Privattandläkarna Röntgen bifogas SKADEANMÄLAN – PATIENTSKADA Den skadades uppgifter Namn Personnummer Adress Telefon bostad Postnummer Telefon arbetet Ort Mobiltelefon Yrke/sysselsättning Arbetsgivare Bankkonto inkl. clearingnr vid eventuell ersättning Bank Försäkringsfrågor När skadan inträffade fick jag vård på grund av:  Trafikolycka  Arbetsskada  Annan orsak, ange vilken:…………………………………………… Har anmälan gjort till Trygghetsförsäkringen vid arbetsskada (AFA/TFA)?  Har behandling skett på remiss?    Ja Nej Ja Nej Om Ja, vilken vårdinrättning utfärdade remissen? Har anmälan gjorts till trafikförsäkring?   Ja Nej Om Ja, vilket försäkringsbolag Har anmälan gjort till annan försäkring t ex läkemedelsförsäkring eller ansvarsförsäkring?   Ja Nej Om Ja, vilket försäkringsbolag Finns olycksfallsförsäkring för fritidsskada   Ja Nej Om Ja, vilket försäkringsbolag? Sidan 1 av 4 2013-01-01 Privattandläkarna Uppgifter om tandläkare/vårdinrättning Var inträffade anmäld Tandläkarens namn skada? Adress (inkl. postnr. och ort) Namn och fullständig adress till alla övriga tandkliniker/vårdgivare du har uppsökt p.g.a. skadan. Ange alltid klinikens namn på vårdinrättningen. Personnummer Telefon Tandläkarens Namn Adress (inkl. postnr. och ort) Telefon Tandläkarens Namn Adress (inkl. postnr. och ort) Beskrivning av skada När utfördes behandlingen som orsakade skadan? Telefon (År, mån, dag) Var du sjukskriven när skadan inträffade?  Ja F.r.o.m. T.o.m.  Nej Har skadan medfört sjukskrivning?  Ja F.r.o.m T.o.m  Nej Beskrivning av skadan (redogörelse kan fortsätta på separat bilaga) Sidan 2 av 4 2013-01-01 Privattandläkarna (Ifylles av tandläkaren) Anmäld skada Rotperforation Fraktur Nervskada  Skadans typ och omfattning Behandlingsförslag efter skada  Skada på annan tand  Diagnosfel  Annan skada  När utfördes behandlingen som orsakade skadan? Tand Typ och omfattning Tand Terapiförslag Förhandsprövad behandling  Ja Beräknad kostnad Beräknad kostnad Patientavgift Sidan 3 av 4 Tandvårdsersättning 2013-01-01 Privattandläkarna Anmälan om patientskada - Fullmakt och medgivande OBS! Denna handling måste undertecknas för att skadeanmälan ska kunna behandlas. Fullmakt för Gjensidige att hos läkare, sjuk-/tandvårdsinrättningar, Försäkringskassan, Skatteverket, arbetsförmedlingen eller andra myndigheter, försäkringsbolag och arbetsgivare inhämta de upplysningar och handlingar som behövs för bedömning av rätten till ersättning samt mina ersättningsanspråk. Upplysningarna och handlingarna kan gälla tid såväl före som efter skadetidpunkten. Från Skatteverket kan underlag behöva inhämtas i form av till exempel kontrolluppgifter, taxeringsbesked och deklarationer. Jag medger att ovan nämnda handlingar får utlämnas till Gjensidige. Vidare medges att skadeanmälan får delges berörd vårdinrättning i samband med att Gjensidige inhämtar utredning och att beslut i ärendet delges berörd vårdgivare. Fullmakten gäller från utfärdandet och under hela handläggningen till dess att ärendet avslutas eller att fullmakten återkallas. Fullmakten kan när som helst återkallas vid kontakt med Gjensidige. Gjensidige kan informera om eventuella konsekvenser av återkallandet. Kontakta även Gjensidige om du önskar kopior av inhämtat underlag. Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Personnummer (år, månad, dag, nummer) Information om personuppgiftslagen (PUL) Alla uppgifter om dig behandlas konfidentiellt. Uppgifterna, däribland personuppgifter, måste sparas för att Gjensidige ska kunna handlägga skadan. Uppgifterna lämnar du i första hand själv men vi kan också behöva inhämta uppgifter till exempel från din arbetsgivare och försäkringskassan. Den som önskar upplysning om vilka personuppgifter som finns kan efter skriftlig ansökan, ställd till Gjensidige, Box 3031, 103 61 Stockholm, få sådan information samt begära rättelse av felaktiga uppgifter. Ansökan ska vara egenhändigt undertecknad och innehålla uppgift om försäkrings- eller personnummer Anmälan skickas i original till Gjensidige på nedanstående adress: Gjensidige Försäkring, Att: Privattandläkarna, Box 3031, 103 61 Stockholm Tel: 0771-326 327 Sidan 4 av 4 2013-01-01