol, narkotika, läkemedel, andra berusningsmedel eller anabola steroider?
Ja*
Nej
12. Röker du eller har du varit rökare inom det senaste året? Om ”Ja” ange hur mycket, t ex antal cigaretter:
Ja*
Nej
13. Har du testats för HIV-virus? (Om ”Ja” lämna uppgifter nedan.)
Ja*
Nej
4. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa?
9.
Ja
5. Är du folkbokförd i Sverige?
Nej
Har du under de senaste fem åren vårdats, undersökts eller behandlats eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdpersonal (hit räknas även psykolog, kiropraktor, psykoterapeut, naprapat eller liknande)?
10. Har du inom det senaste året använt eller erhållit recept för något receptbelagt läkemedel eller använder du något receptfritt läkemedel?
Ange i så fall läkemedlets namn, dosering, syfte och receptskrivande läkare.
När?
B
Var?
Provresultat:
Negativt (ingen HIV-smitta)
Positivt (HIV-smitta)
Komplettering av svar i hälsodeklarationen *Här lämnar du uppgifter om du har besvarat fråga A 6 nekande eller någon av frågorna A 7 – A 11 jakande. Om du svarat ”Ja” på flera frågor och det berör samma besvär/anledning, var god ange samtliga frågenummer i
aktuell kolumn. Om du behöver mer utrymme kan du använda baksidan.
Fråga under avsnitt A
Nr:
Nr:
Nr:
Nr:
Nr:
Nr:
Nr:
Nr:
Besvär / anledning
(beskriv alla besvär utförligt)
Besvärsdebut
fr o m
fr o m
fr o m
fr o m
tom
tom
tom
tom
Sjukskrivningsperiod
Sida 1 (4)
HDGp:2011:1
Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm
Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60
Namn på uppsökta vårdinstanser
Läkarnamn
Behandling
Läkemedel med eller utan recept
Resultat
Antal vårdbesök
Är du fullt återställd och helt besvärsfri?
C
Ja sedan när:
Ja sedan när:
Ja sedan när:
Ja sedan när:
Nej
Nej
Nej
Nej
Underskrift
Med min underskrift intygar jag att alla uppgifter i denna hälsodeklaration är riktiga och fullständiga. Om någon av uppgifterna är oriktig eller ofullständig så kan försäkringen bli ogiltig eller så kan ersättningen komma att sättas ned eller helt utebli och försäkringen sägas
upp eller ändras. Jag samtycker till att försäkringsgivaren Movestic får utföra all behandling och registrering av mina personuppgifter som behövs för att behandla min ansökan, administrera beviljade försäkringar och sammanställa statistik. Personuppgifterna får lämnas
till Movestics samarbetspartners, medicinska rådgivare och de återförsäkringsbolag som Movestic anlitar.
………………………………………………………………………………
Ort
…………………………………………………………………………
Datum
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Underskrift
Sida 2 (4)
HDGp:2011:1
Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm
Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60
TILLÄGGSFRÅGOR – KRITISK SJUKDOM
Du ska endast besvara nedanstående frågor om du ansöker om försäkring gällande kritisk sjukdom.
D
Tilläggsfrågor
Tilltalsnamn och efternamn:
1.
Är du fullständigt frisk och fri från tecken på sjukdom?
Personnummer:
Ja
Nej – ange av vilken orsak:
2. Har du någonsin haft, blivit behandlad eller undersökts för:
hjärt-/kärlbesvär, förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, stroke, diabetes, njur- eller leversjukdom, urinvägsbesvär, nervsjukdom
inklusive epilepsi, minnesstörningar, eller förlamning, luftvägsbesvär, synnedsättning, hörselnedsättning, fetma, HIV, någon form av
cancer eller tumör, multipel skleros (MS), muskel-, led- eller skelettbesvär inklusive gikt eller psykisk sjukdom?
Nej
Ja – ange vilka sjukdomar/besvär, var och när:
3. Har någon av dina föräldrar eller någon av dina syskon före 60 års ålder drabbats, eller avlidit av hjärtsjukdom, stroke, förhöjt blodtryck, förhöjt kolesterol, diabetes, multipel skleros (MS), muskelförtvining, njursjukdom, cancer eller tumörsjukdom?
Nej
Ja – ange vem, vilket besvär, nuvarande ålder eller ålder vid dödsfall:
4. Får du för närvarande någon medicinsk behandling, använder du receptbelagda eller receptfria läkemedel, ska du inom den närmsta
framtiden undersökas av läkare eller vid sjukhus eller ska du genomgå medicinsk eller kirurgisk behandling?
Nej
Ja – ange vilken medicin, undersökning, behandling:
Nej
Ja – besvara följande frågor:
5. Har du någonsin varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen under längre tid än en månad?
Vilka åkommor?
När?
Hur länge?
Kvarvarande besvär?
6. a) Röker du eller har du rökt tobak regelbundet?
Nej
Ja – besvara följande frågor:
Hur mycket röker du?
Om du har slutat, när?
6. b) Dricker du alkohol?
Nej
Ja – besvara följande fråga:
Veckokonsumtion:
6. c) Har du tidigare druckit mera?
Nej
Ja – besvara följande fråga:
Veckokonsumtion:
Sida 3 (4)
HDGp:2011:1
Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm
Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60
6. d) Får du eller har du tidigare fått någon behandling för alkoholbesvär?
Nej
Ja – besvara följande frågor:
Vilken behandling?
När och var?
7. Använder du eller har du någonsin använt narkotika eller dopingpreparat?
Nej
Ja – besvara följande frågor:
Narkotikatyp:
Första gången:
Senaste gången:
E
8. Har din vikt förändrats med mer än 5 kg under den senaste 12 månadersperioden? (Bortsett från graviditet.)
Nej
Ja – ange av vilken orsak:
9. Har du tidigare sökt livförsäkring, sjukförsäkring eller försäkring mot kritisk sjukdom och erhållit avslag eller erbjudande om försäkring
med förbehåll eller förhöjd premie?
Nej
Ja – ange var, när och av vilken orsak:
Underskrift
Med min underskrift intygar jag att alla uppgifter i denna hälsodeklaration är riktiga och fullständiga. Om någon av uppgifterna är oriktig eller ofullständig så kan försäkringen bli ogiltig eller så kan ersättningen komma att sättas ned eller helt utebli och försäkringen
sägas upp eller ändras. Jag samtycker till att Movestic får utföra all behandling och registrering av mina personuppgifter som behövs för att behandla min ansökan, administrera beviljade försäkringar och sammanställa statistik. Personuppgifterna får lämnas till
Movestics samarbetspartners, medicinska rådgivare och de återförsäkringsbolag som Movestic anlitar.
…………………………………………………………
Ort
…………………………………………………………
Datum
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Underskrift
Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60
Sida 4 (4)
HDGp:2011:1
Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm
Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60